סדרת מקרים זו מעריכה את השימוש בהשתלות רקמה סביב הלידה כמעטפת עצב מערה במהלך כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי חוסכת עצבים. התוצאות מדגימות את ההיתכנות של הצבת השתלים במקביל לחזרה מוקדמת של עוצמה ובריחת שתן ללא סיבוכים תוך ניתוחיים או הישנות ביוכימית.
מאמר מחקר
תוצאות תפקודיות ואונקולוגיות לאחר מיקום אלוגרפט של רקמות סביב הלידה במהלך כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי חוסכת עצבים
במאמר זה
סיכום
תקציר
למרות ההתקדמות בטכניקות חיסכון בעצבים, התאוששות תפקוד הזקפה ובריחת שתן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית בסיוע רובוטי (RARP) נותרת לעתים קרובות מתעכבת. מחקר מתפתח הראה כי השתלות רקמות סביב הלידה יכולות לשמש ככיסוי יעיל של עצבי המערה במהלך RARP חוסך עצבים. המטרה העיקרית של סדרת מקרים זו היא להעריך את ההיתכנות והבטיחות של מיקום השתלת רקמות סביב הלידה כמחסום כיסוי ומגן סביב עצבי המערה במהלך RARP חוסך עצבים. חולים עם סרטן ערמונית מקומי שהוכח בביופסיה שטופלו ב-RARP חוסך עצבים עם הצבת השתלות סביב הלידה בין השנים 2022 ל-2024 היו במעקב. הושגה הסכמה מדעת. במהלך RARP, השתלות רקמה סביב הלידה לפני הידרציה הוצבו בצורה היקפית עם מטרה חזותית של כיסוי של יותר מ-90% סביב צרורות העצבים המערה. תפקוד הזקפה לאחר הניתוח הוגדר כציון SHIM לאחר הניתוח ≥ 17 עם או בלי שימוש במעכבי פוספודיאסטראז-5. בריחת שתן לאחר הניתוח הוגדרה כ-≤1 פד ליום. בסך הכל 14 חולים עברו הנחת השתלת רקמות סביב הלידה. הגיל החציוני (IQR) בעת האבחנה היה 63 (58.5-67.0). לאחר 3 חודשים, 6 חודשים ו-9 חודשים לאחר הניתוח, 78.6%, 85.7% ו-91.7% מהמטופלים סבלו מזקפה. 8 מתוך 14 חולים (57.1%) השיגו עוצמה בזמן חציוני (IQR) של 90 יום (42.0-157.5). לאחר 3 חודשים, 6 חודשים ו-9 חודשים לאחר הניתוח, 57.1%, 71.4% ו-75.0% מהמטופלים השיגו בריחת שתן. הזמן החציוני לבריחת שתן (IQR) היה 90 יום (42.0-112.5). אף מטופל לא חווה הישנות ביוכימית בשום שלב במהלך המעקב (PSA > 0.2 ננוגרם/מ"ל). הממצאים שלנו תומכים בשימוש במיקום השתלת רקמות סביב הלידה כמעטפת עצבים במהלך RARP כשיטה אפשרית לכיסוי והגנה על עצבי המערה מפני המיקרו-סביבה המקומית, וכתוצאה מכך חזרה מואצת של עוצמה ובריחת שתן. מחקר נוסף ייערך כדי להשוות ישירות תת-קבוצה זו של חולים לתוצאות של חולים שעברו RARP חוסך עצבים ללא הנחת שתל.
מבוא
תפקוד לקוי של זיקפה (ED) בעקבות כריתה רדיקלית של הערמונית בסיוע רובוטי (RARP) מיוחס לפגיעה עצבית יאטרוגנית בצרורות העצבים המערות1. עצבים אלה עוברים בצורה אחורית לאורך הערמונית ורגישים מאוד לפגיעה מכנית, תרמית ואיסכמית במהלך דיסקציה 2,3,4. שיעורי הפרעות זקפה בשנה אחת לאחר RARP משתנים אך מוערכים ב-46%5. באופן דומה, בריחת שתן בעקבות RARP נובעת בעיקר מתפקוד לקוי של הסוגרים הנגרם על ידי הסרת סוגר השופכה הפנימי ופגיעה נלווית בעצבים של הסוגר החיצוני6. בהתאם להגדרת בריחת שתן, מחקרים מצאו כי שיעורי בריחת שתן שנה לאחר RARP הם בין 40% ל-95%5,7. בהתחשב בשכיחות הגבוהה של הפרעות זקפה ובריחת שתן, מחקרים רבים הוכיחו באופן עקבי כי לטיפול בכריתת הערמונית יש השפעה משמעותית על איכות החיים של המטופל 8,9,10
כדי לשפר את בריחת השתן ותפקוד הזקפה בעקבות RARP, פותחו טכניקות כירורגיות שונות. בין הטכניקות המשפיעות ביותר מבין הטכניקות הללו הוא חיסכון בצרורות הנוירו-וסקולריים של הערמונית. סיבי עצב פריפרוסטטיים נשמרים חזותית תוך ניתוחית עם התוצאה המיועדת של תוצאות תפקודיות משופרות לאורך זמן. עם זאת, גם כאשר משתמשים בגישה חוסכת העצבים, בריחת שתן ותפקוד זיקפה יכולים לקחת עד שנה אחת לחזור לאחר RARP11. אסטרטגיה מוצעת אחת לשיפור ההתאוששות של הרקמה הנוירו-וסקולרית הפרוסטטית השמורה היא באמצעות מיקום תוך ניתוחי של השתלות רקמה סביב הלידה. מחקרים פרה-קליניים הראו כי השתלות רקמות סביב הלידה יכולות לשמש ככיסוי (כלומר, עטיפה) להגנה על עצבי המערה מפני המיקרו-סביבה המקומית 12,13,14,15. למרות שהראיות הקליניות הנוכחיות נותרו מוגבלות, הממצאים מצביעים על כך שהשימוש בהשתלות רקמות סביב הלידה במהלך RARP עשוי להאיץ את החזרת בריחת השתן והעוצמה 16,17,18,19,20,21,22,23 . במחקר זה, אנו שואפים לגשר על הפער בין תוצאות פרה-קליניות מבטיחות עם השתלות רקמות על ידי בחינת היתכנות ובטיחות תוך ניתוחית עם סדרת מנתח אחת. השתלת הרקמה המשמשת במחקר זה היא אלוגרפט רקמה סביב הלידה מיובש בעובי מלא המכיל את שכבות מי השפיר, הביניים והכוריון. הוא נחשב ל-361HCT/P על ידי ה-FDA האמריקאי. הוא עבר עיבוד כאשר השכבות הרציפות שלו נותרו שלמות (כלומר, לא מופרדות) כדי לשמור על כל המאפיינים הרלוונטיים המקוריים של הרקמה. הוא מציג מאפייני טיפול מצוינים ולכן עשוי להועיל לשימוש בניתוחים רובוטיים כמחסום כיסוי ומגן. סדרת מקרים זו כוללת תיאור מפורט תוך ניתוחי של הכנת האלוגרפט ומיקומו עם נתונים תומכים המדגימים בטיחות תוך ניתוחית ושיעורי הישנות ביוכימיים לאחר הניתוח. למיטב ידיעתנו, זוהי סדרת המקרים המדווחת הראשונה המשתמשת בשתל הרב-שכבתי (MLG-Complete) מבית Samaritan Biologics. אנו שואפים להוסיף לגוף ההולך וגדל של ספרות התומכת בבטיחות של השתלות רקמות סביב הלידה בהקשר של סרטן הערמונית. המטרה העיקרית של סדרת מקרים זו היא להעריך את ההיתכנות והבטיחות של הצבת השתלות רקמה סביב הלידה בחולים העוברים RARP חוסך עצבים על ידי בחינת שיעורי סיבוכים תוך ניתוחיים ושיעורי הישנות ביוכימית. המטרה המשנית היא לקבוע את ההשפעה של מיקום תוך ניתוחי של השתלות הרקמה סביב הלידה על תפקוד הזקפה לאחר הניתוח ובריחת שתן בחולי RARP.
פרוטוקול
אישור ועדת הביקורת המוסדית ניתן על ידי Mayo Clinic (IRB Application 23-013215) לסדרת מקרים זו. הושגה הסכמה מדעת לכל המשתתפים. כל הנתונים ששימשו במחקר זה הוסרו לפני הניתוח.
סקירת מחקר
המחקר נועד להעריך את ההיתכנות, הבטיחות, תפקוד הזקפה וההתאוששות מבריחת שתן בחולים עם סרטן ערמונית מקומי לאחר טיפול ב-RARP חוסך עצבים עם מיקום משלים של השתלת רקמה סביב הלידה (טבלת חומרים). כל הנתונים שתועדו למחקר זה נאספו ותומללו למסד נתונים מאובטח של REDCap (לכידת נתונים אלקטרוניים של מחקר). משתנים רציפים דווחו כטווח חציוני ובין-רבעוני. משתנים קטגוריים דווחו כתדירות מוחלטת ואחוזית. ניתן להמחיש את סקירת המחקר באיור 1.
סינון טרום ניתוחי
נבדקים במחקר זה זוהו כבעלי סרטן ערמונית מקומי שהוכח בביופסיה שעברו RARP דו-צדדי או חד צדדי ומיקום השתלת הרקמה סביב עצב המערה שלהם במאיו קליניק ג'קסונוויל בין השנים 2022 ל-2024. הנבדקים נבחרו על פי שיקול דעתו של החוקר הראשי (RP) על סמך קריטריוני ההכללה וההרחקה הבאים. נבדקים גברים היו צריכים להיות בני 45 לפחות והייתה להם אבחנה ראשונית של סרטן ערמונית מוגבל לאיברים (כלומר, מקומי) ולא מטופל שבחרו בהתערבות כירורגית בצורה של RARP חד צדדי או דו-צדדי. לפני הניתוח, המטופלים היו צריכים להיות חזקים מינית כפי שמצוין על ידי ציון מלאי בריאות מינית לגברים (SHIM) שווה או גדול מ-19. הנבדקים לא נכללו אם הם עברו טיפול ניאו-אדג'ובנטי שתוכנן לסרטן בסיכון גבוה, כריתה מלאה של צרורות נוירו-וסקולריים, או לא היו מסוגלים לעמוד בלימוד ותיעוד שיקום הפין (שימוש במעכב 5-פוספודיאסטראז דרך הפה (PDE-5i), שימוש בטיפול במשאבת ואקום ו/או תרופות להזרקה). נבדקים עם היסטוריה של יותר משבועיים של טיפול בתרופות מדכאות חיסון (כולל קורטיקוסטרואידים סיסטמיים), כימותרפיה ציטוטוקסית תוך חודש אחד מהניתוח, או שהיו צפויים להזדקק לתרופות כאלה במהלך המחקר לא נכללו. בנוסף, נבדקים שקיבלו טיפול הורמונלי קודם, כגון לופרון או אנטי-אנדרוגנים דרך הפה, לא נכללו. נבדקים עם שליטה לקויה במתן שתן לפני הניתוח שנזקקו לשימוש בפדים לדליפה, היסטוריה קודמת של הקרנות באגן, כריתה פשוטה של הערמונית או ניתוח ערמונית דרך השופכה, ואלה שנחשבו להשמנת יתר (BMI > 40 ק"ג/מ"ר) לא נכללו. החרגות נוספות כללו מטופלים עם הדברים הבאים: היסטוריה של ניתוח אגן פתוח תוך 5 שנים מ-RARP (למעט תיקון בקע), תוכניות לעבור כימותרפיה, הקרנות, טיפול הורמונלי או ניתוח פתוח, כל הפרעה נוירולוגית או הפרעה פסיכיאטרית שעלולה לבלבל הערכות לאחר ניתוח, היסטוריה ידועה של היענות לקויה לטיפול רפואי, היסטוריה של שימוש בסמים או אלכוהול במהלך 12 החודשים שלפני הניתוח, קיבל מתן תרופה ניסיונית תוך 30 יום לפני הניתוח, או מתן מוצר ניסיוני אחר במהלך הניתוח או תקופת המעקב.
תרומת אלוגרפט
הממברנות הוחזרו מתורמים מוסמכים ועובדו בתנאים אספטיים בהתאם לתקנות פדרליות, מדינתיות ו/או בינלאומיות ולסטנדרטים של האיגוד האמריקאי לבנקי רקמות. כל תורם נבדק ונבדק לסיכונים למחלות מדבקות ומצבים רפואיים חריגים אחרים. תוצאות הסינון והבדיקות של התורמים נבדקו על ידי מנהל רפואי (או רופא מורשה), והתורמים נמצאו כשירים להשתלה. בדיקות מחלות מדבקות בוצעו על ידי מעבדה רשומה ב-FDA המוסמכת לבצע בדיקות כאלה על דגימות אנושיות על פי התיקונים לשיפור המעבדה הקלינית משנת 1988 (42 U.S.C. 263a) ו-42 CFR part 493, או שעמדה בדרישות שוות ערך כפי שנקבעו על ידי המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid בהתאם להוראות אלה. כל המאמצים נעשו כדי להבטיח את בטיחות האלוגרפט, אך לא הייתה כל הבטחה שהאלוגרפט נקי לחלוטין מכל מחלות זיהומיות או זיהום מיקרוביאלי.
הכנת אלוגרפט
השתלות MLG-COMPLETE מבית Samaritan Biologics הוכנו במידות של 3 ס"מ על 6 ס"מ ובעובי של כ-0.15-0.20 מ"מ ועברו עיקור סופי על ידי הקרנה לרמת הבטחת סטריליות של 1 x 10-6. 24 השתלות רקמה סביב הלידה אוחסנו בטמפרטורת החדר. בזמן ההשתלה, השתלות אלו טופלו בטכניקה אספטית: שקית הקליפה החיצונית נבדקה ונפתחה כדי להציג את שקית נייר הכסף הפנימית לשדה הניתוח. השקית הפנימית נפתחה רק כשהגיע הזמן להצבת אלוגרפט. לאחר מכן האלוגרפים הושקעו לחלוטין ב-100 מ"ל של מי מלח סטריליים בטמפרטורת החדר (0.9% משקל/נפח) למשך 10 שניות. טכניקת קדם-הידרציה זו שימשה כדי להפוך את השתל לגמיש יותר למעבר דרך היציאות הרובוטיות, אם כי שלב זה לא נדרש למיקום מוצלח. הוראות הטיפול של האלוגרפט לאחר הידרציה מתוארות באיור 2.
יישום אלוגרפט
RARP חוסך עצבים טרנספריטונאלי בוצע באמצעות רובוט כירורגי דה וינצ'י Xi. פנאומופריטונאום של 15 מ"מ כספית נשמר לאורך כל הניתוח. המצלמה הרובוטית סיפקה הגדלה פי 10. אפשרות זום דיגיטלי הייתה זמינה אך לא נוצלה במהלך המבצע. גישה קדמית עם טכניקת מכסה המנוע בוצעה במידת האפשר25. טכניקת חיסכון בעצבים נבחרה על פי שיקול דעתו של המנתח, במטרה להשתמש בצריבה חד-קוטבית לשימור עצבי מקסימלי. לאחר דיסקציה של קודקוד הערמונית, אלוגרפט רקמה סביב הלידה בגודל 3 ס"מ על 6 ס"מ היה מכוון לאורך והוכנס דרך יציאת העוזר של 8 מ"מ באמצעות תופס לפרוסקופי אטראומטי. לאחר מכן המנתח מיקם את השתל לרוחב והניח אותו על הצרור הנוירו-וסקולרי המשומר. מיקום השתל הונחה על ידי רמזים חזותיים ישירים (איור 3). הכיסוי נחשב מוצלח כאשר השתל עטף לפחות 90% מהיקף הצרור הנראה ללא עדות לתזוזה, כפי שמודגם בסרטון 1. מיקום האלוגרפים הושלם תוך פחות מ-5 דקות כדי למנוע הארכת זמן הניתוח. האנסטומוזיס השופכה הושלמה עם 3-O V-Lok כפול זרועות עם תפר רוקו אחורי. מנתח RARP בנפח גבוה (RP) ביצע את כל 14 המקרים. לאחר RARP, הנבדקים שוחררו מבית החולים ביום 0 לאחר הניתוח (בעיקר) או ביום 1 לאחר הניתוח. רוב המטופלים עברו שחרור באותו יום למודל טיפול היברידי וירטואלי26. הם חזרו למרפאה כעבור 7-10 ימים להוצאת קטטר והתבקשו ליטול סולפאמתוקסזול-טרימתופרים 400-80 מ"ג או ספדיניר 300 מ"ג בבוקר ובערב ביום הוצאת הקטטר, לפי תרגול שגרתי.
שלב אונקולוגי והערכה פתולוגית
מערכת הסיווג TNM של הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן (AJCC) שימשה לסיווג תוצאות אונקולוגיות27. השלב הקליני (T) נקבע על ידי בדיקה רקטלית דיגיטלית לפני הניתוח, בעוד ששלב הצומת הקליני (N) התבסס על הדמיה טרום ניתוחית זמינה. קבוצת הציון הסופית והשלב הפתולוגי הוקצו על סמך הערכה היסטופתולוגית של ניתוח דגימת כריתת הערמונית על ידי פתולוגים מוסמכים. נפח הערמונית נמדד מ-MRI לפני הניתוח, ומשקל הערמונית נרשם מדוח הפתולוגיה הסופי.
הערכה לאחר הניתוח
החוקר ערך ביקורי מעקב עם הנבדקים לאחר 6 שבועות, 3 חודשים, 6 חודשים ו-9 חודשים במרפאה האורולוגית. עוצמה מינית הוגדרה כהשגת SHIM לאחר ניתוח של שווה או גדול מ-17 עם או בלי שימוש במעכבי פוספודיאסטראז-5 (PDE-5i). בריחת שתן הוגדרה כהיעדר דליפה בלתי נשלטת של שתן הדורשת שווה או פחות מכרית שתן אחת ליום לאחר הניתוח. הישנות ביוכימית של סרטן הערמונית הוגדרה כבעלת רמת אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) לאחר הניתוח של יותר מ-0.2 ננוגרם/מ"ל. סיבוכים תוך ניתוחיים הוגדרו כאירוע חריג או סטייה מהמהלך הניתוחי הרגיל, בהתאם להנחיות סטנדרטיות לדיווח על תוצאות כירורגיות.
תוצאות
סקירת מחקר
בסך הכל 14 חולים עברו הנחת השתלת רקמות סביב הלידה. נתונים דמוגרפיים ומעקב היו זמינים עבור כל המטופלים 6 חודשים לאחר הניתוח. 12 חולים היו זמינים לנתוני מעקב 9 חודשים לאחר הניתוח. 2 מטופלים בחרו לעקוב אחר האורולוג המקומי שלהם.
אוכלוסיית המחקר
הנתונים הדמוגרפיים של המטופלים עבור כל החולים הכלולים בסדרת מקרים זו ניתנים בטבלה 1. הגיל החציוני (IQR) בשנים בעת האבחנה היה 63 (58.5-67.0), עם BMI חציוני (IQR) של 28.5 (27.25-31.0). מדד הסימפטומים החציוני לפני הניתוח (IQR) ומדד הסימפטומים של האגודה האורולוגית האמריקאית (AUA-SI; IQR) היו 24 (23.0-25.0) ו-6.0 (3.0-12.5), בהתאמה. זמן הניתוח החציוני (IQR) בדקה היה 216.0 (206.0-234.8), עם אובדן דם חציוני (IQR) במ"ל של 100 (43.8-222.5). המטופלים שמרו על קטטר לאחר הניתוח למשך יום חציוני (IQR) של 7.0 (7.0-8.5). ארבעה (28.6%) מהמטופלים שלנו אובחנו בעבר עם הפרעות זקפה, ו-10 (71.4%) אובחנו בעבר עם הגדלה שפירה של הערמונית (BPH). כל המטופלים היו פעילים מינית לפני הניתוח. 13 (92.9%) מהחולים הללו טופלו בחסכון עצבי דו-צדדי, בעוד שמטופל אחד (7.1%) טופל בחסכון עצבי חד צדדי. לא התרחשו סיבוכים תוך ניתוחיים.
תוצאות אונקולוגיות
תוצאות אונקולוגיות לאחר הניתוח בעקבות RARP חוסך עצבים עם מיקום השתלת רקמות סביב הלידה היו זמינות לכולם, אך מטופל אחד נכלל במחקר זה (טבלה 2). ניתוח לאחר הניתוח של דגימת הערמונית גילה כי ל-6 מתוך 14 (42.9%) חולים היו ממצאים היסטולוגיים התואמים לסרטן הערמונית בדרגה 2 של ISUP. 11 מתוך 14 (84.6%) חולים הציגו שלב גידול קליני T1c, בעוד ש-12 מתוך 14 (85.7%) חולים נמצאו עם שלב גידול פתולוגי T2. ל-13 חולים היה שלב הצומת הקליני N0 ושלב הצומת הפתולוגי N0 עם נתונים פתולוגיים (Nx) שאינם זמינים עבור מטופל אחד. נפח הערמונית החציוני (IQR) במ"ל ב-MRI היה 39.0 (33.0-56.0), ומשקל הערמונית החציוני (לאחר RARP) ב-g (IQR) היה 46.5 (38.0-62.8). אף מטופל לא חווה הישנות ביוכימית בשום שלב במהלך המעקב (PSA > 0.2 ננוגרם/מ"ל).
תוצאות פונקציונליות
העוצמה
לאחר 6 שבועות, 3 חודשים, 6 חודשים ו-9 חודשים לאחר הניתוח, 4 מתוך 7 (51.7%), 11 מתוך 14 (78.6%), 12 מתוך 14 (85.7%) ו-11 מתוך 12 (91.7%) מטופלים, בהתאמה, הצליחו להגיע לזקפה (טבלה 3, איור 4). 8 מתוך 14 (57.1%) חולים השיגו עוצמה ביום חציוני (IQR) של 90 (42.0-157.5). עד 6 שבועות לאחר הניתוח, 3 מתוך 14 (21.4%) חולים הגיעו לעוצמה. עד 3 חודשים לאחר הניתוח, 6 מתוך 14 (42.9%) מטופלים הגיעו לעוצמה, כאשר 2 מהמטופלים השיגו ציוני SHIM ≥ 21. עד 6 חודשים לאחר הניתוח, 7 מתוך 14 (50.0%) מטופלים הגיעו לעוצמה, ומתוכם, 3 מטופלים השיגו ציוני SHIM ≥-21. עד 9 חודשים לאחר הניתוח, 8 מתוך 14 (57.1%) מטופלים הגיעו לעוצמה, ומתוכם 4 חולים השיגו ציוני SHIM ≥21. 6 המטופלים הנותרים לא ניסו לקיים יחסי מין 9 חודשים לאחר הניתוח.
בריחת שתן
לאחר 6 שבועות, 3 חודשים, 6 חודשים ו-9 חודשים לאחר הניתוח, 3 מתוך 5 (60.0%), 8 מתוך 14 (57.1%), 10 מתוך 14 (71.4%) ו-9 מתוך 12 (75.0%) חולים, בהתאמה, השיגו או שמרו על בריחת שתן (טבלה 4, איור 5). 9 מתוך 12 (75%) חולים השיגו בריחת שתן בימים חציוניים (IQR) של 90 (42.0-112.5). 2 המטופלים הנותרים לא השיגו בריחת שתן 9 חודשים לאחר הניתוח. אחד מהחולים הללו נזקק להנחת מתלה שופכה כירורגי.
מסקנה
הממצאים שלנו תומכים בשימוש במיקום השתלת רקמות סביב הלידה ככיסוי מגן במהלך RARP. ממצאים אלה מצביעים גם על כך שהשימוש בהשתלות הרקמה סביב הלידה מקל על החזרה מוקדמת יותר של עוצמה ובריחת שתן בחציון של 90 יום. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם מחקרים שפורסמו בעבר התומכים בתפקידם של השתלות רקמות סביב הלידה בהאצת ההתאוששות התפקודית 16,17,18,19,20,21,22,23. נראה כי אסטרטגיה זו בטוחה ואפשרית מבחינה טכנית, ללא סיבוכים תוך ניתוחיים. בנוסף, הנתונים מדגימים תוצאות תפקודיות מבטיחות ללא עדות לשליטה אונקולוגית שנפגעה. מחקר נוסף ייערך כדי להשוות ישירות תת-קבוצה זו של חולים לתוצאות של חולים שעברו RARP חוסך עצבים בלבד.
זמינות נתונים:
נתוני המחקר נוהלו באמצעות REDCap גרסה 15.0.33, פלטפורמה מאובטחת מבוססת אינטרנט ללכידת נתוני מחקר. הזנת הנתונים והניווט בוצעו דרך השרת המאובטח של Mayo Clinic. הנתונים התומכים בממצאי מחקר זה זמינים מהמחבר המקביל על פי בקשה סבירה. בשל מדיניות מוסדית, הנתונים אינם זמינים לציבור.
איור 1: סקירת מחקר. סקירה כללית של עוקבת המחקר ופרמטרים כירורגיים עבור חולים העוברים RARP חוסך עצבים עם מיקום אלוגרפט של קרום מי שפיר תוך ניתוחי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מאפייני הטיפול של השתלת רקמה סביב הלידה MLG-COMPLETE. השתל המיובש מראש (חץ שחור) היה (A) מותאם לקווי המתאר של אצבע עטויה כפפה, (B) מגולגל בין האצבעות, לפני (C) פורש את השתל ו-(D) מתאר מחדש את האלוגרפט לאצבע הכפפה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מיקום השתלת רקמה סביב הלידה תוך ניתוחית במהלך RARP חוסך עצבים. כיסוי של צרורות נוירו-וסקולריים עם השתלת רקמות סביב הלידה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: שיעור החולים עם זקפה. שני חולים היו במעקב מקומי, ולכן הנתונים לגביהם לא היו זמינים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: שיעור החולים עם בריחת שתן. בריחת שתן הוגדרה כ-≤1 פד ליום. שני חולים היו במעקב מקומי, ולכן הנתונים לגביהם לא היו זמינים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטר | חציון (IQR) או מספר (%) | ||||||
| גיל בעת האבחנה (שנים) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| BMI (ק"ג/מ"ר) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| SHIM לפני הניתוח | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI לפני הניתוח | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| זמן פעולה (דקות) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| אובדן דם משוער (מ"ל) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| ימי קטטר | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| מטופל שאובחן בעבר עם הפרעות זקפה | N = 4 (28.6%) | ||||||
| מטופל שאובחן בעבר עם BPH | N = 10 (71.4%) | ||||||
| מטופלים פעילים מינית בפגישה לפני הניתוח | N = 14 (100.0%) | ||||||
| חיסכון בעצבים | |||||||
| דו-צדדי | N = 13 (92.9%) | ||||||
| חד צדדי | N = 1 (7.1%) | ||||||
טבלה 1: מאפייני המטופל הבסיסיים. מאפיינים דמוגרפיים, קליניים ופרי-ניתוחיים בסיסיים של חולים העוברים RARP חוסך עצבים עם מיקום אלוגרפט של קרום מי שפיר. הנתונים מוצגים כחציון (טווח בין-רבעוני) או מספר (%).
| פרמטר | חציון (IQR) או מספר (%) | ||||||
| קבוצת כיתה | |||||||
| 1 | N = 2 (14.3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42.9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28.6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7.1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7.1%) | ||||||
| שלב הגידול הקליני (T)* | |||||||
| T1c | N = 11 (84.6%) | ||||||
| T2a | N = 1 (7.7%) | ||||||
| T2b | N = 1 (7.7%) | ||||||
| שלב גידול פתולוגי (T) | |||||||
| T2 | N = 12 (85.7%) | ||||||
| T3a | N = 2 (14.3%) | ||||||
| שלב הצומת הקליני (N)* | |||||||
| N0 | N = 13 (100%) | ||||||
| שלב צומת פתולוגי (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92.9%) | ||||||
| Nx | N = 1 (7.1%) | ||||||
| נפח הערמונית ב-MRI (מ"ל) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| משקל הערמונית (גרם) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * הנתונים אינם זמינים עבור כל המטופלים | |||||||
טבלה 2: תוצאות אונקולוגיות. מאפייני הגידול ומדדי הערמונית של חולים העוברים RARP חוסך עצבים עם מיקום אלוגרפט של קרום מי שפיר. הנתונים מוצגים כחציון (טווח בין-רבעוני) או מספר (%). *הנתונים אינם זמינים עבור כל המטופלים.
| זמן לאחר הניתוח | ||||
| 6 שבועות | 3 חודשים | 6 חודשים | 9 חודשים* | |
| לא. מהמטופלים עם זקפה | 4 | 11 | 12 | 11 |
| סה"כ לא. מס' מטופלים | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
טבלה 3: אחוז המטופלים המדווחים על זקפה לאחר הניתוח. *שני חולים היו במעקב מקומי, ולכן הנתונים לגביהם לא היו זמינים.
| זמן לאחר הניתוח | ||||
| 6 שבועות | 3 חודשים | 6 חודשים | 9 חודשים* | |
| לא. מהמטופלים המשתמשים ב-≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| סה"כ לא. מס' מטופלים | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
טבלה 4: אחוז החולים המדווחים על בריחת שתן לאחר הניתוח. בריחת שתן הוגדרה כ-≤1 פד ליום. *שני חולים היו במעקב מקומי, ולכן הנתונים לגביהם לא היו זמינים.
סרטון 1: חיסכון בעצבים תוך ניתוחי ומיקום השתלת רקמות סביב הלידה במהלך RARP. הקליפ הראשון מדגים דיסקציה של צרור נוירו-וסקולרי, עם שימוש מינימלי בצריבה חד-קוטבית. המסגרת השנייה מציגה את החדרת השתלת הרקמה הפרינטלית דרך יציאת העוזר ומיקום השתלות הרקמה סביב כל צרור נוירו-וסקולרי. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.
דיון
סדרת מקרים זו מספקת מידע חשוב על ההיתכנות הטכנית, התוצאות התפקודיות והאונקולוגיות הקשורות לשימוש בהשתלות רקמות סביב הלידה במהלך RARP חוסך עצבים. התוצאות הראו חזרה חציונית הן לעוצמה והן לבריחת שתן של 90 יום, כאשר 57.1% ו-75.0% מהמטופלים השיגו עוצמה ובריחת שתן, בהתאמה. בנוסף, לא הייתה הישנות ביוכימית או סיבוכים תוך ניתוחיים, מה שמדבר על הבטיחות של השתלות רקמות סביב הלידה. ממצאים אלה מתווספים לגוף הולך וגדל של ראיות המצביעות על כך שלהשתלות סביב הלידה יש פוטנציאל לשפר את ההתאוששות לאחר הניתוח של מבנים נוירווסקולריים לאחר RARP15.
הזמן החציוני לעוצמה של 90 יום המדווח כאן דומה ואולי חיובי יותר מאלה המדווחים בספרות הקלינית הזמינה. במחקר שנערך על ידי נואל ועמיתיו, למעלה מ-500 חולים עברו RARP חוסך עצבים שטופל במיקום תוך ניתוחי של השתלות מי שפיר וכוריוניות. מחקר זה מצא שהזמן החציוני (IQR) בימים לעוצמה עבור גברים מעל גיל 55 היה 167 (42-549). נואל ועמיתיו הגדירו עוצמה כיכולת להשיג ולשמור על זקפה עם או בלי מעכבי PDE-517. יש לציין כי ציון ה-SHIM החציוני לאחר הניתוח בתת-קבוצה זו היה 15 - נמוך מציון הסף של SHIM במחקר שלנו של 17 לעוצמה - מה שמצביע על כך שההגדרה שלנו הייתה מחמירה יותר. באופן דומה, פאטל ועמיתיו ערכו מחקר השוואתי של חולים שעברו RARP חוסך עצבים עם ובלי הנחת שתל קרום מי שפיר מיובש. הם דיווחו על זמן קצר יותר משמעותית לעוצמה בקבוצת האלוגרפט (1.34 חודשים) בהשוואה לביקורת (3.39 חודשים). במחקר זה, 65.5% ממקבלי השתלים השיגו עוצמה לעומת 51.7% בקבוצת הביקורת. הזמן החציוני שלנו לעוצמה היה מעט ארוך יותר, מה שעשוי להיות מיוחס לאוכלוסיית המטופלים המבוגרים במחקר זה (גיל חציוני 63 לעומת 56 שנים)17. עם זאת, שיעור העוצמה שלנו היה גבוה מזה של קבוצת הביקורת שלהם, כאשר 57.1% מהמטופלים השיגו עוצמה. באופן קולקטיבי, השוואות אלו תומכות בתפקיד המבטיח של השתלות רקמות סביב הלידה בהקלת חזרה מוקדמת וחזקה יותר של תפקוד הזקפה לאחר RARP חוסך עצבים.
למרות שהן פחות בולטות מתוצאות העוצמה שלנו, תוצאות בריחת השתן שלנו תואמות גם את הספרות הקיימת. נואל ואחרים הדגימו זמן חציוני לבריחת שתן של 42 ימים לאחר הנחת אלוגרפט17. יש לציין כי מחקר זה השתמש בהגדרה מקלה יותר של בריחת שתן - היעדר דליפה בלתי מבוקרת - אך עדיין דיווח כי 97.7% מהמטופלים השתמשו בפדים אחד או פחות ביום. כפי שצוין לעיל, שיעור בריחת שתן של 75.0% מוגבל כיום למעקב של 9 חודשים וצפוי להשתפר עם תצפית ממושכת.
מכיוון ש-Alvim et al. מצאו הישנות מהירה יותר במודלים של תאי גידול ערמונית שטופלו בהשתלות סביב הלידה בהשוואה לביקורת, ההשפעה של מיקום אלוגרפט סביב הלידה על הישנות ביוכימית של סרטן הערמונית מעוררת דאגה משמעותית23. הועלו גם חששות לגבי האם הנחת השתל עלולה להגביר את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח או לזמן הניתוח. התוצאות שלנו מרגיעות מכיוון שלא ראינו עדות לשיעורי הישנות ביוכימיים מוגברים, סיבוכים תוך ניתוחיים, והיה לנו זמן ניתוח חציוני של פחות מ-4 שעות. זה תומך בפרופיל הבטיחות של שימוש בהשתלת רקמות סביב הלידה בהקשר של RARP חוסך עצבים.
לסדרת מקרים זו יש מספר מגבלות חשובות שיש להכיר בהן. בעיקר, היעדר קבוצת ביקורת מגביל את היכולת להסיק מסקנות סופיות לגבי היעילות של מיקום השתלת רקמות סביב הלידה. הצעד ההגיוני הבא יהיה ניתוח השוואתי תוך שימוש בנתונים מהליכי RARP חוסכי עצבים המבוצעים על ידי אותו מנתח ללא מיקום אלוגרפט סביב הלידה כדי להעריך בצורה מדויקת יותר את התוצאות היחסיות. בנוסף, כל ההליכים במחקר זה בוצעו על ידי מנתח יחיד והיו רטרוספקטיביים באופיים, מה שהציג את הפוטנציאל להטיה תלוית מפעיל, בהתחשב בשונות ניואנסית בטכניקות חיסכון בעצבים. מחקרים עתידיים יכולים לכלול ניסויים אקראיים מבוקרים פרוספקטיביים או מחקרים רב-מרכזיים, אשר יפחיתו את ההטיה התלויה במפעיל, יגדילו את יכולת ההכללה ויספקו ראיות קפדניות יותר לגבי היעילות של מיקום השתלת רקמות סביב הלידה. אנו מגייסים כעת מטופלים המעריכים באופן פרוספקטיבי את השתלת הרקמה סביב הלידה בזמן כריתת הערמונית (NCT06940271). תקופת המעקב כאן הוגבלה לפחות משנה, ויהיה צורך בנתונים ארוכי טווח כדי להעריך את העמידות של תוצאות תפקודיות ואונקולוגיות כאחד. מחקר זה בדק רק סוג ספציפי אחד של אלוגרפט סביב הלידה, ומחקר עתידי אמור לבחון יעילות השוואתית בין תכשירי שתלים שונים. לבסוף, שילוב ניתוחי עלות-תועלת יעזור להבהיר את הערך הקליני והכלכלי של שימוש שגרתי באלוגרפט ב-RARP חוסך עצבים.
גילויים
JM מועסקת על ידי Samaritan Biologics. המחברים האחרים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מערכת כירורגית דה וינצ'י Xi | כירורגי אינטואיטיבי | 4000 ת"י | פלטפורמה כירורגית רובוטית המאפשרת למנתחים לבצע פרוצדורות זעיר פולשניות עם דיוק ובקרה משופרים |
| MLG-אלוגרפט שלם | שומרוני ביולוג'יקס בע"מ | שאלה 4256 | שתל רב שכבתי המכיל את שכבות מי השפיר, הביניים והכוריון. השתלים לעולם אינם קפואים והשכבות לעולם אינן מופרדות במהלך העיבוד. העיבוד מתבצע בטמפרטורות נמוכות יחסית למניעת נזק / אובדן של מטריצה חוץ-תאית אנדוגנית וגורמי גדילה. |
| השקיית נתרן כלורי | בקסטר | BAXTJB1323 | תמיסה סטרילית, לא פירוגנית, איזוטונית להשקיה רפואית, כולל ניקוי פצעים, הכנת אתר ניתוח וארתרוסקופיה |
| תפר V-Loc | קובידיאן | VLOCM0604 | טכנולוגיית תפרים דוקרנית חדשנית הסוגרת פצעים ללא צורך בקשירת קשרים |
מקורות
- Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
- Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
- Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
- Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
- Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
- Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
- Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
- Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
- Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
- Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
- Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
- Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
- Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
- Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
- Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
- Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
- Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
- Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
- Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
- Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
- Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
- Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
- Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
- Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
- Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
- Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
- Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאהתגיות
