טכניקה פשוטה לתיקון ארתרוסקופי של קרע בשליש העליון של תת-סקפולריס באמצעות תפר עמוד שדרה דרך העור עם לולאה בצורת T

Summary

אנו מציגים טכניקה כירורגית פשוטה המשלבת תפירת מחט עמוד שדרה דרך העור ובניית לולאת תפר בצורת T לטיפול ארתרוסקופי בקרעים בשליש העליון של תת-סקפולריס. טכניקה זו מדגימה יתרונות קליניים כפולים, מפחיתה מורכבות תפעולית עבור מנתחים וגורמת פחות נזק למטופלים, ומראה פוטנציאל יישום מבטיח במצבים קליניים.

Abstract

קרע הסאבסקפולאריס הוא פציעת כתף נפוצה הדורשת תיקון ארתרוסקופי. מאמר זה מתאר טכניקה ארתרוסקופית פשוטה לתיקון הפציעה בשליש העליון של הסאבסקפולריס. ההליך כולל שלבי זיהוי קרע תת-סקפולריס, דהקורטיקציה של טביעת הרגל ורענון, מעבר תפר דרך העור באמצעות מחט עמוד שדרה, בניית לולאת תפר בצורת T, והצבת עוגן שורה צדדית יחידה. טכניקה זו מחליפה את מכשירי העברת התפרים ותפרי המשיכה המסורתיים במחט עמוד שדרה 12G הטעונה בתפר מתיחה גבוהה. החידוש שלו טמון בשילוב של מחט עמוד שדרה דרך העור למעבר תפרים ובניית לולאת תפר בצורת T. המבנה הסופי, שמאבטח את הגיד עם לולאת ה-T ועוגן שורה צדדית אחת, מספק דחיסה חזקה באתר ההכנסה. הטכניקה הפשוטה שלנו מציעה יתרונות ברורים של ניתוח תפר קל יותר, ניהול תפרים נוח יותר, בחירת מיקום החדרה גמישה יותר, פחות פולשנית למטופלים וסבילות לשגיאות גבוהה יותר לנזק איאטרוגני, והיא אמורה להיות טכניקה מבטיחה במצבים קליניים.

Introduction

הסאבסקפולריס, הממוקם בחלק הקדמי של הכתף, הוא שריר השרוול הסיבוב הגדול והחזק ביותר. הוא ממלא תפקיד קריטי בתפקוד הכתף הנכון¹. מעבר לתפקידו העיקרי כרוטטור פנימי, הסאבסקפולריס פועל גם למשיכת ראש ההומרה לאחור על הגלנואיד ומהווה מייצב דינמי וסטטי חשוב למפרק הגלנוהומרלי. מחקרים הראו שפציעות סאבסקופולריס מהוות כ-30% עד 50% מכלל פציעות שרוול הסיבוב². מערכת הסיווג של לפוס מסווגת את הממצאים תוך הניתוח של קרע תת-סקפולאריס לחמישה סוגים: נגע מסוג I מוגדר כנגע חלקי של שליש עליון. סוג II הוא נגע מלא של שליש עליון. סוג III הוא נגע מלא של שני שלישים עליונים. סוג IV הוא נגע מלא של הגיד, אך ניוון שומני ומרוכז בראש מסווג כקטן או שווה לשלב 3. סוג V הוא נגע מלא של הגיד, אך ראש אקסצנטרי עם דחיסה קוראקואידית וניוון שומני, מסווג כיותר או שווה לשלב 3³. ההתמקדות הקלינית האחרונה התעצמה בפציעות תת-סקפולאריס בשליש העליון (לפוס סוג I וסוג II), שהן הסוגים הנפוצים ביותר של פציעות תת-סקפולאריס⁴.

