הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

יישום אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) בניהול תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) ביחידת טיפול נמרץ

1.9K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68554

⸱

12 בדצמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Ultrasound, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 3Department of Nursing, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Respiratory Therapy, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Provincial Key Laboratory of Precise Diagnosis and Treatment of Abdominal Infection, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6School of Medicine, Shaoxing University, 7Longquan Industrial Innovation Research Institute

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול ליישום POCUS ליד מיטת המטופל בניהול ARDS בתוך יחידת טיפול נמרץ. הוא מפרט טכניקות סטנדרטיות להערכות ריאות, לב, סרעפת, ורידים וקיבה להכוונת אוורור, חיזוי גמילה ומניעת סיבוכים.

תקציר

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) היא מצב מסכן חיים הדורש ניטור דינמי ולא פולשני לניהול מיטבי. שיטות דימות מסורתיות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT), מוגבלות לעיתים קרובות על ידי חשיפה לקרינה וחוסר יציבות של המטופלים, במיוחד באוכלוסיות חולות קשה. אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) הפכה לכלי טרנספורמטיבי, המאפשר הערכה בזמן אמת ורב-מערכתית לצד המיטה. פרוטוקול זה מדגיש חמישה יישומים מרכזיים של POCUS בניהול ARDS: (1) אולטרסאונד ריאתי (LUS) להערכת אוורוריות ריאתיות, בצקת ומצב פליוזיה פלאורלית; (2) אקו לב להערכת תפקוד לקוי של החדר הימני ותגובתיות נוזלים; (3) אולטרסאונד דיאפרגמה לכמת תפקוד לקוי וסרעפת וחיזוי תוצאות גמילה; (4) דו-ורידים בגפיים התחתונות לגילוי מוקדם של קרישת ורידים עמוקים (DVT); ו-(5) אולטרסונוגרפיה קיבתית לאופטימיזציה של תזונה אנטרלית ולהפחתת סיכון לשאיפה. על ידי שילוב מודאליות POCUS אלו, קלינאים יכולים להתאים אסטרטגיות הנשמה מותאמות אישית, למנוע סיבוכים ולבסוף לשפר את תוצאות המטופלים. השימוש ב-POCUS לא רק משפר את דיוק האבחון אלא גם תומך בקבלת החלטות קליניות בזמן אמת, מה שהופך אותו לכלי חיוני בניהול ARDS.

מבוא

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) היא מצב מסכן חיים המאופיין בהיפוקסמיה חמורה, בצקת ריאתית לא-קרדיוגנית ודלקת ריאה מפוזרת 1,2. הוא מופעל על ידי סיבות שונות, כולל דלקת ריאות, ספסיס וטראומה, והוא קשור לשיעור תמותה גבוה של כ-40%. הפתופיזיולוגיה של ARDS כוללת נזק למחסום אלוואולרי-קפילרי, המוביל לפגיעה בהחלפת גזים ולכשל נשימתי. למרות ההתקדמות בטיפול נמרץ, ARDS נותר אתגר משמעותי ביחידות טיפול נמרץ ברחבי העולם.

ניהול ARDS הוא מורכב ודורש גישה רב-ממדית. אתגרים מרכזיים כוללים את הצורך באסטרטגיות אוורור מכניות מדויקות למניעת פגיעות ריאות הנגרמות על ידי מכשיר הנשמה (VILI), גילוי בזמן של סיבוכים כמו פנאומוטורקס וקרישת ורידים עמוקים (DVT), ואופטימיזציה של תמיכה המודינמית ותזונתית 3,4. שיטות דימות מסורתיות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אף שהן מדויקות מאוד, לעיתים קרובות אינן מעשיות בשל הסיכונים הכרוכים בהעברת מטופלים, חשיפה לקרינה ועיכובים בקבלת התוצאות. מגבלות אלו מדגישות את הצורך בכלי אבחון דינמי, לא פולשני ונגיש ליד המיטה, שינחה קבלת החלטות בזמן אמת.

אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) הפכה לטכנולוגיה משנה חיים בטיפול נמרץ, המציעה הערכה בזמן אמת ורב-מערכתית ליד מיטתהמטופל 3,5,6. פותח במקור להערכות ממוקדות של הלב והבטן, אך POCUS התרחב במהירות לכלול דימות ריאות, כלי דם וסרעפת 7,8,9. רוב היישומים המרכזיים כוללים עקומות למידה קצרות יחסית, המאפשרות לקלינאים להגיע למיומנות עם הכשרה ממוקדת – כפי שניתן לראות באימוץ כמעט אוניברסלי ברזידנסיות EM בקנדה10. בעוד שיישומים מתקדמים (למשל, תפקוד חדרים, פתולוגיה ריאתית מורכבת) דורשים תרגול נרחב יותר, מדדים סטנדרטיים כמו נפחי סריקה מינימליים מבטיחים מיומנות בתוכניות שונות. הניידות, הבטיחות והיכולת לספק משוב מיידי הופכים אותה לחשובה במיוחד בניהול חולים במצב קריטי, אם כי תוכניות הבטחת איכות נשארות חיוניות לשמירה על דיוק. בשנים האחרונות, POCUS זכה להכרה רחבה ככלי חיוני לאבחון ומעקב אחר ARDS, עם ראיות הולכות וגדלות התומכות בתפקידו בהנחיית אסטרטגיות טיפול מותאמות אישית.

בעוד שמחקרים המתמקדים אך ורק בציוני אולטרסונוגרפיה ריאתית (LUS), כמו אלו המשתמשים בפרוטוקול 14 נקודות להערכה פרוגנוסטית11, מספקים תובנות חשובות לגבי אוורור ריאתי וחומרת בצקת, ARDS היא במהותה הפרעה מערכתית עם השלכות רב-איבריות. הסתמכות בלעדית על הערכת אוורור ריאה מספקת תמונה לא שלמה של החולה במצב קריטי של ARDS. בניגוד לגישות המוגבלות לדירוג LUS, POCUS מקיף משלב חמישה יישומים קריטיים כדי להתמודד עם הפתופיזיולוגיה הרב-גורמית של ARDS ולהנחות התערבויות ספציפיות מעבר לתחזית. אולטרסאונד ריאה (LUS) מעריך באופן שיטתי אוורור ריאתי דרך 12 אזורי חזה, ומכמת דפוסי קו B (≥3/אזור מציין בצקת בין-רקעית) והתחזקות. ציון LUS (סולם 0-36) מתאם באופן דינמי עם חומרת המחלה, כאשר ציון ≥20 מנבא ARDS בינוני-חמור ומנחה תמרוני גיוס ריאות, כגון מיקום שכיבה באזורים אחוריים "חסוכים"9.

במקביל, אקו-לב מעריכה תפקוד לקוי של החדר הימני (RV) באמצעות יחס שטח קצה-דיאסטולי בין RV/LV (>0.6) ויציאה סיסטולית במישור הטבעתי הטריקוספידי (TAPSE <15 מ"מ), ומעדכנת ישירות את התאמות הנשמה (למשל, PEEP נמוך למאמץ RV)12. אולטרסאונד דיאפרגמה (DU) מכמת את החולשה הסרעפתית באמצעות שיעור עיבוי (DTF <20% חוזה כישלון בגמילה) ועוצמת יציאה (<10 מ"מ), ומפחית את קצב האינטובציה מחדש ב-59%13. למניעת תרומבואמבוליקה, בדיקות דופלקס ורידים בגפיים התחתונות לקריסת ורידים עמוקים (DVT) באמצעות פרוטוקול דחיסה דו-אזורי, מה שמפחית את שכיחות התסחיף הריאתי ב-52% בקבוצות סיכוןגבוהות 14. לבסוף, אולטרסונוגרפיה קיבתית יכולה לחשב נפח שאריתי, לזהות את סיכון השאיפה ולהפחית דלקת ריאות הקשורה למכשיר הנשמה ב-40% בניסויים אקראיים15. על ידי סינרגיה בין שיטות אלו – התאמת PEEP באמצעות LUS/TTE, תזמון הוצאת הצינור עם DU, מניעת DVT ואופטימיזציה של התזונה – POCUS משנה את ניהול ה-ARDS לפרדיגמה דינמית מונעת פיזיולוגיה, המגשרת בין דיוק אבחוני להתערבות טיפולית בזמן אמת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר רטרואקטיבי זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים סר רן רן שו, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (מספר אישור: סקירת אתיקה של בית החולים ראן רן שו 2025 מס' 1200). הדרישה להסכמה מדעת בוטלה על ידי ועדת האתיקה בשל אופיו הרטרואקטיבי של המחקר, וכל נתוני המטופלים הוסמרו באנונימיות כדי להגן על הסודיות.

1. ניתוח אולטרסאונד ריאות

  1. הכנה
    1. ציוד: השתמש בגלאי ליניארי בתדר גבוה (7-12 מגה-הרץ) או בגלאי קמור בתדר נמוך (2-5 מגה-הרץ).
    2. מיקום המטופל: למקם את המטופל במצב השוכב או הדקוביטוס הלטרלי, תוך חשיפה מלאה של החזה.
    3. אזורי סריקה: עקבו אחרי שיטת 12 האזורים (כל ריאה מחולקת לאזורים קדמיים, צדדיים ואחוריים, כאשר כל אזור מחולק עוד יותר לחלקים עליונים ותחתונים).
  2. זיהוי סימנים בסיסיים
    1. לוקליזציה בקו פלאורלי (סימן עטלף)
      1. לבצע סריקה אורכית במרחב הבין-צלעי; מיקמו את קו הפלאורל כ-0.5 ס"מ מתחת לקו הצלעות, הנראה כקו אופקי היפראקואי (איור 1A).
      2. זהה קווי A: ארטיפקטים אופקיים היפראקואיים של קו הפלאורלי, המצביעים על יחס גז-נפח גבוה מתחת לפלאורה, מה שעשוי להעיד על תקלה תקינה, היפר-אינפלוציה או פנאומוטורקס (איור 1B).
    2. החלקת ריאות
      1. שימו לב האם קו הפלאורל נע בסינכרון עם הנשימה.
      2. בדוק אם מצב M מציג את "סימן חוף הים" (החלקה רגילה של הריאות) (איור 1C) או "סימן הסטרטוספירה" (היעדר החלקת ריאות, מה שמרמז על פנאומוטורקס) (איור 2A).
    3. דופק ריאות: אם ההחלקה של הריאה אינה קיימת, יש לבחין האם קו הריאה נע בסינכרון עם דופק הלב (דופק ריאתי), מה שמעיד על מגע בין הפלורה הפריאטלית לויסרלית אך אין אוורור.
    4. הערכת קו B
      1. זהה קווי B: ארטיפקטים היפראקואיים אנכיים שמקורם בקו הפלאורלי, מתפרסים עד תחתית המסך ומוחקים קווי A (איור 1D).
      2. בדוק דפוס B: ≥3 קווי B לכל אזור סריקה, מה שמרמז על תסמונת אינטרסטיציאלית (למשל, בצקת ריאות, ARDS).
        הערה: מספר קווי B: 3-4 מציין מחיצה אינטרלובולרית תת-פלורלית מעובה; ≥5 מצביעה על תסמונת אינטרסטיציאלית חמורה (למשל, אטימות זכוכית קרקעית).
    5. התגבשות ריאות וברונכוגרמה של אוויר
      1. בדוק את שלט השרד. אזורים היפואקואיים תת-פלורליים אלה עם גבולות לא סדירים מצביעים על התלכויות קטנות (איור 1D).
      2. בדוק דפוס דמוי רקמה: התלכויות גדולות עם אקוגניות דמוית כבד (איור 2B).
      3. בדוק אם יש ברונכוגרמה אווירית: תמונות מנוקדות או ליניאריות היפראקואיות בתוך הקונסולידציות; ברונכוגרפיות אוויר דינמיות מצביעות על דלקת ריאות (איור 2B).
    6. פליוזיה פלאורלית
      1. בדוק מאפייני פליזיה: אזורים היפואקוויים או אנאקואיים בין הפריאטל לויסרלי (איור 2C).
      2. בדוק סימן סינוסואידי: ממצא במצב M של תנודות קו פלורלי סינוסואידלי במהלך הנשימה, המאשר החלקה פלאורלית תקינה ושולל פנאומוטורקס (איור 2D).
        הערה: הערכה כמותית: עומק פליטה ≥ 5 ס"מ מצביע על פליטה גדולה (>500 מ"ל). הערכה איכותנית: סריקה היפואקולית הומוגנית מצביעה על טרנסודאט, בעוד שסריקה הטרוגנית או ספטית מרמזת על הפרשה.
    7. בחינה אזורית וניקוד
      1. אזור קדמי: סריקה מקו הבריח האמצעי לקו האקסילרי הקדמי במצב שכיבה. התמקד בקווי A, קווי B, החלקת ריאות ודופק ריאות.
      2. אזור לטרלי: סריקה מקו האקסילרי הקדמי לקו האקסילרי האחורי. התמקד בהתפלגות קו B ובפליזיה פלאורלית.
      3. האזור האחורי: סריקה מקו השחי האחורי אל עמוד השדרה במיקום הדקוביטוס הלטרלי. התמקדו בקונסולידציות, ברונכוגרמות אוויר והתפרצויות.
        הערה: ציון אולטרסונוגרפיה ריאתית (LUS) מכמת אובדן אוורור ריאתי באמצעות סולם של 4 נקודות לכל אזור ריאה16: 0 מציין אוורור משומר (קווי A או ≤2 קווי B); 1 מסמן אובדן קל (≥3 קווי B מפוזרים); 2 מציין אובדן בינוני (קווי B מתמזגים); ו-3 משקף אובדן חמור (קונסולידציה או דפוס דמוי רקמה). הציון הכולל (טווח 0-36) מחושב על ידי סכימת ציונים בודדים ב-12 אזורי בית החזה, ומספק מדד אובייקטיבי לחומרת הפתולוגיה הריאתית העולמית.
    8. יישומים קליניים ואבחון
      1. פרופיל A: אם קיימים קווי A קדמיים + החלקת ריאות, אשר אינפלציה ריאתית או היפר-אינפלציה תקינה. אם ההחלקה של הריאות נעדרת, יש חשד לפנאומוטורקס (מאושר על ידי נקודת הריאה).
      2. פרופיל B: אם קיימים קווי B קדמיים + החלקת ריאות, יש לאשר תסמונת אינטרסטיציאלית (למשל, בצקת ריאתית קרדיוגנית או ARDS). אם קיימות התפלגות לא הומוגנית + עיבוי פלאורלי לא סדיר, יש חשד ב-ARDS.
      3. פרופיל C: אם קיימות התחזקויות קדמיות, חשד לדלקת ריאות או ARDS.
  3. שיקולים תפעוליים
    1. סריקה סטנדרטית: ודאו שהגשוש ניצב לדופן החזה כדי למנוע חפצים.
    2. תצפית דינמית: הערכת החלקת ריאות וברונכוגרפיות אוויר בשילוב עם מחזור הנשימה.
    3. פירוש מקיף: מקשרים ממצאי אולטרסאונד להקשר קליני (למשל, אטיולוגיה של ARDS, מצב המודינמי).

2. אקו לב ליד מיטת המטופלים עבור חולי ARDS

  1. הכנה
    1. ציוד
      1. בחירת גשוש: השתמש בחישוש מערך פאזה (2-5 מגה-הרץ) להערכה כללית.
      2. הגדר את הגדרות מכונת האולטרסאונד על ידי בחירת מצב לבבי או וריידי בהתאם ליישום הקליני. כוונו את העומק כך שמרכז את הלב בשליש האמצעי של המסך, כדי להבטיח הערכה מבנית מיטבית תוך מניעת חפצים מחוץ למסך.
      3. לבסוף, כייל את הגדרות הגיין כדי לשפר את התמיינות הרקמות ולהבחין בבירור בין תאי הלב או לדפנות הוורידיות.
    2. מיקום המטופל: מקם את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי או שכיבה שמאלית.
  2. דעות ומדידות מרכזיות
    1. מממדי החדר הימני (RV)
      1. תצוגה: השתמש בתצוגת ארבע תאים ממוקדת קרוואן.
      2. מדידת אזור קצה דיאסטולי (RVEDA): עקבו אחר גבול האנדוקרדיאלי של RV בקצה הדיאסטולה (איור 3A).
      3. מדידת יחס RV/LV: חשב את היחס בין RVEDA לאזור הקצה הדיאסטולי של החדר השמאלי (LVEDA).
        הערה: תפקוד לקוי של החדר הימני המוערך לפי יחס RVEDA/LVEDA הוא כדלקמן: תקינות: RVEDA/LVEDA < 0.6; הרחבה בינונית: RVEDA/LVEDA 0.6-1.0; הרחבה חמורה: RVEDA/LVEDA > 1.0. שינוי אזור שברירי של החדר הימני (RVFAC) הוא מעקב סיסטולי אחר אזור RV (איור 3B) בשילוב עם RVEDA מהפאנל A. נוסחת החישוב היא כדלקמן: (RVEDA - RVESA)/RVEDA × 100%. סף פתולוגי: RVFAC <35% מצביע על תפקוד לקוי סיסטולי17.
    2. עובי קיר הקרוואן
      1. תצוגה: השתמש בתצוגת הציר הארוך התת-צלעית או הפראסטרנלית.
      2. מדידה: מדדו את עובי הקיר החופשי של RV בקצה הדיאסטולה (איור 3C). עובי דופן החדר הימני התקין מוגדר כ-< 5 מ"מ, בעוד שעובי היפרטרופיה (> 5 מ"מ) מצביעה על עומס יתר כרוני של החדר הימני.
    3. תרגיל סיסטולי במישור הטבעת הטריקוספידי (TAPSE)
      1. תצוגה: השתמש בתצוגת ארבעת החדרים האפיקלית.
      2. מדידה: שימוש במצב M למדידת יציאה אורכית טבעתית טריקוספידית (איור 3D), ערכים נורמליים הם ≥ 15 מ"מ, בעוד שערכים <-15 מ"מ הם חריגים ומצביעים על תפקוד לקוי של החדר הימני.
    4. הערכת וריד נבוב תחתון (IVC)
      1. תצוגה: השתמש בתצוגה תת-צלעית.
      2. מדידה: מדוד את קוטר ה-IVC ואת ההתמוטטות במהלך הריחה: ממצא תקין הוא קוטר < 2.1 ס"מ או >-50% התכופפות, בעוד שקוטר > 2.1 ס"מ או <-50% התכופפות מצביע על לחץ עלייה בעליות הימניות (RAP)
        הערה: פרשנות קלינית לאקו-קרדיוגרפיה: תפקוד לקוי של RV מנבא פרוגנוזה לקויה וכשל גמילה, עשוי לדרוש תמיכה אינוטרופית או הגבלת נוזלים12.
  3. תזמון אקו לב
    1. בצע אקו לב בסיסי להערכת תפקוד RV באשפוז בטיפול נמרץ.
    2. חזרה על אקו-לב במהלך שהייה בטיפול נמרץ אם פרמטרים של הנשמה עולים (למשל, PEEP או FiO2 גבוהים יותר), מתפתחת חוסר יציבות המודינמית חדשה (למשל, הלם, היפרלקטמיה), או חשד לתפקוד לקוי של RV או ACP.
    3. בצע אקו לב לפני הגמילה ואחרי הנשיפה: העריך את תפקוד ה-RV כדי להנחות החלטות גמילה.

3. אולטרסאונד דיאפרגמה (DU) להערכת תפקוד הסרעפת

  1. הכנה
    1. בחר את הגלאי בהתאם למטרה של המדידה.
      1. השתמש בגלאי ליניארי בתדר גבוה (7-12 מגה-הרץ) להערכת עובי הדיאפרגמה, ובמערך פאזה בתדר נמוך או גלאי עיקול (2-5 מגה-הרץ) למדידת סטייה של הסרעפת.
    2. כוון את הגדרות המכונה לפי סוג המדידה.
      1. לעובי הסרעפת, בחרו בפריסט השטחי או השריר-שלד, ואילו לפריסט של הסרעפת, השתמשו בפריסט הבטני.
    3. מיקום המטופל לפי מטרת המדידה.
      1. להערכת עובי הסרעפת, מיקום המטופל על השכיבה או חצי שוכב. מדידת יציאת הסרעפת מציעה גמישות רבה יותר, ומאפשרת ישיבה על הגבה, חצי-שוכבת או זקופה, בהתאם לגישה הקלינית ולגורמי המטופל.
      2. בחר בתנוחות חצי שכיבה או זקופה כדי לשפר את הדמיה של הסרעפת. ללא קשר למיקום, כוונן את זווית הגשוש כדי לייעל את חלון האקוסטיקה, תוך שימוש בכבד או בטחול כמסלול אקוסטי.
    4. יישר את הגשש כראוי למדידות מדויקות.
      1. בעת הערכת עובי הסרעפת, יש לוודא שהגשוש ממוקם בניצב לסיבי הסרעפת. הימנע מהפעלת לחץ מופרז במהלך ההצבה, שעלול לדחוס את הרקמות שמתחת ולעוות את המדידה.
  2. מדידת עובי הסרעפת
    1. מיקום הגלאי: הנח את הגשוש הליניארי בתדר גבוה לאורך אזור ההתייחסות (ZOA), בין המרווחים הבין-צלעיים השמינית והעשירית לאורך קו האקסילריהאמצעי 13. ודא שסמן הגלאי מצביע על הראש.
    2. רכישת תמונה
      1. זהה את הסרעפת כמבנה בן שלוש שכבות: קווים פלאורליים ופריטונאליים היפראקואיים עם שכבת שריר היפואקואית ביניהם (איור 4A).
      2. הקלט קטעים או תמונות סטילס במצב B במהלך סוף השראה וסוף התפוגה (איור 4B).
    3. מדידה
      1. מדוד את עובי הסרעפת מהאמצע של קו הפלאורל ועד לאמצע קו הפריטונאלי.
      2. קחו לפחות שלוש מדידות במהלך ההשראה והתפוגה וחשבו את הממוצע.
    4. חשב את שבר העיבוי של הסרעפת (DTF) כך: DTF = [(עובי קצה השראה - עובי סוף הנשיפה)/עובי סוף הנשיפה] × 100.
  3. מדידת יציאה בסרעפת
    1. גישה תת-צלעית
      1. מיקום הגלאי: מניחים את הגשוש בתדר נמוך באופן רוחבי מתחת לתהליך הזיפואיד, כאשר סימן הגשוש בשעה 9.
      2. רכישת תמונה: המחישו את שתי הכיפות הסרעפתיות באמצעות הכבד או הטחול כחלון אקוסטי (איור 4B).
      3. מדידת מצב M: מיישמים מצב M על הכיפה הסרעפתית ומודדים את המרחק מקצה הנשיפה לקצה השפירה.
    2. גישה תת-צלעית קדמית
      1. הסרעפת הימנית: מניחים את הגשוש בקשת מתחת לשוליים הצלעיים הימניים, בין הקווים האמצעיים של הבריח לקווי השחי הקדמיים.
      2. הסרעפת השמאלית: מניחים את הגשוש בקשת מתחת לשוליים הצלעיים השמאליים, בין הקווים הקדמיים והאמצעיים של בית השחי.
      3. רכישת תמונה: דמיינו את הסרעפת כקו היפראקואי סביב הכבד או הטחול.
      4. מדידת מצב M: מדידת אמפליטודת הסיור.
    3. גישה תת-צלעית אחורית
      1. מיקום הגלאי: מניחים את הגשוש לאורך מתחת לשוליים הצלעיים בקו האמצע של הבריח, כאשר המטופל זקוף או שוכב.
      2. רכישת תמונה: השתמש בכבד או בטחול כחלון אקוסטי.
      3. מדידת מצב M: מדידת אמפליטודת הסיור.
        הערה: אולטרסאונד דיאפרגמה ממלא תפקידים קליניים קריטייםרבים. 13: הוא משפר את חיזוי הגמילה באמצעות הנשמה מכנית על ידי שילוב שבר העובה הסרעפתי (DTF >30-36%) עם מדד הנשימה הרדוד המהיר (RSBI), תוך הערכת עומס עבודה דיאפרגמטי בזמן אמת במהלך ניסויי נשימה ספונטניים. הוא מזהה באופן אמין תפקוד לקוי, כאשר DTF <20% מצביעים על שיתוק ויציאה <10 מ"מ שמצביעים על חולשה. למטופלים עם הנשמה ממושכת, המעקב היומי עוקב אחר תפקוד דיאפרגמטי מושרה על ידי מכשיר הנשמה (VIDD) דרך הפחתה הדרגתית בעובי הסרעפת וב-DTF. כדי להבטיח עקביות במדידה, על המטפלים לממוצע מדידות מרובות ולתקן בקפדנות את שלבי הנשימה – מדידת עובי בסוף הנשימה ובסוף השראה, וכן בטיול במהלך נשימת גאות – תוך שמירה על מיקום זהה של הגשוש בבדיקות הסדרתיות.

4. אולטרסאונד ליד מיטת המטופל לאבחון קרישה בוורידים עמוקים (DVT)

  1. הכנה
    1. בחר את הגלאי לאולטרסאונד ורידי שטחי בהתאם למאפייני המטופל.
      1. השתמש בגלאי מערך ליניארי בתדר גבוה (7-12 מגה-הרץ) לרזולוציה מיטבית בתנאים אנטומיים סטנדרטיים, ובגלאי קימור (2-5 מגה-הרץ) למטופלים שמנים או עם בצקת חמורה כדי להבטיח חדירה מספקת של רקמות והדמיה של מבנים עמוקים יותר.
    2. אופטימיזציה של הגדרות מכשיר האולטרסאונד הוורידי על ידי בחירת מצב ורידי אם זמין.
      1. כוון את העומק כדי למקם את וריד היעד בשליש האמצעי של המסך לכיוון מרחבי מיטבי.
      2. הגדר רווח באמצעות אקוגניות דם עורקי (מראה אנאקואי/שחור) כהתייחסות לשיפור הדמיה של המבנים הסובבים תוך שמירה על בהירות כלי הדם.
      3. לבסוף, יישר את עומק המיקוד בדיוק ברמת הווריד כדי למקסם את הרזולוציה.
    3. מיקום המטופל לפי אזור היעד.
      1. להערכת וריד הירך, יש להניח את המטופל על הגב עם הירכיים מסובבות החוצה ('מיקום רגל צפרדע') כדי למקסם את החשיפה.
      2. להערכת פופליטאל, שמרו על כיפוף קל של הברך (15-30°) כדי למנוע לחץ ורידי. אצל מטופלים שמנים, יש להשתמש בדקוביטוס לטרלי או במיקום שכיבה כדי לשפר את הגישה האקוסטית והזזת הרקמות כאשר הראייה הסטנדרטית אינה מספקת."
  2. נקודות ציון אנטומיות מרכזיות
    1. אזור הירך
      1. וריד ירך נפוץ (CFV): מיקום CFV מדיאלי לעורק הפמורלי הנפוץ בקפל המפשעה (איור 5A).
      2. וריד הירך (FV) ווריד הירך העמוק (DFV): מצא את הוורידים הנוצרים מפיצול ה-CFV.
    2. אזור פופליטיאלי
      1. וריד פופליטיאלי (PV): מיקום PV שטחי לעורק הפופיליטאלי בחור הפופליטאלי (איור 5B).
      2. ורידי השוק: מזהים את הוורידים הקדמיים של השוק, השוקה האחורית והפרונאלית כורידים בשוק השוק.
  3. טכניקת סריקה: הדמיה במצב B
    הערה: הוורידים נראים אנאקואיים (שחורים) כאשר אינם דחוסים, בעוד שהרקמות הסובבות הן היפראקואיות (לבנות בוהקות), ניתנות לדחיסה מלאה ללא הדהודים תוך-לומינליים.
    1. הנח את הגשוש בניצב לעור ולחץ בעדינות עד שהווריד קורס לחלוטין.
    2. הימנע מלחץ מופרז, שעלול לקרוס את הווריד מוקדם מדי.
    3. ודא שהגשושית מיושרת לכיוון הכוח כדי להימנע מתוצאות חיוביות שגויות.
  4. בחינת שני אזורים
    1. אזור הירך: התחל מקפל המפשעה (וריד הירך הנפץ, CFV) והתקדמו לנקודת המפגש בין וריד הירך (FV) לווריד הירך העמוק (DFV). לחץ כל 1 ס"מ כדי להעריך את הדחיסה הוורידית.
    2. אזור פופליטאלי: סריקה מהווריד הפופליטיאלי (PV) למפגש ורידות השוק (ורידים טיביאלי קדמיים, טיביאליים אחוריים ופרונאליים). לדחוס כל ס"מ אחד כדי להבטיח דחיסה מלאה.
      הערה: ממצאי אולטרסאונד ורידיים חריגים מרכזיים כוללים אי-דחיסה מוחלטת של הווריד (אינדיקטור עיקרי ל-DVT), הדים תוך-לומינליים המצביעים על נוכחות קרישת דם, היעדר זרימת דופלר המאשרת טרומבוס חסימה, וקונטרסט אקו ספונטני (SEC) - המאופיין בהדים מסתחררים 'דמויי עשן' מהצטברות תאי דםאדומים 14. חשוב לציין, הוורידים עם SEC נשארים דחיסים לחלוטין, מה שמבדיל ממצא זה מהפתולוגיה הטרומבוטית.

5. ניתוח אולטרסונוגרפי קיבה

  1. הכנה
    1. ציוד
      1. השתמש בגלאי קימור בתדר נמוך (2-5 מגה-הרץ) עבור רוב המטופלים. השתמש בגלאי ליניארי בתדר גבוה יותר (5-13 מגה-הרץ) לילדים קטנים.
      2. ודאו שלמכשיר יש הגדרות הדמיה בטנית וניתן למדוד שטח חתך (CSA).
    2. מיקום המטופל
      1. מצב שכיבה: חשיפת הבטן העליונה תוך כיסוי אזור החזה והאגן.
      2. מיקום דקוביטוס לטרלי ימין (RLD): השתמש במיקום זה להערכה כמותית של נפח הקיבה.
    3. מיקום הגשוש
      1. הניחו את קצה הגשוש ישירות מתחת לתהליך הזיקפואיד במישור הפאראסאגיטל.
      2. כיוון את סימן הגשוש לכיוון הראש (הראש).
  2. הדמיה וזיהוי מבנים
    1. סריקה ראשונית (מצב שכיבה)
      1. זהה את הכבד כמבנה הראש בצד השמאלי של המסך.
      2. לאתר כלי דם עיקריים (האאורטה או הווריד הנבוב התחתון) ולהתאים את עומק ההדמיה כדי לדמיין את הגבולות האחוריים שלהם או את גוף החוליות.
      3. סובב את הגלאי לרוחב משמאל לימין, תוך שמירה על ניצב לעור.
      4. זהה את הקיבה, הכבד, הלבלב, העורק המזנטרי העליון, האאורטה והווריד הנבוב התחתון.
      5. הערכה איכותית של תכולת הקיבה:
        קיבה ריקה: מראה "עין השור" עם אנטרום קטן או מקורס מוקף בשכבות דופן קיבה מובחנות (איור 6A).
        נוזל צלול: הפרשות קיבה בסיסיות שלעיתים קרובות קיימות בקיבה ריקה.
        נוזל סמיך או מוצקים: מציין מלאות קיבה.
    2. תפקיד RLD להערכה כמותית
      1. השתמשו במצב שכיבה כדי לאשר מלאות קיבה, אך לא ניתן לשלול זאת. השתמש בעמדת RLD להערכת נפח כמותית מדויקת.
      2. יש למקם את המטופל במצב RLD כדי לאפשר זרימה כבידתית של תכולת הקיבה אל האנטרום, ובכך לשפר את הרגישות למדידת נפח.
      3. חזור על הסריקה כדי לזהות את אותם מבנים אנטומיים. כוון עומק התמונה במידת הצורך.
      4. מדוד את שטח החתך (CSA) של האנטרום בקיבה בגובה האאורטה (לא ה-IVC, שכן מדידות ברמת IVC עלולות להעריך פחות את הנפח) (איור 6B). ודאו זיהוי נכון של האאורטה למדידת CSA כדי למנוע הערכה נמוכה.
      5. השתמש בנוסחה הבאה לחישוב נפח קיבה15: נפח קיבה (mL) = 27 + (14.6 × CSA) - (1.28 × גיל). לדוגמה, מטופל בן 20 עם CSA של 20 ס"מרבוע יקבל נפח קיבה = 27 + (14.6 × 20) - (1.28 × 20) = 293 מ"ל.
        הערה: הערכת נפח קיבה מנחה ניהול סיכוני שאיפה: נפחים <1.5 מ"ל/ק"ג משקפים הפרשות בסיסיות תקינות עם סיכון שאיפה נמוך, בעוד שנפחים של >1.5 מ"ל/ק"ג מצביעים על נפיחות קיבה הדורשת התערבות קלינית. לדוגמה, מטופל במשקל 80 ק"ג עם נפח קיבה של 293 מ"ל (293 מ"ל ÷ 80 ק"ג = 3.7 מ"ל/ק"ג) עובר את הסף הזה, מה שמאשר נפיחות יתר פתולוגית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

תמונות האולטרסאונד צולמו ביחידת טיפול נמרץ (EICU) של בית החולים סר רן רן שו בהתאם לפרוטוקולים סטנדרטיים באמצעות מערכת אולטרסאונד ניידת. כל המטופלים עברו הערכה שיטתית בהתאם לרצף: ריאה-לב-סרעפת-קיבה-גפיים תחתונה, ורידים עמוקים. לצורך עיצוב המחקר, הקמנו שתי קבוצות השוואה: 1) קבוצת ביקורת שכללה מטופלים עם מחלת כלי דם מוחית חריפה שהראו ממצאים ריאתיים תקינים, ו-2) קבוצת ביקורת חיובית שכללה חולי ARDS שעומדים בקריטריונים לאבחון בברלין. תמונות אולטרסאונד מייצגות נבחרו לאיסוף איורים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) הפכה לכלי מהפכני בניהול תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) ביחידת טיפול נמרץ (ICU), ומאפשרת הערכות בזמן אמת, לא פולשניות ומקיפות לצד המיטה. באמצעות שילוב הערכות רב-מערכותיות, POCUS מסייעת באסטרטגיות טיפוליות מותאמות אישית, זיהוי מוקדם של סיבוכים וקבלת החלטות קליניות מיטבית. מרכזי לשימושו ב-ARDS הוא היכולת לנטר באופן דינמי אוורור ריאות, תפקוד לב, ביצועים דיאפרגמטיים, סקר ומניעת DVT, ומצב קיבה, כולם קריטיים להתאמת פרוטוקולי הנשמה ולמזעור נזק איטרוגני.

...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

ז.ז. קיבל מימון מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס' 82472243 ו-82272180), מתוכנית המחקר והפיתוח המרכזית הלאומית של סין (מס' 2023YFC3603104), מקרנות הרפואה המשותפת של קרן המדעים הטבעיים של מחוז ג'ג'יאנג בסין (מס' LHDMD24H150001), תוכנית המחקר והפיתוח המרכזית הלאומית של סין (מס' 2022YFC2504500), פרויקט מדעי שיתופי שהוקם במשותף על ידי מחלקת המדע והטכנולוגיה של המינהל הלאומי לרפואה סינית מסורתית ומנהל המחוז של ג'ג'יאנג לרפואה סינית מסורתית (מס' GZY-ZJ-KJ-24082), תוכנית מדעי הבריאות והטכנולוגיה הכללית של מחוז ג'ג'יאנג (מס' 2024KY1099), פרויקט מרכז החדשנות לונג צ'ואן של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (מס' ZJDXLQCXZCJBGS2024016), ומענק מחקר מיוחד מקרן הרפואה וו ג'יפינג (320.6750.2024-23-07).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת אולטרסאונד M9מיינדריי7E-58000295משמש לאבחון אולטרסאונד רפואי, תומך בהדמיה לבבית/כלי דם/בטן

מקורות

  1. Smit, M. R., Boumans, M., Aerts, W., Tuinman, P. R. Lung ultrasound and ARDS: global collaboration is the way to go. Critical Care. 28 (1), 307(2024).
  2. Da Hora Passos, R., et al. LUS me up: elevating ARDS diagnosis. Critical Care. 28 (1), 257(2024).
  3. Gao, X., et al. Application of POCUS in patients with COVID-19 for acute respiratory distress syndrome management: a narrative review. BMC Pulmonary Medicine. 22 (1), 52(2022).
  4. Sanjan, A., Krishnan, S. V., Abraham, S. V., Palatty, B. U. Utility of point-of-care lung ultrasound for initial assessment of acute respiratory distress syndrome patients in the emergency department. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 12 (4), 248-253 (2019).
  5. Chen, Z., Hong, Y., Dai, J., Xing, L. Incorporation of point-of-care ultrasound into morning round is associated with improvement in clinical outcomes in critically ill patients with sepsis. Journal of Clinical Anesthesia. 48, 62-66 (2018).
  6. Kumar, A., et al. Point-of-care ultrasound predicts clinical outcomes in patients with COVID -19. Journal of Ultrasound in Medicine. 41 (6), 1367-1375 (2022).
  7. García-Ceberino, P. M., Faro-Míguez, N., Beltrán-Ávila, F. J., Fernández-Reyes, D., Gallardo-Muñoz, I., Guirao-Arrabal, E. Point of care ultrasound (POCUS) in diagnosis of proximal deep vein thrombosis among COVID-19 hospitalized patients with a high rate of low molecular weight heparin prophylaxis. Medicina Clínica (english Edition). 157 (4), 172-175 (2021).
  8. Liu, Y., Zhou, Y., Liu, P., Ying, W., Wu, H., Dong, Z. Combined lung and diaphragm ultrasound predicts extubation outcomes in ARDS: a prospective study. European Journal of Medical Research. 29 (1), 510(2024).
  9. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  10. Kim, D. J., et al. Point of care ultrasound training in Canadian emergency medicine residency programs. CJEM. 24 (3), 329-334 (2022).
  11. Altuğ, E., et al. Evaluation of the Prognosis of Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome at the Emergency Department Based on the Lung Ultrasound Score. Journal of Ultrasound in Medicine. 43 (7), 1235-1243 (2024).
  12. Lazzeri, C., Cianchi, G., Bonizzoli, M., Batacchi, S., Peris, A., Gensini, G. F. The potential role and limitations of echocardiography in acute respiratory distress syndrome. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 10 (2), 136-148 (2016).
  13. Kilaru, D., Panebianco, N., Baston, C. Diaphragm ultrasound in weaning from mechanical ventilation. Chest. 159 (3), 1166-1172 (2021).
  14. Barrosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
  15. Pérez-Calatayud, ÁA., Carillo-Esper, R. Role of gastric ultrasound to guide enteral nutrition in the critically ill. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 26 (2), 114-119 (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Guevarra, K., Greenstein, Y. Point-of-care ultrasonography in the critical care unit: an update. Current Cardiology Reports. 27 (1), 54(2025).
  18. Juliá-Romero, C., Palau-Martí, C., Tejedor-Bosqued, A. Gastric POCUS: An emergent tool in the assessment of perioperative fasting: Narrative review. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 72 (3), 501655(2025).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

יישום אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) בניהול תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) ביחידת טיפול נמרץ
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.