דלקת ריאות בסיוע רובוטי היא בטוחה ויעילה בניהול תסמונת הריאה הנעלמת, עם הפחתת תחלואה וזמני החלמה מהירים יותר.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתת ריאות שמאל בסיוע רובוטי לקראת תסמונת ריאה נעלמת
במאמר זה
סיכום
תקציר
תסמונת הריאה הנעלמת (VLS) היא צורה נדירה וחמורה של מחלת ריאות בולוסית המתאפיינת בבולות ענקיות שתופסות יותר מ-30% מההמיתורקס, וניתן לאבחן בטעות כפנאומוטורקס. בעוד שעישון סיגריות הוא הגורם העיקרי, גורמים נוספים כמו תסמונת אהלרס-דנלוס וחסר באנטיטריפסין אלפא-1 נקשרו גם הם למצב. ניהול ניתוחי, כולל דלקת ריאות, נשאר הסטנדרט הזהב למקרים חמורים של VLS. דוח מקרה זה שואף להדגיש את יעילות הגישה הרובוטית ואת היתרונות של דלקת ריאות שמאלית בסיוע רובוטי לטיפול ב-VLS. בהתחשב בכך שניהול שמרני לא שיפר את תסמיני המטופל, בוצעה כריתת ריאות בסיוע רובוטי, שהציעה ניתוח מדויק והחלמה מהירה יותר בהשוואה לניתוח תורקוטומיה פתוחה מסורתית או ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS). ארבעה פורטים רובוטיים, יחד עם פורט עוזר, שימשו כדי להיכנס לחזה השמאלי. הניתוח התקיים על ידי חלוקת הרצועה הריאתית התחתונה ולאחר מכן ההילום הריאתי, ולאחר מכן חלוקת הווריד הריאתי התחתון והברונכוס הראשי השמאלי בסדר רציף להשלמת הפנומונקטומיה בבטחה. בדיקת דליפת האוויר הייתה שלילית, והדגימה הוסרה דרך פתח העוזר. ההחלמה לאחר הניתוח עברה ללא אירועים מיוחדים, והמטופל שוחרר ביום השלישי לאחר הניתוח. ניתוח זה בסיוע רובוטי מציע חתכים קטנים יותר בגישה של חמישה חתכים, הדמיה משופרת והפחתת תחלואה, מה שהופך אותו לאופציה מבטיחה לניהול VLS. פרוטוקול זה נועד להדגים טכניקת ריאות בסיוע רובוטי לטיפול ב-VLS ויתרונותיה. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים להערכת תוצאות ארוכות טווח ולאישור תפקידן של טכניקות זעיר-פולשניות בטיפול במצב נדיר זה.
מבוא
תסמונת הריאות הנעלמות (VLS) היא צורה נדירה וחסרת הבנה קשה של מחלת ריאות בולוסית, המאופיינת בבולות ענקיות שתופסות יותר מ-30% מההמיתורקס 1,2. עישון סיגריות הוא הגורם העיקרי לבולות הענקיות הללו, אם כי גורמים נוספים כמו תסמונת אהלרס-דנלוס וחסר אלפא 1-אנטיטריפסין נקשרו לפתולוגיה1. הבולות הענקיות האופייניות ל-VLS עלולות להיות מאובחנות בטעות כפנאומוטורקס. בעוד שצילומי חזה יכולים לסייע באבחון נכון, הומלץ על טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) כדי להמחיש נכון את ההפרעות הדקות ודפוס קריסת הריאות הנפוצות ב-VLS 3,4.
