פרוטוקול זה מציג טכניקת CTPF חדשנית לשחזור פגמים ברצפת האורביטל הקטן והבינוני. CTPF מונע סיכונים מיקרווסקולריים תוך שמירה על יציבות ביומכנית. מקרים קליניים מראים שיקום מבני יעיל, הפחתת סיבוכים וסימטריה נשמרת בפנים, ומציעים אלטרנטיבה ברת קיימא לשתלים מסורתיים או חומרים אלופלסטיים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
מדש פדיקלי קורונואיד-טמפורליס לשחזור פגמים ברצפת המסלול
במאמר זה
סיכום
תקציר
פגמים ברצפת האורביטל עשויים להיגרם מטראומה בלסת עליונה או כריתת גידול. טכניקות שחזור מסורתיות מסתמכות לעיתים קרובות על שתלי עצם חופשיים עם כלי דם או לא כלי דם, אשר נושאים סיכון לכשל השתל עקב קרישת דם, זיהום או אינטגרציה לקויה. פרוטוקול זה מציג טכניקה חדשנית המשתמשת ב-CTPF (פלפ פדיקל קורונואיד-טמפורליס) לתיקון פגמים ברצפה באורביטל קטן עד בינוני. הפרוטוקול כולל כריתת תהליך הקורונואיד עם הפדיקול שריר הטמפורליס המחובר אליו, העברת הדש לרצפת האורביטל, עיצוב העצם להתאמה לפגם והשגת קיבוע קשיח. כאשר כיסוי הרקמות הרכות אינו מספיק, ניתן להשתמש באפשרויות נוספות כמו שיפור מקומי או דשים חופשיים. טכניקת ה-CTPF מציעה תמיסה ביומכנית יציבה וכלי דם שמונעת את הסיבוכים הקשורים לאנסטומוזה מיקרווסקולרית. הוא מתאים במיוחד לפגמים בינוניים, אם כי ייתכן שלא לספק נפח מספק לשחזורים גדולים או מורכבים של מסלול. מקרה קליני מייצג ממחיש את ההיתכנות הטכנית של גישה זו ומדגים שיקום אנטומי עם שימור קווי המתאר של הפנים. למרות שתוצאות כמותיות אינן מדווחות, ההליך מראה פוטנציאל כחלופה ישימה לשתלי עצם קונבנציונליים או שתלים אלופלסטיים.
מבוא
רצפת האורביטל, המורכבת אנטומית מלוחות האורביטל של הלסת העליונה, עצם הזיגומטית ועצם החך, משמשת כבסיס העיקרי לתמיכה ברקמות הרכות באורביטל. פגמים באזור זה, הנובעים בדרך כלל מכריתת גידול או טראומה, מובילים לעיתים קרובות לאנופתלמוס ודיפלופיה עקב אובדן המשכיות מבנית1. הגישות השחזוריות הנוכחיות מתבססות בעיקר על שתי אסטרטגיות: חומרים אלופלסטיים (למשל, רשת טיטניום) או דפי עצם חופשיים אוטולוגיים (למשל, שתלי פיבולה או איליאק קרסט)2,3,4. רשת טיטניום, למרות גמישותה תוך הניתוחית, טומנת בחובה סיכונים לסיבוכים ארוכי טווח כולל עייפות חומרית, תזוזה ותגובות גופים זרים5. שברים מבני כתוצאה מעייפות מבנית עלולים לגרום לטראומה ברקמות הרכות התוך-אורביטליות, ולגרום לאנאופתלמוס ודיפלופיה, בעוד שתגובות דלקתיות כרוניות להשתל עלולות להוביל לחשיפה ללוח הטיטניום עקב נמק רקמתי מתקדם. דפים עצם חופשיים, אף שמונעים בעיות הקשורות לחומרים סינתטיים, דורשים אנסטומוזה מיקרווסקולרית עם סיכונים מובנים לקרישת דם, תחלואה באתר התורם וזמן ניתוח ממושך 6,7.
כדי להתמודד עם מגבלות אלו, פיתחנו טכניקה חדשנית: ה-coronoid-temporalis pedicled flap (CTPF). שיטה זו מנצלת את הקרבה המרחבית של תהליך הקורונואיד לרצפת המסלול ואת החוזק הביומכני הפנימי שלו כעצם נושאת עומס. איור 1 מציג את השלבים הכירורגיים של איסוף והעברת ה-CTPF לרצפת האורביטל. על ידי שמירה על אספקת כלי הדם הטבעית באמצעות חיבורי שריר טמפורליס שלמים, ה-CTPF מבטל את התלות באנסטומוזה מיקרוכירורגית תוך שמירה על חיוניות האוסטאוגנית.
הטכניקה מתאימה בעיקר לפגמים מבודדים, קטנים עד בינוניים של רצפת האורביטל הקדמית שאינם כוללים את קיר האורביטל המדיאלי או את הרצפה האחורית. הוא אינו מומלץ לליקויים גדולים ומורכבים הדורשים נפח משמעותי או שחזור רב-דפנתי, בשל מגבלות אנטומיות בטווח וגודל הדף.
המקרה הקליני המייצוג שלנו מראה כי הפלאפ הפדיקלי הזה מאפשר שחזור אורביטלי בריא אנטומית עם תחלואה מינימלית באתר התורם. בעוד שגישה זו מציעה אלטרנטיבה מבטיחה להשתלות מסורתיות או לחומרים אלופלסטיים, נתוני תוצאה כמותיים טרם זמינים, ומחקרים נוספים נדרשים כדי לאמת את היעילות לטווח הארוך.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי מועצת האתיקה המוסדית של בית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין (מספר אישור פרוטוקול: WCHSIRB-D-2022-343), בהסכמה מדעת.
1. ניתוח תהליך הקורונואיד
- זיהוי אנטומי וחשיפה ראשונית
- מישוש את הגבול הקדמי של הרמוס המנדיבולרי תוך-פה באמצעות האצבע המורה.
- השתמש בקצה אלקטרוקוטרי מונופולרי (מוגדר למצב קרישה של 25-30 וואט) כדי לחתוך את רירית הבוקול האחורית ואת שריר המסטר שמעל לאורך גף הראמוס הקדמי.
- המשך את הדיסקציה עד שמשטח הצד של הרמוס המנדיבולרי נחשף. אשר ויזואליזציה של מסגרת הראמוס הקדמית וקווי המתאר של הקורונואיד.
- כריתת שרירים וחשיפה צדדית
- נתק את שריר המסטר מהחיבור העצמותי שלו על פני השטח הצדדיים של הרמוס הלסתית והרימו אותו תת-פריוסטולית.
- עצרו את הניתוח כאשר תהליך הקורונואיד והמשטח הצידי שלו נחשפים במלואם.
הערה: נקודת ביקורת: ודאו ששריר הטמפורליס נשאר מחובר היטב לתהליך הקורונואיד.
- אוסטאוטומיה וניהול נוירו-וסקולרי
- זהה את בסיס התהליך הקורונואידי שבו הוא מתחבר לרמוס המנדיבולרי.
- השתמש במסור ריסיפרקטיבי עם להב דק שיניים (עובי 0.5 מ"מ) לביצוע אוסטאוטומיה אופקית בבסיס הקורונואיד.
- שמרו על עומק להב רדוד (≤8 מ"מ) כדי למנוע פגיעה בעורק העליון הממוקם מאחורי החריץ הסיגמואידי. אם העורק המקסילרי או הענפים שלו נפגעים בטעות, מיד מהדקים את קצה הדימום עם מלקחיים הממוסטטיים וקשרו כדי להשיג המוסטזיס.
- שמרו על רציפות החיבור של שריר הטמפורליס במהלך האוסטאוטומיה.
- מזהים את חבילת העצבים הנוראוואקולרית האלוואולרית התחתונה בשולי האוסטאוטומיה והקסמו קרוב באמצעות מלקחיים המוסטטיים מעוקלים למניעת דימום.
2. העברת וקיבוע פלפים של תהליך קורונואיד
- מיקום וכיוון הדפים
- אחזו בקטע הקורונואיד שנקטף באמצעות קוכר או מלקחיים שמחזיקים עצם.
- העבירו בעדינות את הדש כלפי מעלה לאתר הפגם ברצפה האורביטלית דרך המנהרה שנוצרה.
- סובב את המקטע בשלושה ממדים כדי להשיג קונטור אנטומי מיטבי ביחס לפגם.
הערה: נקודת ביקורת: אשר שתהליך הקורונואיד תואם במדויק את הקימור של רצפת האורביטל הקדמית.
- קווי מתאר עצם
- אם מקטע הקורונואיד חורג ממידות הפגם ברצפת המסלול, יש להשתמש בקצה יהלום מהיר (קצה 5 מ"מ) כדי לגזור את קצוות העצם הבולטים להתאמה טובה יותר.
- החליק את הקצוות השאריים של עצם הלסת או השתל העצם סביב הפגם כדי להבטיח מגע ישר בין השתל לעצם הלסת.
- שטוף את האזור היטב כדי להסיר שברי עצם.
- קיבוע פנימי קשיח
- הרימו את פתח הרקמה הרכה הפרנזלית דרך החתך החוץ-אורלי הקיים כדי לחשוף את דופן העליונה הקדמית שנותרה.
- בחר מיני-פלטת טיטניום בגודל 1.0 מ"מ ועצב אותה ידנית כך שתתאים ישירות לפני העצם באתר הקיבוע.
- תקבע את הלוח באמצעות ברגים באורך 5 מ"מ עם מנגינה עצמית (חורי פיילוט שנקדחו עם מקדח 1.6 מ"מ).
- בצדדים, יש להשתמש בלוח L באורך 1.0 מ"מ בצורת L מוארך כדי לגשר בין השתל הקורונואידי לגוף הזיגומטי.
- ודאו שהקיבוע מספק קיבוע יציב של הפלפל.
