דיווח מקרה

דימום רשתית דיפוזי חריף לאחר הזרקת קונברספט תוך-זכוכיתית: דוח מקרה וניתוח מכני

361 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68831

⸱

9 בינואר 2026

 ,  ,  , 
1Department of Ophthalmology, Chongqing University Three Gorges Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

דוח מקרה זה מתאר תופעת לוואי נדירה של דימום רשתית דיפוזי חריף אצל מטופל עם מחלות נלוות מרובות לאחר סדרת טיפולים אנטי-VEGF. הדוח בוחן את המנגנונים האפשריים של אירוע שלילי, ההצגה הקלינית, הניהול והתוצאות.

תקציר

דימום רשתית דיפוזי אקוטי הוא סיבוך נדיר אך פוטנציאלי חמור לאחר טיפול בפקטור גדילה אנטי-וסקולרי תוך-עיניי (גורם גדילה אנטי-וסקולרי אנדותליאלי [VEGF]). Conbercept, חלבון מיזוג רקומביננטי, שימש רבות לטיפול בהפרעות כלי דם רשתית שונות והוכיח יעילות קלינית ובטיחות. למרות השימוש הנרחב בה, דיווחים בודדים על דימום חריפה ברשתית לאחר ההזרקה העלו חששות. דוח המקרה המוצג כאן מתאר אפיזודה של דימום רשתית דיפוזי חריף המתרחש 24 שעות לאחר הזרקת הקונברספט התוך ויטריאלית (IVC)ה-12 בחולה. גורמי הסיכון המשמעותיים של המטופל כללו היסטוריה ארוכה של סוכרת לא מבוקרת היטב, יתר לחץ דם כרוני ורטינופתיה סוכרתית מתקדמת (PDR). המטופלת עברה פוטוקואקולציה פאן-רשתית בשתי העיניים וקיבלה 11 זריקות IVC דו-צדדיות (0.5 מ"ג/0.05 מ"ל לעין) במשך תקופה של 12 חודשים. דוח זה בוחן את המנגנונים הבסיסיים, המסלול הקליני והניהול, ומדגיש את חשיבות האסטרטגיות המותאמות אישית למקרים מורכבים.

מבוא

דוח מקרה זה מתאר פרק של דימום רשתית דיפוזי חריף שהתרחש 24 שעות לאחר ההזרקה ה-12 של הקונברספט התוך-זגוגי (IVC) בחולה עם PDR עמיד. בעוד שסוכנים נגד VEGF הם אבן יסוד בניהול PDR, הבנת ההקשר של תופעות לוואי דימומיות נדירות היא קריטית להערכת סיכונים ולטיפול במטופל 1,2. סקירה של הספרות הקיימת מראה שלמרות שדימומים קלים באתר ההזרקה נפוצים בכל תרופות האנטי-VEGF, דימומים תוך-עיניים חמורים נדירים. עבור תרופות נפוצות כמו רניביזומאב ואליברספט, דימום זגוגית לאחר הזרקה ב-PDR הוא סיבוך מוכר, שלרוב קשור להתקדמות המחלה הבסיסית, ניאווסקולריזציה מתמשכת או כוחות משיכה. מחקרים הראו כי תרופות אלו יכולות לטפל ביעילות בדימום זגוגי קיים, ולהפחית את הצורך בניתוח ויטרקטומיה.

Conbercept, חלבון מיזוג רקומביננטי חדש, הראה יעילות ופרופיל בטיחות דומים בטיפול במצבים שונים ברשתית, כולל PDR 3,4. מחקרים רחבי היקף ונתונים מהעולם האמיתי בדרך כלל מדווחים על שכיחות נמוכה של תופעות לוואי חמורות, כאשר דימום תת-לחמית הוא אחד הסיבוכים השכיחים, אך הקלים. מחקרים המתמקדים בקונברספט לטיפול ב-PDR עם דימום זגוגית מצאו כי זהו טיפול בטוח ויעיל, לעיתים בשילוב עם פוטואקאגולציה פנרטינלית4. ניסוי מבוקר אקראי פרוספקטיבי אחד שהשווה בין Conbercept ל-Ranibizumab כטיפול מקדים בויטרקטומיה בחולי PDR לא מצא הבדלים משמעותיים בסיבוכים דימומיים תוך ניתוח או לאחר ניתוח בין שתי הקבוצות4.

מקרה זה בולט במיוחד ממספר סיבות. ראשית, האירוע היה דימום רשתית מפוזר ולא דימום זגוגי טיפוסי יותר. שנית, הוא התרחש לאחר ההזרקה ה-12, מה שמעלה שאלות לגבי השפעות מצטברות אפשריות או שינויים כלי דם ארוכי טווח בעין שטופלה כרונית. לבסוף, פרופיל הסיכון הגבוה של המטופל—הכולל סוכרת, יתר לחץ דם וגלאוקומה ניאווסקולרית—יוצר תמונה קלינית מורכבת שבה גורמים מערכתיים ככל הנראה שיחקו תפקיד משמעותי. הצגת האירוע הנדיר הזה מספקת הזדמנות חשובה לחקור מנגנונים פוטנציאליים, לחדד אסטרטגיות ניהול ולהנחות דיונים על הסכמה עבור מטופלים בסיכון גבוה העוברים טיפול אנטי-VEGF ממושך.

הצגת המקרה

אישה בת 56 הגיעה להזרקת קונברספט תוך-ויטריאלית ה-12 שלה בשל החמרה בחדות הראייה (VA) בעינה הימנית. ההיסטוריה הרפואית כללה 26 שנים של סוכרת סוג 2 עם המוגלובין A1c של 8.9% (חודש לפני ההצגה), יתר לחץ דם לא מבוקר במשך 5 שנים (מקסימום 160/95 מ"מ כספית), אי ספיקת כליות כרונית ומחלת עורקים כליליים. ההיסטוריה העין כללה PDR. המטופלת עברה פוטואקגולציה פאן-רשתית בשתי העיניים וקיבלה 11 זריקות קונברספט תוך-זגוגיות דו-צדדיות (IVC) (0.5 מ"ג/0.05 מ"ל לעין) במשך 12 חודשים.

אבחון, הערכה ותכנון

בבדיקה הראשונית, חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA) הייתה 20/25 בעין ימין ותנועת היד בעין שמאל. לחץ תוך-עיני (IOP) היה 36.3 מ"מ כספית בצד ימין ו-18.1 מ"מ כספית בשמאל. בדיקת מנורת חריץ גילתה היפרמיה קלה של הלחמית בעין ימין, קרנית שקופה, תא קדמי עמוק ושקט, ואישון בקוטר של כ-3 מ"מ עם רפלקס אור איטי. נצפה ניאווסקולריזציה של הקשתית (NVI), עם עדשה תוך-עינית (IOL) ממוקמת היטב ואטימות זגוגית. בעין השמאלית לא הראתה היפרמיה לחמיתית, קרנית שקופה, תא קדמי עמוק, אישון בקוטר של כ-6 מ"מ ללא רפלקס אור, IOL ממוקם היטב ואטימות בזגוגית.

בדיקת קרקעית העין הימנית גילתה דימומים מפוזרים ברשתית, הפרשות קשות ומיקרואניוריזמות (איור 1A). בעין שמאל נצפו ממברנות ניאווסקולריות נרחבות מעל הדיסק הראיתי והאזור המקולרית, מה שהוביל להיפרדות רשתית מתיחה. טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית (OCT) הראתה מספר נגעים היפררפלקטיביים תוך-רשתיים עם צללים בעין ימין (איור 1B).

המטופל אובחן עם רטינופתיה סוכרתית דו-צדדית (PDR) המורכבת מגלאוקומה נאווסקולרית (NVG). תוכנית הטיפול כללה מתן הזרקה תוך-זגוגית שתים-עשרה של קונברספט לעין ימין.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה עמד באתיקה רפואית מבוססת ונערך לפי פרוטוקול קליני סטנדרטי שאושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים שלושת הקניונים של אוניברסיטת צ'ונגצ'ינג (אישור מס' 2025046). המטופל קיבל הסכמה מדעת בכתב לפני ההשתתפות.

1. שלבים טרום-ניתוחיים

  1. לפני הניתוח, המטופל הגיע עם לחץ תוך-עיני גבוה של 36.3 מ"מ כספית בעין ימין. הכמות הצליחה ל-19.2 מ"מ כספית לאחר מתן תרופות מקומיות (טימולול-דורזולאמיד) וסיסטמיות (אצטאזולאמיד אוראלי).
  2. בעת ההזרקה, לחץ הדם של המטופל נשמר על 138/86 מ"מ כספית.
  3. מיד לפני ההליך, בוצעה אנטיספסיס עיני על ידי הזרקת 5% פובידון-יוד לשק הלחמית.
  4. הונח וילון סטרילי, והוכנס ספקולום עפעפיים כדי להבטיח חשיפה מספקת ולשמור על תנאים אספטיים.

2. הליך כירורגי

  1. המטופל הונח על שכיבה.
  2. בהרדמה מקומית, הוזרק זריקה תוך-ויטריאלית של קונברספט (0.5 מ"ג/0.05 מ"ל) לתוך הרבע האינפרוטמפורלי של העין הימנית, 3.5 מ"מ אחורי הלימבוס, באמצעות מחט 30 גרם.
  3. ההזרקה ניתנה באיטיות לאורך תקופה של 5 שניות כדי למזער את הסיכון לזינוקים זמניים בלחץ תוך-עיני (IOP) ולחץ מכני.
  4. מיד לאחר ההזרקה, בוצעה אופתלמוסקופיה לאישור פרפוזיה בעורק הרשתית המרכזי ולוודא היעדר קרעים או היפרדות ברשתית.
  5. ההליך הושלם ללא סיבוכים מיידיים.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. לאחר ההליך, המטופל קיבל הוראה לעקוב אחר תסמינים ויזואליים ולחזור לבדיקה מעקב תוך 24 שעות. בהתאם להנחיות הקליניות המעודכנות, לא נרשמו אנטיביוטיקה.
  2. בהתחלה, המטופל היה ללא תסמינים ודיווח על אי נוחות עינית בעין ימין.
  3. בפגישה המעקב ביום הראשון לאחר הניתוח, המטופל התלונן על ירידה משמעותית בראייה.
  4. הבדיקה אישרה כי רמת ה-BCVA בעין ימין ירדה ל-20/200. בדיקת הקרקעית גילתה דימומים מעגליים מתאחדים המתארכים מהקוטב האחורי ועד לרשתית ההיקפית האמצעית (איור 2A).
  5. יתרה מזאת, OCT הראה בצקת רשתית עם הצטברות נוזלים תוך-רשתיים, כפי שנראה בעובי תת-שדה מרכזי של 613 מיקרומטר OD (איור 2B).
  6. תוכנית ניהול מונחית אמפירית הושקה מיד, שכללה את ההתערבויות הבאות: קרבזוכרום סודיום סולפונאט להזרקה ניתנה במינון של 60 מ"ג ליום כדי להפחית את החדירות הנימית.
  7. למטופל נרשם ל-Hexue Mingmu Pian, נוסחה מסורתית לרפואה סינית להקלה על ספיגת דימום הקרקעית.
  8. בקרה קפדנית של לחץ הדם נמשכה עם לחץ סיסטולי מטרה של פחות מ-130 מ"מ כספית. טיפול להורדת IOP עם טיפות עיניים ברינצולמיד נשמר.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

במעקב של חודש, המטופל דיווח על שיפור סובייקטיבי בראייה. זה היה תואם לממצאים אובייקטיביים, שכן חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA) השתפרה ל-20/40. בדיקת הקרקעית גילתה התייבשות חלקית של הנגעים הדימומים והפחתת בצקת מקולרית (איור 3A). בהתאם לכך, טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית (OCT) הראתה שיפור בארכיטקטורה מקולרית, כאשר עובי תת-השדה המרכזי ירד ל-452 מיקרון (איור 3B).

במעקב של 3 חודשים, המטופל נותר ללא תסמי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

דימום רשתית דיפוזי אקוטי לאחר הזרקת קונברספט תוך-זגוגית הוא סיבוך נדיר אך עלול לסכן ראייה, הנצפה לעיתים קרובות בעיניים עם רטינופתיה סוכרתית מתקדמת (PDR) ותחלואות מערכתיותנלוות 5,6,7,8,9. הפתוגנזה של דימום רשתית מפוזר זה ככל הנראה רב-גורמית, ונובעת מההשפעות הפרמקודינמיות החזקות של פעולת קונברספט על מיטת כלי דם פגומה כרונית. תחי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר הציבורי הפתוח של שנגחאי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
טיפות עיניים לברינזולמיד  אלקון-קוברורHJ20140976
קרבזוכרום סודיום סולפונאט להזרקהקבוצת ג'יאנגסו ווז'ונגH20044326
הזרקת עיניים קונברספטקבוצת התרופות צ'נגדו קאנגהונג202204b11
מצלמת הקרקעCarlZeiss Meditec, Inc.קלאראס 500
הקסו מינגמו פיאןחברת התרופות שיאן ביילין בע"מZ20025067
טונומטר ללא מגעTOPCONCT-800A
טומוגרפיה של קוהרנטיות אופטיתהיידלברג הנדסתSpectraLisOCT
רפרקטומטרTOPCONKR-800

מקורות

  1. Pandit, S., Ho, A. C., Yonekawa, Y. Recent advances in the management of proliferative diabetic retinopathy. Curr Opin Ophthalmol. 34 (3), 232-236 (2023).
  2. Martinez-Zapata, M. J., et al. Anti-vascular endothelial growth factor for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD008721(2023).
  3. Zhan, H. Q., Zhou, J. L., Zhang, J., Wu, D., Gu, C. Y. Conbercept combined with laser photocoagulation in the treatment of diabetic macular edema and its influence on intraocular cytokines. World J Diabetes. 14 (8), 1271-1279 (2023).
  4. Zhou, P., Zheng, S., Wang, E., Men, P., Zhai, S. Conbercept for treatment of neovascular age-related macular degeneration and visual impairment due to diabetic macular edema or pathologic myopia choroidal neovascularization: A systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 12, 696201(2021).
  5. Shaikh, N., et al. Vitreous hemorrhage - causes, diagnosis, and management. Indian J Ophthalmol. 71 (1), 28-38 (2023).
  6. Zehden, J. A., Mortensen, X. M., Reddy, A., Zhang, A. Y. Systemic and ocular adverse events with intravitreal anti-VEGF therapy used in the treatment of diabetic retinopathy: A review. Curr Diab Rep. 22 (10), 525-536 (2022).
  7. Shin, Y. I., et al. Risk factors for breakthrough vitreous hemorrhage after intravitreal anti-VEGF injection in age-related macular degeneration with submacular hemorrhage. Sci Rep. 8 (1), 10560(2018).
  8. Sharma, A., et al. Biosimilar ranibizumab (ranieyes) safety and efficacy in the real world: Breser study. J Vitreoretin Dis. 9 (3), 330-335 (2025).
  9. Stevanovic, M., et al. Intraocular inflammation, safety events, and outcomes after intravitreal injection of ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, abicipar pegol, and faricimab for nAMD. J Vitreoretin Dis. 9 (4), 406-415 (2025).
  10. Lin, W., et al. Microvascular changes after conbercept intravitreal injection of PDR with or without center-involved diabetic macular edema analyzed by OCTA. Front Med (Lausanne). 9, 797087(2022).
  11. Chatziralli, I., Loewenstein, A. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor agents for the treatment of diabetic retinopathy: A review of the literature. Pharmaceutics. 13 (8), 1137(2021).
  12. Wen, D., et al. Low expression of RBP4 in the vitreous humour of patients with proliferative diabetic retinopathy who underwent conbercept intravitreal injection. Exp Eye Res. 225, 109197(2022).
  13. Tang, L., Luo, D., Qiu, Q., Xu, G. T., Zhang, J. Hyperreflective foci in diabetic macular edema with subretinal fluid: Association with visual outcomes after anti-VEGF treatment. Ophthalmic Res. 66 (1), 39-47 (2023).
  14. Massengill, M. T., Cubillos, S., Sheth, N., Sethi, A., Lim, J. I. Response of diabetic macular edema to anti-VEGF medications correlates with improvement in macular vessel architecture measured with OCT angiography. Ophthalmol Sci. 4 (4), 100478(2024).
  15. Hu, Y., et al. Evaluation of short-term intraocular pressure changes after intravitreal injection of conbercept in patients with diabetic macular edema. Front Pharmacol. 13, 1025205(2022).
  16. Gao, C., et al. Intraocular pressure effect of intravitreal conbercept injection for retinopathy of prematurity. Front Pharmacol. 14, 1165356(2023).
  17. Mei, X., et al. Dulaglutide restores endothelial progenitor cell levels in diabetic mice and mitigates high glucose-induced endothelial injury through sirt1-mediated mitochondrial fission. Biochem Biophys Res Commun. 716, 150002(2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

VEGF

מאמרים קשורים