הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

השוואה בין אתר האנסטומוזה של קשת אבי העורקים הדיסטלית הפרוקסימליזציה

518 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68751

⸱

12 בספטמבר 2025

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשתי גישות להחלפת קשת מוחלטת עם אנסטומוזה פרוקסימלית באזורים 0/1 או אזור 2 להחלפת קשת אבי העורקים, יחד עם הבדלים בתוצאות המדווחות בספרות.

תקציר

תיקון קשת כולל (TAR) בוצע באופן מסורתי עם אנסטומוזיס דיסטלי אזור 3. בשנים האחרונות נעשה שימוש בפרוקסימליזציה של האנסטומוזה הדיסטלית עם יתרונות מוצעים, כולל אנסטומוזיס דיסטלי קל יותר, סיכון מופחת לדימום ושיעורים נמוכים יותר של פגיעה חוזרת בעצב הגרון. בעוד שהיו מספר השוואות בין אנסטומוזות דיסטליות פרוקסימליות יותר לבין אנסטומוזות אזור 3 המסורתיות, היו השוואות מוגבלות בין אנסטומוזות פרוקסימליות באזורים 0-2.

TAR עם חדק פיל קפוא (FET) באזור 0 או 1 דורש בדרך כלל הסתעפות של כלי הראש בסמיכות או שילוב של מעקפי כלי ראש עם פריסת ה-FET על פני קשת אבי העורקים. התקני FET קשת היברידית נבחרים זמינים בתצורות משולשות המיועדות במיוחד עבור אנסטומוזיס דיסטלי של אזור 0. לעתים קרובות ניתן לבצע קשת אזור 2 עם שתל מסועף או ישר ועם אנסטומוזה של כלי הראש בקשת אבי העורקים.

בארבעה מחקרים שפורסמו עד כה והשוו תוצאות לאחר אנסטומוזה פרוקסימלית (אזור 0/1) או דיסטלית יותר (אזור 2), רוב התוצאות, כולל תמותה, שבץ ושיפוץ אבי העורקים, לא היו שונות באופן משמעותי. שיעורי הדימום העיקרי היו שכיחים יותר עם אנסטומוזיס דיסטלי באזור 2.

פרוקסימליזציה של האנסטומוזה הדיסטלית בזמן TAR טומנת בחובה מספר יתרונות. שיעורי הדימום היו נמוכים יותר עם אנסטומוזיס פרוקסימלי יותר, מה שמרמז על בטיחות משופרת עם אנסטומוזיס באזור 0 או 1, ללא סיכון נוסף במדדים אחרים.

מבוא

דיסקציה אקוטית של אבי העורקים מסוג A (ATAAD) מחייבת התערבות כירורגית דחופה כדי להפחית את הסיכון לתחלואה ותמותה1. תיקון ההמיארך היה זה מכבר ההתערבות המינימלית עבור ATAAD, כריתת קרע הכניסה הראשוני וייצוב קשת אבי העורקים. תיקוני קשת מורחבים או תיקוני קשת כוללת (TAR) שימשו לאינדיקציות ספציפיות כגון קרעים בקשת, קשתות מפרצתיות או בחולים עם מחלת רקמת חיבור ידועה. התערבויות בקשת אבי העורקים עשויות להידרש גם במסגרות אחרות, כולל מפרצת בקשת אבי העורקים, דיסקציות כרוניות וכיבים חודרים באבי העורקים. בעוד התערבויות נרחבות יותר, תיקוני קשת ממושכים נקשרו לתוצאות דומות או אפילו משופרות בהשוואה לתיקון המיארך בשנים האחרונות 2,3,4. הופעתו של חדק הפיל הקפוא (FET) אפשרה תיקונים חד-שלביים נרחבים יותר ופרוקסימליזציה של האנסטומוזיס הדיסטלית, בין אזורים 0-2, תוך טיפול בכל קשת אבי העורקים, הפחתת הקושי של האנסטומוזיס הדיסטלי והפחתת הסיכון לפגיעה חוזרת בעצב הגרון 4,5,6,7,8,9,10.

עם מספר אפשרויות פוטנציאליות לאתר האנסטומוזה הדיסטלית, המיקום האופטימלי של האנסטומוזה הדיסטלית לא נקבע, ונכון לעכשיו, בחירת האזור תלויה באנטומיה של המטופל ובהעדפת המנתח. כאן, אנו מספקים פרוטוקול המתאר את ההיבטים הטכניים העיקריים וההבדלים בין בחירת האנסטומוזה הדיסטלית באופן פרוקסימלי (אזור 0-1) ודיסטלי (אזורים 2) וההשפעה של גישות אלו על התוצאות בעקבות TAR + FET. אנו גם מדגימים את ההבדלים בתוצאות על ידי ביצוע סקירה נרטיבית של הספרות המשווה את התוצאות לאחר תיקון קשת אבי העורקים עם אנסטומוזיס פרוקסימלי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

יש לאשר את הפרוטוקול ולבצע אותו בהתאם להנחיות ועדת הביקורת המוסדית. יש לקבל הסכמה בכתב מהמטופלים גם לפני ההליך הכירורגי. עבור מחקר זה, הצהרה אתית אינה ישימה למאמר זה. לא נעשה שימוש בנתוני מטופלים, וכל ההפניות לספרות צוטטו.

1. אזור 0 וקשת 1

הערה: פרוקסימליזציה של ה-TAR עם FET דורשת אנסטומוזה של שתל אבי העורקים העולה באזור 0 או באזור 1 (איור 1, איור 2A).

  1. מעקף לב ריאה
    1. התחל את ההליך עם התחלת מעקף לב ריאה ודום דם היפותרמי.
    2. בצע מעקף לב-ריאה באופן מרכזי או היקפי ובצע אותו על ידי צינורית אבי העורקים והווריד.
    3. בצע קנולציה של אבי העורקים המרכזי על ידי הנחת מיתרי ארנק באבי העורקים העולה והנחת צינורית אבי העורקים לתוך אבי העורקים העולה, אבטחתה עם מיתר הארנק וחיבורה למעגל המעקף הלב-ריאה.
    4. בצע קנולציה היקפית על ידי אנסטומוזה מקצה לצד של שתל לעורק בית השחי או הירך עם תפר פרולן, אשר לאחר מכן מגולגל עם צינורית אבי העורקים על ידי הכנסת הצינורית לתוך השתל ואבטחתה עם עניבת משי סביב השתל והצינורית, או מלעורית, כאשר הגישה לעורקים מושגת באמצעות ניקוב מחט, הניחו חוט בעורק, והניחו את הצינורית מעל החוט לעורק ההיקפי.
    5. בצע קנולציה ורידית באופן דומה, או באופן מרכזי על ידי קנולציה של האטריום הימני על ידי הצבת חוט ארנק באטריום הימני וקנולציה ישירה, או באופן היקפי באמצעות גישה מלעורית של וריד הירך, הכוללת קבלת גישה לווריד באמצעות ניקוב מחט, הכנסת חוט לווריד הירך וקידום צינורית מעל החוט.
  2. כריתה של אבי העורקים העולה
    1. כרתו את אבי העורקים העולה וקשת אבי העורקים הפרוקסימלי לאזור 0 או 1. הסר את כלי הראש במקרים אלה שבהם כלי הראש עוברים אנסטומוס קרוב לשתל אבי העורקים ופרוס FET לטיפול בקשת המחלה. השג זאת על ידי קשירה וחלוקה של כלי הראש ואנסטומוזה שלהם בסמיכות על אבי העורקים העולה באמצעות תפר פוליפרופילן סינטטי 4-0.
  3. פרוס את ה-FET.
    1. הנח את המכשיר שנבחר לתוך קשת אבי העורקים עד ששרוול התפירה נמצא במגע עם אתר האנסטומוזה הדיסטלי, פרוס את המכשיר ואבטח את ה-FET באתר הדיסטלי באמצעות תפר פוליפרופילן סינטטי פועל 3-0 שבו נכרת אבי העורקים.
    2. במקרים של מכשיר מדף, השתמש באפשרויות קיימות שנעשו בתצורה משולשת, המאפשרת ענף יחיד של אבי העורקים העולה הפרוקסימלי כדי לחדש את כל שלושת כלי הראש עם אנסטומוזה מקצה לקצה.
    3. כאשר לא נעשה שימוש במכשיר מדף, פרוס סטנט לתיקון אבי העורקים האנדווסקולרי של בית החזה (TEVAR) לתוך הקשת מאזור 0 או 1 כאשר שתל אבי העורקים העולה מועבר לקצה הפרוקסימלי של שתל TEVAR.
  4. רה-וסקולריזציה של כלי הראש
    1. לאחר מכן, רה-וסקולריזציה של כלי הראש, או על ידי אנסטומוזה מקצה לקצה של שתלים לשתל אבי העורקים העולה, או על ידי הסתעפות והשתלה מחדש של העורק האינומינטי, ולאחר מכן מעקף קרוטיד-קרוטיד-תת-בריח וקשירת כלי הראש בקצותיהם הפרוקסימליים.
      הערה: היתרונות של גישה זו כוללים אנסטומוזיס דיסטלי קל יותר, אספקה קלה יותר של זלוף מוחי אנטגרדי, וסיכון מופחת פוטנציאלי לשבץ מוחי על ידי מזעור מניפולציה של עורקי הצוואר במקרים בהם נעשה שימוש במעקפים של הצוואר-קרוטיד-תת-בריח.

2. קשת אזור 2

הערה: קשת אזור 2 משתמשת באותם עקרונות ראשוניים כמו הגישות הפרוקסימליות (איור 2B).

  1. הקמת מעקף לב-ריאה
    1. קבע מעקף לב ריאה ודום מחזור דם היפותרמי עם זלוף מוחי.
  2. כריתה של אבי העורקים העולה
    1. כרתו את אבי העורקים העולה והקשת הפרוקסימלית. במקרה זה, יש להשתיל מחדש את העורק האינומינטי ואת הצוואר המשותף השמאלי, ולהשאיר את העורק התת-בריחי השמאלי במקומו או להשתיל אותו מחדש בצורה קרובה יותר.
  3. רה-וסקולריזציה של כלי הראש
    1. ביחס לרה-וסקולריזציה של כלי הראש, השתמש במכשירים מסועפים המאפשרים אנסטומוזה ישירה מקצה לקצה של העורק האינומינטי והצוואר המשותף הנותר, או אנסטומוזה ישירות לשתל קשת צינורית ללא ענפים ייעודיים. אם העורק התת-בריחי השמאלי מכוסה על ידי ה-FET ואינו מושתל מחדש באופן פרוקסימלי, בצע רה-וסקולריזציה. זה נעשה לרוב עם מעקף צוואר-תת-בריחי.
  4. גישת קשת ראשונה
    1. השלם גישה זו עם גישה פרוקסימלית ראשונה או קשת תחילה.
      1. עבור גישת הקשת תחילה, השלם תחילה את אנסטומוזות כלי הראש זה מאפשר זלוף מוחי משופר על ידי מתן אפשרות לזלוף מוחי דו-צדדי דרך עורקי הצוואר לאחר שהם עוברים רה-וסקולריזציה.
      2. לאחר מכן, השלם את האנסטומוזה של אבי העורקים הדיסטלי כדי להחזיר את הזלוף לגוף. לאחר השלמת זה, התחל בזלוף שיטתי וחימום מחדש. לאחר מכן, בצע את האנסטומוזה של אבי העורקים הפרוקסימלי במהלך החימום מחדש.
  5. גישה ראשונה פרוקסימלית
    1. עבור הגישה הפרוקסימלית תחילה, השלם את שורש אבי העורקים ותיקון אבי העורקים העולה לפני עצירת מחזור הדם על מנת להפחית את עצירת הדם ההיפותרמית כפול11. לאחר שהושגה טמפרטורת היעד, בצע את האנסטומוזה הדיסטלית וכלי הראש.
      הערה: היתרונות של גישה זו כוללים כריתה מלאה יותר של רקמת קשת אבי העורקים החולה, פחות מעקפים נדרשים ופחות ניוד של כלי הראש.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

חלק זה מדווח על תוצאות ממחקרים נבחרים בספרות המשווים תוצאות של TAR באמצעות אנסטומוזה דיסטלית פרוקסימלית יותר (אזור 0/1) או אנסטומוזיס דיסטלי יותר (אזור 2), המבוססים לעתים קרובות על אזורי אישימורה. מחקרים נכללו אם הם היו מחקרי ניסוי רטרוספקטיביים, פרוספקטיביים או אקראיים מבוקרים המשווים תוצאות של TAR. דוחות מקרה, סקירות קודמות או מחקרים המדווחים על תוצאות בגישה כירורגית אחת לא נכללו. מאפייני המחקרים הכלולים מדווחים בטבלה 1, ותוצאות המחקר מדווחות בטבלה 2.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

תיקוני קשת מורחבים הפכו למשמשים בתדירות גבוהה יותר עבור ATAAD, וה-FET איפשר גמישות במיקום האנסטומוזיס הדיסטלי. הליך TAR FET הרחיב את הרבגוניות של הליך ה-TAR, ומאפשר פרוקסימליזציה של האנסטומוזה הדיסטלית תוך טיפול בכל קשת אבי העורקים. פרוקסימליזציה של האנסטומוזה הדיסטלית לאזורים 0-2 מוצעת כבעלת מספר יתרונות, כולל אנסטומוזיס דיסטלי קל יותר, אנסטומוזה נגישה יותר לטיפול בדימום, והפחתת הסיכון לפגיעה חוזרת בעצב הגרון 4,5,6,7,8,10 <...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תודות

ברצוננו להודות לדון קולוול, מעצבת גרפיקה רפואית, על עבודתה בהפקת הדמויות הכלולות. ריאן אל-אנדרי קיבלה תמיכה לעבודה זו ממלגת Vanier Canada לתארים מתקדמים באמצעות המכונים הקנדיים לחקר הבריאות (CIHR), הפניה #194155.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
3-0 תפרי פרולןאתיקון, ניו ג'רזי, ארה"בhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureזו רק דוגמה אחת
4-0 תפרי פרולןאתיקון, ניו ג'רזי, ארה"בhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureזו רק דוגמה אחת
צינורית אבי העורקיםמדטרוניקhttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlזו רק דוגמה אחת
E-vita Open NeoArtivion, ג'ורג'יה, ארצות הבריתhttps://artivion.com/product/e-vita-open-neo/מכשיר חדק פיל קפוא
פרוזניקס J גראפטעורק חיים ביפן, טוקיו, יפן.https://www.j-graft.com/frozenix/מכשיר חדק פיל קפוא
עניבת משיאתיקון, ניו ג'רזי, ארה"ב)https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-sutureזו רק דוגמה אחת
ת'ורפלקסתאגיד Terumo, טוקיו, יפן.https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/מכשיר חדק פיל קפוא
צינורית ורידיתמדטרוניקhttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlזו רק דוגמה אחת

מקורות

  1. Elsayed, R. S., Cohen, R. G., Fleischman, F., Bowdish, M. E. Acute type A aortic dissection. Cardiol Clin. 35 (3), 331-345 (2017).
  2. Graham, N. J., et al. Distal aortic progression after hemiarch, zones 1-3 arch replacement in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 115 (4), 888-895 (2023).
  3. Pendarvis, J., et al. Simple vs complex aortic arch repair in acute type A aortic dissection. J Am Coll Surg. 240 (4), 439-447 (2025).
  4. de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
  5. Iino, K., et al. Total arch replacement and frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 164 (5), 1400-1409.e3 (2022).
  6. Yamamoto, H., et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the "zone 0 arch repair" strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 159 (1), 36-45 (2020).
  7. Murana, G., et al. Frozen elephant trunk technique using hybrid grafts: 15-year outcomes from a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 65 (2), ezad364(2024).
  8. Arakawa, M., Akiyoshi, K., Kitada, Y., Miyagawa, A., Okamura, H. Comparison between zone 2 and zone 3 distal anastomoses for aortic arch replacement in terms of invasiveness. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 73 (1), 23-30 (2024).
  9. Desai, N. D., et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 7 (3), 352-357 (2018).
  10. Detter, C., et al. Simplified frozen elephant trunk technique for combined open and endovascular treatment of extensive aortic diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (4), 738-745 (2019).
  11. Ohira, S., et al. Zone 2 arch repair for acute type A dissection: evolution from arch-first to proximal-first repair. JTCVS Tech. 21, 7-17 (2023).
  12. Lee, K. F. L., Bhatia, I., Chan, T. L. D., Au, W. K. T., Ho, K. L. C. Proximalization of frozen elephant trunk procedure: zone 0 or 1 versus zone 2 or 3 arch repair. Thorac Cardiovasc Surg. 72 (2), 89-95 (2022).
  13. Gottardi, R., et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 669-675 (2020).
  14. Ghazy, A., et al. Three-dimensional evaluation of aortic changes after frozen elephant trunk (FET) in zone 0 vs. zone 2 in acute type A aortic dissection. J Clin Med. 13 (19), 2677(2024).
  15. Acharya, M., Sherzad, H., Bashir, M., Mariscalco, G. The frozen elephant trunk procedure: indications, outcomes and future directions. Cardiovasc Diagn Ther. 12 (5), 708-721 (2022).
  16. Rorris, F. P., Antonopoulos, C. N., Gissis, I., Tsagakis, K., Kokotsakis, J. E-vita OPEN NEO hybrid stent graft: a new frontier for total arch replacement. Ann Vasc Surg. 84, 211-217 (2022).
  17. Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

תיקון קשת אאורטלית מלאאנסטומוזה דיסטליתאנסטומוזה פרוקסימליתFrozen Elephant Trunkאנסטומוזה של אזור 0אנסטומוזה של אזור 1אנסטומוזה של אזור 2מעקף של כלי דם לראשעיצוב מחדש של האאורטה
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.