ניהול עכשווי של קרע תת-סקפולאריס בשליש העליון ניתן לטיפול הן בטכניקת ארתרוסקופיה והן בניתוח פתוח. עם ההתקדמות בטכניקות הארתרוסקופיה ופיתוח הכלים בעשורים האחרונים, ניהול ארתרוסקופי של קרעים תת-סקפולריס הניב תוצאות דומות ואף טובות יותר בהשוואה לניתוח פתוח, והשיג שיקום מבני יעיל, הפחתת כאב, התאוששות תפקודית ושביעות רצון גבוהה של^{המטופלים.} עם זאת, ההליכים הארתרוסקופיים המסורתיים לקרעים תת-סקפולריס יכולים להיות מאתגרים טכנית, אפילו עבור מנתחים מומחים, בשל הדמיה מוגבלת, שטח העבודה הצר של הכתף הקדמית, קשיים בשליטה על מכשירי תיקון קונבנציונליים, הצורך במספר דקירות, ומורכבות של תפרי משיכה והקשרים הקצרים. לאחרונה הוצעו ושונו טכניקות ארתרוסקופיות רבות לתיקון קרעים תת-סקפולריס בצורה נוחה ויעילה, אך השימוש במכשירים מסורתיים, כמו מעברי תפרים ווים, יחד עם שיטות תפירה קונבנציונליות, עדיין נפוץ למדי ^6,7,8. מלבד קשיי הניתוח, פרוצדורות ותפירה מסורתיים עלולים לגרום לפגיעה יטרוגנית נוספת ברקמת הגידים בשל קוטרם וגודלם הגדולים, במיוחד כאשר נדרשים מספר ניסיונות ניקוב בחלל העבודה הצר עבור מנתחים צעירים.

במאמר זה אנו מציעים טכניקה מפושטת לתיקון ארתרוסקופי של קרעים תת-סקפולריס בשליש העליון, המשלבת שתי טכניקות עיקריות: העברת תפר במחט עמוד שדרה דרך העור וטכניקת לולאת תפר בצורת T, המתמודדת עם החסרונות של הטכניקות המדווחות. לטכניקה שלנו מספר יתרונות: תפירה קלה יותר במעבר במרחב העבודה המוגבל של הכתף הקדמית, ניהול תפר נוח יותר, בחירת מיקום החדרה גמיש יותר, פגיעה יטרוגנית נמוכה יותר לגיד, סבילות לשגיאה גבוהה יותר לנזק יטרוגני, ושימוש בפורטלים מוכרים לצפייה ועבודה. זו צריכה להיות טכניקה מבטיחה במצבים קליניים.

הצגת המקרה: מטופל גבר בן 51 הגיע עם כאב ואי נוחות בכתף ימין תחת עומס במשך 8 חודשים. במהלך תקופה זו ניתנו פיזיותרפיה ותרופות, אך לא הושגה הקלה משמעותית בתסמינים או שיפור תפקודי.

אבחון, הערכה ותוכנית: ה-MRI של הכתף הימנית הראה קרע בגיד הסופרספינאטוס (~ 3 ס"מ), קרע בשליש העליון של סאבסקפולריס (סוג לפוס II), והיווצרות ציסטה סמוך לגיד (איור 1). בדיקה גופנית הראתה הגבלה של תנועת כתף ימין עם המדידות הבאות (כיפוף פעיל: 120°, חטיפה אקטיבית: 160°, סיבוב חיצוני פעיל: 35°, כיפוף פסיבי: 160°, אבדוקציה פסיבית: 170°, וסיבוב חיצוני פסיבי: 40°). המבחנים המיוחדים: מבחן ג'וב (+), מבחן חיבוק דוב (+), מבחן נפוליאון (+) בוצעו. ציון ה-VAS הממוצע לפני הניתוח של המטופל היה 6, ציון מבחן הכתף הפשוט (SST) היה 6, ציון הכתף הקבוע-מרלי היה 62, וציון הכתף של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס (UCLA) היה 18. ההיסטוריה הרפואית שלו הראתה יתר לחץ דם עורקי. תוכנן ניתוח ארתרוסקופי, ואובחן קרע בשליש העליון של הסאבסקפולריס נעשה באמצעות בדיקה גופנית ותמונות MRI. המטופל נבדק ככשיר רפואית לניתוח ולקבל ניתוח ארתרוסקופיה.

Protocol

ההליך המתואר כאן בוצע בהתאם להנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים יוניון, מכללת הרפואה טונגג'י, אוניברסיטת המדע והטכנולוגיה חואז'ונג. המטופל נתן הסכמה מדעת.

1. הכנות טרום-ניתוח

1. המטופל הוכן לניתוח, והסרת שיער בוצעה באתר. המטופל התבקש להימנע מאכילה במשך 8 שעות ולשתות במשך שעתיים לפני הניתוח. יתר לחץ דם נשמר תחת שליטה.
2. הוכנו ציוד ארתרוסקופי סטנדרטי והכלים הבאים: מסגרת אחיזה לזרוע לניתוח מפרק כתף, מתקן מים מלוחים, ארתרוסקופ בזווית 30°, וו גשוש, מחט עמוד שדרה 12 גייג', תופס תפר ומפתח קידוח.
3. התפרים וכל הצרכנים הנחוצים היו זמינים (טבלת חומרים).

2. הכנה כירורגית

1. סיכון ניתוחי בהרדמה הוערך על ידי מתן דירוג לפי סיווג הבריאות הפיזית של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA).
2. קנולה תוך-ורידית גדולה אחת (14 גרם או 16 גרם) הונחה בווריד היקפי.
3. אלקטרוקרדיוגרפיות, לחץ דם, קפנוגרפיה, דופק אוקסימטריה, נפחי שתן וטמפרטורת גוף נבדקו לאורך כל הדרך.
4. הרדמה כללית ניתנה באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית. במקרה זה, שולבו הרדמה בשאיפה ותוך-ורידית.
5. לחץ הדם הסיסטולי נשלט בין 95-105 מ"מ כספית במהלך ההליך.
6. במהלך הניתוח בוצעה ניתוח גזי דם כדי לאמת את גזי הדם וה-pH. בסיום ההליך בוצעו הרדמה הפוכה והסרת צינור האנדוטרכיה.
7. הקמת חדר הניתוח
   1. מסגרת האחיזה בזרוע ומתקן מי המלח הונחו בצד הרגל של המטופל. לאחר ההרדמה, המטופל הונח בתנוחת דקוביטוס לטרלית שמאלית סטנדרטית. משקל במשקל 5 ק"ג היה תלוי מהזרוע, כאשר הזרוע העליונה הימנית תלויה בזווית חטיפה של 45° וכיפוף קדמי של 15°.
   2. אנטיביוטיקה רחבת טווח ניתנה תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח. הזרקה של נוראפינפרין (1 מ"ג) בוצעה לתוך שקית סליין של 3 ליטר כדי לשלוט בדימום תוך כירורג.
   3. המנתח הראשי עמד מאחורי המטופל. העוזרת הראשונה עמדה ליד מיטת המטופל. הוא או היא מסייעים למקם את העוגן. אחות הניקוי עמדה בצד ימין של המנתח הראשי.

3. טכניקת ניתוח

1. הקמת פורטלים ארתרוסקופיים סטנדרטיים
   1. לאחר חיטוי וכיסוי שגרתיים, הוקם פורטל הצפייה האחורי הסטנדרטי, כ-1-2 ס"מ מדיאלי ותחתון לגבול האקרומיאלי הפוסטרולטרלי.
   2. פורטל הפעולה הקדמי נוצר באמצעות טכניקת 'מבחוץ פנימה', הממוקמת ממש מעל לגיד הסאבסקפולריס. המיקום הנכון של פורטל הניתוח הקדמי אושר באמצעות מחט עמוד שדרה.
2. הערכת פציעת הסאבסקפולריס
   1. הארתרוסקופ ב-30° הוכנס דרך הפורטל האחורי הסטנדרטי כדי לצפות במפרק הגלנוהומרלי (איור 2A).
   2. נעשה שימוש בוו בדיקה כדי לאשר את קיומו של קרע מלא בשליש העליון של גיד הסאבסקפולריס (איור 2B).
3. ניקוי מרווחי שרוול סיבוב, דקורטיזציה של טביעת רגל ורענון
   1. לאחר קביעת הפורטלים הארתרוסקופיים הסטנדרטיים ואישור קיומה של קרע בשליש העליון של הסאבסקפולריס, נעשה שימוש במכשיר תדר רדיו (מצב אבלציה: רמה 7, מצב קרישה: רמה 3) לניקוי מרווח הסאבסקפולריס ולחשיפת שכבת העצם של טביעת הרגל הסאבסקפולרית על הגשושית הקטנה (איור 3A).
   2. מכונת גילוח (מצב תנועה: מצב תנועה הדדי, 1700 סל"ד) שימשה לדקורטיזציה של אזור טביעת הרגל של הסאבסקפולריס ולרענון שאריות הסאבסקפולריס (איור 3B).
      הערה: בעת שימוש בתדר רדיו או מכשיר גילוח, המפעיל צריך תמיד לפעול בשדה הראייה ובאזורים אנטומיים ידועים. במיוחד כשנדרשת זהירות באזור המדיאלי של תהליך הקוראקואיד.
4. הכנת מחט עמוד השדרה, ותהליכי התפר של מחט עמוד השדרה דרך גיד הסאבסקפולאריס
   1. הפורטל האחורי שימש כפורטל תצפית, והפורטל הקדמי שימש כשער תפעול. מחט עמוד שדרה 12G הוכנה והוטענה מראש עם תפר מתיחה גבוהה (#2 Violet 1/2 Circle, מחט נקודת, 22 מ"מ; איור 4א).
   2. המחט השדרתית הוכנסה דרך העור בכיוון אנכי מתחת לפורטל הקדמי כדי לחדור לחלק התחתון של הקרע התת-סקפולריס. הקצה התוך-מפרקי של התפר נתפס תחת ויזואליזציה ארתרוסקופית ונמשך דרך הפורטל הקדמי באמצעות תפירה (איור 4B-G, איור 5A-D).
   3. המחט השדרתית הוחזרה מחוץ לקפסולה של המפרק, זווית הכנסת המחט הותאמה, והמחט הוחזרה באותה נקודת כניסה דרך העור, וחדרה את החלק העליון של הקרע הסאבסקפולאריס (איור 4H-I, איור 5E).
   4. המחט השדרתית נמשכה בזהירות, והתפר נוהל באמצעות גלש כדי להשאיר קטע קטן ולולאה העובר דרך הגיד העליון. ברגע זה, שני הקצוות החופשיים של התפר היו מחוץ למפרק (איור 4J, איור 5F).
   5. תופסת תפר הוכנסה דרך הלולאה דרך הפורטל הקדמי, נתפסה, ושני קצות התפר החופשי נשלפו החוצה, ובכך נוצרה תצורת תפר בצורת T המשתרעת על החלקים העליון והתחתון של הקרע (איור 4K-L, איור 5G-H).
      הערה: בעת ביצוע חדירה ממחט עמוד שדרה דרך העור, נקודת הכניסה לעור לא צריכה להיות נמוכה מדי או פנימה כדי למנוע נזק לכלי דם ועצבים. עקב קצה המחט החד, יש להיזהר במיוחד להימנע מנזק לתפר, שעלול להוביל לכשל תפר במהלך הניתוח או לאחר הניתוח.
5. השתלת עוגן בשורה צדדית אחת
   1. מחט הקידוח שימש ליצירת מנהרת עצם התואמת את עומק וקוטר העוגן בתוך טביעת הרגל התת-סקפולריס על הבליטה הקטנה. זווית הקידוח של המנעול צריכה להיות בזווית של 45° בתוך שטח טביעת הרגל. אם מיקום או זווית העיגון אינם מספקים לאחר ההשתלה, לא מומלץ להסיר את העוגן המקורי ולהחזירו לאותו מנהרה; יש לבחור אתר השתלה חדש.
   2. עוגן השורה הצדדית היחידה, שנטען מראש עם שני קצות התפר החופשי, הונח באזור טביעת הרגל של תת-הסקפולריס הקרוע עד שהוא יושב במלואו (איור 5I, איור 6A-B).
   3. המבנה הסופי כולל לולאת תפר בצורת T ועיגן שורה צדדית ללא קשרים, הדוחס את גיד הסאבסקפולאריס כנגד אתר ההחדרה (איור 5J, איור 6C). במהלך תהליך השתלת העוגן, הדק את התפרים כדי לדחוס היטב את גיד הסאבסקפולריס כנגד אזור טביעת הרגל, וכן לנהל את התפרים כדי למנוע סיבוב, הסתבכות או נזק.
6. אישור תיקון מספק של קרע הסאבסקפולריס
   1. עם פורטל התצפית האחורי הסטנדרטי ופורטל התצפית הקדמי, יש להשתמש בוו בדיקה כדי לאשר את הדחיסה החזקה של גיד הסאבסקפולריס על אזור טביעת הרגל ואת החזרה מספקת של מתיחות גיד הסאבסקפולריס (איור 7).

4. השלמת ניתוח

1. צינור ניקוז הונח קרוב לפצע, והוחל תחבושת סטרילית. הכתף הייתה מוגנת באמצעות מנגנון מנחה באמצעות כרית חטיפה.
2. הפסולת הושלכה במיכלים מסומנים כראוי. יש להניח את החתיכות ישירות במיכל החדים המיועד ואסור להשאירם על כל משטח לטיפול באחרים.
   הערה: פסולת רפואית מנוהלת בהתאם לתקנות המקומיות, המחוזיות והלאומיות של הרפובליקה העממית של סין. מדריך זה מבוסס על הנחיות מקובלות של ארגון הבריאות העולמי לטיפול בטוח בפסולת רפואית, ומפרט את הסיווג, האיסוף, האחסון, ההובלה וההשלכה.

5. שיקום לאחר ניתוח

1. השיקום לאחר ניתוח שרוול הסיבוב הוא תהליך ממושך אך חיוני, שלרוב לוקח 6-12 חודשים עד לחזרה מלאה לפעילות. הכתף הייתה משובצת למשך 6 שבועות באמצעות מנגנון מתלה עם כרית חטיפה.
2. שבועיים לאחר הניתוח, החלו תרגילים פסיביים ואקטיביים בסיוע לכיפוף קדימה וסיבוב חיצוני, תוך מניעת גירוי כאב. לאחר 6 שבועות, המטופלים התקדמו לתנועה פעילה, במטרה להחזיר את טווח התנועה הפעיל המלא ולשפר את יציבות השכמה (Scapular). בשבוע ה-12 הוכנסו תרגילי חיזוק לשרוול הסיבוב ולמייצבי השכמה הפנימית. חזרה מלאה לספורט ולעבודה קשה הותרה לאחר 6 חודשים, בהתבסס על התאוששות תפקודית אישית.

Results

זמן הניתוח היה 30 דקות עם הערכה של אובדן דם של 10 מ"ל. יומיים לאחר הניתוח, ה-MRI הראה שהציסטה ליד הסאבסקפולריס נלקחה לחלוטין ושחזור מתיחה מספק של שני גידי הסאבסקפולריס והסופרספינאטוס (איור 8). לאחר 9 חודשים לאחר הניתוח, המטופל עבר שיקום מספק בטווח התנועה (כיפוף פעיל: 0-160°, סיבוב פנימי פעיל: רמת L1, סיבוב חיצוני פעיל: 0-45°; איור 9). ציוני הפונקציונליות השתפרו משמעותית, עם תוצאות לאחר הניתוח הבא...

Discussion

קרע תת-סקפולאריס הוא סוג נפוץ של פציעת שרוול הסיבוב ולעיתים קרובות דורש תיקון ארתרוסקופי. היסטורית, הסאבסקפולריס הוזנח תחילה כגיד שנשכח במפרק הכתף ^9,10. בעשרים השנים האחרונות, חשיבותה של יחידת גיד השריר subscapularis זכתה להכרה. הוא משמש כסיבוב הפנימי הראשי של הכתף והוא המייצב הקדמי היחיד של זוג הכוח הרוחבי במפרק הגלנוהומרלי. שיקום כירורגי של מבנה זה הוא קריטי לשימור ביומכניקת מפרק גלנוהומרלי ושלמות תפקודית¹¹

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
תפר מתיחה גבוהה (תפר אורתוקורד)	דה-פוי מיטק		תפר מתיחה גבוהה (#2 Violet W/ MO-7 1/2 Circle, מחט מחודדת, 22 מ"מ)
עוגן שורה צדדית	סטאר ספורטס מדיסין	AK7-D1	עוגן שורה צדדית (Tapscrew PK)
תדר רדיו	בונס	MC405
מכונת גילוח	סטאר ספורטס מדיסין	BB01SS