הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

אבחון וניהול של קרצינומה נוירואנדוקרינית בפקעת תריסריון עם גרורות כבד: דוח מקרה וסקירת ספרות

634 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68905

⸱

21 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Digestive Endoscopy, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 2Department of Pathology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 3Department of Spleen and Stomach Diseases, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 4Hebei Key Laboratory of Turbidity Toxin Syndrome

במאמר זה

סיכום

מקרה זה מתאר קרצינומה נוירואנדוקרינית נדירה של פקעת תריסריון עם גרורות בכבד, ומדגיש את אופייה האגרסיבי, אתגרי האבחון והתגובה הלקויה לכימותרפיה סטנדרטית.

תקציר

קרצינומה נוירואנדוקרינית של הפצל התריסריון (NEC), תת-סוג של ניאופלזמות נוירואנדוקריניות (NENs), היא ממאירות נדירה בדרגה גבוהה שמופיעה לעיתים קרובות בשלב מתקדם. אנו מדווחים על גבר בן 40 עם כאב אפיגסטרי ומלנה, שעבר פרוטוקול אבחוני וטיפולי מדורג. אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה זיהתה נגע כיבית בקוטר 3.5 × 3.0 ס"מ בפקעת התריסרון, ממנה נלקחו ביופסיות עמוקות רבות כדי לצמצם את הסיכון לסיווג שגוי, מה שמדגיש נקודת חינוכית חיונית לפרקטיקה הקלינית. בדיקה היסטופתולוגית הראתה NEC עם קרישת גידול תוך-כלי דם מובחנת בצורה לקויה, וצביעה איממונוהיסטוכימית אישרה התמיינות נוירואנדוקרינית (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) עם מדד Ki-67 של כ-70%. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגוד (CT) חשפה גרורות סינכרוניות בכבד ובבלוטות לימפה, מה שגרם למחלה מתקדמת. לאחר הערכה רב-תחומית, המטופל קיבל כימותרפיה מערכתית עם אטופוסיד וציספלטין, שניתנו בארבעה מחזורים במעקב שגרתי של פרמטרים המטולוגיים וכבדיים. למרות הטיפול, CT חוזר הראה נגעים כבדיים מתקדמים, שהובילו לכשל כבדי ולמוות. פרוטוקול זה לא רק מדגיש את זרימת העבודה האבחנתית הניתנת לשחזור – ביופסיה אנדוסקופית, פרופיל איממונוהיסטוכימי ודימות חתך – אלא גם ממלא תפקיד חינוכי בתזכורת לרופאים את המכשולים האבחנתיים הטמונים בדגימה שטחית ואת הצורך בביופסיות עמוקות לסיווג מדויק. המקרה ממחיש הן את השלבים המתודולוגיים הנדרשים לסיווג מדויק של NEC תריסריוני וגם את המגבלות של אסטרטגיות הטיפול הנוכחיות. הדוח שלנו תורם לנתונים המועטים על NEC של פקעת תריסריון ומדגיש את חשיבות הזיהוי המוקדם, הליכי אבחון שיטתיים וניהול רב-תחומי להנחיית הפרקטיקה העתידית.

מבוא

ניאופלזמות נוירואנדוקריניות (NENs) הן קבוצה מגוונת של גידולים הנובעים מתאים נוירואנדוקריניים הפזורים ברחבי הגוף, בעיקר במערכת העיכול, בלבלב ובריאות1. גידולים אלו מקורם בתאי ספיגת קדם-מינים ודקרבוקסילציה (APUD), בעלי תכונות עצביות ואנדוקריניות, ומסוגלים להפריש פפטידים ואמינים פעילים ביולוגית2. בתוך ספקטרום זה, NENs מסווגים לגידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב (NETs) ולקרצינומות נוירואנדוקריניות (NECs) שאינן מובחנות היטב, כאשר האחרונות מייצגות את תת-הסוג האגרסיבי והגבוה בדרגה גבוהה, כאשר האחרון מציג התנהגות ביולוגית אגרסיבית, מדד רבייה גבוה ותחזית קלינית לקויה3.

בקרב NENs במערכת העיכול, NECs של פקעת תריסריון נדירה מאוד. רוב ה-NEN התריסריון הם NETs מובחנים היטב, וסדרות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שיותר מ-70-80% מה-NETs התריסריון מופיעים באזור האמפולרי, בעוד שהנגעים שמקורם בפקעת התריסריון מהווים רק מיעוט קטן3. NECs הממוקמים בפקעת התריסריון – קטע אנטומי קרוב יותר – מדווחים לעיתים נדירות בספרות, מה שהופך אותם לנושא עניין קליני רב4. גידולים אלו מתגלים בדרך כלל בשלב מתקדם, ולעיתים קרובות מופיעים עם גרורות בכבד או בלוטות לימפה בזמן האבחון2. כתוצאה מכך, התחזית למטופלים עם D-NEC, במיוחד אלו שמקורם בפקעת, נותרה גרועה, ואסטרטגיות הטיפול היעילות מוגבלות.

השכיחות של NENs עלתה משמעותית בעשורים האחרונים, ככל הנראה בשל שיפורים בטכניקות אבחון כמו אנדוסקופיה, שיטות דימות ואימונוהיסטוכימיה. לפי נתונים מתוכנית הפיקוח, האפידמיולוגיה והתוצאות הסופיות (SEER), שכיחות ה-NENs עלתה פי שישה, והגיעה לכ-7 מקרים לכל 100,000 אנשים-שנים5. עם זאת, בתוך תת-הקבוצה ההולכת וגדלה, NECs מהווים רק כ-20% מכלל ה-NENs, ומתוכם, NECs של פקעת תריסרי-תריסריון ראשונית נותרו ישות קלינית נדירה מאוד.

מבחינה היסטופתולוגית, NECs, כ-NENs שאינם מובחנים היטב, מאופיינים בפעילות מיטוטית גבוהה ובמדד התרבות Ki-67 גבוה, בדרך כלל העולה על 20%4.5. סמנים אימונוהיסטוכימיים כגון כרומוגרנין A (CgA), סינפטופיזין (Syn) ו-CD56 הם בדרך כלל חיוביים, מה שמאשר את מקורן הנוירואנדוקריני 3,6. עם זאת, בשל מהלך קליני אגרסיבי, מטופלים לעיתים קרובות מופיעים בתסמינים כלליים מעורפלים ולא ספציפיים במערכת העיכול כגון כאבי בטן, מלנה, בחילות או אפילו סימנים לדימום במערכת העיכול, מה שלעיתים קרובות מעכב את האבחון. אבחנה אנדוסקופית דורשת דגימת רקמה מספקת. בהשוואה לביופסיות שטחיות, שלעיתים קרובות מפספסות רכיבים תת-ריריים ועלולות לסיווג שגוי כאדנוקרצינומה, ביופסיות עמוקות משפרות משמעותית את תפוקת האבחון ומאפשרות ניתוח אימונוהיסטוכימי אמין7. לצורך השלבים, טומוגרפיה ממוחשבת מוגברת בניגודיות (CT) נשארת זמינה ויעילה מאוד בזיהוי גרורות כבדיות, בעוד שהדמיית תהודה מגנטית (MRI) מציעה רזולוציה גבוהה יותר ברקמות רכות ורגישות גבוהה יותר לנגעים בכבד, במיוחד כאלה הקטנים מ-1 ס"מ 8.9.

אבחון נורת התריסריון ב-NEC מציב אתגרים רבים. בדיקה אנדוסקופית עשויה לחשוף נגעים כיבית או דמויי גוש, אך הממצאים לרובאינם ספציפיים. ביופסיות שטחיות חשופות לטעויות דגימה, וצביעת המטוקסילין ואאוזין שגרתית עלולה לסווג בטעות את הגידול כאדנוקרצינומה מובחנת בצורה לקויה. לכן, ניתוח אימונוהיסטוכימי הוא חיוני לאבחון מדויק ולתת-סוג. מחקרי דימות כגון טומוגרפיה ממוחשבת מוגברת בניגוד (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) חיוניים לשלב ולזיהוי התפשטות גרורות, במיוחד לכבד ולבלוטות הלימפה האזוריות 2,5. למרות ההתקדמות באבחון, כיום אין פרוטוקול טיפול סטנדרטי ל-NECs של תריסריון, ושיעורי התגובה המדווחים לכימותרפיה מבוססת פלטינה נותרו לא מספקים 10,11,12. כדי למקסם את השחזוריות בפרקטיקה הקלינית, מומלץ לבצע לוח אימונוהיסטוכימיה מינימלי (CgA, Syn, CD56 ו-Ki-67), בתוספת ציטוקרטין לאבחון מבדל. רצף הדמיה טיפוסי כולל CT בטני כשיטה הראשונה, ואחריו MRI להערכת כבד מפורטת וכאשר זמין, הדמיה פונקציונלית כמו 68Ga-DOTATATE PET/CT. מגבלות ידועות כוללות קושי תדיר להבחין בין NECs לקרצינומות אדנו-נוירואנדוקריניות מעורבות והיעדר סמנים ביולוגיים חזויים להנחיית הטיפול.

בהינתן מספר המקרים המוגבל והיעדר ניסויים קליניים רחבי היקף, כיום אין פרוטוקול טיפול סטנדרטי ל-D-NECs. אסטרטגיות ניהול לעיתים קרובות מובנות מהנחיות טיפול בקרצינומה ריאתית של תאים קטנים בשל מאפיינים היסטולוגיים משותפים. משטרי כימותרפיה כמו אטופוסיד בשילוב עם ציספלטין (EP) משמשים לעיתים קרובות בהקשרים מתקדמים או גרורתיים. עם זאת, שיעור התגובה הכולל נותר לא מספק, והישרדות ארוכת טווח היא נדירה. כריתה כירורגית עשויה להיות מרפא למחלה מקומית, אך רוב המטופלים אינם זכאים בשל גרורות נרחבות בזמן האבחנה. יתרה מזאת, הפוטנציאל לתתי-סוגים היסטולוגיים מעורבים – כגון קרצינומות אדנונו-אנדוקריניות – מסבך החלטות טיפוליות והערכה פרוגנוסטית.

הנדירות וההתנהגות האגרסיבית של NECs של פקעות תריסריון מדגישות את החשיבות של הגברת המודעות הקלינית ותיעוד מעמיק יותר של מקרים בודדים4. כל מקרה מדווח תורם נתונים חשובים להבנת ההיסטוריה הטבעית, הבעיות האבחנתיות והתגובה הטיפולית של המחלה. במיוחד, יש להקדיש תשומת לב לפרופילינג אימונוהיסטוכימי, תכונות רדיולוגיות, משטרי טיפול ותוצאות מעקב כדי להקים בסיס ידע מקיף יותר.

בדוח זה, אנו מציגים מקרה של גבר בן 40 עם קרצינומה נוירואנדוקרינית מובחנת בצורה לקויה של פקעת התריסריסון, בליווי גרורות סינכרוניות בכבד ובבלוטות הלימפה. המטופל הגיע בתחילה עם תסמינים לא ספציפיים במערכת העיכול, כולל כאב אפיגסטרי ומלנה, ובסופו של דבר אובחן באמצעות ביופסיה אנדוסקופית ואושר על ידי אימונוהיסטוכימיה. למרות שקיבל ארבעה מחזורים של כימותרפיה מערכתית עם אטופוסיד וציספלטין, מצבו של המטופל הידרדר במהירות, והגיע לשיאו באי ספיקת כבד ומוות בתוך פרק זמן קצר. תוצאה טראגית זו ממחישה את האופי הממאיר מאוד של NECs בפקעות התריסריון, תת-סוג נדיר של NENs, ואת מגבלות אפשרויות הטיפול הנוכחיות.

מטרת דוח המקרה הזה היא משולשת. ראשית, אנו שואפים לשפר את ההכרה במחלה נדירה זו על ידי תיעוד מהלך הליני, תהליך האבחון והתגובה לטיפול. שנית, אנו שואפים להדגיש את האתגרים הקשורים לאבחון וניהול מדויקים של NECs של פקעת תריסריון, במיוחד בהקשר של מחלה מתקדמת. לבסוף, אנו בוחנים את הספרות הנוכחית כדי לספק מסגרת הקשרית למקרה זה ודנים באסטרטגיות אבחנתיות וטיפוליות מתפתחות שעשויות להציע תקווה למטופלים בעתיד.

באמצעות ניתוח מקיף זה, אנו מקווים להעלות את המודעות בקרב הרופאים לסימנים המוקדמים של D-NECs, לקדם שימוש בגישות אבחון רב-מודליות – כולל אימונוהיסטוכימיה ודימות חתך – ולהדגיש את הצורך הדחוף בניסויים קליניים ליצירת פרוטוקולי טיפול יעילים ומבוססי ראיות. ככל שההבנה שלנו את המאפיינים המולקולריים והקליניים של קרצינומות נוירואנדוקריניות תתפתח, כך גם היכולת שלנו להציע למטופלים טיפול מותאם אישית ויעיל יותר תתפתח.

הצגת המקרה:
גבר בן 40 אושפז באפריל 2023 עם תלונות על כאב אפיגסטרי לסירוגין שנמשך חודשיים, ומלנה הופיעה שבוע לפני הקבלה. הכאב הופיע ללא טריגרים ברורים, החמיר בלילה, והוקל לאחר אכילת האוכל. המטופל הכחיש תסמינים של רפלוקס חומצי, צרבת, בחילות, הקאות, צהבת, ירידה במשקל או שינוי בהרגלי המעיים. חודש לפני הקבלה, גסטרוסקופיה בבית חולים מקומי גילתה כיב בגודל 1.5 ס"מ בפקעת התריסרון, אך לא בוצעה ביופסיה ולא היה דוח רשמי זמין. המטופל נמצא חיובי להליקובקטר פילורי באמצעות בדיקת נשימה של 14C-urea וקיבל טיפול בהשמדה יחד עם מעכבי משאבת פרוטון. עם זאת, התסמינים שלו נמשכו. למטופל לא היו מחלות רפואיות משמעותיות בעבר. המטופל היה לא מעשן, צרך אלכוהול מדי פעם, ועבד במרפאה. ההיסטוריה המשפחתית לא הייתה תורמת, ללא היסטוריה ידועה של ממאירויות במערכת העיכול או הפרעות נוירואנדוקריניות. בבדיקה גופנית, המטופל היה ערני ויציב המודינמית. הלחמית שלו לא הייתה אנמית, הסקלרות היו לא מורגשות, ובלוטות הלימפה השטחיות לא היו מוחשיות. בדיקת הבטן גילתה בטן רכה ולא רגישה, ללא גושים מוחשיים או גוש איברים. מחקרי מעבדה, שכללו ספירת דם מלאה, בדיקות תפקוד כבד וכלייה, וסמנים של גידולים (אלפא-פטופרוטאין [AFP], אנטיגן קרצינואמבריוני [CEA], ואנטיגן פחמימות 19-9 [CA19-9]), היו בגבולות התקין. הדמיית חתך עם טומוגרפיה ממוחשבת מוגברת בניגוד בטני (CT) חשפה מספר גושים היפודנסיים בכבד (הגדולה ביותר בקוטר של כ-1.9 ס"מ), המצביעים על גרורות, יחד עם גושים לא סדירים של רקמות רכות הכוללות את הפקעת התריסריון וראש הלבלב, ובלוטות לימפה פריפנקראטיות מוגדלות. הערכה נוספת עם אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה הראתה נגע כיבית באורך 3.5 ס"מ ×-3.0 ס"מ עם הפרשה לבנה ושוליים אדמטיים מוגבהים בדופן האחורית של הבורה התריסריתריבית. הנגע הראה דימום במגע. התקבלו שלוש דגימות ביופסיה. סטטוס הביצועים הבסיסי של המטופל בקבוצת האונקולוגיה השיתופית המזרחית (ECOG) היה 1, מה שמעיד שהוא הולך ומסוגל לעבודה קלה, עם הגבלות מינימליות על פעילויות יומיומיות.

אבחון, הערכה ותוכנית:
המטופל אובחן עם קרצינומה נוירואנדוקרינית (NEC) מובחנת בצורה לקויה של הפקעת התריסריון עם גרורות בכבד ובבלוטות לימפה.

עם הקבלה, המטופל עבר בדיקות מעבדה מקיפות ובדיקות דימות. בדיקות דם בסיסיות לא הראו חריגות משמעותיות בתפקוד הכבד, תפקוד הכליה, האלקטרוליטים או פרופיל הקרישה. סמני הגידול, כולל AFP, CEA ו-CA19-9, היו בטווח התקין, מה שסיפק שימושיות אבחנתית מוגבלת. עקב התסמינים המתמשכים וההיסטוריה של כיב תריסריון, בוצע CT בטני משופר בניגוד וחשף מספר נגעים היפודנסיים בכבד עם שוליים מטושטשים, הגדול שבהם בגודל של כ-1.9 ס"מ, תואם למשקעים גרורותיים. בנוסף, היו גושי רקמות רכות לא סדירות ולא מוגדרות היטב שכללו את האנטרום הקיבתי, הפקעת התריסריון וראש הלבלב, עם לימפאדנופתיה אזורית נלווית. ממצאים אלו הובילו להערכה אנדוסקופית נוספת. האנדוסקופיה העליונה חשפה נגע כיבית גדול (3.5 × 3.0 ס"מ) בדופן האחורית של הבורה התריסריתריבית. לנגע היה אזור נקרוטי מרכזי עם שכבת לבנה עבה וקצוות מוגבהים והיפרמיים. נצפה דימום במגע. הושגו מספר דגימות ביופסיה מהגוש הכיבית. בדיקה היסטופתולוגית הראתה תאי גידול מובחנים בצורה לקויה המסודרים בקינים ויריעות, עם אטיפיה גרעינית משמעותית ופעילות מיטוטית גבוהה. צביעת אימונוהיסטוכימיה הייתה חיובית באופן מפוזר לכרומוגרנין A (CgA), סינפטופיזין (Syn), CD56 וסמנים של ציטוקרטין (CK7, CKpan), ואישרה התמיינות נוירואנדוקרינית. מדד התפשטות Ki-67 עמד על כ-70%, מה שמעיד על NEC11,12 בדרגה גבוהה שאינה מובחנת היטב. נרשמו גם פלישות כלי דם והיווצרות קרישי דם גידול. מאפיינים היסטולוגיים אלו אישרו את האבחנה של קרצינומה נוירואנדוקרינית מובחנת בצורה לקויה של הבצל התריסריסרי. בהתחשב בראיות הרדיולוגיות של גרורות כבדיות ובלוטים, המחלה הוגדרה כמתקדמת ובלתי ניתנת לכריתה בעת ההצגה. אבחנות מבדלות שנשקלו בתחילה כללו אדנוקרצינומה, לימפומה וגידול סטרומלי במערכת העיכול (GIST) עם התמיינות לקויה; עם זאת, אלו נשללו בהתבסס על ממצאים אימונוהיסטוכימיים ומורפולוגיית הגידולים.

בהתחשב באיכות גבוהה של הגידול ובנוכחות מחלה גרורתית, לא היה צורך בכריתה כירורגית. מועצת הגידולים הרב-תחומית המליצה להתחיל טיפול כימותרפי מערכתית. נבחר משטר סטנדרטי שכלל אטופוסיד וציספלטין (EP), בהתאם לפרוטוקולי טיפול קיימים ל-NECs חוץ-ריאתיים ובאמצעות הסקה מאסטרטגיות ניהול סרטן ריאות בתאי תאים קטנים. המטופלת עברה ארבעה מחזורים של כימותרפיה ב-EP, עם מעקב צמוד אחר רעילות המטולוגית ותפקוד כבד. למרות הטיפול, הדמיה מעקב הראתה התקדמות של גרורות בכבד עם עומס גידול מוגבר. תפקוד הכבד הידרדר בהדרגה, והמטופל בסופו של דבר פיתח כשל כבד. עקב תגובה לקויה לכימותרפיה בקו ראשון והידרדרות קלינית מהירה, נשקלו אפשרויות טיפול בקו השני אך בסופו של דבר נחשבו לבלתי מתאימות לאור מצב הביצועים הידרדר של המטופל ותפקוד כבד לקוי. לאחר דיונים עם המטופל ומשפחתו, הוחלט לפנות לטיפול פליאטיבי. החולה שוחרר הביתה לטיפול תומך ונפטר כחודש לאחר מכן. מקרה זה מדגיש את האופי האגרסיבי והפרוגנוזה הגרועה של NECs בבליטת התריסריון, אפילו עם התחלה מוקדמת של כימותרפיה. ההתקדמות המהירה של המחלה מדגישה את הצורך בגישות טיפוליות חדשניות ומדגישה את חשיבות הזיהוי המוקדם וסיווג היסטופתולוגי מדויק בניהול ממאירות נוירואנדוקריניות במערכת העיכול.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה נוהל בהתאם לעקרונות האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי. אישור אתי התקבל מוועדת האתיקה של בית החולים הפרובינציאלי לרפואה סינית מסורתית בחביי. הסכמה בכתב מדעת התקבלה מהמטופל לפני ההליכים האבחנתיים והטיפוליים. כל ההליכים היו חלק מטיפול קליני שגרתי, ולא בוצעה התערבות ניסויית.

1. בחירת מטופלים

  1. אשר שהמטופל הוא מבוגר (≥18 שנים) עם דימום במערכת העיכול העליונה המתבטא במלנה ומלווה בכאב אפיגסטרי.
  2. בדוק את נוכחות נגע בבול התריסריון שנראה חשוד לממארות במהלך אנדוסקופיה ראשונית.
  3. ודאו שמצבו הקליני מאפשר סבילות לאנדוסקופיה, בדיקות הדמיה וכימותרפיה מערכתית.
  4. יש להוציא כל מטופל עם התוויות נגד לאנדוסקופיה, כגון קרישת דם חמורה שלא ניתן לתקן, אלרגיה ידועה לחומר חומר ניגוד יוד, או מצב ביצועים של 3 ומעלה בקבוצת האונקולוגיה השיתופית המזרחית (ECOG), המצביע על אי סבילות לכימותרפיה.

2. הערכה והכנה לפני הניתוח

  1. בצע ספירת דם מלאה להערכת רמות המוגלובין, הלוקוציטים וטסיות בסיס.
  2. לבצע בדיקות ביוכימיות להערכת תפקוד הכבד והכליה, כולל אלנין אמינוטרנספראז, אספרטט אמינוטרנספראז, בילירובין כולל, קריאטינין וחנקן אוריאה בדם.
  3. קבל פרופיל קרישה הכולל זמן פרותרומבין, יחס מנורמל בינלאומי, וזמן תרומבופלסטין חלקי מופעל.
  4. מדדו סמנים של גידול, כולל AFP, CEA ו-CA19-9.
  5. לבצע CT מוגבר בבניגודיות בטנית באמצעות סורק רב-גלאי במהירות 120 kVp ו-200-250 mA בעובי פרוסה של 5 מ"מ ושחזור של 1 מ"מ.
  6. הזרקו 100 מ"ל חומר ניגוד יוד לא-יוני (יופמידול 300 מ"ג I/mL) במהירות 3 מ"ל/שנייה דרך קנולה 18-20 גרם הממוקמת בווריד האנטקוביטלי.
  7. לצלם תמונות בפאזה עורקית ב-25-30 שניות, תמונות בפאזה פורטלית ב-60-70 שניות, ותמונות בשלב מאוחר ב-120-150 שניות לאחר ההזרקה.
  8. בעת הצורך, יש לבצע MRI באמצעות מערכת של 1.5 טון עם רצפים משוקללים ל-T1 ו-T2 ודימות משוקלל-דיפוזיה (b = 0/800 s/mm2) לזיהוי טוב יותר של נגעים כבדיים קטנים.
  9. הנחו את המטופל לצום לפחות 8 שעות לפני הבדיקה האנדוסקופית.
  10. הנח את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי שמאל, מתן חמצן בקצב של 2-3 ליטר לדקה דרך קנולה אף, ומנטר באופן רציף את האלקטרוקרדיוגרם, מדידת הדופק ולחץ הדם.
  11. מתן מידזולם תוך-ורידי במינון 0.05 מ"ג/ק"ג להרגעה, ואם יש צורך בהרדמה עמוקה יותר, יש להטיל את עירוי הפרופופול ב-25-75 מיקרוגרם/ק"ג/דקה תחת פיקוח מרדים.
  12. ודאו שציוד דרכי אוויר חירום והחייאה זמינים מיד לפני תחילת ההליך.

3. אנדוסקופיה וביופסיה

  1. הכנס גסטרוסקופ ברזולוציה גבוהה בעדינות דרך הפה, הוושט והקיבה, והעבר אותו אל הפקעת התריסריון תחת ראייה ישירה.
  2. בדקו בקפידה את הפקעת התריסריון לאיתור נגע כיבית או דמוי מסה והערכו את גודלה, צורתה, מאפייני השוליים, דרגת הנמק ונוכחות דימום במגע.
  3. השתמשו במלקחי ביופסיה חד-פעמיים התואמים לתעלה בקוטר 2.8 מ"מ כדי לקבל לפחות שלוש דגימות רקמה עמוקה הן מהבסיס והן מהשוליים של הנגע, כולל רקמת תת-רירית.
  4. מניחים מיד כל דגימת ביופסיה בפורמלין בופר ניטרלי של 10% ביחס רקמה לקיבוע של 1:10 ותייגו כל מיכל לפי אתר הדגימה.
  5. קבע את הרקמות בטמפרטורת החדר למשך 12-24 שעות כדי להבטיח חדירה ושימור מספקים.
  6. לוודא שכל דגימה מכילה רכיבים ריריים ותת-ריריים תחת בדיקה גסה; דגימה חוזרת אם מתקבלת רק רקמה שטחית.
  7. לנהל כל דימום שמתרחש על ידי הזרקת 1:10,000 אפינפרין (0.5-1 מ"ל לכל אתר) לנקודת הדימום או על ידי קרישת פלזמה של ארגון בעוצמה נמוכה.
  8. אשר המוסטזיס מלא לפני הסרת האנדוסקופ.

4. היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה (IHC)

  1. עבדו את כל הרקמות הקבועות על ידי הטמעתן בבלוקי פרפין וחיתוך קטעים בעובי 3-4 מיקרון באמצעות מיקרוטום סיבובי.
  2. התקן חתכים על מחסניות מצופות פולי-L-ליזין וייבש אותן בטמפרטורה של 60°C למשך שעה.
  3. לבצע צביעת המטוקסילין ואאוזין (HE) להערכת מורפולוגיה בסיסית וארכיטקטורת תאים.
  4. בצע שאיבת אנטיגנים על ידי הטבלת השקופיות בבופר ציטראט (pH 6.0) וחימום ל-95 מעלות צלזיוס למשך 20 דקות, ואז לאפשר להן להתקרר לטמפרטורת החדר.
  5. חסום פעילות פרוקסידאז אנדוגנית על ידי דגירה של השקופיות במי חמצן 3% למשך 10 דקות.
  6. דגרו את החתכים למשך שעה בטמפרטורת החדר עם נוגדנים ראשוניים מדוללים כך: כרומוגרנין A (1:200), סינפטופיזין (1:100), CD56 (1:50), ציטוקרטין 7 (1:100), ו-Ki-67 (1:100).
  7. שטיפת סלייד עם מלח מפוזר בפוספאט בין שלבים להסרת מגיבים לא קשורים.
  8. מרח נוגדן משני מצומד עם חזרת-פרוקסידאז למשך 30 דקות.
  9. פתח את התגובה עם 3,3′-דיאמינובנזידין (DAB) למשך 2-5 דקות עד שמופיעה הפקדה כרוגנית חומה וצבע נגד עם המטוקסילין.
  10. ייבשו את הסלידים דרך אלכוהולים מדורגים, נקו אותם בקסילן, והתקינו עם שרף נייטרלי.
  11. כללו דגימת קרצינומה נוירואנדוקרינית ידועה כביקורת חיובית והשמיטו את הנוגדן הראשי עבור ביקורת שלילית.
  12. אשר את האבחנה של קרצינומה נוירואנדוקרינית מובחנת בצורה לקויה כאשר תאי הגידול מראים חיוביות מפוזרת לסינפטופיזין, כרומוגרנין A ו-CD56, יחד עם מדד רבייה Ki-67 העולה על 20%.

5. זרימת עבודה של הדמיה

  1. בצע CT בסיסי או MRI כדי לקבוע את שלב המחלה לפני תחילת הטיפול.
  2. רשמו את מידות הנגע בבצל התריסרון, שימו לב לכל פלישה למבנים סמוכים, ותיעדו את נוכחות וגודל הגרורות בכבד ובבלוטות הלימפה.
  3. השתמשו ב-MRI עם הדמיה משוקללת לפי דיפוזיה אם ה-CT אינו חד-משמעי עבור נגעים קטנים מ-1 ס"מ.
  4. לאשר מחלה גרורתית כאשר ניתן לראות מספר גושים היפודנסיים בתמונות CT בשלב פורטלי ורידי ולקשר את הממצאים לתוצאות קליניות והיסטולוגיות.

6. מתן כימותרפיה

  1. הכינו את משטר האטופוזיד-ציספלטין (EP) הסטנדרטי הכולל אטופוסיד 100 מ"ג/מ׳2 תוך ורידי בימים 1-3 וציספלטין 75 מ״ג/מ׳2 תוך-ורידי ביום הראשון, חוזר כל 21 ימים במחזור אחד.
  2. מדלל אטופוזיד ב-250 מ"ל של 0.9% נתרן כלוריד או 5% גלוקוז והשרו אותו במשך שעה באמצעות מסנן בקו.
  3. מדלל ציספלטין ב-500 מ"ל של 0.9% נתרן כלוריד והזן אותו במשך 3-4 שעות עם הידרציה מספקת.
  4. מתן הידרציה לפני ואחרי ציספלטין, עם 2-3 ליטר של תמלח איזוטוני, בתוספת 20 מיליקווילר של כלוריד אשלגן ו-8 מיליקווילר של מגנזיום סולפט.
  5. לספק טיפול מניעה אנטי-אמטי עם אונדנסטרון 8 מ"ג תוך ורידי, דקסמטסון 12 מ"ג תוך ורידי, ואפרפיטנט 125 מ"ג דרך הפה ביום הראשון לפני הכימותרפיה.
  6. הכינו וטפלו בכל החומרים הציטוטוקסיים בתוך ארון בטיחות ביולוגי מוסמך מסוג Class II B2, ודרוש מהצוות ללבוש כפפות ניטריל כפולות, חלוקים אטומים ומשקפי מגן.
  7. יש להשליך את כל החומרים המזוהמים במיכלי פסולת ציטוטוקסית מסומנים בצהוב ולשרוף אותם בטמפרטורה של 1100 מעלות צלזיוס או יותר, בהתאם להנחיות WHO 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) ו-OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) לטיפול בתרופות מסוכנות.
  8. התאימו או דחו את מינוני הכימותרפיה במקרה של רעילות המטולוגית או לא-המטולוגית דרגה ≥3 בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים.

7. מעקב ומעקב לאחר הטיפול

  1. העריכו את ספירת הדם המלאה, האלקטרוליטים, תפקוד הכליות ותפקוד הכבד של המטופל לפני כל מחזור כימותרפיה.
  2. עקבו אחר תופעות לוואי הקשורות לטיפול כגון נויטרופניה חום, רירית, בחילות, הקאות, רעילות נפרוטוקסיות והרעילות כבדית במהלך האשפוז.
  3. יש לבצע סריקות CT בטן לאחר כל שני מחזורי כימותרפיה, תוך שימוש באותם פרמטרים של הדמיה כמו הבסיס להערכת התגובה וההתקדמות.
  4. תעד כל עלייה במספר או בגודל הנגעים בכבד כהוכחה להתקדמות המחלה.
  5. קבעו ביקורי מעקב אמבולטוריים לאחר חודש, 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר תחילת הטיפול.
  6. רשמו מדדי תוצאה מרכזיים, כולל הישרדות ללא התקדמות, הישרדות כוללת והופעת כשל כבדי.
  7. לספק טיפול תומך או לעבור לניהול פליאטיבי אם תפקוד הכבד מתדרדר או שהמטופל הופך לאי סבלנות לכימותרפיה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

אנדוסקופיה אבחנתית מוצלחת גילתה נגע כיבית בגודל 3.5 × 3.0 ס"מ בדופן האחורית של הבורה התריסריון עם ריר מוגבה ושברירי ודימום מגע פעיל (איור 1A). בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה אישרה קרצינומה נוירואנדוקרינית מובחנת בצורה לקויה עם טרומבי תוך-כלי דם. צביעות אימונוהיסטוכימיות הראו ביטוי חיובי של סמנים נוירואנדוקריניים, כולל סינפטופיזין, כרומוגרנין A, CD56 ו-CK7, עם מדד רבייה של כ-70% של Ki-67, בהתאם ל-NEC שאינו מובחן היטב (ראו איור 1

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

קרצינומות נוירואנדוקריניות (NECs) של התריסריסריון הן נדירות, ומהוות פחות מ-2% מכלל הניאופלזמות התריסריוניות, כאשר רובן מתפתחות באזור האמפולרי6. NECs של פקעת התריסריון נדירים מאוד ומאובחנים לעיתים קרובות בשלב מתקדם. עקב ההתקדמות המהירה, ההטרוגניות החזקה והשלבים המוקדמים לעיתים ללא תסמינים, הם מציבים אתגרים אבחוניים וטיפוליים משמעותיים. במקרה זה, המטופל הגיע עם מלנה ואי נוחות אפיגסטרית מעורפלת, ואבחון NEC אושר רק לאחר ביופסיה אנדוסקופית ממוקדת ואימונוהיסטוכימיה. האב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי המינהל הלאומי לרפואה סינית מסורתית (פרויקט מס' GZY-KJS-2023-025); הפרויקט המיוחד של מחוז הביי לפיתוח מדעי וטכנולוגי מקומי בהנחיית הממשלה המרכזית (פרויקט מס' 246Z7708G); קרן המדע הטבעי של מחוז הביי (פרויקט מס' H2023423001); ותוכנית המדע והטכנולוגיה של מחוז הביי (פרויקט מס' 246W7701D).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
10% פורמלין נייטרלי עם בופרמדעי החיים בסולארביולוגיהG2161משמש לקיבוע רקמות (12– 24 שעות בטמפרטורת החדר, יחס 1:10).
קפסולות אפפיטנטמרק & Co., Inc.NDC 0006-3069-32אנטגוניסט קולטני NK1 דרך הפה למניעה אנטי-אמטית.
מלקחיים ביופסיים (לשימוש חד-פעמי)אולימפוס בע"מ.FB-25K-1תואם לערוץ 2.8 מ"מ; משמש לדגימת ביופסיה עמוקה מבסיס הנגע ומהשוליים.
נוגדן CD34HUABIOET1606-11סמן אנדותל (בקרת כלי דם).
נוגדן CD56HUABIOET1702-43סמן מולקולת ההידבקות של תאי עצב.
נוגדן כרומוגרנין A (CgA)HUABIOHA600016סמן להבדלה נוירואנדוקרינית.
סיספלטיןבריסטול מאיירס סקוויב4291401A1089_1_09סוכן כימותרפיה מבוסס פלטינה; משמש בשילוב עם אטופוסיד.
בופר ציטראט (pH 6.0)ביוטכנולוגיה ביוטייםP0081משמש לשחזור אנטיגנים (95 & deg; C ל-20 דקות).
ארון בטיחות ביולוגית מחלקה II B2תרמו פישר סיינטיפיקסדרת 1300 A2משמש להכנת תרופות ציטוטוקסיות.
סורק CTSiemens Co., Ltd.כוח SOMATOMמשמש לסריקת CT מוגברת בניגודיות של בטן וסטייגינג; זיהו גרורות כבדיות וצמתיות.
נוגדן ציטוקרטין 7 (CK7)HUABIOET1611-59סמן לאישור מקור אפיתלי.
מיכל פסולת ציטוטוקסית (מסומן בצהוב)מדלייןDYND30280Hמשמש לטיפול בסמים מסוכנים לפי הנחיות WHO/OSHA.
ערכת כרומוגן DABDAKO (Agilent Technologies)K3468להמחשה כרומוגנית במהלך IHC.
הזרקת דקסמתאזוןקבוצת טיאנג'ין קינגיורקH12092034טרום-תרופה אנטי-אנטי-דלקתית ואנטי-הקאה.
נוגדן משני מצומד ל-HRP של EnVisionDAKO (Agilent Technologies)K4007משמש לזיהוי אותות IHC.
אטופוסידפייזר21-321מעכב טופויזומרז II; חלק משגרת כימותרפיה של EP.
גסטרוסקופאולימפוס בע"מ.GIF-H290משמש לאנדוסקופיה אבחנתית של הבורה התריסריון כדי לדמיין 3.5 ס"מ & פעם; נגע כיבית באורך 3.0 ס"מ; בוצעו מספר ביופסיות עמוקות.
ערכת צביעת המטוקסילין ואיאוסיןמדעי החיים בסולארביולוגיהG1120לכתמים היסטופתולוגיים כלליים.
מי חמצן (3%)Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.10009218משמש לחסימת פרוקסידאז אנדוגני.
נוגדן Ki-67HUABIOEM1705-40משמש לקביעת מדד התרבות הגידולים.
סורק MRIGE Healthcareסיגנה אקספלורר 1.5 Tמשמש לזיהוי נגעים קטנים בכבד באמצעות הדמיה משוקללת בדיפוזיה.
כפפות ניטריל (כפול)אנסל הבריאות92-600משמש לטיפול בטוח בחומרים ציטוטוקסיים.
חומר ניגוד יודיני לא יוני (Iopamidol 300 מ"ג I/mL)Bracco Imaging S.p.A.113410חומר ניגוד תוך-ורידי ל-CT (100 מ"ל במהירות 3 מ"ל לשנייה).
הזרקת אונדנסטרוןגלקסו סמית'קליין57243-130-30מניעה אנטיאמטית לפני הכימותרפיה.
שקופיות מצופות פולי-אל-ליזיןתרמו פישר סיינטיפיקP0425משמש להרכבת חתכי רקמה לפני אימונוהיסטוכימיה.
מיקרוטום סיבוביLeica BiosystemsRM2235משמש לחתך רקמות מוטמעות בפרפין ל-3– 4 & mu; M פרוסות.
הזרקת כלוריד נתרן (0.9%)צ'יינה אוצוקה פארמה בע"מH20093895משמש כמדלל להזרמות ציספלטין ואטופוזיד.
נוגדן סינפטופיזין (סינפיקציה)HUABIOET1606-56סמן להבדלה נוירואנדוקרינית.
קסילן ואלכוהולים מדורגיםSinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.10009217משמש לייבוש ולניקוי מגלשות.

מקורות

  1. Padmanabhan Nair Sobha, R., Jensen, C. T., Waters, R., Calimano-Ramirez, L. F., Virarkar, M. K. Appendiceal neuroendocrine neoplasms: A comprehensive review. J Comput Assist Tomogr. 48 (4), 545-562 (2024).
  2. Taboada, R. G., Riechelmann, R. P. Differentiating high-grade neuroendocrine neoplasms. Nat Rev Cancer. 24 (4), 233(2024).
  3. Hooper, J., et al. Neuroendocrine neoplasms: Consensus on a patient care pathway. J Neuroendocrinol. 36 (4), e13380(2024).
  4. Vegni, F., et al. Neuroendocrine neoplasms of the breast: A review of literature. Virchows Arch. 485 (2), 197-212 (2024).
  5. Raj, R. P. A., Nashwan, A. J. Enhancing prognostic accuracy in predicting rectal neuroendocrine neoplasms. World J Gastroenterol. 30 (37), 4087-4089 (2024).
  6. Samady Khanghah, A., Madadi-Sanjani, O., Abdolzadeh, A., Atqiaee, K. Primary hepatic neuroendocrine neoplasms of children, a systematic review. J Neuroendocrinol. 37 (4), e13495(2025).
  7. Vander Noot, M. R. 3rd, et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer. 102 (3), 157-163 (2004).
  8. Koffas, A., et al. Diagnostic work-up and advancement in the diagnosis of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Front Surg. 10, 1064145(2023).
  9. D'assignies, G., et al. High sensitivity of diffusion-weighted MR imaging for the detection of liver metastases from neuroendocrine tumors: Comparison with T2-weighted and dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 268 (2), 390-399 (2013).
  10. Baumann, T., Rottenburger, C., Nicolas, G., Wild, D. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (gep-net) - imaging and staging. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 30 (1), 45-57 (2016).
  11. Sorbye, H., et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): The Nordic Nec study. Ann Oncol. 24 (1), 152-160 (2013).
  12. Ali, A. S., et al. Intravenous versus oral etoposide: Efficacy and correlation to clinical outcome in patients with high-grade metastatic gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms (WHO G3). Med Oncol. 35 (4), 47(2018).
  13. Yang, X. F., Fu, W., Tao, Y. M. Multiple neuroendocrine carcinoma: a case report. Chin J Gen Surg. 12 (2), 96-96 (2003).
  14. Miura, S., et al. Clinical implications of unusual neurod and mash1 expression in a patient with primary large-cell neuroendocrine carcinoma of the duodenum: Report of a case. Surg Today. 38 (9), 857-861 (2008).
  15. Lu, S. M., Dai, L. Neuroendocrine carcinoma of duodenum: A case report. Clin J Med Offic. 37 (6), 965(2009).
  16. Zhao, H. F., Song, Y., Yu, J. H. Neuroendocrine carcinoma of duodenal bulb: a case report. Shaanxi Med J. 42 (3), 383-383 (2013).
  17. Kim, B., et al. Duodenal adenocarcinoma following a neuroendocrine tumor in the duodenum. Korean J Intern Med. 29 (1), 96-100 (2014).
  18. Song, H. W., et al. Neuroendocrine carcinoma of duodenum: A case report and review of literture. Chin J Gastroenterol. 20 (12), 765-766 (2015).
  19. Inoue, T., et al. A case of duodenal neuroendocrine carcinoma treated with amrubicin as second-line chemotherapy. J Gastrointestin Liver Dis. 24 (3), 379-382 (2015).
  20. Nozawa, Y., et al. Mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the non-ampullary duodenum with mismatch repair deficiency: A rare case report. Med Mol Morphol. 55 (3), 258-266 (2022).
  21. Febres-Aldana, C. A., et al. Analysis of ascl1/neurod1/pou2f3/yap1 yields novel insights for the diagnosis of olfactory neuroblastoma and identifies sinonasal tuft cell-like carcinoma. Mod Pathol. 38 (3), 100674(2025).
  22. Tsuji, K., et al. Mixed hepatocellular carcinoma and high-grade neuroendocrine neoplasm with ambiguous histopathological features: A case report. Med Mol Morphol. 58 (1), 62-68 (2025).
  23. Takenaka, S., et al. Advanced esophagogastric junction mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm with long-term recurrence-free survival. Surg Case Rep. 10 (1), 217(2024).
  24. Gao, R., et al. Comparison of insulinoma-associated protein 1 (insm1) with traditional neuroendocrine markers in gastrointestinal and pancreatic mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms (minens). Diagn Pathol. 19 (1), 144(2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

NEC של הנורה השרירית (Duodenal Bulb)אנדוסקופיה עליונהביופסיה עמוקהצביעה אימונוהיסטוכימיתמדד Ki-67כימותרפיה סיסטמיתניהול רב-תחומיCT עם חומר ניגוד
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.