מאמר שיטה

טכניקות פרה-חמצון לאינטובציה של קנה הנשימה במבוגרים במצב קריטי באמצעות מסכת חמצן והנשמה לא פולשנית

DOI:

10.3791/68479

⸱

5 בדצמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מציגים אסטרטגיות טרום-חמצן מבוססות ראיות שמדגימו שימוש במסכות חמצן ובהנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי כדי למקסם את החמצון בחולים במצב קריטי העוברים אינטובציה קנה נשימה דחופה, ובכך להפחית את הסיכון להיפוקסמיה, להאריך את זמן דום הנשימה הבטוח ולהפחית סיבוכים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרה-חמצון הוא שלב קריטי בניהול דרכי הנשימה שמטרתו להפחית את הסיכון להיפוקסמיה, סיבוך פוטנציאלי מסכן חיים, במהלך אינטובציה חירום של קנה הנשימה בחולים קריטיים. האתגרים בהנשמה ובאינטובציה אינם צפויים, ולכן יש צורך באופטימיזציה של חמצן לפני ההשראה כדי לשפר את בטיחות המטופל. במהלך שלב הפרה-חמצון של האינטובציה, המטופל מקבל 100% חלק מחמצן מושפע (FiO2) להחלפת חנקן אלוואולרי, מה שמגדיל את מאגרי החמצן ולחץ חלקי של חמצן עורקי (PaO2) להארכת זמן דום נשימה בטוח. אסטרטגיות קדם-חמצון מתבססות בעיקר על שתי קטגוריות של מערכות אספקת חמצן: אוורור לא פולשני (NIV) ומסכות חמצן. לכל אחת מהן יתרונות ומגבלות ייחודיים, ושניהם נחקרו בניסויים קליניים שונים. כאשר משתמשים בהן ביעילות, טכניקות אלו מקיפות את החמצון, משפרות את הצלחת האינטובציה הראשונה ומפחיתות סיבוכים סביב אינטובציה. מאמר זה סוקר את הבסיס הפיזיולוגי והיישום הטכני של מסכות חמצן ואסטרטגיות קדם-חמצון מבוססות NIV, דן ביעילות ההשוואתית שלהן, ומספק הנחיות מעשיות לבחירת ויישום הגישה האופטימלית בהתבסס על מצב המטופל וזמינות המשאבים. על ידי שילוב שיטות עבודה מומלצות, רופאים יכולים להפחית סיבוכים ולשפר תוצאות בניהול דרכי נשימה חירום בחולים קריטיים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אינטובציה של קנה הנשימה היא ההליך השלישי בשכיחותו המתבצע בבתי חולים בארה"ב, ומערב יותר מ-1.6 מיליון מטופלים בשנה. אינטובציה מוצלחת בקנה הנשימה דורשת תשומת לב למספר גורמים, כולל מיקום המטופל, פרה-חמצון, חמצון דום נשימה, שימוש בחומר השראה, חסימה נוירומוסקולרית, בחירת לרינגוסקופ וצינור אנדוטרכיאלי, לרינגוסקופיה, מיקום צינור אנדוטרכיאלי, אישור אינטובציה מוצלחת והתחלת הנשמה מכנית 2,3. אצל מטופלים במצב קריטי, אינטובציה של קנה הנשימה היא התערבות בסיכון גבוה. למרות התקדמות בניהול דרכי הנשימה, היפוקסמיה חמורה מתרחשת במהלך 10 עד 20% מהאינטובציות המתבצעות במחלקת המיון (ED) וביחידת טיפול נמרץ (ICU)4,5,6. ההופעה המהירה של היפוקסמיה בקבוצה זו מיוחסת בעיקר לירידה בקיבולת השארית התפקודית, החלפת גזים לקויה וצריכת חמצן גבוהה7. חולים במצב קריטי שמפתחים היפוקסמיה במהלך אינטובציה נמצאים בסיכון מוגבר לדום לב ומוות 6,8. פרה-חמצון שואפת להחליף חנקן אלוואולרי בחמצן כדי ליצור מאגר חמצן שמאריך את תקופת דום הנשימה הבטוח במהלך לרינגוסקופיה ואינטובציה7. היעדר קדם-חמצון קשור לסיכון מוגבר לדום לב סביב אינטובציה 7,8.

שתי טכניקות פרה-חמצון עיקריות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית: מסכות חמצן והנשמה לא פולשנית (NIV)6,9,10. מסכות חמצן, כולל מסכות שאינן נשימה מחדש ומסכות שסתום שקית (BVM), הן כלים פשוטים ונגישים באופן נרחב, המסוגלים לספק עד 100% חלק מוחלט של חמצן מושפע (FiO 2) בקצבי זרימה של עד 15 ליטר לדקה. עם זאת, יעילותן תלויה בשלמות אטם המסכה ובשיתוף פעולה של המטופלים. לעומת זאת, NIV משפר את החמצון על ידי אספקת חמצן תחת לחץ נשימה חיובי (PEEP) המסייע בגיוס אלוואליות אטלקטיות, ומשפר את חילופי הגזים. בנוסף, NIV יכול לתמוך באוורור בתקופת האפניה באמצעות הוספת לחץ אוויר חיובי נשימתי (IPAP) ויכולת המכשיר לספק קצב נשימה קבוע. מטופלים הזקוקים לאינטובציה מהירה, שאינם יכולים לסבול עיכובים בהקמה או בעלי סבילות מוגבלת לדום נשימה, מקבלים שירות מיטבי באמצעות פרה-חמצון מבוסס מסכת חמצן, בעוד שמטופלים עם היפוקסמיה חמורה, מחלת ריאות פרנכימלית בסיסית או פיזיולוגיית שאנט עשויים להפיק תועלת רבה יותר מקדם-חמצון עם הנשמה לא פולשנית בזכות יכולתה לשפר את גיוס האלוואולרים והחלפת הגזים.

טכניקת מסכת חמצן

מסכות חמצן נשארות עמוד תווך לקדם-חמצון במוסדות טיפול נמרץ בזכות פשטותןונגישותן. פרה-חמצון באמצעות מסכת חמצן יכולה להתבצע עם מסכת שקית או מסכה שאינה נשמתית6.

מכשיר מסכת שקית מורכב משק מתמלא עצמי שמחובר למקור חמצן, פתח נשיפה שאליו ניתן לחבר שסתום להוספת PEEP, ומסיכת פנים צמודה. דחיסה ידנית של השקית מספקת אוויר עשיר בחמצן למטופל, ואספקת חמצן פסיבית מתרחשת במהלך נשימה ספונטנית כאשר השקית אינה לחוצה. הוספת שסתום PEEP במהלך הפרה-חמצון מגבירה את האוורור באזורים התלויים בריאות, מגבירה את גיוס האלוואולרים ומשפרת את שיעור החמצן שפג תוקפו, ובכך עשויה להאריך את משך דום הנשימה הבטוח11.

מסכת שאינה נשיפה כוללת מיכל ממלא את עצמו, שסתום שאיפה חד-כיווני למניעת זרימת אוויר בחדר, ומסכת פנים רפויה עם שני פתחי נשיפה. תצורה זו מאפשרת אספקת ריכוזים גבוהים של חמצן מושפע תוך מזעור דילול אוויר סביבתי.

בתנאים מיטביים, שני המכשירים מסוגלים לספק עד 100%FiO 2, בתנאי שמסכה אטימה נכונה וזרימת חמצן מספקת. עם זאת, יעילותן עלולה להיפגע עקב עצבנות של המטופל, התאמת מסכה לקויה, ונוכחות חסימת דרכי הנשימה.

בשל העלות הנמוכה יותר, קלות השימוש וההגדרה המהירה, מסכות חמצן שימושיות במיוחד במצבי חירום ובסביבות מוגבלות במשאבים. עם זאת, אצל מטופלים עם אי ספיקת נשימה חמורה או כאלה בסיכון גבוה לדהרוויה, שיטות קדם-חמצון חלופיות, כגון הנשמה לא פולשנית, עשויות לספק חמצון טוב יותר ולהאריך את משך זמן הדום הנשימה הבטוח.

טכניקת הנשמה לא פולשנית (NIV)

ניתן גם להשיג קדם-חמצון ביעילות באמצעות NIV, שיכול לספק עד 100%FiO 2 באמצעות מכשיר לחץ אוויר דו-רמתי (BPAP) ייעודי או מכונת הנשמה מכנית המותאמת לשימוש לא פולשני. בנוסף להעברתFiO 2 גבוה דרך מסכה צמודה, NIV יכולה גם לספק נשימות מסייעות בקצב קבוע, מה שמשפר את האוורור והחמצון.

מכשיר BPAP ייעודי מתחבר למטופל באמצעות עיצוב של גפה אחת עם פתח נשיפה פעיל. מכונות BPAP משתמשות בשמות מובחנים להגדרות בזמן ההשראה והתפוחה. ה-IPAP מייצג את הלחץ המופעל במהלך ההשראה כדי לספק נפח גאות וחמצן. לחץ האוויר החיובי בנשיפה (EPAP) הוא הלחץ הניתן במהלך הנשיפה והוא דומה ללחץ PEEP במכונת הנשמה קונבנציונלית, שמונע קריסה אלוואולרית ומשפר את חילופי הגזים. NIV עם BPAP לפני חמצון מועיל במיוחד למטופלים עם היפוקסמיה חמורה, השמנת יתר או מחלת ריאות בסיסית, שכן הוא משפר את גיוס האלוואוולים ומאריך את זמן דום הנשימה הבטוח 9,10,11.

לעומת זאת, מכונת הנשמה מכנית פולשנית משתמשת בעיצוב דו-גפיים עם מעגל סגור. שימוש במכונת הנשמה מכנית פולשנית להנשמה לא פולשנית דורש סוג שונה של מסכה ממכשיר BPAP ייעודי. בפרט, בעת שימוש במכונת הנשמה, המסכה חייבת להיות מותאמת לגפיים של השאיפה והנשיפה שמחוברות למכונת הנשמה. בעוד שחלק מהמכונות הפולשניות כוללות מצב "NIV" ייעודי עם הגדרות זהות לזו של מכונת BPAP הרגילה, רבים מהונטילטורים יכולים לבצע רק מצבי הנשמה המסורתיים המשמשים למטופלים עם אינטובציה. כאשר למכונת הנשמה קונבנציונלית אין מצב "NIV", ניתן להגדיר מצב לחץ של אוורור לקדם-חמצון. במצב הזה, PEEP זהה ל-EPAP. עם זאת, לחץ הנשימה (IP) על מכונת הנשמה מכנית פולשנית הוא הלחץ המסופק בנוסף ל-PEEP בזמן ההשראה (IP = IPAP-BPAP). לדוגמה, כדי להשיג BPAP עם IPAP 15 ס"מ H2O ו-EPAP של 5 ס"מ H20 באמצעות אוורור בקרה בלחץ, נדרש לחץ נשימה של 10 ס"מH2O ולחץ נשימה של 5 ס"מH2O (מכיוון שלחץ השאיפה מועבר בנוסף ל-PEEP).

הגורמים המרכזיים המשפיעים על יעילות הקדם-חמצון כולליםFiO 2, משך הקדם-חמצון ושימור היכולת השארית התפקודית של המטופל. בעוד שגם חמצון מסכת הפנים וגם NIV יעילים, NIV עשוי להציע יתרונות נוספים באוכלוסיות נבחרות, במיוחד אלו הסובלות ממצוקה נשימתית, רזרבות חמצן מופחתת או פגיעה במכניקת הריאות10.

מאמר זה מתאר את הטכניקות, השיקולים הקליניים והראיות התומכות בשתי שיטות הפרה-חמצון, ומספק לרופאים ידע חיוני לאופטימיזציה של ניהול דרכי הנשימה בחולים קשים.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הנהלים המתוארים בפרוטוקול זה יושמו במחקרים שפורסמו בעבר, שכל אחד מהם קיבל אישור מוועדת הביקורת המוסדית (IRB) / ועדת האתיקה (EC) הרלוונטית. במחקרים המקוריים הללו, התקבלה הסכמה מדעת מהמשתתפים או מנציגיהם המורשים חוקית, או שניתנה ויתור על הסכמה על ידי ועדת ה-IRB/EC המאשרת, בהתאם לתקנות החלות ולהצהרת הלסינקי. מאמר זה אינו כולל איסוף נתונים חדש על ידי המחברים ולא נחשב למחקר של נבדקים אנושיים על ידי ה-IRB המוסדי שלנו. אין נתונים אישיים, תמונות או הקלטות מזוהים במאמר זה; לכן, לא נדרשה הסכמה לפרסום. האנשים שהשתתפו בסרטונים הקשורים נתנו הסכמה מדעת. הצרכנים והציוד המשמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. קדם-חמצון באמצעות מסכת חמצן

הערה: הליך זה מתאר את השימוש במסכת חמצן, בין אם לא נשמה מחדש או BVM, כדי להשיג קדם-חמצון יעיל לפני אינדוקציה ואינטובציה.