ניהול ניתוחי נותר הסטנדרט הזהב למחלות בולוס משמעותיות, כאשר הספרות הנוכחית מתארת הן תורקוטומיה פתוחה והן ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS)1,2,5. למרות שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר בכריתת ריאות למחלה שפירה בהשוואה לאינדיקציות ממאירות, התוצאות עבור מטופלים עם מחלה שפירה יכולות להיות חיוביות במיוחד עם טכניקות ניתוח מעודנות ובחירת מטופלים קפדנית 6,7,8. הסף לכריתת ריאות אצל חולים עם תסמונת הריאה הנעלמת היה מסורתית נפח נשיפה כפוי לפני הניתוח בשנייה אחת (FEV1) הגדול מ-2 ליטר. אך אין לראות זאת כקריטריון של הדרה מוחלטת, שכן ראיות עדכניות מראות כי ניתן לבצע דלקת ריאות בבטחה במטופלים עם FEV1 ≤ 2 L. היכולת הפונקציונלית מוערכת בצורה הטובה ביותר באמצעות ערכים חזויים לאחר הניתוח (ppo): רוב ההנחיות ממליצות על PPO FEV1 וקיבולת דיפיוציה של הריאות לפחמן חד-חמצני (DLCO) ≥ 40% מהסף המינימלי לחזוי לפנאומונקטומיהבטוחה 3, 9. ניתוח בסיוע רובוטי הוכח כלא נחות מ-VATS, והפך לטכניקה מבטיחה זעיר-פולשנית לכריתת ריאות, המציעה יתרונות כמו הפחתת תחלואה, זמני החלמה קצרים יותר, ניתוח רקמות מדויק וקצב המרה נמוך יותר לתורקוטומיה פתוחה10.
הצגת המקרה
גבר אפרו-אמריקאי בן 41 שהיה בריא בעבר, כיום מעשן, הופיע עם קוצר נשימה מתקדם במאמץ שדרש חמצן. המטופל הכחיש כל היסטוריה רפואית משמעותית בעבר או היסטוריה משפחתית של מחלות ריאות, מלבד היסטוריית העישון שלו.
צילום חזה חשף ירידה משמעותית בנפח הריאה השמאלית עם ריאה ימין מנופחת יתר (איור 1). המדיסטינום הפגין סטייה ימינה. הערכה נוספת עם סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה הראתה קריסה כמעט מוחלטת של הריאה השמאלית עם גבולות הלב בהמיתורקס הימני. למרות ש-VLS לעיתים קרובות כולל אונה אחת, מקרה זה הראה מעורבות מלאה של כל הריאה השמאלית. לא נראו סימנים ברורים לגושים ברורים, התלכדות או ברונכיאקטזיס. קטטריזציה בלב ימין הראתה עלייה קלה בלחץ הלב הימני. בדיקות תפקוד ריאתי (PFTs) חשפו דפוס מגביל, המאופיין בהפחתה בקיבולת הריאה הכוללת ובקיבולת חיונית כפויה. ה-FEV1 היה 31% מהערכים החזויים, בעוד ש-DLCO היה 35% מהערכים החזויים. סריקת פרפוזיה כמותית הראתה גם 2.5% פרפוזיה של הריאה השמאלית, מה שתומך עוד יותר באבחון VLS.
בהתחשב בחומרת התסמינים של המטופל ובכישלון הניהול השמרני (טיפול חמצן משלים ושיקום ריאתי), נשקלה התערבות כירורגית. הוחלט להמשיך בכריתת ריאות שמאל בסיוע רובוטי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הושגה הסכמה בכתב מדעת לשימוש ולפרסום נתונים, יחד עם הסכמה להליך.
1. הכנה לפני הניתוח
- מקם את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי ימין, כאשר הזרוע השמאלית מורמת ל-90° קדמית ונתמכת בריפוד מתאים.
2. גישה כירורגית
- הניחו ארבעה פורטים רובוטיים לאורך החלל הבין-צלעי השמיני כדי להגיע לחזה השמאלי: אחד בקו האקסילרי הקדמי, אחד בקו האקסילרי האמצעי, אחד בקו האקסילרי האחורי, וכ-5 ס"מ אחורי לקו האקסילרי האחורי.
- הניחו פורט עוזר ממש מעל הסרעפת במרחב הבין-צלעי התשיעי בקו האמצע-אקסילריה.
- עגנו את הרובוט בדרך הסטנדרטית, תוך שמירה על השדה הסטרילי, ואז הכנס את המצלמה דרך הפורט בקו האמצעי של המרחב הבין-צלעי השמיני.
- לאחר הכנסת המצלמה, הכנס את שאר הכלים כדלקמן:
- הכנס את הדיסקטור הביפולרי המעוקל לפורט בקו הקשרי הקדמי של המרחב הבין-צלעי השמיני.
- הכנס את האחיזה הישר בפורט בקו האקסילרי האחורי של המרחב הבין-צלעי השמיני.
- לבסוף, הכנס את הגרספר עם הקצוות למעלה באתר הנמל שנותר.
- עם כל הכלים במקומם, יש לבצע אדסיוליזה לפי הצורך כדי להשיג תנועה תקינה של הריאה מדופן החזה.
- התחל את הדיסקציה על ידי חלוקת הרצועה הריאתית התחתונה, שכן היא מובילה לווריד הריאתי התחתון. נצל את הדיסקטור הביפולרי המעוקל לביצוע הניתוח והשתמש בשרביט חשמלי לפי הצורך.
- המשך בדיסקציה כדי לשחרר את הווריד הריאתי התחתון.
- המשך את הדיסקציה לכלול את ההילום האחורי, כולל הברונכוס הראשי השמאלי והעורק הריאתי הראשי השמאלי (LMPA) כאשר הוא נכנס לסדק האחורי הגדול.
- קחו את הניתוח הזה נגד כיוון השעון להילום העליון.
- למשוך את הריאה תחתונה כדי לחשוף את ההילום העליון, מה שמאפשר גישה לצד האחורי של ה-LMPA ולחלון האאורטופולמונרי. היזהרו לא לפגוע בעצב הגרון החוזר.
- לאחר מכן, משכו את הריאה לאחור כדי לחשוף את הילום הקדמי באמצעות ספוג גזה מגולגל היטב וניתן לזיהוי בקרני רנטגן.
- באופן דומה, נתחים את הווריד הריאתי העליון השמאלי (LSPV) והקיפו אותו בלולאת כלי על ידי יצירת חלון מאחורי כלי זה עם אחיזה קפוצה כלפי מעלה, מעבירים קצה אחד של הלולאה בלסתות האחיזה מעבר לחלון זה, ותופסים את שני קצות האחיזה ליצירת לולאה שמקיפה את הכלי.
- חלק את הכלי הזה על ידי הפעלה וחיתוך עם מהדק רובוטי לבן כדי לחשוף את המשטח הקדמי של ה-LMPA.
- המשך עם דיסקציה קדמית של ה-LMPA והקיף אותו עם תפס טיפ כלפי מעלה, שכן זהו כלי קהה ארוך יותר להעברת כלי דם גדולים כפי שתואר לעיל. לאחר מכן, העבירו את השדכון הלבן דרכו וסגרו אותו ללא חיתוך, תוך התבוננות בהמודינמיקה של המטופל.
- צפו במוניטור שמראה סימנים חיוניים בזמן תקשורת עם עמיתים להרדמה כדי להבטיח שההמודינמיקה נשארת תקינה ללא לחץ דם נמוך, הפרעות קצב וירידה ברוויה. לאחר מכן, הפעל את מהדק העומס הלבן הזה כדי לחלק את ה-LMPA.
- חלק את הווריד הריאתי התחתון הבא עם מהדק העומס הלבן. המשיכו בסדר זה כדי למנוע נפיחות הריאה עם דם ורידי.
- באמצעות ניתוח מדוקדק, חשפו את הברונכוס הראשי השמאלי. לאחר מכן, מהדקים את הברונכוס הראשי השמאלי באמצעות מהדק עומס ירוק תחת ברונכוסקופיה תוך ניתוחית כדי להבטיח גזע סימפונות קצר ככל האפשר.
- בצע בדיקת דליפת אוויר. עם בדיקת דליפת אוויר שלילית, יש לאסוף פדיקולה שומן וסקולרית באמצעות רקמה מחלון האאורטו-ריאתי לחיזוק הגדם הברונכיאלי עם תפר מופרע 4-0.
- באמצעות שקית שליפת דגימה, הסר את הדגימה דרך מיקום הפורט העוזר על ידי הארכת חתך הפורט עד ~5 ס"מ, מה שמאפשר הוצאה אטראומטית של הדגימה.
- נתק את הרובוט וסגר את פתח השחרור עם תפר גדול שניתן לספוג, כמו תפר 0-PDS או 0-Vicril. לאחר מכן, סגור את העור עם תפרים קטנים נספגים כמו תפר מונוקריל 4-0. סגור את שאר אתרי הפורט בעור עם תפרים קטנים נספגים, כמו תפר מונוקריל 4-0.
הערה: זה מסכם את הפנומונקטומיה השמאלית בסיוע רובוטי לתסמונת הריאה הנעלמת. - בסיום התיק, בצע ברונכוסקופיה לשירותים תוך שימוש ב-1,000 מ"ל מלא של סליין רגיל.
- יש להניח באופן שגרתי צינור חזה לאיזון כדי לאפשר הזזה מבוקרת של הלב והריאה הימנית ולניטור דימום. ודא שהצינור לעולם לא מונח לשאיבה.
- ודאו שספירת המכשירים נכונה בסוף המקרה על ידי אישור הספירה הנכונה עם צוות חדר הניתוח.
- ודאו שכל הדגלים מפוזרים במיכל המיועד.
- ודא שהדגימה מטופלת כראוי במיכל הדגימה המיועד ונשלחת למעבדת הפתולוגיה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
הפנומונקטומיה השמאלית בסיוע רובוטי בוצעה בהצלחה. המטופלת עברה תקופה לאחר ניתוח ללא אירועים מיוחדים. הוא נעקב מקרוב לסימני זיהום, דימום או דליפת אוויר, וכל הפרמטרים נשארו יציבים. צינור החזה הוסר ביום הראשון לאחר הניתוח, והתזונה שלו הייתה מתקדמת. הוא שוחרר הביתה ביום השלישי לאחר הניתוח עם מדבקות ניקוטין וייעוץ להפסקת עישון. הפתולוגיה הסופית הייתה שלילית לממאירות מקרית.
צילום חזה לאחר הניתוח הראה ש...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
התערבות כירורגית, כולל דלקת ריאות, שמורה למטופלים עם מחלת VLS סימפטומטית חמורה שאינה עמידה לטיפול רפואי. מסורתית, כריתת ריאות מתבצעת באמצעות תורקוטומיה פתוחה ו-VATS. עם זאת, ניתוח בסיוע רובוטי מציע מספר יתרונות על פני טכניקות מסורתיות, כולל חתכים קטנים יותר, שיפור הדמיה ודיוק רב יותר בטיפול ברקמות. יתרונות אלו היו שימושיים במיוחד בניהול VLS 6,10. למרות שפרופיל הסיכון של דלקת ריאות בדרך כלל שומר את מסלול הניהול הזה למטופלים עם מחל...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
תודה מיוחדת למחלקת הכירורגיה של בית הספר לרפואה של UNC על תמיכתם בפרויקט זה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| תפרי ויקריל 3-0 | אתיקון (ג'ונסון & ג'ונסון) | J683H | |
| אנדוסקופ 8 מ"מ בזווית 30 מעלות | ניתוח אינטואיטיבי | 470057 (8 מ"מ, 30 מעלות) | |
| 4-0 תפר מונוקריל | אתיקון (ג'ונסון & ג'ונסון) | Y494G | |
| תפרי ויקריל סופגים 4-0 | אתיקון (ג'ונסון & ג'ונסון) | J214H | |
| וילונות זרוע | ניתוח אינטואיטיבי | 470015 | |
| קדייר מלקחיים | ניתוח אינטואיטיבי | 471049 | |
| CO? צינור אינפלציה (בית החזה הרובוטי) | ניתוח אינטואיטיבי | 470380 | |
| דיסקקטור ביפולרי מעוקל | ניתוח אינטואיטיבי | 471344 | |
| מערכת הכירורגים דה וינצ'י שי (עגלה וקונסולה רובוטיים) | ניתוח אינטואיטיבי | דגם IS4000 | |
| דבק עור מקומי מתקדם DERMABOND | אתיקון (ג'ונסון & ג'ונסון) | DNX12 | |
| מלקחיים דו-קוטביים מחוברים | ניתוח אינטואיטיבי | 471205 | |
| דרייבר מחט Mega SutureCut | ניתוח אינטואיטיבי | 471309 | |
| ספוג סיגרים של Raytec (ניתן לזיהוי ב-X-ray) | קרדינל הלת' | 23250-407 | |
| שקית חילוץ דגימות (גדולה / XL) | מדטרוניק (אנדו תפיסת ומסחר ;) | 173050 | |
| מהדק קצה מעוקל SureForm 45 (ירוק) | ניתוח אינטואיטיבי | 480545 (48345G) | |
| מהדק קצה מעוקל SureForm 45 (לבן) | ניתוח אינטואיטיבי | 480545 (48345W) | |
| תפס מחובר עם טיפ-אפ | ניתוח אינטואיטיבי | 470347 | |
| סרט טבור | דה-רויאל | 30-409 | |
| לולאת כלי הלבן – גדול | טלפלקס | 34-6010 |
מקורות
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
