מאמר שיטה

גישה סטנדרטית לכריתת עורק מזנטרי מעולה לסרטן לבלב מתקדם מקומית

883 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68465

⸱

19 בספטמבר 2025

 ,  ,  , 
1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

במאמר זה

סיכום

כריתות עורק מזנטרי עליון (SMA) מדווחות יותר ויותר לטיפול בסרטן לבלב מתקדם מקומי (LAPC) עם מעורבות של כלי הדם המזנטרי העליונים באדנוקרצינומה של צינור הלבלב. כאן, אנו מתארים גישה לכריתות ושחזורים של SMA ב-LAPC עם מעטפת SMA ותגובה מצוינת לטיפול ניאו-אדג'ובנטי.

תקציר

אסטרטגיות טיפול מולטי-מודאליות חדשות עשויות לאפשר כריתה מכוונת ריפוי של סרטן לבלב מתקדם מקומי (LAPC). בעוד כריתות ורידים מבוצעות באופן שגרתי, כריתות עורקים נשארות חלק מאסטרטגיות טיפול פרטניות בכמה מרכזי מומחים. מבחינה היסטורית, מעורבות SMA, בהגדרה, מנעה את יכולת הכריתה. עם זאת, בחולים נבחרים עם תגובה מצוינת לטיפול טרום ניתוחי, כריתת עורקים נקשרה לתוצאות משביעות רצון במרכזים בנפח גבוה עם ניסיון משמעותי בכריתה מורחבת וכלי דם. למרות שמשיכת עורקים מבוצעת יותר ויותר אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית, עדיין נדרשת כריתת עורקים כאשר לא ניתן לשמר את דופן העורק כדי להשיג כריתה מלאה מקרוסקופית, במיוחד אם ה-SMA עטוף יחד עם ענפיו בקטע SMA 2. בדרך כלל, ה-SMV עטוף גם בגידולים אלה, ויש צורך בכריתת עורקים וורידים משולבת. כאן, אנו מתארים את הגישה שלנו לכריתה ושחזור של SMA לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי במטופלת בת 64 עם אדנוקרצינומה מתקדמת מקומית של צינור הלבלב (PDAC) ומעטפת מלאה של ה-SMA במקטע 2. צעדים קריטיים במצב זה הם הערכת ההיתכנות של כריתת SMA ו-SMV באמצעות גישה ראשונה של עורק אינפרא-קולי, ביצוע תמרון קוצ'ר רחב כדי לגשת ל-SMA מימין, ותמרון קאטל-בראש כדי לאפשר אנסטומוזה ישירה מקצה לקצה ללא מתח.

מבוא

ניתוח נותר אפשרות הטיפול היחידה עם פוטנציאל ריפוי ל-PDAC. עם זאת, רק 20%-30% מהחולים מתאימים לניתוח מראש, בעוד ש-30% מציגים LAPC והשאר עם גרורות מרוחקות1. ההתקדמות האחרונה בטכניקות כירורגיות, טיפולים מולטי-מודאליים וטיפול פרי-ניתוחי הובילו למספר גדל של חולים עם גידולים ששולמו בתחילה כמתקדמים מקומית ובלתי ניתנים לכריתה, אשר נשקלים מחדש לכריתה בכוונת ריפוי לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי. נתונים רטרוספקטיביים מצביעים על כריתה מוצלחת של LAPC שלא ניתן לכרות בתחילה בעד 60% מהמקרים עם כימותרפיה אינדוקציה מבוססת FOLFIRINOX2.

חשוב לציין, כריתת R0 היא גורם פרוגנוסטי עצמאי להישרדות כוללת ונטולת מחלות לאחר כריתת PDAC, ללא תלות בשלבהגידול 3,4. במטרה להשיג שוליים נקיים מהגידול, כריתות כלי דם מבוצעות יותר ויותר במקרים עם תגובה מצוינת לאחר טיפול טרום ניתוחי. בעוד כריתות ורידים, כולל כריתות ורידים פורטליים, הפכו לשגרה ונתמכות על ידי הנחיות ESMO ו-NCCN הנוכחיות, כריתות עורקים נותרות מוגבלות למרכזי מומחים כגישות טיפול פרטניות עקב שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים של עד 15%5,6,7,8.

כריתות עורקים בוצעו לראשונה על ידי ג'וזף פורטנר בשנות ה-70 במרכז הסרטן ממוריאל סלואן קטרינג כחלק מכריתת PDAC של ראש הלבלב6. עם זאת, בשל התחלואה והתמותה הגבוהים, נוהג זה ננטש במהרה. לחלופין, כדי להשיג פינוי גידול, הוצע משיכת עורקים 7,8. חשוב לציין, זה נקשר לתחלואה ותמותה נמוכות יותר מאשר כריתת עורקים 7,8,9. בשל סיבוב סיבי העצב סביב ה-SMA, יש צורך בפינוי של ≥180° כדי להשיג שוליים ברורים ב-PDAC עם פלישה פרי-עצבית10. עם זאת, לעתים קרובות זה בלתי אפשרי מבחינה טכנית במקרים של מעורבות SMA קטע 2 ולכן טומן בחובו סיכון גבוה לרדיקליות כירורגית לא שלמה. בשנים האחרונות יש מספר הולך וגדל של דיווחים רטרוספקטיביים על כריתות עורקים ב-PDAC. מטרת מאמר זה היא לתאר גישה סטנדרטית לכריתה ושחזור של ה-SMA ב-PDAC במקרים נבחרים של מעורבות SMA ללא אפשרות למשיכת עורקים.

הצגת מקרה:
המקרה הוא אישה בת 64 שהציגה כאבי גב לא ספציפיים וירידה במשקל ללא היסטוריה משפחתית של PDAC. סריקת CT בטן גילתה גוש בראש הלבלב, חשוד ל-PDAC, עם מעורבות של ה-SMA ווריד הפורטל. קו הבסיס CA19-9 היה 597 IU/mL, וסך הבילירובין היה 18 מ"ג/ד"ל, בעוד CEA היה בגבולות הנורמליים. בדיקת MRI עם חומר ניגוד ספציפי להפטוציטים לא הראתה שום עדות לגרורות בכבד, מה שאישר את LAPC. בהתבסס על מעורבות כלי הבטן העליונים העיקריים ומצב ECOG של אפס, הצוות הרב-תחומי המליץ על כימותרפיה אינדוקציה לאחר אימות היסטולוגי של האבחנה. הונח סטנט מרה, וביופסיה אנדוסקופית אישרה את האבחנה של PDAC. לאחר מכן, החל טיפול ניאו-אדג'ובנטי עם FOLFIRINOX. בסך הכל, המטופל קיבל שישה מחזורים של FOLFIRINOX. בהתבסס על תגובה חלקית בהדמיה ו->50% מ-CA19-9 הבסיסי, מועצת הגידול הרב-תחומית החליטה להמליץ על חקירה עם כריתת כלי דם פוטנציאלית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול הנוכחי עוקב אחר הנחיות האתיקה של האוניברסיטה הרפואית של וינה, והתקבלה הסכמה מדעת מהמטופל למאמר ולסרטון זה.

ההסכמה המתאימה לחקירה כירורגית וכריתה מורחבת פוטנציאלית עם כריתת כלי דם מתקבלת מהמטופל לאחר דיון נרחב בסיכונים וביתרונות הפוטנציאליים הכרוכים בהליך זה. המטופל צריך להיות מודע לכך שאין כיום ראיות איכותיות התומכות בכריתת עורקים ב-PDAC.

1. ניהול טרום ניתוחי

  1. בצע סריקת CT תלת-פאזית איכותית ומשופרת ניגודיות כדי להעריך את האנטומיה והמעורבות של כלי הדם. זה כולל מישורי CT סגיטליים ועטרתיים או שחזורים תלת מימדיים כדי להעריך את המיקום המדויק של מעורבות ורידית ועורקים וכלי דם מתאימים לשחזור, במיוחד במזנטריה מתחת לגידול.
  2. השג MRI של הכבד עם חומר ניגוד ספציפי להפטוציטים כדי לשלול גרורות בכבד. בנוסף, בצע דיון רב תחומי במועצת הגידול (חובה).
  3. בצע ביופסיית מחט עדינה לקבלת אבחנה היסטולוגית להתחלת טיפול טרום ניתוחי11. במקרים של צהבת, הנח סטנט מתכת הניתן להרחבה עצמית בצינור המרה המשותף.
  4. יש לתת כימותרפיה לפני הניתוח עם FOLFIRINOX או Gemcitabine Nab-Paclitaxel. כאשר תגובה ביוכימית ותגובה בסריקות CT מאושרות, שקול ניתוח12.
  5. בדוק את סריקת ה-CT לפני הניתוח, ואם היא מראה עדות למעורבות של שני ענפי הג'ג'ונל הראשונים (J1 ו-J2 בקטע SMA 2, בהתאמה), משיכת ההשקעות לא תשיג שוליים מתאימים.
    הערה: בהדמיית CT, סימן הילה מציין את האפשרות של משיכת השקעות, המציג SMA13 עטוף אך פטנט מלא. לעומת זאת, סימן המיתר מצביע על פלישה אמיתית של ה-SMA עם היצרות או היצרות סגמנטלית בהדמיית CT, מה שמונע את האפשרות של משיכת השקעות. במקרים של מעטפת SMA, כמעט תמיד מעורב גם הווריד המזנטרי העליון, ובדרך כלל יש צורך בכריתת SMA ו-SMV משולבת.

2. הגדרה אופרטיבית

  1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם זרוע ימין ≤ חטיפה של 90 מעלות. המנתח נמצא בצד ימין של המטופל ואילו העוזר הראשון נמצא בצד שמאל.
  2. יש לתת אנטיביוטיקה סביב הניתוח עם piperacillin-tazobactam. אם הונח סטנט לצינור המרה לפני הניתוח, המשך ב-piperacillin-tazobactam למשך 5 ימים. במקרים של סימנים לזיהומים לאחר הניתוח, התאם את הטיפול האנטיביוטי למקלוני המרה תוך הניתוחיים.

3. שלב החיפושים

  1. בצע לפרוטומיה חציונית מהקסיפואיד אל מתחת לטבור כדי להשיג חשיפה נאותה למבנים הקריטיים. שמור על הרצועה הפלציפורמית שתשמש ככיסוי לאנסטומוזיס העורקי.
  2. אשר את היעדר גרורות בכבד הניתנות לזיהוי וקרצינומטוזיס צפק, ולאחר מכן המשך בגישה ראשונה של עורק inframesocolic (גישה מזנטרית)14.
  3. הרם את האומנטום ואת המעי הגס הרוחבי בצורה גולגולתית ובצע חתך אלכסוני בגודל של כ-10 ס"מ מתחת למזוקולון מהרצועה של Treitz למזוקולון הימני כדי לחשוף את ה-SMA וה-SMV בתוך השורש המזנטרי מתחת לגבול הגידול המוחשי.
  4. נתח את רקמת השומן והלימפה המזנטרית באמצעות קשירה וקליפסים לכלי דם ולימפה קטנים עד שה-SMA נחשף לחלוטין ואבטח אותו עם לולאת כלי דם. שלח דגימה ממקלעת העצבים סביב ה-SMA לניתוח חתך קפוא.
    הערה: בדרך כלל, ה-SMA הפרוקסימלי (קטע 1) ישירות באבי העורקים נקי מסרטן. אם יש עדות למעורבות גידול במקור ה-SMA מאבי העורקים, יש להתאים את האסטרטגיה הניתוחית עם תוספת של גישת עורק ראשון וקטעים קפואים במקור ה-SMA בשלב זה של החקירה. משיכת עורקים יכולה להיחשב כחלופה במקרים נבחרים של כריתת SMA, אך מעורבות של SMA מקטע 2 וענפי המעי במקורם נושאים סיכון גבוה לפסאודו-מפרצת או רדיקליות כירורגית לא שלמה, ולכן משיכת השקעות עשויה להיות לא האפשרות המועדפת.
  5. ודא שהציר הוורידי ניתן לשחזור על ידי חשיפה של ה-SMV וענפיו. אחד מענפי ה-SMV העיקריים מספיק בדרך כלל לשחזור ורידי ולניקוז ורידי הולם של המעי. בדרך כלל ניתנת התאמה לשחזור ורידי של וריד הפורטל ברצועה הכבד-תריסריון.
    הערה: לעתים קרובות, יתר לחץ דם קדם-כבדי עקב היצרות של וריד הפורטל או יובליו ב-LAPC מוביל לטרנספורמציה של מערות. במקרים אלה, יכולת השחזור של וריד הפורטל מוערכת בפורטה הפטיס על ידי גישה אחורית ימנית לווריד הפורטל ללא חלוקה של צינור המרה והביטחונות הוורידיים. לאחר מכן, אנו ממקמים שאנט (זמני) של מזנטריקו-פורטל באמצעות תותבת 8-10 מ"מ פוליטטרפלואורואתילן GORE-TEX הנאכפת על ידי טבעת, תלוי בגודל ה-SMV או ביובל15 שלו. בסוף שלב השחזור, ניתן להסיר את התותבת לחלוטין ולאחר מכן לבצע אנסטומוזה ורידית-ורידית מקצה לקצה, או להתאים את האורך כך שיימנע כיווץ של ה-SMA המשוחזר.

4. שלב הכריתה

  1. לאחר אישור ההיתכנות של שחזור SMA ו-SMV, היכנס לשק הקטן ובצע תמרון קוצ'ר מורחב עם ניוד התריסריון וחשיפת וריד הכליה השמאלי. לאחר מכן, המשך בגישה ראשונה של עורק צד ימין ל-SMA הפרוקסימלי (קטע S1) במקורו מאבי העורקים16.
  2. לחצות את מקלעת המזנטרית העליונה ליד מקור ה-SMA ולשלוח דגימה לניתוח חתך קפוא.
  3. לאחר מכן, המשך את הכריתה עם כריתת כיס המרה ודיסקציה של רצועת הכבד תריסריון.
  4. בצע כריתת לימפה של בלוטות הלימפה 8, 9 ו -12 (על פי האגודה היפנית לסרטן הקיבה) לאורך עורק הכבד ועורק הצליאק באמצעות מלקחיים דו קוטביים, צריבה חשמלית חד קוטבית או מכשירי איטום.
  5. אבטח את עורק הכבד המשותף ואת תא המטען של הצליאק באמצעות לולאות כלי דם. חלקו את צינור המרה המשותף ואבטחו את וריד הפורטל בעזרת לולאת כלי.
    הערה: התאם את הטיפול האנטיביוטי על סמך הספוגית המיקרוביאלית מצינור המרה המשותף לאחר הניתוח במקרים בהם יש אינדיקציה להמשך טיפול אנטיביוטי.
  6. קשרו את הקיבה הימנית, את העורקים הקיבה תריסריון ואת העורקים הגסטרואפיפלואיים הימניים. לחצות את התריסריון הפוסט-פילורי או את האנטרום הקדם-פילורי באמצעות מהדק ליניארי, בהתאם למיקום הגידול המדויק.
  7. הנח את הקיבה (הנותרת) ברבע השמאלי העליון כדי להשיג חשיפה טובה יותר של שולי הלבלב העליונים.
  8. לחצות את המזוקולון הרוחבי עם כלי הקוליק האמצעיים מתחת לכלי השוליים עד הצד השמאלי של הרצועה של טרייץ.
  9. חצו את לולאת הג'ג'ונל השנייה וכרתו את המזנטריה, כולל ענפי הג'ג'ונל הראשון והשני.
  10. חלקו לחלוטין את כל הרקמה המזנטרית למעט ה-SMV וה-SMA, בצד שמאל של ה-SMA מהקטע הלולאה לכיוון הרצועה של Treitz. מהדקים או מחברים את כל היובלים העורקיים והוורידי וכלי הלימפה.
  11. מנתחים את שולי הלבלב התחתונים ומנהרות את צוואר הלבלב ולאחר מכן מחלקים את הלבלב בעזרת אזמל. שלח את שולי החתך לניתוח חתך קפוא.
  12. זהה את וריד הטחול ואבטח אותו באמצעות לולאת כלי. במקרים של חדירת גידול במפגש, חלקו את וריד הטחול. אם יש עדות ליתר לחץ דם פורטלי בצד שמאל, צור שאנט טחול על ידי אנסטומוזה מקצה לצד של וריד הטחול לווריד הכליה השמאלי כדי להקל על הלחץ הוורידי של הפורטל בצד שמאל ולהבטיח ניקוז ורידי של הקיבה, הלבלב והטחול17.
  13. לולאה את עורק הטחול ובצע כריתת לימפה לאורך עורק הטחול בגבול העליון של הלבלב.
  14. לנתח לחלוטין את כל הרקמה בין תא המטען של הצליאק ל-SMA (רקמת המשולש בין ה-SMA בזנב, וריד הפורטל מלפנים וגזע הצליאק בגולגולת18), כך שהקטע של אבי העורקים ייחשף במלואו. כעת, הדגימה מחוברת רק לעורק המזנטרי, ל-SMV ולווריד הפורטל.

5. כריתה ושחזור של כלי הדם

  1. בצע תמרון קטל-בראש עם גיוס רחב של המעי הדק, המזנטריה והמיקולון הימני. השאירו רק רצועה צפקית בינונית-זנבית אחת כדי למנוע פיתול מבלי לפגוע בחשיפה ובניידות לאנסטומוזיס מקצה לקצה של כלי הדם ללא מתח מאוחר יותר.
  2. מהדקים את ה-SMA קרוב למקורו מאבי העורקים כמו גם מתחת לגידול. לפני ההידוק, יש לתת 1000-2500 יחב"ל הפרין באופן סיסטמי בהתאם למשקל הגוף של המטופל.
  3. מהדקים את ה-SMV במזנטריה ובווריד הפורטל. במקרה של טרנספורמציה מערה, ושימוש בשאנט מזנטריקו-פורטל, שלב זה הוא מיותר.
  4. לחצות את הווריד ולבצע אנסטומוזה ורידית באמצעות מונופילמנט 6-0 תפרים רצים שאינם נספגים עם גורם גדילה כדי למנוע היצרות עוקבת של הווריד. במקרה של אי התאמה בגודל, שחרר את הזרימה מה-SMV לפני קשירת התפר כדי להבטיח נפיחות נאותה של האנסטומוזיס הוורידי.
    הערה: במקרה של טרנספורמציה מערה ושימוש בשאנט מזנטריקו-פורטל, שני השלבים האחרונים ניתנים לוויתור. ההתגייסות הנרחבת של המעי הדק והמזנטריה מאפשרת בדרך כלל אנסטומוזה ישירה מקצה לקצה ללא מתח.
    1. הקפד מאוד להבטיח סיבוב נכון והימנע מפיתול של ה-SMV. לחלופין, סמן את פני הגחון של הוורידים בעט לפני החתך כדי להבטיח כיוון נכון.
  5. שחזר את ה-SMA באמצעות אנסטומוזה ישירה מקצה לקצה עם תפרי מונופיל 6-0 שאינם ניתנים לספיגה. עבור הקיר האחורי, השתמש בטכניקת מצנח, ואילו עבור הקיר הקדמי, בצע שחזור באמצעות מונופילמנט 6-0 שאינו נספג או תפרים מופרעים.
  6. שחרר את המהדק הוורידי. שחרר את המהדק העורקי.
  7. לאחר מכן, המשך בשחזור לולאה אחת כמתואר קודם לכן19. בדרך כלל, איננו מבצעים כריתת לבלב מלאה מתוכננת בהקשר של כריתה ושחזור של SMA.
  8. עטפו את האנסטומוזה העורקית במדבקה פלציפורמית או דש אומנטלי כדי להגן עליה מפני הפרשות לבלב פוטנציאליות. הנח ניקוז רובינסון מאחורי האנסטומוזות של כלי הדם והנח שני נקזי Easy-Flow בהפטיקו-ג'ונוסטומיה ובלבלב.

6. שלב לאחר הניתוח

  1. שמור את המטופל ביחידה לטיפול נמרץ למשך 1-2 ימים, תלוי במהלך שלאחר הניתוח.
  2. התחל נוגד קרישה מונע עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) החל מ-6 שעות לאחר הניתוח במקרים של נוזל ניקוז לא חשוד. במקרים של תותבת ורידים או שחזורים ורידיים מורכבים, יש לתת LMWH המותאם למשקל הגוף, וליזום נוגדי קרישה עם אנטגוניסט שאינו ויטמין K שהחל במהלך האשפוז.
  3. התחל טיפול נוגד טסיות לכל החיים עם אספירין. אין לתת טיפול אנטיביוטי שגרתי לאחר הניתוח.
  4. התחל צריכת מזון נוזלי דרך הפה ביוםהראשון לאחר הניתוח. גייס את המטופל ביוםהראשון שלאחר הניתוח עם סיוע.
  5. בצע CT אנגיוגרפיה באופן שגרתיבמהלך השבוע הראשון גם אם המהלך שלאחר הניתוח הוא ללא אירועים.
  6. התחל באמצעי אבחון מוקדמים אם יש סימנים לסיבוכים לאחר הניתוח.
  7. לבצע מעקב אונקולוגי על פי גישה סטנדרטית לאחר כריתת PDAC, הכוללת סריקת CT, סמני גידול ובדיקה קלינית כל 3 חודשים במשך השנתיים הראשונות וכל 6 חודשים לאחר מכן עד 5 שנים לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

המקרה הוא אישה בת 64 שאובחנה עם PDAC מתקדם מקומי של ראש הלבלב עם מעטפת של SMA (איור 1). הניתוח נמשך 7 שעות ו-35 דקות עם אובדן דם משוער של 950 מ"ל. הסיטוס התוך-ניתוחי מתואר באיור 2. כריתת לבלב כריתת פילורוס בוצעה עם כריתה ושחזור של ה-SMA וה-SMV. הקורס שלאחר הניתוח היה נטול אירועים. התחלנו נוגדי קרישה מונעים באמצעות הפרין מולקולרי נמוך ביום הניתוח הראשון והמשכנו בו במשך 4 שבועות לאחר הניתוח. החל טיפול נוגד טסיות לכל החיים. הנקזים ה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מאמר זה מתאר את הגישה שלנו באוניברסיטה הרפואית של וינה לכריתות ושחזורים של SMA ב-LAPC לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי. אבחון טרום ניתוחי איכותי, בחירה קפדנית של מועמדים לניתוח ותכנון טרום ניתוחי של אסטרטגיית הכריתה חיוניים לכריתת עורקים בניתוחי PDAC. עם זאת, במקרים של מחלה יציבה בהדמיה ובתגובה ביוכימית, אנו יוצאים לחקירה, מכיוון שסריקות CT ידועות כלא אמינות בהערכת עומס הגידול לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי20.

כריתת עורקים עבור PDAC קשורה לתחלואה ו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
טומוגרפיה ממוחשבתמערכות רפואיות של קנון
MRIסימנס
פולפירינוקסאדקוק אינגרם
פיפרציליןפייזר
טזובקטאםפייזר
הפרין במשקל מולקולרי נמוךמרק

מקורות

  1. Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nat Rev Clin Oncol. 16 (1), 11-26 (2018).
  2. Hackert, T., et al. Locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 264 (3), 457-463 (2016).
  3. Leonhardt, C. S., et al. The revised r status is an independent predictor of postresection survival in pancreatic cancer after neoadjuvant treatment. Ann Surg. 279 (2), 314-322 (2024).
  4. Strobel, O., et al. Pancreatic cancer surgery. Ann Surg. 265 (3), 565-573 (2017).
  5. Boggi, U., et al. Pancreatectomy with resection and reconstruction of the superior mesenteric artery. British J Surg. 110 (8), 901-904 (2023).
  6. Fortner, J. G. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery. 73 (2), 307-320 (1973).
  7. Cai, B., et al. Sub-adventitial divestment technique for resecting artery-involved pancreatic cancer: A retrospective cohort study. Langenbeck's Arch Surg. 406 (3), 691-701 (2021).
  8. Kotecha, K., Chui, J., Brown, K., Mittal, A., Samra, J. Stapled arterial divestment in surgery for locally advanced pancreatic cancer. J Surg Oncol. 131 (5), 851-856 (2024).
  9. Diener, M. K., et al. Periarterial divestment in pancreatic cancer surgery. Surgery. 169 (5), 1019-1025 (2021).
  10. Reinehr, M. D., et al. Anatomy of the neural fibers at the superior mesenteric artery-a cadaver study. Langenbeck's Arch Surg. 407 (6), 2347-2354 (2022).
  11. Biermann, K., Lozano Escario, M., Hébert-Magee, S., Rindi, G., Doglioni, C. How to prepare, handle, read, and improve eus-fna and fine-needle biopsy for solid pancreatic lesions: The pathologist's role. Endosc Ultrasound. 6 (Suppl 3), S95-S98 (2017).
  12. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  13. Habib, J. R., et al. Periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for locally advanced pancreatic cancer: Surgical planning with the "halo sign" and "string sign". Surgery. 169 (5), 1026-1031 (2021).
  14. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. 'Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. British J Surg. 99 (8), 1027-1035 (2012).
  15. Schmidt, T., et al. Cavernous transformation of the portal vein in pancreatic cancer surgery-venous bypass graft first. Langenbeck's Arch Surg. 405 (7), 1045-1050 (2020).
  16. Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. J Am Coll Surg. 210 (2), e1-e4 (2010).
  17. Al-Saeedi, M., et al. Splenorenal shunt for reconstruction of the gastric and splenic venous drainage during pancreatoduodenectomy with resection of the portal venous confluence. Langenbeck's Arch Surg. 406 (7), 2535-2543 (2021).
  18. Hackert, T., et al. The triangle operation - radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: A single arm observational study. Hpb. 19 (11), 1001-1007 (2017).
  19. Hackert, T., et al. Pylorus resection does not reduce delayed gastric emptying after partial pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 267 (6), 1021-1027 (2018).
  20. Ferrone, C. R., et al. Radiological and surgical implications of neoadjuvant treatment with folfirinox for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 261 (1), 12-17 (2015).
  21. Rebelo, A., et al. Systematic review and meta-analysis of contemporary pancreas surgery with arterial resection. Langenbeck's Arch Surg. 405 (7), 903-919 (2020).
  22. Loos, M., et al. Arterial resection in pancreatic cancer surgery. Ann Surg. 275 (4), 759-768 (2022).
  23. Bachellier, P., Addeo, P., Faitot, F., Nappo, G., Dufour, P. Pancreatectomy with arterial resection for pancreatic adenocarcinoma: How can it be done safely and with which outcomes. Ann Surg. 271 (5), 932-940 (2020).
  24. Jegatheeswaran, S., Baltatzis, M., Jamdar, S., Siriwardena, A. K. Superior mesenteric artery (sma) resection during pancreatectomy for malignant disease of the pancreas: A systematic review. Hpb. 19 (6), 483-490 (2017).
  25. Tee, M. C., et al. Indications and perioperative outcomes for pancreatectomy with arterial resection. J Am Col Surg. 227 (2), 255-269 (2018).
  26. Del Chiaro, M., Schulick, R. D. Commentary on: Divestment or skeletonization of the sma or the hepatic artery for locally advanced pancreatic ductal cancer after neoadjuvant therapy. Surgery. 169 (5), 1039-1040 (2021).
  27. Clancy, T. E., et al. AHPBA guidelines for managing VTE prophylaxis and anticoagulation for pancreatic surgery. Hpb. 24 (5), 575-585 (2022).
  28. Yonkus, J. A., et al. Outcomes of visceral arterial interposition graft reconstruction for locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 281 (6), 1006-1014 (2025).
  29. Inoue, Y., et al. Optimal extent of superior mesenteric artery dissection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: Balancing surgical and oncological safety. J Gastroint Surg. 23 (7), 1373-1383 (2019).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

SMAKocher ManeuverCattell Braasch Maneuver
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים