ייעוץ וידאו תוך ניתוחי מזרז ומשפר את הטיפול הכירורגי. כאן אנו מציגים מקרה שבו ייעוץ וידאו תוך ניתוחי בין בית חולים כפרי למנתח כבד אקדמי סייע באבחון מיידי של כריתת צינור המרה במהלך כריתת כיס המרה בלפרוסקופית, העברה ישירה לחדר ניתוח בין מרכזים, ותיקון פציעה באמצעות הפטיקוג'ג'ונוסטומיה בסיוע רובוטי מסוג Roux-en-Y.
דיווח מקרה
ייעוץ וידאו תוך ניתוחי לאחר ניתוח צינור מרה מאפשר העברת חדר ניתוח ישירה להפטיקו-ג'ונוסטומיה רובוטית במרכז השלישוני
במאמר זה
סיכום
תקציר
פגיעות בדרכי המרה במהלך כריתת כיס המיוחסות לרוב לטעות בזיהוי אנטומיה כירורגית. הניהול הראשוני לאחר פגיעה חמורה בצינור המרה הוא רגיש לזמן וקריטי לתהליך הקליני של המטופל ולתוצאה הכוללת שלו. אנו מציגים מטופל גבר בן 63 שעבר ניתוח צינור מרה משותף במהלך כריתת כיס כיס לפרוסקופית במרכז כירורגי כפרי עם משאבים מוגבלים. לאחר זיהוי הפציעה, נערכה ייעוץ וידאו תוך ניתוחי בכירורגיה הפטוביליליארית במוסד ההפניה האקדמי שלנו, שסיפק הסבר בזמן אמת על הדיסקציה עם הדמיה ישירה של האנטומיה הכירורגית. רצף זה הואץ סייע ברכישת מחקרים אבחנתיים, כולל כולנגיוגרמה תוך ניתוחית, שאישר כריתת צינור מרה משותף, ואנגיוגרפיה CT, שהדגים אנטומיה עורקית שלמה. לכן, העברה ישירה לחדר ניתוח למתקן השלישוני הוזמנה, תוך עקיפת המתנה ממושכת במיטה שהמטופל היה נדרש בדרך כלל בזמן שהמתין לאבחון ואפיון פציעה. הוא עבר תיקון סופי באמצעות הפטיקוג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y בסיוע רובוטי באותו יום שבו התרחשה הפציעה. מאמר זה מספק וידאו ניתוחי עם שיטה תמציתית וניתנת לאימוץ לביצוע הפטיקוג'ג'ונוסטומיה סופית לאחר ניתוח צינור המרה, המיועדת למנתחי הפטובילריה.
מבוא
כולציסטקטומיה היא הליך כירורגי סטנדרטי המשמש לטיפול בכולציסטיטיס וכולליטיאזיס. סיבוכים בכריתת כיס הם בדרך כלל נדירים אך משמעותיים, כולל פגיעה בצינור המרה היאטרוגני (BDI). BDI היה היסטורית סביר יותר להתרחש כאשר ההליך מתבצע בלפרוסקופית 1,2,3, אך עם הניסיון הגובר בניתוחים לפרוסקופיים בעשורים האחרונים, השכיחות פחתה בהדרגה והתקרבה לזו של כולציסטקטומיה פתוחה. למעשה, דיווחים אחרונים הראו כי שכיחות BDI היא רק 0.08%מהמקרים הלפרוסקופיים. פציעות אלו מתרחשות בדרך כלל כאשר מנתחים מזהים בטעות מבנים אנטומיים. בדרך כלל, צינור המרה מזוהה בטעות כצינור הציסטיק 5,6. מערכות סיווג מרובות משמשות לתיאור BDIs, כולל Strasberg-Bismuth7, McMahon8 ו-Stewart-Way9.
תיקון ניתוחי הוא קריטי לכל ה-BDI המרכזיים ולעיתים קרובות נחוץ ל-BDI קטנים. ה-BDI הדורשים תיקון ניתוחי קשורים לתמותה של 20.8% מכל הסיבה, עלייה של 8.8% לעומת שיעור התמותה הצפוי10. הם גם משפיעים על איכות החיים מעבר לבריאות הפיזית, עם השפעה שלילית פסיכולוגית ורגשית עלמטופלים 11. בנוסף, הן עלולות להוביל לתביעות משפטיות יקרות שמזיקות הן למטופל והן למנתח12. חשוב לעשות כל שביכולתו להימנע מ-BDI יאטרוגני במהלך כריתת כיס הר. עם זאת, כאשר זה מתרחש, האגודה העולמית לכירורגיה דחופה (WSES) פרסמה הנחיות לניהול המבוססות על תזמון זיהוי פציעה – במהלך הניתוח לעומת לאחר הניתוח13. ללא קשר למועד זיהוי BDI, מומלץ שהמטופל ינוהל על ידי מרכז עם מומחיות בהפטובליאריה, גם אם הדבר מחייב להעביר את המטופל למוסד אחר. דבר זה משפר בבירור את תוצאות המטופלים, שכן שיעור ההצלחה בתיקוני BDI הוא רק 21% כאשר מתבצע על ידי המנתח הראשי, לעומת 95% יעילות כאשר מתבצע על ידי מנתח הפטובליארי14.
לא בכל האזורים הגאוגרפיים יש גישה למנתח הפטוביליליארי ייעודי. אזורים כפריים מוגבלים במיוחד בזמינות הטיפול המיוחד15. רפואה מרחוק הפכה לנפוצה בעקבות מגפת הקורונה וממשיכה לשפר את הקישוריות בתחום הבריאות. גישות כאלה מספקות טיפול נוח ויעיל שמפחית את נטל הנסיעה על המטופלים ומאפשר להם גישה למגוון רחביותר של ספקים. השימוש בטלרפואה הורחב גם לכלול ייעוץ בין רופאים בכירורגיה. ייעוץ תוך-ניתוחי מרחוק, אם כי תופעה נדירה, מספק למנתחים חוות דעת מקצועית בזמן אמת. דבר זה שיפר את הטיפול הכירורגי במגוון פרוצדורות, כולל כריתת כיס כיס לפרוסקופית, שבמהלכה מנתחים יכולים לקבל סיוע בזיהוי מבנים קריטיים במרה, ובכך להפחית את הסיכון ל-BDI17. מנתחים כפריים בעלי משאבים מוגבלים במיוחד ירוויחו הכי הרבה מהאסטרטגיה הזו, כאשר 78% מסכימים שטלרפואה מרחוק תהיה מועילה לפרקטיקה שלהם, הן באמצעות רכישת מיומנויות חדשות והן באמצעות סיוע כאשר מתעוררים סיבוכים כירורגיים. הדיווחים שבהם אירעה פציעה יטרוגנית חסרים באופן בולט בספרות שפורסמה, והתייעצו עם מומחה מרחוק להערכת וידאו בזמן אמת ולקבלת החלטות ניהול תוך כירורגיות. רלוונטי למקרה זה, הוכח כי מטופלים השתפרו באיכות החיים לאחר BDI אם הפציעה זוהתה במהלך הניתוח, תוקנה על ידי מומחה הפטובליארי ותוקנה במהירות19,20. זה לא תמיד אפשרי במרכזים כפריים. לכן, זיהוי אסטרטגיות התומכות בגילוי מוקדם, בנוכחות מומחיות בכבד כבד ובתיקון מהיר בסביבות כפריות נותר פער ידע קריטי. המקרה המוצג תומך בייעוץ וידאו תוך-ניתוחי כאמצעי שלא מומש לטיפול בפער זה.
הצגת המקרה:
גבר בן 63 הגיע עם היסטוריה של 3 חודשים של כאב אפיזודי ברבע העליון הימני של הבטן שמתפשט לצד ימין. הכאב התרחש בדרך כלל בשעות שלאחר הארוחות, במיוחד במזונות שומניים ושומניים. זה לווה בבחילה עם הקאות מדי פעם. ההיסטוריה הרפואית שלו כללה עישון קודם (35 שנות חבילה), GERD, סוכרת סוג 2, מחלת ריאות חסימתית כרונית, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, היפרכוסטרומיה, מחלת עורקים כליליים, ואוטם שריר הלב ללא הגברת ST עם אנגיופלסטיה והתקנת עמודים ארבע שנים קודם לכן. לאחר הבדיקה, נמצאו ספירת תאי הדם הלבנים, תפקוד הכבד והאלקטרוליטים בטווח התקין. הדמיה באמצעות CT ואולטרסאונד קודם חשפו עדות לכוליתיאזיס ללא דלקת כיס המרה ומדידת צינור מרה נפוצה של 5.5 מ"מ. בהתחשב בכך, הוא בחר לעבור כריתת כיס כיס לפרוסקופית בבית חולים כפרי. במהלך הניתוח, נרשם כיס המרה מודלק ומתכווץ, עם הידבקויות אומנטליות למשטח הקדמי. המשולש של קאלוט נחשף, ומבנה צינורי שנחשב לתעלה הציסטית נחתך בהיקף ונחתך. כאשר הדיסקציה התקדמה קרוב לקרקעית כיס המרה, זוהה מבנה קצר מאוד שנחשד כצינור הציסטיק האמיתי של המטופל. המנתח החל לדאוג לחיתוך יאטרוגני של צינור המרה המשותף.
אבחון, הערכה ותוכנית:
לאחר שזיהה מבנה מרה מנותק, המנתח המנתח פנה לייעוץ תוך כירורגי אצל מנתח הפטוביליליארי בבית החולים האקדמי שלנו. באמצעות שיחת וידאו, הרופא הוצגה באנטומיה של צינור המרה ודיבר על המקרה עם המנתח המנתח בזמן אמת. לאישור החשד לניתוח צינור המרה, הומלץ לבצע כולנגיוגרם תוך כירורגיה. קטטר רדיק שימש לקנוליזציה של צינור המרה המועבר, והוזרק צבע אטום רדיו. כולנגיוגרם אישר את קיומו של חתך צינור מרה משותף במרחק 3 ס"מ מהפיצול (איור 1). בשלב זה, המנתח המנתח השלים את הכולציסטקטומיה אך הומלץ לו לא לבצע לפרוטומיה בתהליך זה. קליפסים הונחו בחלק הדיסטלי של צינור המרה, והחלק הפרוקסימלי נשאר פתוח. הומלצו הצבת ניקוז בטן והעברת המטופל למרכז האקדמי שלנו. עם זאת, המקרה הזה התרחש במהלך מגפת הקורונה, ובית החולים האקדמי שלנו היה מלא בתפוסה המקסימלית, עם המתנה של 3 ימים לאשפוז ישיר. בנוסף, הסביבה הכפרית של בית החולים הפעיל לא אפשרה זמינות מיידית של הסעת אמבולנסים. בהתחשב בכך, בוצע CT אנגיוגרפיה לבטן, שאישר שאין אנטומיה עורקית חריגת או פציעה. מכיוון שבוצעה בדיקה מלאה במהלך הייעוץ התוך-ניתוחי, ניתן היה להתאשפז ישירות לחדר הניתוח בבית החולים האקדמי שלנו עבור רו-אן-י-הפטיקוג'ונוסטומיה הרובוטית.
פרוטוקול
לפי פרוטוקולי משרד ההגנה על מחקר האדם של אוניברסיטת וסט וירג'יניה ובהתאם למדיניות הפדרלית, פרוטוקול זה מסווג כמחקר על נבדקים לא-אנושיים ואינו דורש אישור ועדת ביקורת מוסדית. המטופלים סיפקו הסכמה מדעת להקלטת וידאו תוך ניתוח כחלק מתהליך ההסכמה הכירורגי הסטנדרטי שלנו.
1. מיקום המטופל ומיקום הנמל
- המטופל היה מונח על הגב על שולחן עם רגליים מפוצלות עם ידיים פרושות. הכנה סטרילית וילונות ניתוחים הונחו באופן סטנדרטי. נוצר חתך ברבע העליון השמאלי כדי לאפשר כניסה לבטן באמצעות מכשיר מפריד אופטי. CO2 הונפח ונבדק חלל הפריטונאה. הניקוז הבטני שהונח קודם לכן הוסר בשלב זה.
- ארבעה פתחים רובוטיים הוצבו בבטן העליונה, ושני פתחי עזר הוצבו בבטן התחתונה (איור 2). פתח ה-12 מ"מ ברבע התחתון השמאלי שימש להחדרת השדכן.
- לאחר שהפתחים היו במקומם, המטופל הוצב בכיוון הפוך של טרנדלנבורג עם הצד הימני מורם.
2. זיהוי מבנה המרה המועבר ועגינת הרובוט
- הכבד נמשך לראש באמצעות מנגנון כבד גמיש בצד ימין, והרובוט הועבר לעגינה. המנתח ישב ליד הקונסולה של דה וינצ'י שי, ועוזרת לפרוסקופית ליד המיטה עמדה בין רגלי המטופל.
- אתר כריתת כיס הר האחרון הוערך, ומבנה המרה המועבר זוהה (איור 3, משמאל). הגדם של צינור המרה הדיסטלי הותקן בשני קליפים לפרוסקופיים בזמן הכריתה הקודמת של כולציסטקטומיה, והוא תפר מעליו באמצעות תפרי משי 2-0 בצורת שמונה בצורת 2-0. הצינור הפרוקסימלי המועבר זוהה וגוזז במספריים קרים עם דימום פעיל בקצה החיתוך (המסמן פרפוזיה מתאימה לריפוי אנסטומוטי).
3. חלוקת לולאת הג'ונל ומעבר שלה דרך המנהרה הרטרוקולית
- הרצועה של טרייץ זוהתה, והג'ג'ונום הפרוקסימלי הועבר 40 ס"מ לכיוון דיסטלי, שם זוהתה לולאת הג'ג'ונום כסגמנט המיועד לאנסטומוזה עתידית עם צינור המרה.
- חלון מזנטרי נוצר באמצעות מכשיר אטימת כלי שאי, והמעי חולק עם מהדק Endo GIA בעומס סגול בקוטר 60 מ"מ. מכשיר אטימת הכלים שימש לאחר מכן לחלוקת המזנטריה, כדי להבטיח הימנעות מכלי דם מזנטריים.
- מנהרה רטרוקולית נבנתה בתוך המזנטריה הרוחבית של המעי הגס באמצעות חיתוך קהה. ענף רו הונח אז דרך המנהרה הזו אל השק הקטן, והקטע הג'ונלי הגיע לאתר האנסטומטי ללא מתח.
4. יצירת הפאטיקוג'ונוסטומיה מקצה לצד, מצינור לרירית
- באמצעות מספריים מצורבים, נוצרה אנטרוטומיה בגפה רו באתר האנסטומוזה. שני תפרי V-Loc 4-0 עוגנו אז בפינות האנטרוטומיה על ההיבט האנטי-מזנטרי של הג'ג'ונום.
- אנסטומוזה של הפטיקוג'ג'ונוסטומיה בוצעה לאחר מכן בצורה מקצה לצד, מצינור לרירה, כאשר כל תפר V-Loc הועבר לאורך כל צד של האנטרוטומיה. סטנט 4-פרנץ' הובס הותקן בתעלה כדי להקל על השיקום ולהבטיח פטנטיות במהלך יצירת האנסטומוזה. התפרים נקשרו יחד בסיום האנסטומוזה (איור 3, מימין).
5. שיקום המשכיות מערכת העיכול עם ג'ג'ונוז'ונוסטומיה
- האנטומיה המחודשת של מערכת העיכול אושרה על ידי מעקב אחרי הגפיים של רו ובלובלב. נוצרו אנטרוטומיות קטנות בקרבת קצה הג'ג'ונום שהיה מהודק קודם ובנקודה במרחק של כ-50 ס"מ לאורך גנף רו. לאחר מכן שימש מהדק Endo GIA סגול בקוטר 60 מ"מ ליצירת הג'ג'ונוג'ונוסטומי מצד לצד.
- האינטרוטומיה הנפוצה נסגרה עם תפרי V-Loc של 3-0, ואחריהם תפרי למברט משי 3-0 שנקטעו. תפרי המשי 3-0 שימשו גם לסגירת הפגם המזנטרי במעי הגס שנוצר סביב גפה רו.
6. מיקום ניקוזים וסגירת בטן
- ניקוז עגול של 19 צרפתים הותקן באמצעות אתר נמל רובוטי קודם. הניקוז הועבר לרבע העליון הימני וזרם קדמי להפטיקוג'ונוסטומיה. הפלציפורם הונחה לאחר מכן סביב האנסטומוזה כדי לשמש כפלש כלי דם. לאחר מכן הוסר מנגנון הכבד.
- הבטן הושקתה בהרחבה במי מלח. אתר פורט העוזר בקוטר 12 מ"מ נסגר עם ויקריל #1 באמצעות מכשיר סגירת אתר פורט לפרוסקופי. העור והרקמות התת-עוריות הושטפו לאחר מכן ונסגרו במונוקריל 4-0.
תוצאות
המטופל עבר ניתוח מוצלח של Roux-en-Y-hepaticojejunostomy לתיקון BDI. האנסטומוזה המושלמת מקצה לצד, מתעלה לרירה, הפועלת מקצה לצד, מודגשת בפאנל הימני של איור 3. בזכות ייעוץ וידאו תוך ניתוחי שאפשר העברה ישירה לחדר ניתוח, המטופל הזה נמנע מהמתנה ארוכה לקבלה למרכז השלישוני שלנו. תיקון BDI במרכז שלנו הושלם רק 10 שעות לאחר סגירת הכולציסטקטומיה הראשונית של המטופל בבית החולים הכפרי (איור 4). המסלול שלאחר הניתוח שלו מסוכם בטבלה 1. הוא סבל היטב את רוטיקוג'ג'ונוסטומיה של Roux-en-Y-hepaticojejunostomy ללא סיבוכים מיידיים. ביום השלישי לאחר הניתוח, הוא חווה חום וטופל באנטיביוטיקה תוך-ורידית. מצבו השתפר והועבר לאנטיביוטיקה דרך הפה ביום השחרור, ביום החמישי לאחר הניתוח. שבועיים לאחר מכן עקבו אחריו ללא סיבוכים ניתוחיים נראים לעין, והכאבים לאחר הארוחה שלו נפתרו. שישה חודשים לאחר הניתוח, למרבה הצער הוא הופיע עם כאב חוזר לאחר האוכל, ספירת לבנים גבוהה, ו-CT שהראה אבצס פריהפטי/תת-קפסולרי בגודל 10 על 5 ס"מ. הוא טופל באמצעות ניקוז מונחה CT דרך העור ואנטיביוטיקה. הניקוז הוסר שבועיים לאחר מכן ללא השלכות זיהומיות נוספות. בנוסף, נמצא כי יש לו פאנל תפקוד כבדי מוגבר (HFP) (פוספטאז אלקליני 288 U/L, אלנין אמינוטרנספראז [ALT] 79 U/L, ואספרטט אמינוטרנספראז [AST] 37 U/L) 14 חודשים לאחר הניתוח, הקשורים לאפיזודות כאב לאחר הארוחה. בוצעה בדיקת כולנגיופנקראטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP) עם אנטרוסקופיה דחיפה לתוך הגפה הג'ז'ונלית הנכנסת, תוך ציון היצרות קצרה באנסטומוזה של הפטיקוג'ג'ונוסטומיה. זה טופל בהתקנת מתנדים ממתכת מכוסה. בבדיקת ERCP חוזרת 3 חודשים לאחר מכן, נמצא שהסטנט נדד ספונטנית עם האוויר שנראה בכולנגיוגרפיה, מה שמרמז על אנסטומוזה ברורה, ו-HFP החל להירידה (פוספטאז בסיסי 214 U/L, ALT 43 U/L, ו-AST 38 U/L). המטופל כבר מעל 3 שנים לאחר הניתוח ומסתדר טוב ללא תסמינים נוספים או התקנת סטנט נוסף.
איור 1: כולנגיוגרמה אבחנתית. כולנגיוגרמה שנלקחה בזמן ייעוץ וידאו תוך ניתוח. מאשר את חיתוך התעלה ממש רחוק מהפיצול הכבדי עם ניתוק פתאומי של צבע ניגוד מוזרק. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 2: פריסת פורט מוצעת להפטיקוג'ג'ונוסטומיה בסיוע רובוטי. ארבעה פורטים רובוטיים על-אומביליים הוצבו (נקודות ירוקות ואדומות), כאשר המצלמה הוצבה ביציאת קו האמצע. נוספו שני פתחי עזר תתחתיים, כולל פתח גדול יותר בקוטר 12 מ"מ (נקודה כתומה) המיועד להחדרת סיכות לפרוסקופיות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 3: תמונות מייצגות במהלך הפטיקוג'ונוסטומיה בסיוע רובוטי. משמאל: צינור מרה משותף חתך זוהה לאחר הכניסה לבטן. מימין: אנסטומוזה מקצה לצד, מצינור לרירית עם הפטיקוג'ג'ונוסטומיה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 4: ציר זמן לתיקון BDI עם ובלי ייעוץ וידאו תוך ניתוח. ציר הזמן של תיקון BDI באמצעות Roux-en-Y הפטיקוז'ג'ונוסטומיה לאחר ייעוץ וידאו תוך ניתוחי (שחור) בהשוואה ללוח הזמנים המשוער של תיקון BDI ללא ייעוץ וידאו תוך ניתוחי (אדום). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
| הזמן מייעוץ תוך-ניתוחי ל רו-אן-י-הפטיקוג'ונוסטומיה מלאה לאחר ההעברה, שעות | 10 |
| תוצאות טכניות | יצירת קצה לצד, מצינור לריר הפאטיקוג'ג'ונוסטומיה. עיין באיור 3 |
| משך השהות, ימים | 6 |
| משך ניקוז JP, ימים | 6 |
| סיבוכים סביב ניתוח (בתוך 90 יום) | חיידק ביום השלישי לאחר הניתוח שדורש טיפול אנטיביוטי בן 7 ימים |
| הצורך בניתוח תיקון | אין |
| הצורך בהתערבות פרוצדורלית מתקדמת | *מיקום ניקוז מונחה CT לאיסוף 10 על 5 ס"מ סביב הכבד (6 חודשים לאחר הניתוח) *הנחת סטנט מתכתי מכוסה להיצרות מקטע קצר באנסטומוזה בהפטיקוג'ג'ונוסטומיה (14 חודשים לאחר הניתוח); תלות של אנסטומוזה נרשמה ב-ERCP חזרה (17 חודשים לאחר הניתוח) |
| חודשים לאחר הניתוח | 36 |
| תמותה | לא זמין |
טבלה 1: תוצאות המטופלים לאחר Roux-en-Y-hepaticojejunostomy.
דיון
כאן אנו מציגים את המקרה של מטופלת שעברה ניתוח תיאורוגני בצינור המרה הרגיל במהלך כריתת כיס שגרתי לפרוסקופית לטיפול בכולליטיאזיס במוסד כפרי עם משאבים מוגבלים. אם לבית החולים הייתה מומחיות בהפטובילריה, תיקון ישיר או שחזור באמצעות הפטיקוג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y היה מדווח ל-BDI המרכזי הזה (בהתבסס על סיווג סטרסברג) שהתגלה במהלך הניתוח. לא היו כירורגי הפטובליארי זמינים בבית החולים המנותח כדי לסייע בתיקון ה-BDI. במצב זה, הנחיות WSES ממליצות למקם ניקוז והפניה למרכז אחר עם ניסיון הפטובליארי בתוך 0-48 שעות13. עם זאת, בהתחשב בנסיבות הייחודיות, מאחר שהמקרה התרחש במהלך מגפת הקורונה, זמינות מיטות בבית החולים הייתה נדירה. המטופל היה צריך להמתין מספר ימים לקבלה למוסד שלישוני או לקבל טיפול במשאבים מוגבלים במתקן הניתוח ללא יכולות עיכול מתקדמות. למזלנו, רפואה מרחוק שינתה את מהלך המקרה הזה.
מבחינת תוצאות שחזוריות, ישנם שיקולים רבים ליצירת אנסטומוזה הפטיקוג'ג'ונוסטומיה, והגישה צריכה להיעשות באופן אישי ועל בסיס ניסיון המנתח. ביצענו אנסטומוזה רציפה באמצעות תפר קוצני. למרות שתוארו מספר סוגי תפרים (למשל, V-loc ופולידיאוקסנון [PDS]), אין ספרות שמשווה ישירות בין תוצאות. אנו מעדיפים תפרים מחודדים כי הם מאפשרים לשמור על מתיחות גבוהה יותר על התפר במהלך יצירת האנסטומוזה. בניסיון להפחית את הסיכון לסתימה על ידי "קיר אחורה" בטעות, אנו בוחרים להניח סטנט פלסטי באורך 4 פרנץ' במהלך התפיר, במיוחד כאשר הצינור קטן. מחקר אחד מצא שכאשר השתמשו בסטנט, לא היה הבדל בשיעור ההיצרות האנסטומוטית, אם כי יש צורך במחקר נוסף כדי להבין טוב יותר את התוצאות כאשר משתמשים בסטנט תוך-צינורי21. גישה חלופית נוספת שיש לשקול היא ביצוע טכניקת תפירה מופרעת במהלך יצירת אנסטומוזה. מספר ניסויים אקראיים עדכניים ומטה-אנליזה אחת לא הראו הבדל בסיבוכים הכוללים של המרה, כולל דליפת מרה, היצרות מרה, כולנגיטיס או מורסה בכבד 22,23,24. עם זאת, מדווחים באופן עקבי עלויות חומר מוגברות וזמן תפקוד כאשר מתבצעת התפירה המופרעת.
השכיחות של היצרות אנסטומוטית בספרות היא יחסית נפוצה, כאשר רבים מציינים 20%, אך דווח עד 69%25. מטא-אנליזה אחת של 17 מחקרים מצאה פגיעה וסקולרית נלווית (OR 4.96; p = 0.001), דליפת מרה לאחר תיקון (OR 8.03; p = 0.003), ותיקון על ידי מנתח לא מומחה (OR 11.29; p < 0.0001) הם מנבאים של היצרות אנסטומוטית26. מעניין לציין שבמטופלים שעברו ניתוח לבלב, מחקרים רבים הראו שגודל צינור קטן יותר מנבא את ההיצרות האנסטומטית. מחקר קוהורט רטרוספקטיבי אחד שניתח 241 סרטוני ניתוח מצא שגודל התעלה של ≤10 מ"מ היה בסיכון פי 12 לפתח היצרות ו/או דלקת כולנגיטיס מאשר צינורות גדולים יותר (p = 0.018)21. מחקר רטרוספקטיבי נוסף שכלל 103 מטופלים מצא כי קוטר התעלות <6 מ"מ היה בסיכון משמעותי יותר להיצרות מאשר אלו ≥6.0 מ"מ (25.9% לעומת 1.3%, p < 0.01)27. לצערנו, המטופל שלנו אובחן עם היצרות קצרה ללא כולנגיטיס במצב של כאבי בטן ועלייה באנזימי כבד, מה שדרש ERCP עם התקנת סטנט מתכתי מכוסה. נמצא כי האנסטומוזה היא פטנט על הערכה אנדוסקופית מעקב עם מחקרים משופרים בתפקוד הכבד. הוא מנוטר קלינית וביוכימית ללא עדות להישנות המחלה.
טלרפואה קיימת בצורות שונות מאז שהמצאת הטלפון והרדיו אפשרה לרופאים לספק ייעוץ רפואי לעמיתיםולמטופלים מרוחקים. מאז, הוא התרחב לכלול מגוון רחב של מודליות. היתרונות הבולטים של רפואה מרחוק למטופלים כוללים גישה לרופאים במקומות מרוחקים, מניעת הפצת מחלות מדבקות, והפחתת הוצאות הנובעות מנסיעות, טיפול בילדיםאו אובדן עבודה. טלרפואה מוגבלת בשימושיה; עם זאת, במקרים מסוימים, בשל היעדר טיפול פרונטלי. למרות המגבלות, טלרפואה זינקה במהלך מגפת הקורונה. מגמה זו נצפתה גם בהתמחויות כירורגיות, כאשר סקירה אחת קבעה כי התמחויות הכירורגיות השתמשו רבות ופרסמו מאמרים על השימוש ברפואה מרחוקבמהלך תקופה זו. בדרך כלל, רפואה מרחוק שימושית למטופלים כירורגיים שגרים רחוק מדי כדי לגשת בקלות לביקורים במרפאה לאחר הניתוח.
שיטה נוספת של טלרפואה, ייעוץ תוך כירורגי, משמשת פחות בניתוחים. במקרה המוצג כאן, ייעוץ וידאו תוך ניתוחי אפשר באופן ייחודי למנתח הפטובילארי במוסד השלישי שלנו להמחיש ישירות את צינור המרה החתוך ולספק המלצות לניהול בזמן אמת. לאחר ש-BDI אושר עם כולנגיוגרמה, התברר כי העברה מזורזת למרכז האקדמי שלנו היא הכרחית לניהול מיטבי. הרופא המליץ להימנע מהמעבר ללפרוטומיה והמליץ למנתח להציב ניקוז בטן כדי להגביל זיהום תוך-בטני. ההחלטה התקבלה כדי שניתן יהיה לבצע שחזור באמצעות הפאטיקוג'ונוסטומיה בגישה רובוטית. בזמן ההמתנה להעברת חדר ניתוח, הומלץ לבצע CT אנגיוגרפיה כדי לשלול אפשרות לפגיעה כלי דם. ביחד, המלצות אלו אפשרו למטופל להיות מועמד להעברה ישירה לחדר ניתוח (OR), תהליך שידוע מזה זמן רב כמפחית תחלואה ותמותה במגוון מטופלים פצועים קשות31. הפניה מהירה הייתה קריטית, שכן הפניה מאוחרת למרכז שלישי לאחר BDI היא גורם פרוגנוסטי עצמאילתוצאה גרועה יותר. לחילופין, אם הייעוץ היה מתעכב עד לאחר סיום הניתוח, המיקוד הראשוני היה על אישור ואפיון הפציעה. המתנה של מספר ימים למיטת בית חולים הייתה מתרחשת, ו-ERCP או כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית דרך העור עם עמיתים מתערבים היו תורמים עוד יותר לעיכוב. זה ללא ספק היה מציב את המטופל מחוץ לחלון שבו השיקום המוקדם היה נוח בשל זיהום תוך-בטני מתמשך ודלקת לאחר הניתוח. בסך הכול, מקרה זה מדגים את הערך של שימוש יחסית חדשני בטלרפואה מרחוק באמצעות ייעוץ תוך כירורג. למיטב ידיעתנו, דווח רק מקרה אחד נוסף שבו היה בזמן אמת תוך ניתוח, מה שמרמז על פוטנציאל לא ממומש לשפר את הטיפול במטופלים בנסיבות קשות אלו33.
לבסוף, האזור הכפרי שבו התרחש ה-BDI שיחק תפקיד משמעותי בתיק. האירוע התקיים בווסט וירג'יניה, שם מפקד האוכלוסין של ארצות הברית משנת 2020 דיווח ש-55.4% מהאנשים מתגוררים באזורים כפריים, מה שהופך אותה למדינה הכפרית השלישיתבגודלה במספר 34. 51 מתוך 55 מחוזות מערב וירג'יניה נחשבים לאזורי מחסור במקצועות הבריאות (HPSAs) או אזורים מוחלשים רפואית (MUAs), מה שגורם למטופלים לנסוע מרחקים גדולים כדי לקבל טיפול35. לכן, אין זה מפתיע שמתקן ומנתח עם מומחיות בהפטובילרית לא היו זמינים מקומית למטופל. הגישה המוגבלת הזו לשירותי בריאות היא גם כנראה תורמת למעמדה של וירג'יניה המערבית כאחת המדינות הלא בריאות ביותר. שילוב הגורמים הללו מציבים את תושבי מערב וירג'יניה במצב קשה, שבו הם נוטים יותר לשאת בנטל גבוה של מחלות נלוות ופחות סביר לקבל טיפול. למרות שמדובר בבעיה רב-גורמית הדורשת פתרונות רבים, רפואה מרחוק יכולה להקל על המטופלים והרופאים המקומיים על ידי מתן גישה מהירה לטיפול וייעוץ עמיתים, כפי שקרה במקרה זה. מחקר אחד שבו מומחים ביצעו מנטורינג מרחוק או בסיוע טלרובוטי לניתוחי מעי גס בבתי חולים כפריים קבע שמדובר בשיטה יעילה להעניק למנתחים קהילתיים הכשרה מתקדמת בטכניקות כירורגיות ומתן ייעוץ ניהול מיידי במקרה של סיבוכים כירורגיים. דבר זה הגדיל עוד יותר את הביטחון הכירורגי ואת רוחב ההליכים הכירורגיים שבוצעו בבתי חולים קהילתיים36. יישום רחב יותר של אסטרטגיות דומות צפוי להועיל לכל האזורים הכפריים.
מקרה זה מהווה דוגמה ייחודית לאופן שבו תקשורת מצוינת בין מנתחים באזורים כפריים שונים הובילה לגילוי ותיקון מהיר של כריתת צינור מרה מלאה במהלך כריתת כיס כיס לפרוסקופית. הוא מדגיש את היתרונות של רפואה מרחוק, ובמיוחד ייעוץ וידאו תוך ניתוח. כאן, ההתייעצות הובילה ל"בדיקה" מואצת של מטופלים תוך-ניתוחיים שאפשרה העברה ישירה לחדר ניתוח, דבר שלא היה אפשרי אחרת בגלל מגפת הקורונה. מקרה זה גם מדגיש כיצד ייעוצים תוך ניתוחיים יכולים להיות מועילים במיוחד לבתי חולים כפריים שאין להם גישה למגוון רחב של מומחים כירורגיים. יחד, רצף האירועים הייחודי הזה ושיתוף הפעולה הבין-מקצועי בין בתי חולים הביא לתיקון יעיל של BDI של המטופל.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
תודות
איור 2 נוצר ב-BioRender. ססטיטו. (2025) https://BioRender.com/r46u530
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| #1 תפר ויקריל | מדטרוניק | CL-64-M | |
| 0 קשרי ויקריל | אתיקון | J646H | |
| תפר משי 2-0 - חתך ל-8" | אתיקון | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 מונוקריל | אתיקון | Y496G | |
| 4-0 פרולין על RB 1 | אתיקון | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 פולידיוקסנון RB-2 חיתוך ל-5" | אתיקון | Z148-H | |
| תיק עם פסים בגודל 28" x 36" | מקסון | 13628 | כיסוי ציוד לא סטרילי בשדה סטרלי |
| מכשיר יישום BD ChloraPrep Hi-Lite Orange בגודל 26 מ"ל עם תמיסה סטרילית | BD (בקטון, דיקינסון ושות') | 930815 | הכנת כלורהקסידין סטרילית |
| טרוקר אופטי ללא להב, בגודל 5 מ"מ, אורך 100 מ"מ | Covidien | ONB5STF | |
| טרוקר ללא להב, גודל 12 מ"מ, אורך 100 מ"מ | Covidien | NONB12STF | |
| טרוקר ללא להב, בגודל 15 מ"מ, אורך 100 מ"מ | Covidien | NB15STF | |
| טרוקר ללא להב, בגודל 5 מ"מ, אורך 100 מ"מ | Covidien | NONB5STF | |
| ניקוז סיליקון BLAKE, מידה 19 Fr, עגול | אתיקון | 2232 | ניקוז בטני |
| קדייר | ניתוח אינטואיטיבי | 471049 | |
| ניקוי והגנה על עדשת לפרוסקופ | מקסון | 21345 | |
| כבל טבור קואקסיאלי | מדטרוניק | 203CXC | |
| דראפ זרוע של דה וינצ'י XI | ניתוח אינטואיטיבי | 470015 | וילון סטרילי לזרועות רובוטיות |
| עמוד ה-11 של דה וינצ'י | ניתוח אינטואיטיבי | 470341 | וילון סטרילי לרובוט ליד המיטה |
| דה וינצ'י XI איטום אוניברסלי 5-12 מ"מ | ניתוח אינטואיטיבי | 470500 | חותם טרוקר רובוטי |
| אלקטרודות כדור צף אנדו | מדטרוניק | 122011 | מכשיר אלקטרוקוטרי מונופולרי |
| סיכות Endo GIA Ultra Universal | Covidien | EGIAUXL | מהדק לפרוסקופי |
| מטוש ניתוח אנדוסקופי | Covidien | 173019 | נוזל דגימה וסיוע בניתוח קהה |
| דבק עור אקסופין | מקסון | EX71010 | דבק עור |
| דו-קוטבית מחוברת | ניתוח אינטואיטיבי | 471205 | |
| מערכת גישה לכניסה ראשונה, 5 x 100 מ"מ | רפואה יישומית | CTF03 | |
| קומפרס בגדים בינוני, עגל | ביומט זימר | VG501M | מכשיר דחיסה סדרתי המופעל על שוקיים למניעת טרומבוזיס ורידי עמוק |
| אלקטרוקוטריה באמצעות וו | ניתוח אינטואיטיבי | 470183 | |
| מאגר נורות ג'קסון-פראט 100 סמ"ק | מקסון | SU1301305 | מאגר נורת שאיבת ניקוז |
| אלקטרודת להב לפרוסקופית, 6.5 אינץ' | קוביד | E14506 | להב אלקטרוקוטרי לפרוסקופי |
| מכשיר קליפ לפרוסקופי 10 מ"מ | Covidien | 176657 | מפעיל קליפ לפרוסקופי |
| מכשיר יישום קליפס לפרוסקופי 5 מ"מ | Covidien | 176630 | מפעיל קליפ לפרוסקופי |
| אלקטרודה לפרוסקופית וו L שטוח | Covidien | E3774-36C | וו אלקטרוקוטרי לפרוסקופי |
| חותם/מחיצה לפרוסקופית, מרילנד, לסת מעוקלת | Covidien | LF1944 | |
| ספוג לפרוטומיה, 4" x 18", רנטגן וזיהוי RF | מדטרוניק | L041804P01C1 | |
| מניע מחט גדול | ניתוח אינטואיטיבי | 471006 | |
| דרייבר מחט גדול SutureCut | ניתוח אינטואיטיבי | 471296 | |
| דו-קוטבית של מרילנד | ניתוח אינטואיטיבי | 471172 | |
| אביזר כיסוי קצה מספריים מעוקל מונופולרי | ניתוח אינטואיטיבי | 400180 | |
| מספריים מעוקלים מונופולריים | ניתוח אינטואיטיבי | 470179 | |
| אובטורטור אופטי, 8 מ"מ, ללא להב | ניתוח אינטואיטיבי | 470359 | אובטורטור למיקום טרוקר רובוטי |
| OR וילון חימום נוזל | מדליין | SDREC44 | |
| סט צינורות פינוי עשן פנאומוקליר | סטרייקר | 620050350 | צינור פינוי עשן |
| תפיסה | ניתוח אינטואיטיבי | 471093 | |
| סיכת עור | Covidien | 8886803712 | מהדק עור |
| מלקח אחיזה קטן | ניתוח אינטואיטיבי | 471400 | |
| Smoke MGMT EXTD Nozzle לאלקטרודה של 4 אינץ' | מדטרוניק | VSMEN4 | עיפרון אלקטרוקוטרי עם פינוי עשן |
| עיפרון עשן עם אלקטרודת קצה 10 רגל | מדטרוניק | VSMP10 | אלקטרודה לאלקטרוקוטריה |
| טעינה מחדש של שדכים, 60 מ"מ, מחוזק | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| מחט שאיפת צעד/גישה, 100 מ"מ | Covidien | S100000 | מחט גישה לקצה קהה לפרוסקופי |
| טייצים כירורגיים סטריליים 31" רוחב X 48" אורך | מקסון | 89408 | |
| שולחן סטרילי דראפ, 4' | גרייליין מדיקל | 418HDS | |
| מערכת השקיה עם שאיבה, מופעלת על סוללות | מקסון | 250070520 | |
| ידית צינור שאיבה, קצה הנורה Yankauer | מקסון | K86 | ידית יניקת יאנקאואר |
| צינור יניקה 20 רגל, 9/32 אינץ' | מקסון | N720A | צינור יניקה |
| חלוק ניתוח | מקסון | 41734 | |
| וילון כלי ניתוחי עם סרט דבק | מדליין | DYNJP2405 | וילונות לשדה סטריליד |
| המוסטט סופג של SURGICEL | אתיקון | שנות ה-1952 | תאית המוסטטית |
| טיפ אפ גרספר | ניתוח אינטואיטיבי | 471344 | |
| סיליקון לולאת כלי | מקסון | 31145660 | לולאת כלי דם למשיכת צוואר כלי דם ובלבלב |
| הארכת איטום כלי | ניתוח אינטואיטיבי | 480422 |
מקורות
- Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
- Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
- Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
- Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
- Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
- Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
- Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
- McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
- Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
- Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
- Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
- Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
- WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
- Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
- Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
- Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
- Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
- Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
- Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
- Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
- Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
- Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
- Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
- Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
- Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
- Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
- Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
- The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
- Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
- Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
- Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
- de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
- Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
- State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
- West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
- Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).
הדפסות חוזרות והרשאות
