מאמר שיטה

כריתת צוואר רדיקלית מותאמת לצורך גרורות צוואריות

DOI:

10.3791/68698

⸱

20 בפברואר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1State Key Laboratory of Oral Diseases & National Center for Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2Department of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן אנו מציגים פרוטוקול לכריתה רדיקלית של הצוואר המשלב כריתה אונקולוגית, שימור עצב גולגולתי ושחזור תפקודי בגרורות צוואר הרחם.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח צוואר רדיקלי (RND) מהווה את ההליך הכירורגי המרכזי לניהול מחלת גרורת צוואר הרחם המבוקרת כבר למעלה ממאה שנה. התערבות מקיפה זו כוללת כריתה אנ-בלוק של תכולת הרקמה בתוך משולשי צוואר הרחם הראשיים, המוגבלים על ידי שכבת השרירים העמוקה והפאסיה הצווארית המשקיעה. הגבולות האנטומיים משתרעים מהגבול התחתון של המנדיבולה למעלה אל עצם הבריח התחתון, ומהקו האמצעי קדמי עד לגבול הקדמי של שריר הטרפזיוס לאחור. דגימת RND סטנדרטית משלבת באופן שיטתי את שריר הסטרנוקליידומסטואיד (SCM), את הווריד היוגולרי הפנימי (IJV), את עצב העזר של עמוד השדרה (CN XI), ואת הרקמה הלימפטית הכוללת את רמות I עד V. עם זאת, הפרקטיקה הכירורגית המתפתחת נוטה לעיתים קרובות לגישה מותאמת של דיסקציה רדיקלית בצוואר (MRND), השומרת על מבנים לא-לימפתיים כמו IJV ו-CN XI כאשר אינם מעורבים באופן גלוי על ידי מחלה, כדי למזער תחלואה תפקודית מבלי לפגוע ביעילות האונקולוגית. מאמר וידאו זה מפרט פרוטוקול מדוקדק, שלב אחר שלב, לביצוע דיסקציה רדיקלית או מותאמת של הצוואר, תוך הדגשת ניואנסים טכניים קריטיים להשגת כריתה אונקולוגית מלאה, שימור מבנים נוירו-וסקולריים חיוניים – כולל העצב המנדיבולרי השולי, עצב הואגוס ועצב הפרניקה – וביצוע שחזור פונקציונלי. היתרונות המרכזיים של הפרוטוקול שלנו, המודגמים במקרה מייצג, כוללים שיעור גבוה של ניקוי מוצלח של בלוטים, פרופיל סיבוכים מינימלי לאחר הניתוח (למשל, <שיעור דליפת כילה או המטומה חמורה), ותוצאות תפקודיות מצוינות בהגדלת כתף וסימטריה פנים בזכות טכניקות שימור עצביות מדויקות. הדגמה פרוצדורלית זו משמשת משאב חינוכי יקר ערך למנתחים המתמודדים עם ניתוח מורכב ונרחב זה באונקולוגיה של ראש וצוואר.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת צוואר רדיקלית (RND) נותרה ההליך הכירורגי הסופי לניהול מחלת גרורה צוואריתלאורך המאה האחרונה. התערבות מקיפה זו כוללת כריתה אחידה של כל תא הרקמה המוגבל שטחית על ידי הפאשיה הצווארית ועמוק על ידי שכבת השרירים העמוקה2. הגבולות האנטומיים שלו משתרעים מהגבול התחתון של הלסת התחתונה אל הבריח התחתון, ומהקו האמצעי קדמי ועד לגבול הקדמי של שריר הטרפזיוס לאחור. הכריתה כוללת ספציפית את רשת הלימפה הצווארית (רמות I-V) יחד עם כלי הדם האפרנטיים והיוצאים הנלווים. חשוב לציין, ההליך מדגיש את שימור המבנים הנוירו-וסקולריים הקריטיים באמצעות ניתוח מדוקדק במישורי הפאשיה3.

גרורות בבלוטות הלימפה הצוואריות בקרצינומה של תאי קשקש בראש ובצוואר מחייבת ניהול כירורגי אגרסיבי שמאזן רדיקליות אונקולוגית לשימור תפקודי4. RND מסורתי, שמסיר את עצב העזר של עמוד השדרה (CN XI), הווריד היורדי הפנימי (IJV) ושריר סטרנוקליידומסטואיד (SCM), קשור לליקויים תפקודיים משמעותיים, כגון תסמונת הכתף ועיוות קוסמטי5. בתגובה, כריתת צוואר רדיקלית מותאמת (MRND) ודיסקציה פונקציונלית של הצוואר (FND) התפתחו לשימור מבנים לא-לימפתיים אלא אם כן נפגעים בהם, ובכך שיפרו את איכות החיים לאחר הניתוח מבלי לפגוע בתוצאות אונקולוגיות6. חשוב לציין כי RND, MRND ו-FND שונים באינדיקציות ובהיקף האנטומי שלהם, ואין להשתמש בהם לסירוגין7.

פרוטוקול זה מציג גישה משופרת של RND המשלבת כריתת לימפאדנקטומיה מורחבת עם ניטור עצבי תוך ניתוחי ושחזור פאסיאלי בשכבות. הוא מועיל במיוחד לגידולים הכוללים רמות II-IV או במקרים הדורשים כריתת בלוטות תת-לסתית8.

הטכניקה שואפת להתמודד עם שני אתגרים עיקריים: (1) השגת איזון בין הסרת גידול מקיפה לשלמות עצבית9, ו-(2) צמצום החלל המת כדי למנוע היווצרות סרומה10. נתונים ראשוניים מ-30 מטופלים מראים שיעור הישרדות של 90% לשנתיים עם שיעורי ירידה בתפקוד לקוי של עצב הגולגולת וסרומה, התומכים ביכולת הקלינית שלה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול המוצג כאן אושר ובוצע בהתאם להנחיות בית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין. המטופלים במחקר זה עברו ניתוחים שגרתיים ללא התערבויות ניסיוניות. כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת חתומה לניתוח ולשימוש בנתונים למחקר זה.

1. הכנה לפני הניתוח

  1. הניחו את המטופל על הגב כשהראש מוטה לצד הבריא ומורחב מעט.
  2. לאחר השראה של הרדמה כללית עם חומרים תוך-ורידיים, הוכנס צינור אנדוטרכיאלי משומן דרך הנחיר והוקדם לקנה הנשימה תחת לרינגוסקופיה ישירה.
  3. המיקום הנכון אושר על ידי הקפנוגרפיה.
  4. ההרדמה נשמרה בשילוב של חומרי הרדמה נדיפים בשאיפה ועירויים תוך-ורידיים.
  5. הרימו את הכתפיים כדי לשטח את הפוסה הסופרקליוויקולרית.

2. חתך וחשיפה

  1. בצע חתך קוואזי-מלבני.
    1. בצע חתך רוחבי מהסנטר במרכז עד 2 ס"מ מתחת לשולי הלסת התחתונה, ומסתיים מתחת לתהליך המסטואיד.
    2. הארכי חתך לאורך הקצה הקדמי של שריר הטרפזיוס עד לצומת האמצע/התחתון של שליש (3-4 ס"מ מעל עצם הבריח).
    3. התעקמו כלפי מטה וקדימה מעל אמצע הבריח, מסתיימים 3 ס"מ מתחת לבריח. עיצוב החתך המלבני המושלם מוצג באיור 1.
  2. חתכו את שריר הפלאטיסמה עם סכין או מספריים לרקמות. כסו את הקצוות הפצועים במגבות סטריליות.

3. גובה הפתח

  1. הרימו את הפלפל המלבני בחדות מהמשטח העמוק של הפלטיסמה.
  2. הארכי את החתך התת-מנטלי ס״מ אחד מעל שולי הלסת.

4. כריתת שריר סטרנוקלידומסטואיד

  1. הפרדו את ההכנסת הבריח לשריר באמצעות המסטטים מעוקלים. חתך את ראשי הבריח והסטרנל בגובה 1-1.5 ס"מ מעל עצם הבריח.
  2. לחתוך את הקצוות ולהרים את השריר. לחתוך את מעטפת הקרוטיד; זהה את הווריד היוגולרי הפנימי, העורק הקרוטידי הנפוץ ועצב הואגוס.

5. כריתה פנימית של וריד הג'וגולרי

  1. בצע חתך אורכי לאורך הצד המדיאלי של מעטפת הקרוטיד.
  2. לחבר את כל הענפים שנכנסים לווריד.
  3. הניעו את המעטפת באופן שטחי וצידי כדי להבטיח הסרת לימפואידים בלוק.

6. שימור עצב משני

  1. זהה את העצב המשיך במפגש השליש התחתון של שריר הטרפזי.
  2. נתח קרוב לאורך העצב, ושמר אותו אם לא מעורב על ידי הגידול.

7. גבולות שדות ניתוחים

  1. גבול תחתון:
    1. זהה את העצב הפרני שמתחת לפאשיה הפרוורטרברלית.
    2. ליגט את הווריד היוגולרי החיצוני, כלי הדם העליונים וכלי הדם הצווארי הרוחביים 1 ס"מ מעל עצם הבריח.
    3. חתך את רקמת השומן הסופרקלביקולרי ואת שריר האומוהיואיד.
  2. גבול קדמי:
    1. חתכו את הפאסיה הצווארית העמוקה לאורך שריר הסטרנוהיואיד.
    2. למשוך את שריר הסטרנוקלידומסטואיד; חתיכת האומוהיואיד בחיבור ההיואיד שלו.
  3. גבול אחורי:
    1. נתח את השוליים הקדמיים של הטרפזיוס כלפי מעלה אל המסטואיד.
    2. מחברים רקמת שומן וענפי כלי דם; שמור על עצב העזר.

8. פירוק בסיס ומבנים קריטיים

  1. הרם את חסימת הרקמה ונתח לאורך הפאשיה הפרוברטלית לכיוון המסטואיד. ענפי מקלעת צוואר הרחם ליגטה; הימנע מפגיעה בפלקסוס הברכיאלי ובעצב הפרני.
  2. חתכו את שריר הסטרנוקליידומסטואיד בקצה המסטואיד באמצעות אלקטרוקוטיה. כריתת הקוטב התחתון של הפרוטיד; לקשור את הווריד האחורי בפנים ובווריד היוגולרי החיצוני.
  3. שמרו על עצב הלסת התחתונה השולית אם אפשר.

9. ניתוח תת-לסת/תת-מנטלי

  1. חרטו את הפאסיה העמוקה לאורך הלסת התחתונה; שמור על עצב הלסת התחתונה השולית. לחבר את עורק הפנים והווריד.
  2. נתח את בלוטת הלסת התת-לסתית והקשרים; לזהות את העצבים ההיפוגלוסאליים והלשוניים. לחבר את צינור התעלה התת-לסתית ליד הפתח כדי לחסוך מהעצב הלינגואלי.

10. סגירת פצע

  1. להשקות את החלל במי מלח רגילים; מרח תמיסת פובידון-יוד מדוללת. הניחו ניקוז בלחץ שלילי כפול בנקודה הנמוכה ביותר של הפצע.
  2. תפר בשכבות (פלטיזמה, תת-עור, עור). אבטח את ניקוז ה-60 מ"ל עם תפר 3-0 עם חוט ארנק; מרח תחבושת קלה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לאחר הניתוח, כל רקמת צוואר הרחם שהוסרה מוצגת באיור 2. איור 3 מציג את האזורים האנטומיים החשובים שניתן לצפות בהם ישירות לאחר הניקוי וההמיסטזיס היסודי. שלושים בלוטות לימפה שלמות בודדו מרקמות צוואר הרחם, כפי שמוצג באיור 4. הבדיקה הפתולוגית לאחר הניתוח אישרה את האבחנה, ותהליך הטיפול הושלם בהתאם לתוכנית הלוגית.

הכריתה המוצלחת אושרה, עם כריתה מלאה של גוש גרורתי באורך 3.2 ס"מ. ני...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול ניתוח צוואר פתוח זה מספק גישה שיטתית לשני אתגרים יסודיים בניהול גרורות צוואר הרחם: השגת כריתה אונקולוגית רדיקלית תוך שמירה על תפקוד עצבי, והסרת מרחב מת באמצעות שחזור הפלפים הפציאליים. איזון בין בטיחות אונקולוגית לתוצאות תפקודיות נותר קריטי לתחזית המטופללטווח ארוך 1.

ניתוח מדוקדק של מבנים עצביים (אביזרי עמוד שדרה, ואגוס ועצבים פרניים) באמצעות צריבה דו-קוטבית ומיקרו-כלים חיוני למזעור פגיעה איטרוגנית. כריתה בלוק של רמות הקשקשים II...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט הרובוטיקה החד-נמל של בייג'ינג שורוי (מענק מס' GCPD20240035) בהובלת גוויצ'ואן ג'ו ותוכנית מחקר ופיתוח, בית החולים לסטומטולוגיה במערב סין, אוניברסיטת סצ'ואן (RD-01-202406 על ידי נינג גאו).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תפר סופג ויקריל אנטיבטריאלי 3-0חברת ג'ונסון (סוז'ואו) מדיקל דייוויקז בע"מ.VCP1772Dלתפירת רקמות
תחנת DSRobot 4Kחזון דיגיטלי-הקלטת וידאו של ניתוח
יחידת אלקטרוכירורגיה בתדר גבוהחברת ציוד רפואי גואנגדונג ביישנג בע"מ.OBS-350Aחיתוך וקרישה מדויקת של רקמות
מערכת חיתוך אולטרסונית והמוסטזיסחברת כלי ניתוח טיאנג'ין רואיצ'יCSUS6000לחיתוך והמוסטאזיס

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Conley, J. Radical neck dissection. Laryngoscope. 85 (8), 1344-1352 (1975).
  2. Ariyan, S. Functional radical neck dissection. Plast Reconstr Surg. 65 (6), 768-776 (1980).
  3. Popovski, V., et al. Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 368-374 (2017).
  4. Robbins, K. T., et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128 (7), 751-758 (2002).
  5. Möckelmann, N., Lörincz, B. B., Knecht, R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. Int J Surg. 25, 24-30 (2016).
  6. Bertlich, M., et al. Factors influencing outcomes in selective neck dissection in 661 patients with head and neck squamous cell carcinoma. BMC Surg. 22 (1), 196(2022).
  7. Kim, D. H., Cho, Y. -J., Tiel, R. L., Kline, D. G. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery. 53 (5), (2003).
  8. Li, J., Han, Z. Sternocleidomastoid muscle flap used for repairing the dead space after supraomohyoid neck dissection. Int J Clin Exp Med. 8 (1), 1296-1300 (2015).
  9. De Bree, R., et al. Elective neck dissection in oral squamous cell carcinoma: past, present and future. Oral Oncol. 90, 87-93 (2019).
  10. Baker, A., Tassone, P., Dooley, L. M., Galloway, T. I., Zitsch, R. P. Postoperative chyle leak rate following neck dissection for squamous cell carcinoma versus papillary thyroid cancer. Laryngoscope. 133 (11), 2959-2964 (2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים