כתב יד זה מתאר את הטכניקה הכירורגית להסרת נוזלים רובוטית של ליאומיומה בושט, ומשמש כמקור ייחוס למקרים דומים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
במאמר זה
סיכום
תקציר
ליאומיומה הוושט היא גידול שפיר נדיר בוושט. בהתאם לסיבוכים המקומיים, כריתה מלאה היא הטיפול המועדף. יש לבצע ניתוח זעיר-פולשני ללא ניתוח הסרה אם לא ניתן לבצע דיסקציה אנדוסקופית. בכתב יד זה אנו מתארים את הטכניקה להסרת נוזלים רובוטית של ליאומיומה וושטי-אמצע-שלש. מטופלת בת 58 הגיעה למרפאה החוץ שלנו עם דיספגיה הולכת וגוברת. האנדוסקופיה גילתה גידול תת-רירי בכ-25 ס"מ שנמדד מהחותכות העליונות. סריקת CT הראתה גידול בוושט בקוטר של 7 ס"מ בין המפגש של וריד האזיגוס לבין פיצול קנה הנשימה. ביופסיה שנלקחה מהדגימות הצביעה על נוכחות ליאומיומה. לאחר דיון במועצה הרב-תחומית לגידולים, הומלץ לבצע כריתה כירורגית. הפעולה בוצעה באמצעות מערכת רובוטית עם טכניקת ארבע זרועות. הפחתת הגידול הצליחה מבלי לפגוע ברירית הוושט וללא סיבוכים נוספים במהלך הניתוח. התהליך לאחר הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים, והאכילה דרך הפה החלה כבר ביום הראשון לאחר הניתוח. החלמת הפצעים הייתה לא יוצאת דופן. החולה שוחרר לאחר 5 ימים. בדיקה היסטולוגית אישרה את האבחנה של ליאומיומה הושטית. מטרת מאמר זה היא להציג את הטכניקה המתקדמת להסרה כירורגית של ליאומיומה הוושטי כהליך לשמירה על איברים. גישה זו עשויה לשמש משאב חשוב למנתחים המעוניינים לספק טיפול מיטבי למטופליהם.
מבוא
ליומיומה של הוושט היא גידול מזנכימי נדיר ופחות נפוץ פי 50 מסרטן הוושט1. למרות שגידול הוא שפיר באופיו, לעיתים קרובות גורם לתסמינים מקומיים כמו דיספגיה2. ליאומיומה היא הגידול השפיר השכיח ביותר בוושט ומופיעה בעיקר בשליש האמצעי והתחתון של האיבר; מיקום הגידול בחלק הפרוקסימלי של הצינור הוא די נדיר3.
אבחון ליאומיומה הוושטי הוא קריטי. אנדוסקופיה ואולטרסאונד מונחה אנדוסקופי חושפות גדילה תוך-לומינלית שמוגבלת לשכבה התת-רירית. הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) מראה מראה אחיד של גידול תוך-לומינלי, המאופיין כנגע מוגבה וחלק במדיאסטינוםהאחורי 4. הביופסיה שנלקחה במהלך האנדוסקופיה מייצגת את הסטנדרט הזהב לאבחון מדויק.
טיפול בליאומיומה הוושטי מומלץ עם האבחון ורלוונטי במקרה של תסמינים מקומיים, בעיקר דיספגיה. בהתאם לגודל הפצע, יש להעדיף טיפול אנדוסקופי כל עוד הוא אפשרי טכנית5. עם זאת, הסרה אנדוסקופית של הגידול טומנת בחובה סיכון לחור, מה שמוביל למדיאסטיניטיס, אלח דם ומצבים בריאותיים קריטיים נוספים.
כריתה כירורגית של ליאומיומה הוושט היא אפשרות טיפולית תקפה והיא מיושמת בעיקר אם יש גידול גדול יותר6. ניתוח יכול להתבצע בגישה פתוחה דרך בית החזה או בגישה זעיר-פולשנית, כגון בית החזה או בעזרת רובוט. בשנים האחרונות, הגישה הזעיר-פולשנית אומצה יותר ויותר בפרקטיקה הקלינית וכעת מבוצעת באופן שגרתי במרכזים מיוחדים. הגבולות של ניתוח זעיר-פולשני עשויים להיות גודל גידול גדול מ-10 ס"מ ומיקום נגע גבוה מ-15 ס"מ שנמדד מהחותכות העליונות. בהשוואה לתורקוסקופיה, ניתוח בסיוע רובוטי מפחית טראומה כירורגית בשל הגדלה תלת-ממדית גבוהה ויכולות הטריאנגולציה שלה. מספר מערכות רובוטיות מחברות שונות משמשות בפרקטיקה קלינית.
ניתוחים תוך-חזה רבים מתבצעים בבטחה, בעזרת רובוט, כולל כריתת הוושט או הריאות 7,8. הסרת ליאומיומה הוושטית בסיוע רובוטי תוארה לעיתים רחוקות. חלק מהדיווחים האישיים ניתן למצוא בספרות 9,10,11. ניתוח רובוטי קשור לפחות סיבוכים תוך ניתוחיים ואחריו, דיוק ניתוחי מוגבר והחלמה מוקדמת יותר מהניתוח, מה שמוביל לקיצור אשפוז12.
מטרת מאמר זה היא להציג דוח מקרה של מטופל גבר עם ליאומיומה באמצע שליש הוושט. הסרה כירורגית מתבצעת באמצעות הסרת חנקנים בסיוע רובוט. זה מספק הדרכה שלב אחר שלב, החל ממיקום הפורט הרובוטי ועד להסרת הדגימה וסגירת החזה. הוא עשוי לשמש כמדריך לשימוש בניתוחים נוספים על ידי מנתחים אחרים עבור מטופלים עם ליאומיומה של הוושט.
הצגת המקרה:
אנו מציגים את המקרה של מטופל גבר בן 58 עם היסטוריה של דיספגיה מתגברת במשך 6 חודשים. האנדוסקופיה העליונה מראה גידול תת-רירי בגובה 25 ס"מ. כתוצאה מכך, בוצעה סריקת CT שחשפה גידול בקוטר 7 ס"מ בוושט. מבחינה היסטורית, אובחנה ליאומיומה שפירה. היה צורך בטיפול בניתוח.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הטיפול במטופל בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. הניתוח בוצע לאחר הסכמת המטופל בכתב. בנוסף, המטופל נתן הסכמה בכתב להכנת מאמר זה.
1. הליכים טרום-ניתוחיים
- לבצע אינטובציה אנדוטרכיאלית באמצעות צינור דו-לומן, תוך הבטחת אוורור יחיד של הריאה השמאלית לאחר ביצוע הניתוח בהמיתורקס הימני.
- לאחר תחזוקת ההרדמה הכללית, יש למקם את המטופל במצב צד שמאל. ודאו שהזרוע השמאלית ממוקמת בתנוחה של שחיין במהלך הזחילה.
- הניחו את הכיסויים לאחר חיטוי סטרילי של שדה הניתוח.
2. מיקום הנמל ועגינת רובוטים
- השתמש בפלטפורמה רובוטית עם טכניקת ארבע זרועות: יציאות רובוט בקוטר 8 מ"מ, פורט עוזר אחד בקוטר 12 מ"מ שימש.
- הניחו את פתח הרובוט הראשון בקוטר 8 מ"מ, 4 ס"מ בינוני-גולגולתי לקצה השכם, במרחב הבין-צלעי הרביעי.
- בשליטה באמצעות תורקוסקופיה, הצבת שלושת הטרוקרים הרובוטיים הנותרים בקוטר 8 מ"מ במרחב הבין-צלעי השישי, השמיני והעשירי.
- הצב את הטרוקר העוזר בקוטר 12 מ"מ במרחב הבין-צלעי הרביעי, 10 ס"מ מדיאלי לפורט 8 מ"מ שהונח בתחילה (איור 1). לאחר מכן, עגנו את הרובוט.
- צייד את הראשון במלקחיים, את שניים במלקחיים דו-קוטביים, את השלישי במצלמה בזווית 30° ואת הרביעי בוו צריבה מונופולרי.
- להשיג פנאומופריטונאום עם 8 מ"מ כספית. השתמש בזרוע אחת כדי למשוך את הריאה, נתמך על ידי העוזר באמצעות מטוש גזה.
3. ניתוח
- התחל את הפעולה על ידי הצגת המפגש של וריד האזיגוס. חבר את הווריד עם קליפסים מפלסטיק דרך הטרוקר העוזר.
- לאחר מכן, הניעו את הוושט תוך שמירה על עצב הואג הימני. לאחר הנעה מלאה של הוושט לאורך ~10 ס"מ, מתחילים בהסרת הנגע.
- בצע מיוטומיה עם וו הצריבה המונופולרי. במקרה של דימום, השתמשו במלקחיים דו-קוטביים.
הערה: לא היה צורך במיוטומיה פורמלית במקרה זה. השתמשנו חלקית באנרגיית הקרס, בעוד שלבי ההליך האחרים עבדו היטב רק בזכות הזזת סיבי השריר מהגזע. - במהלך הסרת הנודוק, יש לוודא שהתת-רירית הוושט נשארת שלמה. במידת הצורך, יש לבצע אחיזה עם זרוע שתיים ומלקחיים דו-קוטביים, בסיוע דרך פתח ה-12 מ"מ עם גרספר. לאחר שהליומיומה מוסרת לחלוטין, יש להכניס אותה לאנדובג.
- סגור את המיוטומיה באמצעות תפר רציף. לאחר מכן, יש לבצע אנדוסקופיה תוך ניתוחית כדי למנוע פגיעה ברירית הוושט. במהלך האנדוסקופיה, יש להניח ולתקן צינור נזוגסטרית.
4. שלבים לאחר הניתוח
- נתק את הרובוט ושלף את הדגימה דרך החתך בקוטר 12 מ"מ. לשם כך, יש להגדיל את החתך ל-3 ס"מ. ודא שהצלעות נמרחו בקפידה, תחילה באמצעות וו רוקס קטן. הכניסו מגן פצעים במידת הצורך.
- הסר את הדגימה ושלח אותה לבדיקה היסטולוגית (איור 2D-F).
- הכנס ותיקן ניקוז חזה 16 שארייר. לאחר הסרת מגן הפצע, סגור את החזה. לפני קשירת הקשרים, אוורר את הריאה הימנית ובדוק ויזואלית אם יש התנפחות מחודשת מספקת.
- סגור את הרקמה התת-עורית עם תפר פוליפיל 3-0. סגור את העור עם חומר תפר מונופיל 3-0.
- ניתן זריקת רופיבאקאין של 2% כדי להבטיח הקלה מספקת של כאבים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
לאחר הניתוח, המטופל היה תחת פיקוח באזור ההתאוששות והועבר ליחידת טיפול נמרץ ללילה אחד. למחרת, צינור הנזוגסטר הוסר, והותר לשתות. צריכת המזון דרך הפה עלתה ברציפות לאורך כל היום. קריאות בדיקות המעבדה נשארו בטווח תקין לאחר הניתוח: ספירת תאי הדם הלבנים (WBC) הייתה 7,300 למיקרוליטר, ורמת חלבון C-תגובתי (CRP) הייתה 25.6 מ"ג/ליטר. ריפוי הפצעים היה לא מרשים. המטופלת שוחררה ביום החמישי לאחר הניתוח. שבוע לאחר השחרור, המטופל הגיע למרפאה החוץ שלנו. תפקוד הבליעה היה תקין, והמטופל לא חש אי נוחות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
האסטרטגיה הטובה ביותר לטיפול בליאומיומה הוושט מבוססת תמיד על דיון רב-תחומי. ניתוח מוצלח במנהרת תת-רירית אנדוסקופית לכריתת גידולים תת-ריריים של הוושט תוארה לפני13. לכן, הטיפול הטוב ביותר תלוי גם ביכולות המקומיות ובזמינות. ניתן לטפל בליאומיומות גדולות בבטחה באמצעות ניתוח. השיטה המועדפת להסרת גידול היא בעזרת רובוט. היתרונות של גישה זו לעומת תורקוסקופיה עולים על העלויות הפרוצדורליות הגבוהות יותר. ניתוח בסיוע רובוטי קשור לפחות סיבוכים תוך ניתוחים ואחריהם, החלמה מוקדמת ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
ג'יי.קלו. ו-J.Kle. קיבל מענק מקרן המחקר הגרמנית (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) למימון רובוטים. אחרת, המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים פיננסיים מתחרים ידועים או מערכות יחסים אישיות שיכולות להיראות משפיעות על העבודה המדווחת במאמר זה.
תודות
אין מימון לעבודה זו. איור 1 תוקן באמצעות AdobeStock.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מגן פצעים של אלקסיס | רפואה יישומית | C8702 | |
| תפר דפילון | ב. בראון | C0932213 | |
| דה וינצ'י שי | אינטואיטיבי | IS4001-01 | |
| אנדובאג | נמל הבית | SL-A1 | |
| קליפ המ-ולוק | טלפלקס | 544204 | |
| כבל PDS | אתיקון | ZX2026 | |
| תפר סטרטפיקס | אתיקון | SXMP1B425 | |
| תפר ויקריל | אתיקון | VP2401 |
מקורות
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
- Seo, M., et al. Superficial esophageal neoplasms overlying leiomyomas removed by endoscopic submucosal dissection: Case reports and review of the literature. Clin Endosc. 48 (4), 322-327 (2015).
- Sun, X., Wang, J., Yang, G. Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than 5 cm in diameter: A case report and review of the literature. J Thorac Dis. 4 (3), 323-326 (2012).
- Amirkhosravi, F., Kim, M. P. Complex robotic lung resection. Thorac Surg Clin. 33 (1), 51-60 (2023).
- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
- Xiang, A. Y., et al. Endoscopic resection of giant esophageal subepithelial lesions: Experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc. 99 (3), 358-370.e11 (2024).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