הערה: נקודת ביקורת: ודאו שתכולת האורביטל נתמכת כראוי על ידי השתל, ויש ללטש בעדינות את הגלובוס כדי לוודא שהלחץ התוך-עיני סימטרי בקירוב בין שני הצדדים.
3. שחזור רקמות רכות
- העברת דלת חופשית
- הרם וקצור את השריר החופשי של הלטיסימוס דורסי באמצעות הטכניקה הסטנדרטית.
- לבצע אנסטומוזה מיקרווסקולרית בין כלי הדפים לכלי הקבלה באזור הצוואר (למשל, עורק הפנים והווריד) תחת הגדלה במיקרוסקופ.
- הכנס את הדש למילוי הפגם ברקמה הרכה באזור המקסילרי, כדי להבטיח כיסוי מלא של השתל הקורונואידי וחומרת הטיטניום.
- תפרו את הקצה המרוחק של הדש לרקמה הרכה הסובבת לאורך שפת האורביטל התחתונה באמצעות תפרי פוליפרופילן 3-0 מופרעים, כדי להבטיח כיסוי יציב של החומרה ולמנוע מרווחים מתים. תפרו את שוליים התוך-אוראליים של הפלפל לקצה הרירית הפה שנותר באמצעות תפרים נספגים 3-0 שנקטעו.
הערה: נקודת ביקורת: ודאו שהמדש מכסה במלואו את רצפת האורביטל המשוקמת ואת חומר הקיבוע הפנימי, ושהזרימה המיקרווסקולרית שלמה (מאושרת על ידי בדיקת פטנטיות וסקולרית).
- ניהול חלופי ברקמות רכות
- הניחו תחבושת יודופורם מעל הפגם ברקמה הרכה התוך-אוראלית כדי לשמש כמרווח זמני ומחסום זיהום.
- אבטח את הגזה במקום באמצעות תחבושת קשירה כדי למנוע תזוזה.
- הזיזו את הפלפל הלביאלי-בוקלי מעל אזור הפגם.
- בצע סגירה שכבתית על ידי תפירת שריר התת-אורביטלי, הרקמה התת-עורית והעור ברצף עם תפרים נספגים ולא נספגים לפי הצורך.
הערה: נקודת ביקורת: ודאו שהגזה היודופורמית מכוסה במלואה, ללא שתל או שתל חשוף, ושסגירה ללא מתח מושגת בכל השכבות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
נבחר מקרה מייצג כדי להדגים את היישום הקליני של CTPF בשילוב עם הפתח החופשי של הלטיסימוס דורסי לשחזור רצפת האורביטל והלסת העליונה. איור 2 מציג את הערכת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגוד לפני הניתוח של המטופל. המטופלת הגיעה עם קרצינומה של תאי חניכיים קשקשיים שפלשה לסינוס המקסילרי, מה שדרש כריתת גידול שגרמה למומים חלקיים ברצפת החניכיים והאורביטליים החלקיים. תקופת המעקב הייתה 6 חודשים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
מאמר זה הדגים את שלבי הניתוח של שיקום CTPF של פגם רצפת האורביטל. התוצאות הראו כי ניתן להשתמש ב-CTPF לשחזור פגמים בינוניים עד קטנים ברצפת המסלול, ובכך להבטיח סימטריה משוערת של גלגלי הים הדו-צדדיים. למרבה הצער, בשל נפח עצם מוגבל, לא ניתן היה להשתמש ב-CTPF לשחזור פגמים גדולים ברצפת המסלול. עבור מטופלים כאלה, רשת טיטניום או השתלת דלת עצם חופשית עשויה להיות אפשרויות טובות יותר.
בינתיים, מכיוון שנפח וצורת הפגמים משתנים, יש לגזור ולמקם את ה-CTPF במדויק כדי לשחזר את ה...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי תוכנית מדעי הרפואה והטכנולוגיה של ועדת הבריאות של מחוז סצ'ואן (מספר מענק: 24LCYJZD10), פרויקט Crosswise של אוניברסיטת סצ'ואן (מספר מענק 22H1378).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| תפר סופג ויקריל אנטיבטריאלי 3-0 | חברת ג'ונסון (סוז'ואו) מדיקל דייוויקז בע"מ. | VCP1772D | לתפירת רקמות |
| תחנת DSRobot 4K | חזון דיגיטלי | - | הקלטת וידאו של ניתוח |
| יחידת אלקטרוכירורגיה בתדר גבוה | חברת ציוד רפואי גואנגדונג ביישנג בע"מ. | OBS-350A | חיתוך וקרישה מדויקת של רקמות |
| מיקרוסקופ תפעולי | Zumax | OMS3200Pro | לאנסטומוזה מיקרווסקולרית |
| מערכת ניתוח מקסילופנים מופעלת | נשר הכרוז | DSQ-3L ZD3 | לאוסטאוטומיה |
| מערכת חיתוך אולטרסונית והמוסטזיס | חברת כלי ניתוח טיאנג'ין רואיצ'י | CSUS6000 | לחיתוך והמוסטאזיס |
מקורות
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
