כריתה אנדוסקופית במנהרת תת-רירית של ליאומיומה ענקית של הוושט בשילוב עם חתך קשת מעגלית והדמיית נפח תלת-ממדי

סיכום

הפרוטוקול מתאר את השלבים המפורטים לטיפול במטופלים עם ליאומיומה ענקית של הוושט (GEL, > 10 ס"מ) ולהשגת כריתה מלאה בבטחה וביעילות באמצעות מנהור וכריתה תת-רירית אנדוסקופיים.

תקציר

ליאומיומה הוושט היא גידול שפיר נפוץ בוושט. מסורתית, כריתה כירורגית מתבצעת עבור נגעים גדולים. במקרה זה, מטופל גבר בן 19 עם GEL עבר הדמיית נפח תלת-ממדי להערכת המבנים הסובבים, ולאחר מכן חפירה וכריתה תת-רירית (STER). חתך רירי בצורת קשת מותאם תוכנן לספק חשיפה מספקת לכריתה ולהסרה מלאה של הנגע. הפתולוגיה לאחר הניתוח אישרה ליאומיומה. המטופלת חידשה את הנטילה דרך הפה ביום השני לאחר הניתוח ושוחררה ביום החמישי. STER יוצר מנהרה תת-רירית בין שכבות הריריות לשרירים של מערכת העיכול ומשמש בעיקר להסרת גידולים תת-ריריים קטנים של הוושט והלב שמקורם בשריר השריר. הוא מציע מספר יתרונות, כולל זמן ניתוח קצר, טראומה מינימלית, החלמה מהירה וללא צלקות נראות לעין. במקרה זה, STER הוחל בהצלחה להסרת נגע גדול, מה שמעיד כי טיפול אנדוסקופי ב-GEL הוא בטוח ואפשרי. עם זאת, נדרשת ניסיון נוסף כדי להעריך את יעילותו לטווח הארוך.

מבוא

ליאומיומה ענקית של הוושט מוגדרת בדרך כלל כגידול בקוטר ≥10 ס"מ ומייצג ניאופלזמה שפירה נדירה הנובעת מהשרירים הפרופריים של הוושט ^1,2. למרות שרוב הליאומיומות הוושטיות מציגות גדילה איטית ופוטנציאל ממאיר מינימלי, גידולים גדולים עלולים לגרום לדיספגיה מתקדמת, אי נוחות אחורה ואפילו דחיסה של מבנים מדיאסטיניים סמוכים, מה שהופך את הניהול לתובעני מבחינה טכנית. הטיפול הקונבנציונלי כולל כריתת תורקוטומיה פתוחה או כריתת חזה חזה, ובמקרים מסוימים וושט חלקי. בעוד שגישות אלו מספקות ניקוי אונקולוגי אמין, הן קשורות לטראומה ניתוחית משמעותית, החלמה ממושכת, סיבוכים ריאתיים, תחלואה אנסטומוטית ופגיעה פוטנציאלית באיכות החיים לאחר הניתוח. בהתאם לכך, יש עניין גובר בפיתוח חלופות פחות פולשניות אך יעילות שמאפשרות כריתה מלאה עם הערכה פתולוגית מספקת.

עם התפתחות טכניקות הניקוז האנדוסקופי הפרורלית, כריתה אנדוסקופית תת-רירית (STER) הפכה לאפשרות זעיר-פולשנית לנגעים תת-אפיתליים (SELs) שמקורם בשריר השריר. העיקרון הבסיסי של STER הוא שימור רירית: כניסה רירית נוצרת קרוב לנגע, נוצרת מנהרה תת-רירית, והגידול מוסר בגושה בתוך המנהרה תוך שמירה על שלמות הריר. הכניסה לרירית נסגרת לאחר מכן באמצעות קליפים אנדוסקופיים, ובכך מפחית את הסיכון לזיהום ונקב מדיאסטיני.³. מחקרים קודמים הראו כי STER משיג שיעורי כריתה en bloc גבוהים עם שיעורי סיבוכים נמוכים בגידולי השרירים הגופניים של הוושט והלב, בגודל ≤3–5 ס"מ. בהשוואה לניתוחי חזה קונבנציונליים, STER מציע יתרונות של מינימום פולשני, היעדר חתכים חיצוניים, שהייה קצרה יותר בבית החולים, החלמה מהירה יותר ושימור פונקציונלי מעולה⁴ .

עם זאת, ככל שגודל הגידול גדל, המגבלות של החתך הרירי הסטנדרטי בצורת T האורך או ההפוך הופכות לברורות יותר. מרחב המנהרה המוגבל עלול להגביל את היכולת לתמרון, לסבך את שליפת הדגימה ולהגביר את הסיכון לפגיעה ברירית או לכיתה לא מלאה. לכן, עבור ליאומיומות ענקיות של הוושטים, כריתה תורקוסקופית או ניתוחית פתוחה עדיין נחשבת על ידי רבים לאפשרות בטוחה^{יותר 5}. הרחבת היישום של STER לנגעים גדולים יותר תוך שמירה על יתרונותיו המינימליים הפולשניים נותרה אתגר טכני קריטי.

על רקע זה, המחקר הנוכחי שואף להעריך את ההיתכנות והבטיחות של כניסה רירית בצורת קשת מותאמת ב-STER עבור ליאומיומות ענקיות של הוושטים, ולנתח את יתרונותיה הטכניים מבחינת חשיפה משופרת, חילוץ דגימה מקל וסגירה יעילה יותר. על ידי הגדלת שטח הפתיחה היעיל, החתך בצורת קשת יוצר שדה ניתוח רחב יותר ויישור טוב יותר בין פתח המנהרה ללומן הוושט, ובכך משפר את הניתוח והאחיזה של גידולים גדולים. בנוסף, השוליים המעוקלים מאפשרים קירוב קליפ צעד-שלבי עם מתח מופחת, מה שעשוי לשפר את אבטחת הסגירה.

מבחינת אינדיקציות, STER מתאים בעיקר ל-SELs הנובעים מהשרירים הפרופריים ללא עדות לפלישה רירית, במיוחד במיקומים אנטומיים הניתנים ליצירת מנהרות יציבות, כגון הוושט, קרדיה, קימור קטן יותר של גוף הקיבה, אנטרום קיבתי, ורקטום. לעומת זאת, כאשר הדמיה טרום-ניתוחית מצביעה על גבולות לא ברורים עם כלי הדם הראשיים, הארכה חוץ-אורית או פיברוזיס תת-רירית חמורה שמונעת יצירת מנהרה בטוחה, יש לשקול גישות כירורגיות חלופיות.

על ידי דיווח על פרטי הפרוצדורל והתוצאות הקצרות טווח של טכניקת STER עם חתך קשת מותאמת במקרה של ליאומיומה ענקית של הוושט הענק, אנו שואפים לספק תובנות טכניות ולסייע לרופאים לקבוע את ההתאמה וההכללה הפוטנציאלית של גישה זו בהקשרים קליניים דומים.

הצגת המקרה:
גבר בן 19 אושפז בשל דיספגיה וירידה של 10 ק"ג במשקל במשך שנה. אסופגוגסטרוסקופיה גילתה GEL ענק במרכז הוושט (25 ס"מ-34 ס"מ מהחותכות) עם היצרות הוושט (איור 1). אולטרסאונד אנדוסקופי ותכונות טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות הצביעו על אפשרות של ליאומיומה (איור 2). טכנולוגיית רינדור נפח תלת-ממדי שימשה לשחזור תמונה סטריאוסקופית של הנגע, הרקמות הסובבות וכלי הדם החשובים (איור 3) כדי להשיג הערכה מדויקת יותר לפני הניתוח. לאחר דיון מעמיק של צוות רב-תחומי ותקשורת עם המטופל, הוחלט לבצע כריתה באמצעות STER.

אבחון, הערכה ותוכנית:
המטופל היה גבר בן 19 שהציג את עצמו עם דיספגיה מתקדמת ואי נוחות אחורה לסירוגין במשך מספר חודשים, ללא ירידה במשקל, הממזה או תסמינים חוקתיים. הבדיקה הגופנית הייתה לא יוצאת דופן. בהתחשב בתסמינים החסימתיים של הוושט אצל מטופל צעיר, בוצעה אנדוסקופיה במערכת העיכול העליונה כבדיקה אבחנתית ראשונית כדי להמחיש ישירות את הנגע ולהעריך את שלמות הריר. האנדוסקופיה חשפה בליטה תת-אפיתלית גדולה בוושט האמצעית עד התחתונה עם רירית שלמה מעל, מה שמרמז על נגע שמקורו בשכבות העמוקות יותר ולא בניאופלזמה ראשונית של רירית. כדי לאפיין עוד את שכבת המקור, האקולוגניות הפנימית והקשר למבנים סמוכים, בוצעה אולטרסונוגרפיה אנדוסקופית (EUS). ה-EUS הראה גוש היפואקואי מסומן היטב הנובע מה-muscularis propria, ללא עדות לפלישה רירית או הגדלת בלוטות הלימפה האזוריות. לאחר מכן בוצעה טומו חישובי חזה משופר (CT) להערכת גודל הגידול, מעורבות מדיסטינלית ודחיסה אפשרית של איברים סמוכים. ה-CT אישר גוש וושט תוך-קירי גדול עם גבולות ברורים וללא סימנים לפלישה חוץ-אורית או גרורות רחוקות. שחזור הדמיית נפח תלת-ממדי יושם גם כדי להבחין טוב יותר ביחסים מרחביים עם האאורטה, קנה הנשימה ומבנים מדיאסטיניים נוספים, ובכך להקל על תכנון טרום-ניתוחי והערכת סיכון.

בהתבסס על הופעה קלינית, ממצאים אנדוסקופיים ומאפייני דימות, נקבע אבחנה משוערת של ליאומיומה ענקית של הוושט הענק. האבחנה המבדלת כללה גידול סטרומלי במערכת העיכול (GIST), שוואנומה, גידול תאי גרגרי, וסביר פחות לציד, ציסטה של שכפול הוושט או ליאומיוסרקומה. היעדר שוליים לא סדירים, ניוון ציסטי, נמק, לימפאדנופתיה או תכונות פולשניות בהדמיה העדיף גידול שריר חלק שפיר. בהתחשב בגודל הגידול הגדול ובמצב הסימפטומטי של המטופל, הוצע לכריתה להקל על חסימה, לקבל אבחנה היסטופתולוגית סופית ולמנוע התקדמות נוספת או סיבוכים פוטנציאליים כגון דימום או חסימה באור.

לגבי אסטרטגיית הטיפול, נבחן הסרה קונבנציונלית בניתוח תורקוסקופי או פתוח; עם זאת, לאור גילו הצעיר של המטופל, היעדר תכונות פולשניות והעדפה חזקה לגישה זעיר-פולשנית, נבחרה STER. הנימוק לכך: בהתחשב בגודל הגדול של הנגע, נוצר חתך רירי בצורת קשת מותאם להרחיב את אזור הכניסה היעיל, לשפר את יכולת התמרון של המכשיר, ולהקל על כריתה בלוק ושאיבת דגימה. הכניסה לרירית נסגרה לאחר מכן באמצעות קליפים אנדוסקופיים כדי להפחית את הסיכון לדליפה וזיהום מדיסטינלי.

סיבוכים פוטנציאליים במהלך הניתוח ואחריו הוערכו בקפידה, כולל דימום, חור, פנאומומדיסטינום, אמפיזמה תת-עורית, זיהום, מדיאסטיניטיס, היצרות הוושט וכריתה לא מלאה. המטופלת הייתה תחת מעקב צמוד לאחר הניתוח, עם טיפול בצום, טיפול תוך-ורידי במשאבת פרוטון ואנטיביוטיקה מניעתית. הצריכה האורלית חודשה בהדרגה לאחר אישור יציבות קלינית והיעדר דליפה.

פרוטוקול

המטופל סיפק הסכמה מדעת בכתב לשימוש בנתונים רפואיים. מאמר זה מדווח על מקרה קליני יחיד ואינו כולל מחקר קליני פרוספקטיבי, ניתוח קוהורט רטרוספקטיבי או כל התערבות ניסויית מעבר לניהול קליני שגרתי. הסכמה מדעת בכתב לפרסום התקבלה מהמטופל לפני הגשת המאמר. לכן, אין מספר אישור ספציפי של IRB הרלוונטי לדוח זה

1. בדיקה טרום-ניתוחית והערכת ניתוח

1. המטופל ביצע בדיקות דם שגרתיות, בדיקות קרישה, אלקטרוקרדיוגרם ובדיקות תפקוד ריאתי לפני הניתוח. המטופל נאסר עליו לאכול במשך 8 שעות לפני הניתוח.
2. טכנולוגיית רינדור נפח תלת-ממדי שימשה לשחזור התמונות התלת-ממדיות של הנגע, הרקמות הסובבות וכלי הדם החשובים (איור 3) כדי להעריך באופן מלא את הקשר הסמוך בין הנגע לכלי דם ורקמות חשובות. ניתן לראות שהנגע ממוקם בין הקשת האאורטלית, העורק הריאתי וקנה הנשימה, והמרווח במקום זה צר, כך שהנגע מציג דפוס גדילה אנדופיטי.
3. אנדוסקופ אולטרסונוגרפי סריקה סקטורית שימש להערכת המבנה השכבתי של הנגע. מכיוון שהנגע היה גדול, נבחר אנדוסקופ אולטרסאונד סורק סקטורי להמשך הערכה כדי להבטיח תצוגה ברורה בשדה הרחוק. הגוף העיקרי של הנגע נמצא בתת-רירית, והגבול בין הנגע ל-muscularis propria לא היה ברור באזורים מסוימים. היה מרחק בין הנגע לכלי הדם החשובים שמסביב, מה שמספק בסיס לניתוח תת-רירי אנדוסקופי באמצעות טכניקת המנהרה.

2. חומרי ניתוח והכנת המטופל

1. מכשירי עיבוד תמונה אנדוסקופיים, מחט הזרקה, מלכודת, סכין חתך, מלח פיזיולוגי להזרקה, מתילן כחול, אפינפרין הידרוכלוריד, קליפס מתכת, אינספלטור פחמן דו-חמצני ומכשיר אספקת מים נלווה.
2. אינטובציה אנדוטרכיאלית בוצעה תחת הרדמה כללית, והמטופלת הונחה במצב דקוביטוס לטרלי שמאל.
3. פונקציות אספקת המים והאוויר של הגסטרוסקופ נבדקו.
4. יחידת האלקטרוכירורגיה הוגדרה לאנדוקאט (לחיתוך), 40 וואט, אפקט 3, רוחב חיתוך 2, וזמן מרווח חיתוך 3.
5. הכנת תמיסת הזרקה תת-רירית: הוכנה תמיסה מעורבת של 100 מ"ל מלח רגיל, 0.1 מ"ל כלוריד מתילתיוניום ו-1 מ"ג אפינפרין הידרוכלוריד.

3. עיצוב ויצירת חתך (איור 3)

1. בוצעה בדיקה מקיפה של הוושט, הקיבה והתריסריסריון כדי לשלול נגעים מרובים או מחלות אחרות.
2. שאיבה שימשה לניקוי נוזלים וריר מהלוע ומהוושט.
3. מיקום הנגע אושר באנדוסקופיה באור לבן, ונרשם קנה המידה של האנדוסקופ.
4. סימן נעשה באמצעות אלקטרוטום באורך 5 ס"מ לכיוון הפצע כדי לאשר את מיקום החתך בלומן הוושט ולתכנן את טווח וזווית החתך הקשתי.
5. תמיסת הזרקה תת-רירית מוכנה ניתנה באמצעות מחט הזרקה לאורך שולי האזור המסומן לשכבת התת-רירית, ובכך נוצרה הפרדה בין שכבת הריר לשריר השריר.
6. אלקטרוטום שימש לחיתוך הרירית בנקודות הסימון, לחתוך לשכבת התת-רירית, וליצירת חתך קשתי חלק ליצירת שכבת רירית חצי-עגולה באתר החתך. אורך החתך היה 2 ס"מ (איור 3),

4. כריתה של הנגע

1. הגסטרוסקופ עם מכסה שקוף מחובר הוכנס לשכבת התת-רירית לאורך החתך, ונוצרה בהדרגה מנהרה שהתקדמה לכיוון הצד האנאלי בתוך המנהרה.
2. בוצעה ניתוח הדרגתי, והנגע נראה חשוף.
3. מחט ההזרקה הוכנסה באלכסון בזווית של כ-30° לרקמה שסביב הפצע. התמיסה המעורבת הוזרקה באיטיות עד שהופיעה עלייה כחולה בשכבה התת-רירית, המצביעה על הרמה מספקת.
4. ההזרקה הופסקה לאחר שנוצר כרית מספקת בין הנגע לרקמה הסובבת; מרחק זה לא עלה על קוטר קצה סכין החיתוך. המחט הוחדרה מחדש כ-0.5 ס"מ סמוך לאתר ההזרקה הקודם, והתהליך חזר על עצמו.
5. הכריכה החלה בצד הנגע הסמוך לדופן הוושט, ואחריה ניתוח בצד הקרוב לשריר השריר.
6. במהלך תהליך הניתוח ניתן לראות את הדופק של האאורטה הבטנית. הטיפול במקום זה צריך להיות זהיר מאוד, ויש צורך בריפוד נוזלי מספק כדי להבטיח מרחק מסוים בין הנגע לשכבת הסרוזל וכלי הדם, מה שמפחית את הפירפורציה והפגיעה התרמית.

5. הסרת נגע וסגירת החתך (איור 4)

1. נבחר מלכודת בקוטר גדול והוצב סביב נקודת האמצע של הנגע. בעדינות הדק את המלכודת כדי ללכוד את הגוף הראשי של הגידול. מכיוון שמשטח הנגע חלק, הסנר עלול להחליק בקלות. אם ניסיונות חוזרים נכשלו לקבע את הפצע, הוחל אלקטרוקואגולציה קצרה למשך 1–2 שניות כדי לאפשר למלכודת להידבק לפני השטח, ובכך להגדיל את החיכוך ולהקל על הסרה בטוחה ויעילה.
2. יש להיזהר עם הכוח בעת גרירת החלק הצר של הוושט כדי למנוע נזק מהמלכודת לדגימה. מכיוון שיש אינטובציה של קנה הנשימה, אין צורך לדאוג שהדגימה תיפול לדרכי הנשימה.
3. מלקחיים המוסטטיים בתדר גבוה שימשו לקרישה חשמלית ולעצירה של דימום של כלי דם שנותרו במנהרה.
4. סיכות מתכת שימשו לסגירה הדרגתית של הפצע מהצד האנאלי לצד הפה כדי להבטיח סגירה מלאה.
5. פני הפצע נבדקו, והצינור הקיבה הוכנס לחלל הקיבה.

6. ניהול דגימות

1. צלמו את הדגימה ורשמו את הממדים.
2. טבלו לחלוטין את הדגימה בתמיסת פורמלין ניטרלית עם בופר 4% לקיבוע.

7. פתרון תקלות תוך ניתוח והפעלה

1. במהלך יצירת החתך המקושת ברירית, שיפוט לא מדויק של כיוון החתך או העקמומיות עלול לגרום לסטייה או חוסר יישור עם הניאופלזמה.
   1. כדי למנוע זאת, יש למדוד ולסמן את שני קצות החתך המיועד תחת ויזואליזציה אנדוסקופית לפני תחילת החיתוך. ודא שכיוון הכניסה מקביל לציר הארוך של הנגע ומוטה מעט לכיוון הדיסטלי כדי להקל על הקמת המנהרה לאורך הגידול. העקמומיות של החתך צריכה להישאר מתונה, ולשמור על אורך שניתן לסגור היטב. מומלץ להתחיל בחתך קטן ולהאריך אותו בהדרגה במידת הצורך.
2. כאשר הנגע גדול, עלולה להתרחש היצרות במנהרה, מה שמוביל למניפולציה מוגבלת ולקושי באחיזה.
   1. שמרו על שאיפת CO₂ בלחץ נמוך ושאיבה מספקת לאורך כל ההליך כדי למזער התרחבות מדיסטינלית והפרעות ראייה מגז. השתמשו בדיסקציה מתקדמת, החל ממוביליזציה מלאה של צד הפה של הנגע ליצירת מרחב פעולה מספק לפני ההתקדמות למרחק.
   2. באזורים שבהם הממברנה דקה וקרובה לכלי דם מרכזיים, יש לתת עדיפות להפרדה מכנית. השתמשו בסכין החיתוך לניתוח קהה ומרחו בזהירות אלקטרוקואגולציה חזקה. אם מתגלה דופק עורקי בולט או מרקם לא תקין בדופן כלי הדם, יש להפסיק מיד לבצע כריתה עמוקה ולהתייעץ עם מנתח כלי דם. הימנעו מחיתוך עיוור או קרישה של כלי דם לא מזוהים.
3. עבור ניאופלזמות בנפח גדול או בעלי משטח חלק ואינן קלות לתפיסה, ניתן להאריך את שני קצות החתך הקשת בכ-0.5–1 ס"מ ליצירת יציאה רחבה יותר. השתמש במלכודת כדי להקיף את השקעים הלא סדירים על פני השטח של הנגע. לפעמים, אפילו עם זה, הסנר עדיין לא מצליח לתקן את הפצע בצורה ברורה. ניתן להפעיל כוח על הסנר לקרישה חשמלית קצרה למשך 1–2 שניות, כדי לגרום להידבקות בין הסנר לנגע, ובכך להקל על ההסרה.
4. אם השיטות הנ״ל עדיין לא מצליחות לעבור את ההיצרות, כמו הלוע והגרון, ניתן להסיר את הנגע מהמנהרה ולהכניס אותו לקיבה. הנגע מונח לאחר מכן בשקית שאיבה אנדוסקופית להסרה חלקה ומלאה.

8. טיפול לאחר הניתוח

1. ניתנו אנטיביוטיקה תוך-ורידית למניעת זיהום. יש לעקוב בקפידה אחר סימנים חיוניים וצבע נוזל ניקוז צינור הקיבה.
2. צינור הנזוגסטר הוסר 24 שעות לאחר הניתוח, ובוצעה בדיקת ספירת דם מלאה לשלול דימום או זיהום מדיסטינלי. בוצעה סריקת CT חזה שבוע לאחר הניתוח.

תוצאות

הניתוח הושלם בהצלחה, והדגימה הוסרה לחלוטין. זמן הפעולה הכולל היה 150 דקות. צינור הנזוגסטר הוסר 24 שעות לאחר הניתוח, ודיאטה נוזלית החלה בהדרגה. החולה שוחרר בצורה חלקה ב-POD5. CT חזה לאחר הניתוח הציע כריתה מלאה של הנגע הוושט. הפתולוגיה גילתה ליאומיומה, וצביעות אימונוהיסטוכימיות הראו H-cald ו-α-SMA (דיפוז+), CD117, Dog1, ו-CD34(-), Ki-67 (<1%+), SDH-B(-), PHH3 (נתונים מיטוטיים <2/50HPF), ו-S100 (-). בדיקת הדם דיווחה על ערכים בטווח המותר: WBC 8.5 x 10⁹/L ו-PCT 0.05 ng...

דיון

ליאומיומה וושטי היא גידול שפיר נפוץ בשרט, בדרך כלל בודד, ומופיע בעיקר בוושט האמצעי והתחתון. דיספגיה, כאב וירידת משקל הם התסמינים הקליניים השכיחים^{ביותר 6}. ליאומיומות וושטיות נדירות מאוד גדלות עד >10 ס"מ ונקראות לייומיומות ענקיות של הוושט (^GELs)2,7. רוב חולי GEL חווים תסמינים כמו דיספגיה ולחץ בחזה. במקרה זה, המטופל הגיע עם דיספגיה מלווה בירידה במשקל, והנגע היה ממוקם בוושט האמצעי, כמעט תפס את כל הלומן, כפי שנ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
סכין חתך רירית חד-פעמית בקוטר 1.5 מ"מ	אנריי, האנגג'ואו, סין	EK-410D
כובע שקוף	טופ קורפוריישן, טוקיו, יפן	אלסטיק טאץ' F-030
מכשיר עיבוד תמונה אנדוסקופי	אולימפוס (יפן)	CV-290
אלקטרוטום בתדר גבוה	Erbe, Tü בינגן, גרמניה	VIO 200 D
מלקחיים המוסטטיים בתדר גבוה	אולימפוס (יפן)	FD-410LR
קליפים מתכתיים	AGS, האנגג'ואו, סין	16 מ"מ, AG-51044-1950-135-16
מזרק חד-פעמי	מיקרו-טק (נאנג'ינג)	IN02-25423230
מאסטר המלכודות	MT, נאנג'ינג, סין	MTN-PFS-A-28/23
גסטרוסקופ סטנדרטי	אולימפוס	GIF-260J