  1. מקם את המטופל על הגב במיטה עם ראש המיטה מורם בזווית ≥30 מעלות במצב חצי-פאולר כפי שמוצג באיור 1.
    הערה: אם נסבלים זאת, תנוחת הטיית ראש והרמת סנטר יכולה לשפר עוד יותר את היציבות של דרכי הנשימה.
  2. ודאו שמכשירי ניטור רציף של הלב ואוקסימטריית דופק (SpO2) קיימים, ומכשיר לחץ הדם מוגדר לפעול במרווחים קבועים (3-5 דקות) כדי לעקוב אחרי יציבות המודינמית לאורך כל ההליך.
    הערה: בכל הזדמנות, ודא שמדSpO 2 ושרוול לחץ הדם נמצאים על גפיים מנוגדות כדי למנוע אובדן זמני במעקב SpO2 במהלך ניפוח השרוול.
  3. הכינו את מערכת אספקת החמצן על ידי חיבור מסכת חמצן שאינה נשמה מחדש (BVM) למקור חמצן בזרימה גבוהה ואפשרו למאגר החמצן להתנפח במלואו לפני שמניחים את המסכה על המטופל.
    הערה: אם משתמשים ב-BVM, חבר שסתום PEEP והגדר את ה-PEEP ל-8 ס"מH2O.
  4. הגדר את קצב זרימת החמצן לפחות ל-15 ליטר לדקה. אם משתמשים בחמצן המותקן על הקיר, סובבו את הרגולטור להגדרה הגבוהה ביותר שלו (קצב שטיפה) כדי למקסם את ה-FiO2 המסופק.
  5. אבטח את המסכה על פני המטופל וודא שיש אטימה הדוקה.
    הערה: שקלו להחזיק את המסכה באחיזה דו-ידנית "C-E" ליעילות מיטבית, במיוחד אצל מטופלים עם שיער פנים, השמנת יתר או התאמה לקויה של המסכה.
  6. שמרו על קדם-חמצון לפחות 3 דקות לפני השראת ההרדמה כדי לאפשר דנטרוגניה מספקת והצטברות מאגרי חמצן.
  7. במהלך שלב הפרה-חמצון, יש לעקוב באופן רציף אחר כשל טרום-חמצון, כולל היפוקסיה עם ירידהב-SpO 2, דום נשימה וחוסר סינכרון של המטופל.
  8. לאחר 3 דקות של טרום-חמצון, ניתן לתת תרופות להשראת הרדמה.
  9. בצע דחיפה בלסת מיד לאחר השראת ההרדמה כדי להבטיח את יציבות דרכי הנשימה, ולשמור על תמיכה בחמצן לאורך כל תהליך ההשראה, ועד ללרינגוסקופיה.
  10. יש לעקוב באופן רציף אחר ריווי החמצן של המטופל ולהתאים את אספקת החמצן לפי הצורך.
    הערה: אם יש צורך, עברו לאוורור ידני עם מסכת שקית כדי לשמור על חמצון לפני אינטובציה אנדוטרכיאלית.

2. פרה-חמצון NIV

הערה: הליך זה מתאר שימוש בלחץ אוויר חיובי דו-רמתי (BPAP) או במכונת הנשמה מכנית המותאמת ל-NIV לביצוע קדם-חמצון לפני האינדוקציה והאינטובציה. הפרוטוקול לפרה-חמצון מבוסס NIV מוצג באיור 2.

  1. מקם את המטופל על הגב במיטה עם ראש המיטה מורם בזווית ≥30 מעלות במצב חצי-פאולר.
    הערה: אם נסבלים זאת, תנוחת הטיית ראש והרמת סנטר יכולה לשפר עוד יותר את תחושת התנועה העליונה בדרכי הנשימה.
  2. יש להפעיל ניטור סטנדרטי, כולל ניטור לב רציף ומכשירי חמצן דופק (SpO2), ומכשיר לחץ הדם מוגדר למחזור קבוע (3-5 דקות) כדי לעקוב אחרי יציבות המודינמית לאורך ההליך.
    הערה: בכל הזדמנות, ודא שמדSpO 2 ושרוול לחץ הדם נמצאים על גפיים מנוגדות כדי למנוע אובדן זמני במעקב SpO2 במהלך ניפוח השרוול.
  3. יש להניח מסכת NIV הדוקה למניעת דליפת חמצן ולחבר אותה למכונת לחץ אוויר חיובי דו-מפלסי (BPAP) או למכונת הנשמה המכנית המותאמת לשימוש ב-NIV.
  4. ודאו שהציוד מוגדר כראוי עם חיבור הדוק למסכה ולמכשיר הפרה-חמצון שנבחר, אספקת חמצן מספקת, ושהמעגל נקי מדליפות כדי למקסם קדם-חמצון יעיל.
  5. כוון את FiO2 ל-100%. כוון את לחץ הנשימה (EPAP/PEEP) ל->5 ס"מH2O. הגדר את לחץ הנשימה (IPAP או תמיכה בלחץ מקביל) ל->10 ס"מH2O. הגדר את קצב הנשימה ל-≥10 נשימות לדקה לתמיכה באוורור.
  6. יש לקדם-חמצן את המטופל לפחות 3 דקות לפני השראת ההרדמה כדי לאפשר דנטרוגנציה ולהגדיל את מאגרי החמצן לפני דום הנשימה.
  7. במהלך שלב הפרה-חמצון, יש לעקוב באופן רציף אחר סימנים לכשל טרום-חמצון, כולל היפוקסיה עם ירידהב-SpO 2, דום נשימה ודיסינכרוניזציה של המטופל.
  8. לאחר 3 דקות, נתנו תרופות להשראה של הרדמה.
  9. בצע דחיפה בלסת לאחר השראת ההרדמה כדי להבטיח את יציבות דרכי הנשימה, ולשמור על תמיכה בחמצן לאורך כל האינדוקציה ועד תחילת הלרינגוסקופיה.
  10. יש לעקוב באופן רציף אחריSpO 2 ולהעריך את סבילות המטופל ל-NIV.
    הערה: אם החמצון אינו משתפר, או מתרחשת מצוקה במטופל, התאימו את הגדרות מכונת ההנשמה או עברו לשיטת קדם-חמצון חלופית כמו אוורור ידני בשקית-מסכה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

יעילות השוואתית של קדם-חמצון

פרה-חמצון באמצעות BVM הוא גישה נפוצה, בטוחה ויעילה, במיוחד כאשר יש צורך באוורור מסייע. במחקר של Casey ואח' 5, השימוש ב-BVM היה קשור לרוויה חמצנית נמוכה יותר ופחות מקרים של היפוקסמיה חמורה בהשוואה לטכניקות פסיביות. הוספת שסתום PEEP ל-BVM עשויה להעניק יתרונות נוספים, כאשר Baillard ואחרים מצאו כי הדבר הגדיל את שיעור החמצן שפג תוקפו ואופטימיזציה של קדם-חמצון.

הפרוטוקולים שפורטו על ידי ביילארד ואחרים, גיבס ואחרים מספקים גישה סטנדרטית לפרה-חמצון, המאפשרת תקופה של 30 דקות באמצעות מכשיר ללא נשימה מחדש או BVM עם זרימת חמצן של 100% ב-15 ליטר לדקה, או NIV מוגדר ל-100%FiO 2, PEEP מוגדר על 5 ס"מH2O, ו-IPAP עם לפחות 10 ס"מH2O, וקצב נשימה מוגדר ל-10 נשימות לדקה 9,10,11,12. ניסוי של Gibbs ואחרים השווה ישירות בין קדם-חמצון באמצעות מסכות חמצן ו-NIV לקדם-חמצון10. הממצאים שלהם הראו כי SpO2 ירד מתחת ל-90% ב-12.2% מהמטופלים במהלך קדם-חמצון עם מסכות חמצן, וב-10% מהחולים במהלך קדם-חמצון עם NIV. חשוב יותר, שיעור ההיפוקסמיה בפרי-אינטובציה (SpO2 <80%) התרחש ב-13.2% מהחולים בקבוצת מסכת החמצן, לעומת 6.2% מהחולים בקבוצת NIV10. ביילארד ואחרים מצאו תוצאות דומות, ודיווחו כי 30.8% מהמטופלים במהלך פרה-חמצון עם מסכות חמצן לא הצליחו להגיע לרוויה של חמצן מעל 92% לעומת 3.7% מהחולים בקבוצת NIV, והיפוקסמיה פרי-אינטובציה (SpO2 <80%) ב-46% מקבוצת מסכות החמצן לעומת 7% בקבוצת NIV12. ניסוי המשך של ביילארד ואחרים מצא היפוקסמיה פרי-אינטובציה מתרחשת ב-2% מהמטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות חמצן ו-1% במטופלים שקיבלו טרום-חמצן ב-NIV, אך נצפה כישלון קדם-חמצון ב-5.3% מהמטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות חמצן ו-0% בקבוצת NIV13. יתרה מזאת, נתונים מצ'יאנג ואחרים מצביעים על כך ש-NIV הציג זמן דום נשימה בטוח ונוח משמעותית יותר מאשר קדם-חמצון קונבנציונלי14.

תוצאות יציבות ובטיחות המודינמיות

קדם-חמצון עם מסכות חמצן ו-NIV בטוח, וכישלון בקדם-חמצון לפני אינטובציה של חולים קריטיים מעלה את הסיכון לדום לב6. בדיקות תוצאות חקר של Gibbs ואחרים הראו כי 17.5% מהמטופלים בקבוצת NIV חוו התמוטטות קרדיווסקולרית (SBP <65, דרישה חדשה או מוגברת לכלי דם, או דום לב) במהלך המרווח שבין השראת ההרדמה ל-2 דקות לאחר האינטובציה, לעומת 19.4% מהמטופלים שקיבלו חמצון מוקדם עם מסכות חמצן10. ביילארד ואחרים דיווחו על טווח רחב יותר של תופעות לוואי, המוגדרות כ-SpO2 <80%, הפרעות קצב עם כשל המודינמי, הקאה, איסכמיה שריר הלב וכשל טרום-חמצון, שהתרחשו ב-41.3% מהמטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות חמצן לעומת 17.8% מהמטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV13. חשוב לציין שלא נצפו הבדלים משמעותיים בשיעורי אירועי השאיפה אצל מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV, ושיעורי ההצלחה במעבר הראשון היו דומים בין הקבוצות, מה שמאשר את פרופיל הבטיחות של NIV לפרה-חמצון 9,10,11,12,13,14.

סיכום הממצאים המרכזיים

פרה-חמצון של NIV היה קשורלרמות SpO 2 גבוהות יותר לפני האינטובציה הסופית ועלול להאריך את משך זמן דום הנשימה הבטוח, כפי שמוצג באיור 3. שכיחות הפחתת רוויה בחמצן הייתה נמוכה יותר ב-NIV לעומת קדם-חמצון מבוסס מסכת חמצן 10,12,13, כפי שמוצג באיור 3. לא נצפה הבדל משמעותי בקצב השאיפה בין טכניקות NIV ומסכות חמצן (ראו איור 4).

תופעות לוואי, כולל SpO2 <80%, הפרעת קצב עם כשל המודינמי, הקאה, איסכמיה שריר הלב וכשל טרום-חמצון, היו שכיחים יותר במטופלים עם מסכות חמצן 10,12,13, כפי שמוצג באיור 4. פרה-חמצון NIV עשוי גם לשפר את הצלחת האינטובציה במעבר ראשון10,12 (ראו איור 5). טבלאות 1 וטבלה 2 מסכמות עוד את הממצאים המרכזיים הללו. ממצאים אלו תומכים ביעילות ובבטיחות של NIV כאסטרטגיית קדם-חמצון מועדפת עבור חולים במצב קריטי, במיוחד אלו עם היפוקסמיה בסיסית או תכונות קליניות בסיכוןגבוה 10,12,13,14,15,16,17.

figure-results-1
איור 1: פרוטוקול קדם-חמצון למסכת חמצן. סיכום ויזואלי של השלבים המרכזיים לקדם-חמצון במסכת חמצן לפני אינטובציה, כולל מיקום המטופל, הגדרת ניטור, התקנת מסכה, אספקת חמצן, קדם-חמצון, דחיפה בלסת, וניטור רציף שלSpO 2. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: פרוטוקול קדם-חמצון מבוסס NIV. תרשים זה מתאר את הגישה השלעדית לקדם-חמצון באמצעות הנשמה לא פולשנית (NIV), הכוללת מיקום המטופל, ניטור, הנחת מסכה, התקנת מכונת הנשמה,FiO 2 והתאמת לחץ, קדם-חמצון, דחף לסת ומעקב רציף אחרי רוויית חמצן. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3: יעילות קדם-חמצון עם מסכת חמצן לעומת אוורור לא פולשני (NIV). גרף הבר הזה משווה בין תוצאות מפתח של טרום-חמצון בין מסכת חמצן לטכניקות NIV בשלושה מחקרים. התוצאות כוללות כישלון בשמירה על רוויית חמצן במהלך קדם-חמצון (SpO2 <90% ו-<92%), היפוקסמיה במהלך אינטובציה (SpO2 <85%), היפוקסמיה סביב אינטובציה (SpO2 <80%), וכשל טרום-חמצון. NIV הראתה בעקביות שיעורי דה-רוויה והיפוקסמיה נמוכים יותר בהשוואה למסכות חמצן, מה שתומך ביעילותו בחולים קריטיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-4
איור 4: אירועים שליליים סביב אינטובציה הקשורים למסכת חמצן לעומת קדם-חמצון לא פולשני (NIV). איור זה משווה את שכיחות אירועי אינטובציה שליליים בין מסכת חמצן לשיטות פרה-חמצון NIV. התוצאות המדווחות כוללות שאיפה, הקאה, חדירות חדשות בצילום חזה (CXR), קריסת כלי דם, ושילוב של תופעות שליליות. בסך הכל, NIV היה קשור לשיעורי הקאה נמוכים יותר, חדירות חדשות ותופעות לוואי מורכבות בהשוואה למסכות חמצן, עם שיעורי שאיפה וקריסת לב וכלי דם דומים. ממצאים אלו תומכים בפרופיל הבטיחות של NIV בחולים קריטיים העוברים אינטובציה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-5
איור 5: הצלחת אינטובציה במעבר ראשון עם מסכת חמצן לעומת קדם-חמצון לא פולשני (NIV). איור זה מציג את שיעורי ההצלחה באינטובציה בניסיון הראשון (מעבר ראשון) בקרב מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות חמצן או NIV. בשני המחקרים הוצגו, NIV היה קשור להצלחה מעט גבוהה יותר במעבר ראשון לעומת קדם-חמצון באמצעות מסכת חמצן, מה שמרמז כי אסטרטגיות חמצון משופרות עשויות לתרום ליעילות פרוצדורלית ולהפחתת הסיכון לסיבוכים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

ביילארד ואחרים12באליארד ואחרים13גיבס ואחרים10
אי יכולת לשמור על רוויית חמצן במהלך פרה-חמצון עם מסכת חמצןSpO2 < 92%SpO2 < 90%
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
חוסר יכולת לשמור על רוויית חמצן במהלך פרה-חמצון עם NIVSpO2 < 92%SpO2 < 90%
3.7% (1/27)10% (63/627)
היפוקסמיה פרי-אינטובציה (SpO2 < 80%): טרום חמצון עם מסכות פנים46% (12/26)13.2% (84/637)
היפוקסמיה פרי-אינטובציה (SpO2 < 80%): טרום חמצון עם NIV7% (2/27)6.2% (39/624)
כשל קדם-חמצון עם מסכות חמצןלא זמין5.3% (5/102)
כשל קדם-חמצון עם NIV0% (0/99)
שאיבה/הקאה אצל מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות פנים7.7% (2/26)1.4% (9/656)
שאיפה/הקאה אצל מטופלים שקיבלו חמצון קדם-חמצן עם NIV3.7% (1/27)0.9% (6/645)
Infiltrate חדש בצילומי חזה לאחר אינטובציה במטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכות פנים11.5% (3/26)29.8% (148/497)
Infiltrate חדש בצילום חזה לאחר האינטובציה במטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV3.7% (1/27)28.3% (144/509)
קריסת לב וכלי דם (SBP < 65, דרישה חדשה או מוגברת למדכא כלי דם, או דום לב) אצל מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם מסכת פניםאין נתונים19.4% (127/656)
קריסה קרדיווסקולרית (SBP < 65, דרישה חדשה או מוגברת למדכא כלי דם, או דום לב) אצל מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIVאין נתונים17.5% (113/645)
תופעות לוואי (SpO2 < 80, הפרעת קצב עם כשל המודינמי, הקאה, איסכמיה בשריר הלב, כשל טרום-חמצן) בתקופת הפרי-אינטובציה אצל מטופלים עם חמצון מוקדם עם מסכות חמצן41.3 % (19/46)
תופעות לוואי (SpO2 < 80, הפרעת קצב עם כשל המודינמי, רגגיטיציה, איסכמיה שריר הלב, כשל טרום-חמצון) בתקופת האינטובציה הפרי-אינטובציה אצל מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV17.8% (8/45)
הצלחת אינטובציה ראשונה במטופלים שקיבלו חמצון מוקדם עם מסכות חמצן73% (19/26)81.6% (535/656)
הצלחה ראשונה באינטובציה במטופלים שקיבלו חמצון מוקדם עם NIV81.5% (22/27)82.8% (534/645)

טבלה 1: תוצאות כמותיות מרכזיות: מסכת חמצן לעומת פרה-חמצון של NIV. טבלה זו מציגה נתונים משלושה מחקרים המשווים בין מסכת חמצן להנשמה לא פולשנית (NIV) לקדם-חמצון לפני אינטובציה. התוצאות המדווחות כוללות כישלון בשמירה על ריווי חמצן יעד, היפוקסמיה סביב אינטובציה (SpO2 <80%), שאיפה, חדירות חדשות, קריסת לב וכלי דם, תופעות לוואי והצלחת אינטובציה במעבר ראשון. הערכים מוצגים כאחוזים עם ספירות (n/n) כאשר זמינה.

מחקרשאלה קליניתאוכלוסיית המחקרממצאים
ביילארד ואחרים - 200612האם NIV כשיטת פרה-חמצון יעילה יותר בהפחתת הרוויה מאשר פרה-חמצון רגיל במהלך אינטובציה אצל חולים היפוקסמיים עם מחלות קריטיות?53 מבוגרים במצב קריטי, קבוצת ביקורת (n = 26) ו-NIV (n = 27) דומים בגיל, חומרת המחלה, האבחנה בעת הקבלה וערכי דופק אוקסימטריה לפני הפרה-חמצוןבסיום הפרה-חמצון, SpO2היה גבוה יותר בקבוצת ה-NIV בהשוואה לקבוצת הביקורת (98+2 לעומת 93+6%).
במהלך האינטובציה נצפו ערכיSpO 2 נמוכים יותר בקבוצת הביקורת (81 + 15 לעומת 93 + 8%).
ל-46% מהמטופלים בקבוצת הביקורת היו ערכיSpO 2 מתחת ל-80% לעומת 7% בקבוצת NIV.
5 דקות לאחר האינטובציה ערכי SpO2 נשארו גבוהים יותר בקבוצת NIV (98 +2 לעומת 94 + 6%)
ביילארד ואחרים - 201813האם פרה-חמצון באמצעות NIV מפחיתה את שכיחות תפקוד לקוי באיברים בחולים היפוקסמיים וחולים קריטיים בטיפול נמרץ?201 מבוגרים חולים קריטיים שקיבלו NIV (n = 99) לעומת מסכת פנים (n= 102) לפני חמצון למשך 3 דקות לפני אינטובציה.ערכי החציון (טווח בין-רבעוני) של הערך המרבי של ציון הערכת כשל האיברים הסדרתי בתוך 7 ימים לאחר האינטובציה לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות.
במטופלים שטופלו על ידי NIV לפני האקראיות נצפתה עלייה משמעותית בהופעות תופעות לוואי אצל מטופלים שהיו אקראיים למסכת פנים (יחס סיכויים = 5.23).
אחוות ואחרים - 201915האם פרה-חמצון עם NIV יעיל יותר מאשר פרה-חמצון עם חמצן בזרימה גבוהה בהפחתת הסיכון להיפוקסמיה חמורה במהלך אינטובציה?313 מטופלים שחולקו באקראי לקבלת NIV (n = 142) או טיפול בחמצן בזרימה גבוהה (n = 171)היפוקסמיה חמורה (SpO2 < 80%) התרחשה ב-23% מהחולים לאחר פרה-חמצון עם NIV, וב-27% מהמטופלים לאחר קדם-חמצון עם חמצן בזרימה גבוהה.
ב-242 מטופלים עם היפוקסמיה בינונית עד חמורה (PaO2/FiO2 < 200 מ"מ כספית) הופיעה היפוקסמיה חמורה בתדירות נמוכה יותר לאחר פרה-חמצון עם NIV (24%) בהשוואה לחמצן בזרימה גבוהה (35%).
ביילי ואחרים - 201916האם יש קשר בין מכשיר פרה-חמצון לערכי אוקסימטריית הפולס במהלך אינטובציה אנדוטרכיאלית?ניתוח לאחר מכן של נתונים מניסוי עליונות מבוקרת אקראית רב-מרכזית, שהשווה בין וידאו-לרינגוסקופיה למקינטוש לרינגוסקופיה לאינטובציה אנדוטרכיאלית בטיפול נמרץ, כולל נתונים מ-319 מבוגרים חולים קריטיים שזקוקים לאינטובציה.גורמים שהיו קשורים באופן עצמאי לערך המינימלי של אוקסימטריית הדופק היו ציון חומרת ציון פיזיולוגיה חריפה מפושטת II, אוקסימטריית פולס בסיסית, יחסPaO 2/FiO 2 בסיסי, ומספר הלרינגוסקופיות.
המנבאים העצמאיים היחידים של SpO2 פחות מ-90% היו SpO2 בסיסי ומכשיר קדם-חמצון. עם מסכת שקית-שסתום כיחס ייחוס, יחס הסיכויים ל-SpO2 < 90% היו 1.1 עם מסכת לא נשימה, 0.1 עם NIV, ו-5.75 עם חמצן אף בזרימה גבוהה.
קייסי ואחרים - 20197האם אוורור בלחץ חיובי עם מכשיר שקית-מסכה במהלך אינטובציה של מבוגרים חולים קריטיים מונע היפוקסמיה מבלי להעלות את הסיכון לשאיפה?401 מבוגרים שעברו אינטובציה של קנה הנשימה הוקצו באקראי לקבלת הנשמה עם מסכת שקית (n = 199) או ללא הנשמה (n = 202) בין האינדוקציה ללרינגוסקופיה.ריווי החמצן החציוני הנמוך ביותר היה 96% בקבוצת האוורור עם מסכת שקית ו-93% בקבוצת ללא אוורור.
10.9% מהמטופלים בקבוצת מסכת השקית חוו היפוקסמיה חמורה (SpO2 < 80%) לעומת 22.8% בקבוצת ללא הנשמה.
שאיבה שדווחה על ידי המפעיל התרחשה במהלך 2.5% מהאינטובציות בקבוצת האוורור עם מסכת שקית ובמהלך 4% בקבוצת ללא הנשמה.
פונג ואח' - 201917מטא-אנליזה המסכמת את היעילות והבטיחות של שיטות פרה-חמצון במטופלים בוגרים עם כשל נשימתי היפוקסמי חריפה.נכללו 7 בדיקות אקראיות (959) מטופליםמטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV חוו פחות רוויה משמעותית מאשר מטופלים שטופלו בטיפול חמצן קונבנציונלי וקנולה נזלית בזרימה גבוהה.
גם NIV וגם קנולה נזלית בזרימה גבוהה גרמו לסיכון נמוך יותר לסיבוכים הקשורים לאינטובציה בהשוואה לטיפול חמצן קונבנציונלי.
צ'יאנג, ואח' - 202214מטא-אנליזה באמצעות מודלים של השפעות אקראיות לחישוב גודל ההשפעה המאוחד של ניסויים מבוקרים אקראיים שהשוו את תוצאות הנשמת NIV או מסכת פנים לקדם-חמצון במטופלים המתוכננים לניתוחים.13 ניסויים כללו, אך לא נכללו מטופלים קריטיים עם כשל נשימתי חריפה שדרש אינטובציה דחופההתוצאות המאוחדות הראו כי NIV הציג זמן דום נשימה בטוח ונוח משמעותית יותר מאשר פרה-חמצון קונבנציונלי.
NIV הציג PaO2 חיובי משמעותית יותר מאשר קדם-חמצון קונבנציונלי.
NIV הציגPaO 2 חיובי משמעותית ו-PaCO2 נמוך יותר לאחר פרה-חמצון לעומת קדם-חמצון קונבנציונלי.
גיבס ואחרים - 202410האם פרה-חמצון עם NIV מפחיתה את שכיחות ההיפוקסמיה (רוויית חמצן פחות מ-85%) בהשוואה לקדם-חמצון עם מסכות חמצן במהלך אינטובציה במבוגרים חולים קריטיים, במהלך המרווח שבין השראת ההרדמה ל-2 דקות לאחר אינטוביית קנה הנשימה?1301 מטופלים מבוגרים במצב קריטי חולקו באקראי לקבלת NIV (n = 645) לצורך קדם-חמצון, או פרה-חמצון (n = 656), כאשר 73.2% מהאינטובציות התרחשו בטיפול נמרץ, ו-26.8% מהאינטובציות התרחשו במיון.היפוקסמיה (SpO2 < 85%) התרחשה ב-9.1% מהמטופלים בקבוצת ה-NIV, וב-18.5% בקבוצת מסכת החמצן.
דום לב התרחש ב-0.2% מהחולים בקבוצת ה-NIV, וב-1.1% מהחולים בקבוצת מסכת החמצן.
השאיבה התרחשה ב-0.9% מהחולים בקבוצת ה-NIV, וב-1.4% מהמטופלים בקבוצת מסכת החמצן.

טבלה 2: סיכום הראיות הקליניות התומכות באסטרטגיות טרום-חמצן. טבלה זו מסכמת ממצאים ממחקרים קליניים מרכזיים שהעריכו את היעילות והבטיחות של שיטות קדם-חמצון שונות, בעיקר הנשמה לא פולשנית (NIV), מסכות חמצן, חמצן אף בזרימה גבוהה ואוורור באמצעות מסכת שקית, בקרב מבוגרים חולים במצב קריטי העוברים אינטובציה קנה נשימה. נכללים ניסויים מבוקרים אקראיים, ניתוחים לאחר הוק ומטא-אנליזות. כל ערך מפרט את השאלה הקלינית, אוכלוסיית המחקר, והממצאים המרכזיים הקשורים להיפוקסמיה, סיבוכי אינטובציה סביב הטבעה ויעילות השוואתית של טכניקות קדם-חמצון.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

קדם-חמצון הוא מרכיב קריטי בניהול דרכי הנשימה בחולים קשים, ומטרתו להפחית את הסיכון להיפוקסמיה חמורה ולסיבוכים הנלוויםלה 3,7,10,14. גם מסכות חמצן וגם NIV הן טכניקות נפוצות להשגת מטרה זו, ולכל אחת יתרונות ומגבלות ייחודיות.

מסכות חמצן, כולל מסכות שאינן לנשימה מחדש ומסכות שסתום שקית, הן זולות, זמינות באופן נרחב, פשוטות ומופעלות במהירות במצבי חירום. כאשר משתמשים בטכניקה נכונה, כולל אספקת חמצן בזרימה גבוהה ואטימת מסכה מספקת, מכשירים אלו יכולים לספק כמעט 100%FiO 2 ולספק קדם-חמצון יעיל. שימוש ב-BVM לפרה-חמצון מאפשר גם לספקים לספק אוורור ידני במהלך תקופת דום הנשימה לאחר השראת ההרדמה, וזה יכול לסייע בשמירה על ריווי חמצן גבוהים יותר ולהפחית את הסיכון להיפוקסמיה חמורה5. עם זאת, יעילותן מוגבלת על ידי איכות אטם המסכה, זרימת החמצן, שיתוף הפעולה של המטופלים ואנטומיית הפנים, מה שעשוי להיות מאתגר אצל חלק מהחולים הקריטיים. לעומת זאת, יתרונות פיזיולוגיים של NIV למטופלים עם מאפיינים בסיכון גבוה נבחרים, כגון לחץ דם נמוך (לחץ עורקי ממוצע <65 מ"מ כספית, או לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית), היפוקסמיה לפני אינטובציה, השמנת יתר או גיל מעל 75 שנים8. NIV מספק גם חמצון וגם תמיכה בנשימה, משפר את גיוס האלוואולרים באמצעות PEEP, והוכח כי הוא מאריך את זמן דום הנשימה הבטוח ומפחית את שכיחות היפוקסמיה חמורה.

מחקרים רבים הוכיחו את יעילות NIV בהקשר זה. בשנת 2006, ביילארד ואחרים הראו ש-NIV גורם לרוויה גבוהה יותר של חמצן בסיום הפרה-חמצון, והבחינו שפחות מטופלים שקיבלו טרום-חמצון עם NIV חוו היפוקסמיה חמורה, שהוגדרה כ-SpO2, פחות מ-80%, בהשוואה למסכות חמצן סטנדרטיות12. מחקר מעקב של ביילארד ואח' ב-2018 תמך בהמשך השימוש ב-NIV עבור מטופלים שכבר היו על BPAP, ומצא כי הפסקת NIV בתקופת האינטובציה הפרי-אינטובציה גרמה לשכיחות גבוהה יותר של היפוקסמיה חמורה אצל מטופלים שכבר קיבלו אותהב-13. מטופלים עם היפוקסמיה בינונית עד חמורה, המוגדרת כ-PaO2/FiO2<200, ראויים לתשומת לב מיוחדת. פרט ועמיתיו השוו NIV לחמצן אף בזרימה גבוהה ומצאו כי היפוקסמיה חמורה (SpO2 <80%) התרחשה ב-24% מהמטופלים בקבוצת NIV לעומת 35% מהחולים בקבוצת חמצן אף בזרימה גבוהה, כאשר ניתוחי רגישות אישרו כי פרה-חמצון NIV הפחיתה את הסיכון להיפוקסמיה סביב אינטובציה לאחר התאמה ל-PaO2 באקראי15. ממצא דומה נצפה על ידי Bailly ואחרים בניתוח פוסט-הוק של נתונים שבחנו פרה-חמצון, והם הסיקו כי NIV עשוי להיות ראוי להעדפה אצל מטופלים החווים היפוקסמיה לפני אינטובציה16. ממצאים אלו נתמכים עוד יותר על ידי שני מטה-אנליזות שהסיקו כי NIV היה בטוח וסביר להניח שהשיטה היעילה ביותר למניעת היפוקסמיה סביב אינטובציה14,17. לאחרונה, גיבס ועמיתיו השוו טרום-חמצון למסכת חמצן ו-NIV, כאשר התוצאות היו לטובת NIV 9,10. בניסוי גדול זה שכלל 1302 מטופלים, הם דיווחו כי רוויית חמצן <-95% התרחשה פחות נפוצה בקבוצת ה-NIV בהשוואה לקבוצת מסכת החמצן (8.3% לעומת 18.5%)9,10. בנוסף, NIV לא נראה כמעלה את שכיחות השאיפה.

גוף הראיות ההולך וגדל התומך ב-NIV כאסטרטגיית קדם-חמצון בטוחה ויעילה מתחיל להשתקף גם בהנחיות הקליניות של החברה. ההנחיות ממליצות כעת על קדם-חמצון עם NIV למטופלים עם היפוקסמיה קשה 3,18. טיוטת מדיניות קלינית הבוחנת סוגיות קריטיות בניהול אינטובציה אנדוקרכיאלית במחלקת מיון, כולל "המלצה רמה B ל-NIV, הקובעת שכאשר אפשרי, יש לספק פרה-חמצן עם NIV במקום מסכות חמצן קונבנציונליות כדי למנוע היפוקסמיה סביב אינטובציה19.

למרות יתרונותיה, NIV דורשת היכרות עם הגדרות הנשמה וסבילות המטופל. מסכות צמודות ולחצים נשימתיים גבוהים עלולים לגרום לאי נוחות, חרדה או עצבנות. אסטרטגיות לשיפור הסבילות כוללות עמידה זקופה, טיטרציה הדרגתית בלחץ, ושימוש מושכל בתרופות אנקסיוליטיות או סדטיבים כמו דקסמדטומידין או קטמין. מסכות חמצן, אף שהן פחות חזקות פיזיולוגית, ממשיכות להיות כלי חשוב לפרה-חמצון, במיוחד במצבים שבהם NIV אינו זמין, אינו מוגבל או אינו נסבל היטב. הרופאים חייבים גם להתמודד עם אתגרים טכניים נפוצים בשתי השיטות, כגון דליפות אוויר עקב אטימה לקויה של המסכה. טכניקות כמו אחיזת מסכה לשני אנשים, רצועות מסכה או שימוש בכריות אנטומית מעוצבות יכולות לשפר את שלמות האיטום ואת יעילות הפרה-חמצון.

בעוד שהראיות הנוכחיות תומכות בשימוש ב-NIV כאסטרטגיית קדם-חמצון יעילה ובטוחה באוכלוסיות בסיכון גבוה, קיימים מספר פערי ידע חשובים. מחקר עתידי צריך להתמקד בזיהוי אילו תת-קבוצות מפיקות את התועלת המרבית מ-NIV, כגון מטופלים עם מחלת לב-ריאה בסיסית, ספסיס או שינוי במצב נפשי, והאם אסטרטגיות קדם-חמצון מותאמות אישית המבוססות על משתנים פיזיולוגיים (למשל, אולטרסאונד ריאות, מדד רזרב חמצן) משפרות את התוצאות. נדרשים גם מחקרי יעילות השוואתית להערכת NIV לעומת טכנולוגיות מתקדמות כמו חמצן אף בזרימה גבוהה עם חמצון דום נשימה או מערכות דו-מצביות המשלבות חמצון ואוורור.

בנוסף, נדרש מחקר יישום כדי להתמודד עם חסמים אמיתיים לאימוץ, כולל היכרות עם הציוד, מגבלות זמן במצבי חירום, ושונות בפרוטוקולים מוסדיים. בהקשר זה, כלים חינוכיים מבוססי וידאו, כמו אלה שפותחו במחקר זה, עשויים לשמש משאבים חשובים לשיפור הכשרת הרופאים ולקידום פרקטיקה עקבית ומבוססת ראיות. פרוטוקולי וידאו סטנדרטיים יכולים לשפר את תרגום הידע, לתמוך בלמידה בזמן אמת, ולהקל על הפצת שיטות עבודה מומלצות בין מוסדות עם רמות מומחיות משתנות.

לבסוף, עבודות עתידיות צריכות גם לבחון תוצאות ממוקדות מטופל כגון נוחות, חרדה וסבילות למסכה במהלך פרה-חמצון. גורמים אלו קריטיים בהכוונת אסטרטגיות הרדמה ובאופטימיזציה של בטיחות ויעילות ניהול דרכי הנשימה בחולים קריטיים.

מסקנה

קדם-חמצון יעיל הוא אבן יסוד לאינטובציה בטוחה של קנה הנשימה בחולים קריטיים, ומפחית משמעותית את הסיכון להיפוקסמיה ולסיבוכים הנלווים לה. הבנה מעמיקה ומיומנות בטכניקות NIV ומסכות חמצן מאפשרות לרופאים להתאים את אסטרטגיות הפרה-חמצון על בסיס פיזיולוגיה והקשר קליני ספציפי למטופל. הראיות התומכות יותר ויותר בשימוש ב-NIV, במיוחד אצל מטופלים בסיכון גבוה, כשיטה עדיפה לאופטימיזציה של החמצון והארכת משך דום הנשימה הבטוח. שילוב פרקטיקות מבוססות ראיות אלו בניהול שגרתי של דרכי הנשימה יכול לשפר את בטיחות המטופל ולשפר את התוצאות במהלך אינטובציה דחופה. ככל שסביבות טיפול קריטי הופכות למורכבות יותר, יישום שיטות עבודה מומלצות בפרה-חמצון מהווה התערבות מעשית ומשפיעה להפחתת סיבוכים ולתמיכה בניהול דרכי נשימה איכותי ואמין.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו רוצים להודות לריה מתיו על הסיוע המנהלי.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מסכת שקית עם שסתום PEEPאמבו A/S 520 211 001אוורור מסכת שקית למסכת חמצן
BPAPפיליפסDSX700S11BPAP לטכניקת הנשמה לא פולשנית
מכונת הנשמה מכניתהמילטון159001אוורור מכני   לטכניקת הנשמה לא פולשנית
מסכת לא-נשיפה מחדשמדלייןHCS4600Bמסכת לא-נשימה למסכת חמצן

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pfuntner, A., Wier, L. M., Stocks, C. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. , Agency for Healthcare Research and Quality (US). (2013).
  2. Frerk, C., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 115 (6), 827-848 (2015).
  3. Acquisto, N. M., et al. Society of critical care medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically Ill adult patient. Crit Care Med. 51 (10), 1411-1430 (2023).
  4. Simpson, G. D., Ross, M. J., McKeown, D. W., Ray, D. C. Tracheal intubation in the critically ill: A multi-centre national study of practice and complications. Br J Anaesth. 108 (5), 792-799 (2012).
  5. Casey, J. D., et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 380 (9), 811-821 (2019).
  6. Russotto, V., et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 325 (12), 1164-1172 (2021).
  7. Casey, J. D., Semler, M. W. Ventilation before intubation: How to prevent hypoxaemia. Lancet Respir Med. 7 (4), 284-285 (2019).
  8. De Jong, A., et al. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 46 (4), 532-539 (2018).
  9. Gibbs, K. W., et al. Protocol and statistical analysis plan for the pragmatic trial examining oxygenation prior to intubation of preoxygenation with noninvasive ventilation vs. oxygen mask in critically ill adults. Chest Crit Care. 1 (2), 100014(2023).
  10. Gibbs, K. W., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 390 (23), 2165-2177 (2024).
  11. Roveri, G., et al. Preoxygenation with and without positive end-expiratory pressure in lung-healthy volunteers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 8 (5), e2511569(2025).
  12. Baillard, C., et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 174 (2), 171-177 (2006).
  13. Baillard, C., et al. Effect of preoxygenation using noninvasive ventilation before intubation on subsequent organ failures in hypoxaemic patients: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 120 (2), 361-367 (2018).
  14. Chiang, T. L., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation before general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 22 (1), 306(2022).
  15. Frat, J. P., et al. Noninvasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: A randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med. 7 (4), 303-312 (2019).
  16. Bailly, A., et al. Compared efficacy of four preoxygenation methods for intubation in the ICU: retrospective analysis of McGrath Mac videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope (MACMAN) trial data. Crit Care Med. 47 (4), e340-e348 (2019).
  17. Fong, K. M., Au, S. Y., Ng, G. W. Y. Preoxygenation before intubation in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure: a network meta-analysis of randomized trials. Crit Care. 23 (1), 319(2019).
  18. Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 120 (2), 323-352 (2018).
  19. Godwin, S. A., et al. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients requiring endotracheal intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 86 (2), e29-e68 (2025).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים