מודל עכבר להערכת התוצאות המבניות והתפקודיות ארוכות הטווח לאחר היפוך של חסימה חד צדדית ממושכת בשופכן

Summary

מאמר זה מספק הוראות מפורטות כדי לאפשר לחוקרים לבצע חסימת שופכן חד צדדית הפיכה בעכברים באמצעות מודל סטנדרטי המאפשר ניתוח של התוצאות המבניות והתפקודיות ארוכות הטווח לאחר היפוך חסימת שופכן ממושכת.

Abstract

טיפול קליני בחולים עם חסימת דרכי השתן (UTO) דורש התערבות מוקדמת כדי להפוך את הגורם לחסימה, אך למרות זאת, חולים עם UTO ממושך נמצאים בסיכון מוגבר למחלת כליות כרונית (CKD) ופגיעה כלייתית חריפה חוזרת (AKI). עם זאת, מלבד היפוך מוקדם של החסימה וטיפול גנרי לעיכוב התקדמות CKD, אף טיפול לא שיפר באופן משמעותי את התוצאות הכלייתיות לטווח ארוך לאחר היפוך UTO. כדי להתמודד עם זה, מספר מעבדות פיתחו מודלים של UUO הפיך (R-UUO), אך אלה מאתגרים מבחינה טכנית ולא אומצו באופן נרחב. בנוסף, בעוד שמודלים עכבריים של R-UUO הם אטרקטיביים מכיוון שניתן להשתמש בהם כדי לרתום את כוחה של הגנטיקה של העכברים לחקר פתופיזיולוגיה של מחלות, אלה היו מאתגרים במיוחד מכיוון ששיטות המשמשות מובילות לעתים קרובות ל-UUO בלתי הפיך אם החסימה נמשכת >3 ימים. בנוסף, בגלל אופי המודלים הללו, מעט מחקרים העריכו את התוצאות התפקודיות ארוכות הטווח של היפוך חסימת השופכן. כדי לטפל בכך, פיתחנו לאחרונה מודל עכברי של R-UUO עם כריתת כליה נגדית מושהית המאפשר ניתוח של ההשפעות ארוכות הטווח של היפוך UTO ממושך על תוצאות מבניות ותפקודיות ארוכות טווח של הכליות. מחקרים אלה מראים כי למרות התאוששות היסטולוגית כמעט מלאה 3 חודשים לאחר ההיפוך, חלה ירידה קבועה בתפקוד הכליות ופגם ניכר ומתמשך ביכולת ריכוז השתן, המעיד על פגם בתפקוד המדולרי הכלייתי. המודל דורש שלושה ניתוחי הישרדות עיקריים אך מביא להפחתה חזקה וניתנת לשחזור לטווח ארוך בתפקוד הכליות שניתן לשחזר בזני עכברים שונים על ידי התאמת תקופת החסימה. במאמר זה, אנו מספקים הוראות מפורטות לביצוע ניתוחים אלה, אופטימיזציה של תנאים לשימוש בזני עכברים שונים, הערכת תוצאות תפקודי כליות וקצירת רקמות כליה.

Introduction

חסימת דרכי השתן (UTO) עשויה להיות חד צדדית, שלעתים קרובות היא אסימפטומטית, מופיעה מאוחר עם אורופתיה חסימתית^{כרונית 1}, או עשויה להופיע באופן חריף עם קוליק כלייתי ו/או המטוריה; פיילונפריטיס חריפה או פגיעה כלייתית חריפה לאחר הכליות (AKI)². המפתח לניהול UTO הוא היפוך מוקדם של חסימה². עם זאת, למרות היפוך יעיל ושימוש בטיפולים גנריים לעיכוב התקדמות מחלת כליות כרונית (CKD), חולים מושפעים נותרים בסיכון מוגבר ל-CKD מתקדם ויתר לחץ דם ^3,4. בנוסף, יכולת ריכוז השתן לטווח ארוך (UCC) נפגעת לעתים קרובות⁵, מה שעלול לגרום לחולים רגישים להתייבשות ול-AKI חוזר, מה שמאיץ את הירידה המתקדמת בתפקוד הכליות לאחר UTO.

בחלקו, כישלון זה בזיהוי גישות טיפוליות לשיפור תוצאות ארוכות טווח בחולים עם UTO נבע מהסתמכותנו על שימוש במודלים בלתי הפיכים של חסימת שופכן חד צדדית (UUO) כדי לחקור את הפתוביולוגיה של UTO. עם זאת, מודלים אלה אינם משכפלים את המצב הקליני שבו חולים עוברים היפוך זמן קצר לאחר האבחנה ולא ניתן להשתמש בהם כדי לחקור את המנגנונים והגישות הטיפוליות שניתן להשתמש בהם כדי לשפר את התיקון לטווח ארוך לאחר היפוך החסימה. מודלים הפיכים של UUO (R-UUO) פותחו כדי להתמודד עם זה, אך אלה מאתגרים יותר מבחינה טכנית ממודלים בלתי הפיכים של UUO, קשים יותר לשכפול על ידי מעבדות שונות, וכתוצאה מכך, לא אומצו באופן נרחב על ידי הקהילה המדעית. מודלים של עכברים הם אטרקטיביים מכיוון שניתן להשתמש בהם כדי לרתום את כוחה של הגנטיקה של העכברים לחקר פתופיזיולוגיה של מחלות, אך הם היו מאתגרים במיוחד לאופטימיזציה מכיוון שהשיטות מובילות לעתים קרובות ל-UUO בלתי הפיך אם החסימה נמשכת יותר מ-3 ימים⁶. מגוון גישות נפרסו כדי לטפל בכך, כולל ריבוי ניתוחים, מיקום רציף של מהדקים לאורך השופכן כל יומיים ^6,7; UUO ואחריו השתלה מחדש של שלפוחית השתן 8,9,10,11; והשתמש במלחציים וצינורות שאינם מזיקים כדי לחסום את השופכן 12,13,14. מחקרי תוצאות ארוכי טווח בחולדות ועכברים הראו שיפור בתפקוד הכליות, ירידה בפיברוזיס ו/או פגיעה גלומרולרית לאחר היפוך החסימה, אך התאוששות חלקית בלבד אם UUO נמשך יותר מיומיים 6,7,8,9,12,14,15,16,17,18,19 . בנוסף, בעוד שמדולה הכליה (RM) רגישה במיוחד לנזק שנגרם על ידי UTO^20,21 עד לאחרונה, לא נערכו מחקרי מכרסמים ארוכי טווח שבהם נחקרו ההשפעות של R-UUO ממושך על מבנה ותפקוד RM. זה משמעותי מכיוון ש-UCC והיכולת להפריש עומסי מלח מבלי להעלות את לחץ הדם (מה שנקרא תגובת לחץ נטריאורזיס) תלויים בשמירה על שלמות אנטומית של RM ^22,23,24, כך שתיקון לא שלם של ה-RM לאחר היפוך UTO עשוי להסביר מדוע לחולים יש רגישות מוגברת ל-AKI חוזר ויתר לחץ דם לאחר היפוך UTO. עם זאת, רבות מהטכניקות הנדרשות כדי להעריך זאת דורשות סבבי ניתוח מרובים (חמישה ניתוחים גדולים ל-6 ימי חסימה ^6,7), דורשות מומחיות כירורגית שקשה ללמד (למשל, השתלה מחדש כירורגית של השופכן בשלפוחית השתן ^8,9,10,11), ומכיוון שהחסימה היא חד צדדית, מקשה על החוקרים להעריך שינויים בתפקוד הכליות לאחר היפוך החסימה.

כדי לטפל בכך, פיתחנו מודל עכברי של R-UUO שהוא פשוט יחסית לביצוע ולהוראה, דורש מספר מוגבל יותר של ניתוחים מאשר טכניקות אחרות (שני ניתוחים למשך 5 עד 7 ימים של חסימה), ומאפשר ניתוח של התאוששות תפקודית כלייתית ללא צורך במחקרי תפקוד כליות מפוצל פולשני ו/או יקר²⁵. לשם כך, עכברים עוברים שלושה ניתוחים עיקריים: 1) הנחת מהדק כלי דם לא טראומטי על השופכן השמאלי הפרוקסימלי; 2) הסרת מהדק כלי הדם 5 עד 7 ימים לאחר מכן, תלוי בזן העכבר; ו-3) הסרת הכליה הנגדית 10 ימים לאחר מכן כדי להעריך את תפקוד הכליות. כ-20 עד 40% מהעכברים מתים תוך 2-3 ימים מכריתת הכליה, מה שמצביע על כך שה-UUO אינו מתהפך בכל העכברים. מעקב ארוך טווח אחר העכברים ששרדו מראה כי למרות ההתאוששות ההיסטולוגית הכמעט מלאה של מדולה הכליה (RM) 3 חודשים לאחר R-UUO. יש תפקוד כליות מופחת, הנמדד על ידי קצב סינון גלומרולרי טרנסדרמלי (tGFR)²⁶. בנוסף, יש ירידה ניכרת ב-UCC, הנקבעת על ידי מדידת אוסמולליות שתן לאחר הגבלת מים, מה שמצביע על כך שיש פגם קבוע בתפקוד RM. מחקרי מהלך הזמן מראים שבעוד שיש שיפור ב-tGFR בין הימים 28 ל-56 לאחר ה-RUUO, זה מתייצב בין הימים 56 ל-84. לעומת זאת, אין שיפור ב-UCC בין הימים 28 ל-84 לאחר R-UUO²⁵. באמצעות scRNA-Seq של RMs מבודדים, שאומתו על ידי שושלת תאים ומחקרי אימונוהיסטוכימיה, זיהינו תגובות רגנרטיביות חזקות ששיחזרו את ממדי ה-RM לאחר R-UUO, אך כל התאים העיקריים ב-RM הראו שינויים קבועים במספר התאים ובחתימות הגנים שעשויים להשפיע על ההתאוששות התפקודית לאחר R-UUO. זה כלל תגובות פרו-דלקתיות מתמשכות בצינור איסוף ה-RM והלולאה של אוכלוסיות תאי הנלה 84 ימים לאחר R-UUO, בדומה לחתימות הדלקתיות וההזדקנות של תאי אפיתל צינוריים פרוקסימליים לתיקון כושל לאחר AKI ו-UUO 27,28,29,30. שינויים דומים נצפו גם בצינורות איסוף RM מחולים עם מחלת אבנים כלייתית חוזרת³¹, מה שמצביע על כך שיש תגובת פגיעה שכיחה לנזק ל-RM הן בבני אדם והן בעכברים. במאמר זה, אנו מספקים הוראות מפורטות כיצד אנו מבצעים ניתוחים אלה, כיצד אנו מייעלים את התנאים לשימוש בו בזני עכברים שונים, כיצד אנו קובעים אם השופכן עדיין חסום לאחר היפוך, כיצד אנו מעריכים תוצאות תפקודיות מרכזיות וכיצד אנו קוצרים רקמות כליה כדי להעריך את המבנים המדולריים של הכליה.

Protocol

כאן, מתואר פרוטוקול ארבעת השלבים שמשמש למחקרים ארוכי טווח (איור 1). כפי שנדון בסוף כתב היד הזה, חוקרים יכולים לבחור לבצע רק שלושה מהם (סעיפים 1, 2 ו-4) או את כל הארבעה אם הם מעוניינים לחקור תוצאות ארוכות טווח. כל הניסויים בעכברים בכתב יד זה אושרו על ידי הוועדה המוסדית לטיפול ושימוש בבעלי חיים של ונדרבילט ועומדים בהנחיות השימוש בבעלי חיים.

1. מיקום מהדק השופכן (10 - 15 דקות/עכבר)

הערה: הסתמך על הידע באנטומיה של כליות עכבר כדי לאתר את השופכן מכיוון שלא ניתן לראות אותו ישירות ללא רקמת החיבור שמסביב. השופכן עובר לאורך ההיבט האחורי התחתון של רקמת ההילר כאשר הכליה נחשפת (איור 2). הבחירה במהדק כלי הדם חשובה. אלה יכולים להיות יקרים אך ניתן לנקות, לבצע חיטוי ולעשות בהם שימוש חוזר מספר פעמים. ניתן לעשות שימוש חוזר במלחציים אלה לפחות 100 פעמים ללא בעיות.

1. חיטוי כל המכשירים הכירורגיים לפני הניתוח ב-121 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות. אם מבצעים ניתוחים במספר עכברים, הסר דם ופסולת ממכשירים בין שימוש ועיקר במשך 10-15 שניות באמצעות מעקר החרוזים החמים. הניחו למכשירים להתקרר לפני השימוש בהם שוב.
2. שקלו את העכבר.
3. להרדים את העכבר באמצעות 5-10 מ"ג/ק"ג קסילזין עם 90-120 מ"ג/ק"ג קטמין בהזרקה תוך-צפקית (ראה טבלת חומרים). זה בדרך כלל לוקח 3-5 דקות להיכנס לתוקף.
4. יש לתת משככי כאבים לפני הניתוח אם משתמשים בחומר הרדמה אחר, כגון איזופלורן, שכן, בניגוד לקסילזין, אין לכך השפעות משככות כאבים.
5. לגלח את אתר הניתוח מהמותניים לכלוב הצלעות וסביב הצד, עם מספיק גבול כדי למנוע מהשיער לזהם את מקום החתך. בצע באזור הכנה, לא במקום בו מבוצע הניתוח.
6. מכסים את שדה הניתוח המחומם בווילון כירורגי סטרילי. זה יעזור למנוע כניסת שערות תועות לשדה הניתוחי ויספק אזור להנחת מכשירים סטריליים.
7. מרחו משחת סיכה עיניים על העיניים.
8. מרחו הכנה אספטית באמצעות גזה ספוגה בבטאדין: שפשפו ממרכז האתר לכיוון הפריפריה 3 עד 4 פעמים, ובכל פעם ניגבו פעם אחת עם ספוגית אלכוהול. הסר את כל הבטדין משדה הניתוח לפני החתך.
9. בצע חתך גבי אורכי של 1.5 ס"מ בקו האמצע דרך העור והשכבות התת עוריות בעזרת מספריים ומלקחיים.
10. בצע חתך קטן דרך שריר האגף השמאלי והפאשיה מעל הכליה והחוצה את הכליה השמאלית.
11. נתח בזהירות את שומן הקוטב התחתון וחלק מרקמת החיבור סביב המקום שבו השופכן צריך להיות. לא ניתן לראות את השופכן ישירות ללא רקמת החיבור שמסביב. לאחר מכן, הפרד את השופכן עם רקמת החיבור שסביבו מרגלי הכליה, המכילה את וריד הכליה והעורק, כך שהפדיקל הכלייתי אינו כלול במהדק השופכן (איור 2).
12. השתמש ב-clamp אפליקציות כדי לפתוח אותו ולהניח אותו על השופכן ישירות מתחת לאגן. השתמש בסימונים על כלי הדם clamp כדי להבטיח שהם ממוקמים באותו לחץ על השופכן עבור כל עכבר (איור 3). אל תמרחו ואז הסירו את המהדק כדי למקם מחדש, מכיוון שהדבר עלול לגרום נזק לשופכן.
13. לאחר הנחת המהדק, דחף בעדינות את הכליה עם המהדק בחזרה לחלל הרטרופריטונאלי באמצעות צמר גפן סטרילי ספוג במי מלח.
14. סגור את שכבת השריר באמצעות תפר נספג.
15. סגור את שכבת העור באמצעות קליפסים לעור.
16. יש לתת בופרנורפין 3.25 מ"ג/ק"ג משככי כאבים, כמתואר בסעיף התרופות, ולתת 0.5 מ"ל של מי מלח סטריליים רגילים תת עוריים כדי להרטיב את העכברים.
17. השאירו את העכבר על השדה הניתוחי של הכרית הקשה המחוממת או העבירו אותו לכלוב הביתי שלהם עם כרית איזותרמית מחוממת מתחת למחצית הכלוב עד שהעכבר יתעורר.
18. החזר את העכבר לחדר החיות.
19. עקוב מקרוב אחר העכבר ותן מנות נוספות של בופרנורפין לכאב או אי נוחות למשך 48 עד 72 שעות. סימנים קליניים של כאב ומצוקה המעידים על כך שהעכברים זקוקים למשככי כאבים נוספים כוללים דיכאון או שינויים התנהגותיים אחרים, מראה לא תקין, או תנוחות כגון פילוזקציה, יציבה כפופה, חוסר טיפוח ואכילה או חוסר תנועה.

2. הסרת מהדק השופכן (10 - 15 דקות/עכבר)

1. בצע את נוהל מיקום המהדק שלבים 1.1-1.10 באמצעות חתכי העור והשרירים המקוריים כדי להתחיל בהסרת המהדק. הסר את תפסי הפצע לפני ניקוי אזור הניתוח. גילוח שוב בדרך כלל אינו הכרחי מכיוון שהשיער לא צמח מחדש.
2. עקב הידבקויות רקמות מפותחות, השתמש במלקחיים כדי לאתר בזהירות את המהדק בחלל הרטרופריטונאלי מבלי להוציא תחילה את הכליה. השתמש ב-clamp אפליקציות כדי לפתוח בעדינות את ה-clamp תוך שימוש במלקחיים כדי למשוך את הרקמה כלפי מטה מסביב ל-clamp ראש כדי להסיר את ה-clamp.
3. כעת, הוצא את הכליה כך שניתן יהיה לדמיין את אגן הכליה כדי לקבוע חסימה. אגן הכליה צריך להיות נפוח, מה שמעיד על הידרונפרוזיס.
4. לאחר בדיקת הכליה, דחף בעדינות את הכליה בחזרה לחלל הרטרופריטונאלי באמצעות צמר גפן סטרילי ספוג במי מלח.
5. בצע את שלבים 1.13-1.18, כמתואר לעיל.

3. כריתת כליה נגדית (10 - 15 דקות/עכבר)

1. לגלח את האזור אם יש צמיחת שיער.
2. השתמש בתערובת איזופלורן/אוויר של 1-5% להרדמה כדי לאפשר החלמה קלה יותר עקב אירועי הרדמה קודמים. הסר את תפסי הפצע לפני ניקוי אזור הניתוח.
3. יש לתת משככי כאבים בופרנורפין לפני הניתוח (ראה טבלת חומרים).
4. בצע את שלבי ההליך 1.1-1.9 באמצעות חתך העור המקורי כדי להתחיל.
5. בצע חתך קטן דרך שריר האגף הימני והפאשיה מעל הכליה והחוצה את הכליה הימנית.
6. החזק את הכליה בעדינות בעזרת מלקחיים חלקים ומעוקלים ונתח בזהירות את הקוטב העליון והתחתון של הכליה ללא רקמות מסביב.
   הערה: רקמה מסביב לקוטב העליון מכילה את בלוטת יותרת הכליה, הנושאת את אספקת הדם שלה, שאותה ניתן למשוך מהכליה, אך ברור שאסור להסיר אותה מהעכבר (ראו איור 2).
7. לאחר שחרור הכליה מהרקמה הסובבת, קשרו את תפר המשי 4-0 לחלוטין סביב כלי הכליה והשופכן באמצעות קשר כירורגי כפול. אם משאירים למשך ~30 שניות, הכליה מחשיכה. החזק את הכליה בעזרת מלקחיים חלקים ומעוקלים, והסר את הכליה על ידי חיתוך דיסטלי לקשר עם מספריים מעוקלים.
8. דחף בעדינות את פדיקל הכליה שנותר בחזרה לחלל הרטרופריטונאלי באמצעות צמר גפן סטרילי ספוג במי מלח.
9. בצע את שלבים 1.13-1.18, כמתואר לעיל.

4. איסוף רקמות

1. יש להרדים עם תערובת איזופלורן/אוויר של 5% כדי להשיג מישור יציב של הרדמה כירורגית לפני ההליך הסופי.
2. פתח את חלל הבטן כדי לחשוף את הכליה השמאלית
3. בדוק את הכליה כדי לראות נפיחות באגן הכליה (ראה שלב 2.3).
4. אם נראה שאגן הכליה עדיין נפוח, הכנס מחט פרפר קטנה המחוברת למזרק המכיל 0.5 מ"ל של דילול של 1 ל-5000 של מתילן כחול בתמיסת מלח עם פוספט (PBS). אם השופכן מוגן בפטנט, התמיסה הכחולה תהיה גלויה כשהיא עוברת מאגן הכליה לשלפוחית השתן. אם לא, אגן הכליה יתנפח בתמיסה כחולה, והוא לא יופיע בשלפוחית השתן.
5. כדי לתקן את הכליות, פתח את חלל בית החזה וחשוף את הלב.
   1. בזמן שהלב עדיין פועם, הכניסו מחט פרפר 23-25 גרם לחדר השמאלי, התחילו עירוי של מי מלח רגילים וחתכו את הפרוזדור או החדר הימני כדי להחליף את נפח הדם במי מלח.
   2. לאחר כדקה, ודא שהכליות לבנות. המשיכו בעירוי מי מלח למשך דקה נוספת או החליפו אותו בעירוי של תמיסת פורמלין 10% למשך 1-2 דקות נוספות כדי לתקן את הרקמות.
   3. בשלב זה, העכבר ימות; קצרו את הרקמות. אם הרקמות נאספות למחקרי RNA או חלבון, אין לתקן אותן.
6. לאחר הוצאת הכליות מהחיה (בין אם הן תוקנו בזלוף ובין אם לאו), השתמשו בסכין גילוח כדי לחתוך עד שלוש פרוסות סגיטליות בעובי של 2-3 מ"מ דרך מרכז הכליה (איור 4). זה נותן חלקים מייצגים הכוללים את מדולה הכליה וקליפת המוח ומספק מספיק רקמה לבדיקות היסטולוגיה, חלבון או RNA.
7. המשך לתקן/להקפיא דגימות בהתאם לדרישות המחקר.

Results

עבור מחקרים ארוכי טווח, אנו בדרך כלל מעריכים את תפקוד הכליות על ידי מדידת חנקן אוריאה בדם רציף (BUN) ושיעורי סינון גלומרולרי טרנסדרמלי (tGFR) בעכברים מודעים (עיין במאמר שפורסם בעבר המתאר²⁶ זה), בנוסף למדידת יכולת ריכוז שתן (UCC) על ידי הערכת אוסמולריות שתן מדגימות שתן נקודתיות שנאספו לאחר 18 שעות של מחסור במים. בעוד שאנו תמיד מבצעים מחקרי BUN, אלה שימושיים ביותר להערכת חומרת הפציעה בנקודות זמן מוקדמות לאחר כריתת הכליה (ראה דיון). עם זאת, במחקרים ארוכי טווח, מדידות BUN (וקריאטינין בסרום) אינן רגישו...

Discussion

בהשוואה לחלק מהגישות ששימשו לחקר היפוך של UUO ממושך בעכברים^{6,7,8,9,10,11,12,13,14}הפרוטוקול המתואר כאן הוא פשוט יחסית ואינו דורש רמה גבוהה של מומחיות כירורגית קודמת., זה כרוך במספר קטן יחסי...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% נתרן כלורי	בית מרקחת VUMC	מרובים
תפר נספג ויקריל 6-0	Med Vet International- ETHICON	J492G
ספוגיות אלכוהול	ספוגיות אלכוהול איזופרופיל של מותג BD	BD 326895
תמיסת בטדין	חנה אספקת תרופות ושות', בע"מ	67618015017
מהדק מריחת מלקחיים: S& טי CAF-4	כלים מדעיים עדינים	00071-14
פד איזותרמי Deltaphase	בריינטרי סיינטיפיק	DPIP
גוזם חשמלי	אוסטר	מרובים
כפפות כירורגיות במרקם לטקס ENCORE	אנסל	5785003
אתיקה XR בופרופנור (CIII) VI 1.3 מ"ג/מ"ל	פטרסון וטרינריה- אתיקה	86084010030
קליפ EZ 9 מ"מ	בריינטרי סיינטיפיק	EZC-CS	או 7 מ"מ
אפליקציות EZ Clip 9 מ"מ	בריינטרי סיינטיפיק	EZC-APL	או 7 מ"מ
מסיר קליפס EZ 9 מ"מ	בריינטרי סיינטיפיק	EZC-RMV	או 7 מ"מ
ספוגי גזה 2 וחריפים; 2	פישר סיינטיפיק	22-362178
קצה משונן זוויתי או מעוקל	כלים מדעיים עדינים	11049-10
קצה משונן ישר Graefe	כלים מדעיים עדינים	11050-10
כרית קשה מחוממת 15 וחריפה; 24	בריינטרי סיינטיפיק	HHP 2
מחברי משאבת כרית קשיחה מחוממת	בריינטרי סיינטיפיק	מחבר HHP Gaymar
מעקר חרוזים חם	כלים מדעיים עדינים	18000-45
מזרק אינסולין 0.5 מ"ל 29 גרם	אקסל אינטרנשיונל	26028
איזופלורן	פטרסון וטרינרי - פיווטל	78949580
קטמין 100 מ"ג/מ"ל	בית מרקחת VUMC
תפר לא נספג משי 4-0	Med Vet International- ETHICON	683 גרם
מחזיק מחט אולסן הגר: עם חותך תפרים	כלים מדעיים עדינים	12002-12
Optixcare, סיכה לעיניים 20 גרם	מד וטרינר בינלאומי	פוטיקסקר
מספריים-קהה לקסר-בייבי	כלים מדעיים עדינים	14078-10
מספריים-חדים מעוקלים	כלים מדעיים עדינים	14005-12
אפליקטורים סטריליים עם קצה כותנה	פוריטני	25806 2WC
ספוגי גזה סטריליים 4 וחריפים; 4	פישר סיינטיפיק	22-415-469
וילון חד פעמי כירורגי סטרילי 18 וחריף; 26	מד וטרינר בינלאומי	20001
נרתיק מכשיר עיקור 5 וחריף; 10	פישר סיינטיפיק	01-812-54
משאבת קירור חימום T / משאבת	בריינטרי סיינטיפיק	TP-700
מלקחיים של טיילור מעוקלים, חלקים	כלים מדעיים עדינים	11017-17
מהדק כלי דם: S& מכבש T 5 עד 15 גרם	כלים מדעיים עדינים	00396-01
קסילזין 100 מ"ג/מ"ל	וטרינריה פטרסון- קרונוס	CR04305