הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

טיפול בוואקום אנדוסקופי לטיפול בדליפה אנסטומוטית לאחר כריתת קיבה מלאה עם הוושט

2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68398

⸱

22 באוגוסט 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לטיפול בוואקום אנדוסקופי (EVT) בניהול דליפות אנטומוטיות לאחר כריתת קיבה מלאה עם הוושט.

תקציר

טיפול בוואקום אנדוסקופי (EVT) מציע אלטרנטיבה יעילה לטיפול בדליפה אנסטומוטית. אפשרויות הטיפול הנוכחיות לדליפה כוללות טיפול שמרני, התקנת סטנט או ניתוח חוזר. עם זאת, טיפול שמרני מביא לרוב להחלמה איטית ולעתים קרובות אינו יעיל במקרים חמורים. הצבת סטנטים טומנת בחובה סיכונים כגון נדידה או חסימה, וגם טיפול שמרני וגם סטנטים לרוב אינם מצליחים לנקז כראוי מוגלה או הפרשות רקמה נמקית. יתר על כן, ניתוח חוזר קשור לסיכון גבוה לסיבוכים כירורגיים. EVT מפעיל לחץ שלילי מתמשך כדי להסיר מוגלה והפרשות רקמה נמקית דרך פתחים טבעיים. גישה זו גם מקדמת היווצרות רקמת גרנולציה בפיסטולה או באתר הדליפה, מה שמקל על תהליך הריפוי. מבחינה קלינית, EVT הוכיח את הפוטנציאל להפחית משמעותית סיבוכים כגון זיהום, דימום והיצרות אנסטומוטית. זה לא רק משפר את תוצאות המטופל אלא גם ממזער את הצורך בהליכים פולשניים נוספים ומקצר את השהות בבית החולים. לסיכום, EVT מייצגת גישה מבטיחה וחדשנית לניהול דליפות מורכבות במערכת העיכול.

מבוא

דליפה אנסטומוטית של הוושט היא סיבוך חמור ועלול לסכן חיים לאחר כריתת קיבה מלאה. זה לא רק מאריך את האשפוז אלא גם מגדיל משמעותית את ההוצאות הרפואיות 1,2,3. שכיחות הדליפה האנטומוטית לאחר כריתת קיבה מלאה נעה בין 1% ל-14%4,5,6,7,8.

שיטות הטיפול המסורתיות מורכבות בעיקר מניהול שמרני, הצבת סטנטים, ובמקרים מסוימים, תיקון כירורגי9. טיפול שמרני כולל בדרך כלל תמיכה תזונתית, טיפול אנטי דלקתי וניקוז. סטנטים מכוסים יכולים לבודד את חלל המורסה מלומן מערכת העיכול. עם זאת, גם טיפול שמרני וגם מיקום סטנט לרוב לא מצליחים לנקז ביעילות מוגלה או הפרשות רקמה נמקית. למרות שתיקון כירורגי מתייחס ישירות לאתר הדליפה, הוא טומן בחובו סיכון גבוה לסיבוכים כירורגיים. לעומת זאת, EVT הוכיח יעילות מעולה על ידי מתן ניקוז רציף של דליפות אנטומוטיות או חללי מורסה וקידום ריפוי משופר בהשוואה לגישות שמרניות, סטנטים או כירורגיות10,11.

עם ההתקדמות בטכנולוגיה האנדוסקופית, Weidenhagen R. et al. דיווחו לראשונה על השימוש ב-EVT בשנת 2008 לטיפול בדליפה אנסטומוטית לאחר כריתה קדמית של פי הטבעת12. שיטה זו נגזרת מטכנולוגיית סגירה בעזרת ואקום (VAC), המשמשת בדרך כלל לריפוי פצעים פתוחים. טיפול VAC כולל הנחת תחבושת ספוגית פתוחה על הפצע, איטומו בנייר דבק והפעלת לחץ תת-אטמוספרי הניתן לשליטה. תהליך זה מפחית בצקת כרונית, משפר את זרימת הדם המקומית ומקדם היווצרות רקמת גרנולציה13. EVT משלב טכניקות אנדוסקופיות עם טיפול ב-VAC. בהנחיה אנדוסקופית, לחץ שלילי מופעל במדויק על הפיסטולה או על מקום הדליפה, מסיר ביעילות הפרשות וחיידקים תוך הפחתת מקור הזיהום. בנוסף, הוא ממריץ התפשטות ונדידה של תאי רקמה, מאיץ את הריפוי ומוריד את הסיכון לסיבוכים14,15. עם זאת, הפרוטוקול הסטנדרטי של EVT דווח פחות.

מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות המשמעותיים של EVT בניהול דליפות במערכת העיכול העליונה 16,17,18. פטינמה ועמיתיו דיווחו על שיעור הצלחה של 74% בטיפול בדליפות אנטומוטיות במערכת העיכול העליונה לאחר הניתוח עם EVT, והשיגו סגירה ב-28 מתוך 38 חולים16. במחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי, Momblán et al. העריכו 102 חולים עם פגמים במערכת העיכול העליונה, כולל 89 דליפות אנסטומוטיות ו-13 נקבים, והשיגו סגירה מוצלחת ב-84 מקרים (82%)17. יתר על כן, מטא-אנליזה של דו מונטה ג'וניור ואחרים הראתה כי EVT הגדיל את שיעורי סגירת הדליפות ב-21%, הפחית את התמותה ב-12%, קיצר את משך הטיפול ב-14-22 ימים והפחית תופעות לוואי ב-24% בהשוואה להנחת סטנט לפגמים במערכת העיכול העליונה18. ממצאים אלה מדגישים את היעילות של EVT בניהול פגמים במערכת העיכול העליונה.

EVT הפך לטיפול סטנדרטי לדליפות במערכת העיכול העליונה. האינדיקציות הקליניות העיקריות שלו כוללות דליפות אנסטומוטיות בעקבות כריתות אונקולוגיות של מערכת העיכול העליונה ונקבים יאטרוגניים19, בעוד שהתוויות נגד כוללות חסימה לומינלית מוחלטת או נגעים שאינם נגישים באמצעות אנדוסקופיה20. ההליך צריך להתבצע על ידי אנדוסקופיסטים מנוסים בטכניקות אנדוסקופיות מתקדמות. EVT כולל מיקום אנדוסקופי של ספוג פוליאוריטן מיוחד באתר הדליפה האנטומוטית או בתוך חלל המורסה הנלווה. לחץ שלילי בין -100 ל-125 מ"מ כספית נשמר באמצעות מכשיר ואקום לאורך כל הטיפול.

במחקר זה, אנו מציגים מקרה מייצג המדגים את השימוש ב-EVT לדליפה אנסטומוטית. גבר בן 74 עבר כריתת קיבה מלאה עם esophagojejunostomy לסרטן הוושט (Siewert type III) בבית חולים אחר. ביום השביעי שלאחר הניתוח, סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הצביעה על דליפה אנסטומוטית. למרות טיפולים שמרניים, כולל טיפול אנטי דלקתי, תמיכה תזונתית ואמצעים נוספים, לא נצפה שיפור משמעותי. ביום ה-20 שלאחר הניתוח, המטופל פיתח דימום אנטומוטי והועבר לבית החולים שלנו. רדיוגרפיה של מערכת העיכול העליונה אישרה את הדליפה, והראתה אקסטרוואזציה ניגודית מהצד הימני התחתון של האנסטומוזיס (איור 1). סריקת CT חוזרת גילתה פנאומופריטונאום בחלל הבטן. לאחר מכן המטופל נקבע ל-EVT.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים המרכזי של נאנצ'ונג.

1. הכנה

  1. הערך את גודל הדליפה והמורסה על ידי CT, רדיוגרפיה של מערכת העיכול או בדיקה אנדוסקופית.
  2. לתקשר באופן מלא עם המטופל ולקבל את הסכמתו מדעת של המטופל.
  3. מכשיר ניקוז EVT (EVTDD):
    1. בחר קצף אתר פוליאוריטן פתוח בדרגה רפואית המאושר על ידי ה-FDA. עצבו את הקצף במדויק בהתאם לגודל ותצורת חלל הדליפה או המורסה. השתמש בצינור קיבה 6.0 Fr/18 כצינור הניקוז.
    2. עטפו היטב את הקצף סביב קצה הצינור וקבעו אותו במקומו בעזרת 3-0 תפרי פוליפרופילן, מה שמבטיח כיסוי מלא של כל חורי צד הניקוז. לבסוף, חברו את קצה הצינור למערכת הניקוז בלחץ שלילי כדי ליצור ניקוז יעיל (איור 2).

2. מיקום ה-EVTDD

  1. לתת הרדמה כללית למטופל.
  2. לאחר שימון האנדוסקופ, הכנס אותו לוושט דרך הפה וקדם אותו לכיוון חלל המורסה. השקו את הדליפה האנטומוטית או חלל המורסה במי מלח רגילים עד שהמורסה מתנקה לחלוטין ושפכי המלח צלולים. נפח המלח הרגיל המשמש להשקיה תלוי בגודל הדליפה האנטומוטית או בנפח חלל המורסה.
  3. הנח צינור הזנה nasojejunal בהנחיה אנדוסקופית (איור 3).
  4. השתמש במלקחיים אנדוסקופיים כדי לתפוס את קו התפר, המאבטח את קצה הצינור והספוג. לאחר מכן, דחפו את הספוג לתוך חלל הדליפה (איור 4).
  5. ודא שהספוג נכנס או התחבר לחלל המורסה בהנחיית אנדוסקופיה.
  6. רוקנו את צינור ה-EVTDD ואת צינור ההזנה האנסיג'ונלי דרך אותו חלל האף.
  7. חבר את צינור הניקוז למכשיר ניקוז הלחץ השלילי.
  8. כוונן את הלחץ השלילי לטווח המתאים של -100 עד -125 מ"מ כספית. בדוק את יציבות הלחץ ותפקוד הניקוז כל 4-8 שעות במהלך הטיפול.
  9. תקן את צינור הניקוז ואת צינור ההזנה הnasojejunal באפו של המטופל על ידי הדבקה.

3. החלפת ה-EVTDD

  1. החלף את ה-EVTDD כל 5-7 ימים על ידי הסרתו תחילה ממקום הדליפה האנטומוטית, ולאחר מכן מהמטופל.
  2. שימו לב למצב הריפוי של אתר הדליפה באמצעות אנדוסקופיה בעת החלפת ה-EVTDD.
  3. הצב EVTDD חדש כפי שהוזכר לעיל.
  4. הניחו ספוגים ונוזלים מזוהמים בשקיות בטוחות לחיטוי לסילוק נאות.

4. טיפול לאחר הניתוח

  1. שמור על צינור הניקוז ללא הפרעה. רשום את הנפח, הצבע והתכונות של תכולת הניקוז.
  2. נהל סיבוכים, כולל כאבי בטן, חום או דימום, כראוי.

5. מעקב לאחר הניתוח

  1. העריכו מקרוב את השפעת הטיפול והתאימו את הלחץ השלילי לפי הצורך. השתמש ב-CT, רדיוגרפיה ניגודית של מערכת העיכול או בדיקה אנדוסקופית כדי להעריך את ריפוי הדליפה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

במקרה מייצג זה, המטופל עבר החלפת EVTDD שלוש פעמים. זמן ההליך הממוצע להשמת EVTDD היה 37 דקות, והשהות הכוללת בבית החולים במתקן הייתה 21 ימים. לא נצפו סיבוכים במהלך או אחרי הליכי EVT.

במהלך הליך ה-EVT הראשון, אנדוסקופיה חשפה דליפה של 1 ס"מ ×-1.5 ס"מ באנסטומוזיס הוושט, מוקפת בציפוי מוגלתי צהוב-לבן, עם קווי תפרים גלויים וקליפסים של כלי הדם (איור 5). ה-EVTDD הוצב כראוי במהלך הפעולה, והבטיח ניקוז מספיק (איור 6). לאחר הניתוח, ניקוז ה-EVT פעל ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

EVT ממלא תפקיד מכריע בטיפול בדליפה אנסטומוטית, מפחית משמעותית סיבוכים ומשפר את הפרוגנוזה של המטופל21. תהליך הטיפול כולל שלושה שלבים עיקריים. ראשית, אתר הדליפה וכל חללי המורסה הנלווים מזוהים לפני הניתוח באמצעות סריקות CT, רדיוגרפיה של מערכת העיכול או בדיקה אנדוסקופית. במהלך ההליך, ה-EVTDD ממוקם באתר הדליפה תחת הדמיה אנדוסקופית ישירה. לבסוף, הקצה החיצוני של צינור הניקוז מחובר למכשיר לחץ שלילי, המותאם לשמירה על לחץ שלילי עקבי22. השלב הקריטי בי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי מימון של התמחות קלינית מרכזית במחוז סצ'ואן [ZX-2428-1], הקרן הרפואית וו ג'י-פינג [320.6750.2024-07-3], והלשכה למדע וטכנולוגיה בעיר ננצ'ונג [22JCYJPT0007].

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
צינור חיבור יניקה חיצוני חד פעמיחינה טורן בסט ציוד רפואי ושות', בע"מסוג II-2.0
מכשיר ניקוז לחץ שלילי חד פעמיחינה טורן בסט ציוד רפואי ושות', בע"מסוג II-1– 2000 מ"ל
צינור ניקוזיאנגג'ואו Huawei ציוד רפואי ושות', בע"מ6.0 מ"מ (Fr18)
אנדוסקופאולימפוסGIF-H170
מלקחיים אנדוסקופייםצ'אנגג'ואו JIUHONG מכשירים רפואיים ושות', בע"מJHY-FB-23-160-O-O
צינור האכלה NasojejunalFresenius kabi AGCH/FR 15,100 ס"מ
ספוג פוליאוריטן תא פתוחגואנגדונג מייג'י ביוטכנולוגיה ושות', בע"מMJ-03B4
תפר פוליפרופילן שאינו נספגאתיקון8522ח

מקורות

  1. Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
  2. Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
  3. Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
  4. Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
  5. Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
  6. Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
  7. Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
  8. Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
  9. Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
  10. Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
  11. Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
  12. Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
  13. Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
  14. Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
  15. Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
  16. Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
  17. Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
  18. do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
  19. Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
  20. Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
  21. Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
  22. Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
  23. Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
  24. Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
  25. Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
  26. Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
  27. Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
  28. Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
  29. Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
  30. Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
  31. Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
  32. Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
  33. RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
  34. Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
  35. Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
  36. Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

דליפה גסטרו-אינטסטינליתטיפול פולשני מינימליטיפול בלחץ שליליהנחת צינור ניקוזהיווצרות רקמת גרנולציההנחת סטנט
טיפול בוואקום אנדוסקופי לטיפול בדליפה אנסטומוטית לאחר כריתת קיבה מלאה עם הוושט
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.