גבר בן 57 עם לימפומה מפושטת של תאי B גדולים ומעורבות לבבית השיג הפוגה של 30 חודשים באמצעות אימוכימותרפיה מותאמת במינון, שכללה ריטוקסימאב, ציקלופוספאמיד, ליפוזומי דוקסורוביצין הידרוכלוריד, וינקריסטין ופרדניזון.
דיווח מקרה
דו"ח מקרה של הפוגה מלאה ארוכת טווח עם דוקסורוביצין ליפוזומלי לטיפול במעורבות לבבית בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים
במאמר זה
סיכום
תקציר
מעורבות לבבית בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים (DLBCL) היא נדירה ומציבה אתגרים אבחנתיים וטיפוליים. אנו מדווחים על גבר בן 57 המציג דיספגיה, הגדלת שקדים בצד ימין ושיעול לילי. ההדמיה הראתה לימפאדנופתיה צווארית דו-צדדית, גוש שקדים ימני ומסה לבבית באקו-לב. ביופסיה אישרה DLBCL (לוגאנו IV, IPI 4). טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוזיטרונים (PET-CT) הראתה נגעים היפרמטבוליים בלב, באשכים ובבלוטות לימפה מרובות. אימונוכימותרפיה עם ריטוקסימאב, ציקלופוספאמיד, ליפוזומים של דוקסורוביצין הידרוכלוריד, וינקריסטין ופרדניזון (R-CDOP) החלה, עם התאמות מינון לרעילות לבבית. לאחר שלושה מחזורים הושגה הפוגה חלקית. מחזורים עוקבים באמצעות משטר ריטוקסימאב, וינקריסטין, ציקלופוספאמיד, פרדניזון (R-CVP) הובילו לתגובה מטבולית מלאה ב-PET-CT. עם זאת, רפרוף פרוזדורים מתמשך דרש חסימת בטא. המטופל נשאר בהפוגה במעקב של 24 חודשים. מקרה זה מדגיש כי DLBCL, עם מעורבות לבבית, מגיב לכימותרפיה אגרסיבית אך מותאמת. ניטור וניהול צמוד של סיבוכים לבביים הם קריטיים לתוצאות חיוביות. גישת הטיפול האינדיבידואלית, כולל שינוי מינון וניהול ספציפי של סיבוכים לבביים, מילאה תפקיד מפתח בטיפול המוצלח של המטופל.
מבוא
לימפומה היא אחת הממאירות ההמטולוגיות הנפוצות ביותר. על פי סיווג ארגון הבריאות העולמי (WHO) לשנת 2017 של גידולים המטולימפואידים, הוא מחולק ללימפומה הודג'קין (HL) ולימפומה שאינה הודג'קין (NHL), כאשר NHL מהווה כ-70%1. רוב החולים מציגים לימפאדנופתיה, וכ-40% יש מעורבות חוץ-נודלית בהתחלה. מערכת העיכול היא האתר החוץ-נודלי הנפוץ ביותר, בעוד שמעורבות לבבית נדירה יחסית2. DLBCL המערב את הלב מאופיין בביטויים קליניים לא ספציפיים, מה שהופך אותו לרגיש מאוד לאבחון שגוי או אבחנה שהוחמצה, והוא קשור לפרוגנוזה גרועה3. דוקסורוביצין קונבנציונלי משמש כחומר אבן פינה לטיפול ב-DLBCL אך הוא קשור לרעילות לב משמעותית, במיוחד בחולים קשישים או כאלה עם מחלות לב קיימות. דוקסורוביצין ליפוזומלי נועד להפחית את החשיפה לתרופות ברקמות תקינות, ובמיוחד לסייע בהפחתת הסיכון לרעילות לב הקשורה לדוקסורוביצין. באמצעות אספקה ממוקדת, מערכות אנקפסולציה ליפוזומליות מפחיתות את החשיפה לרקמת לב, מה שעשוי להפחית את הסיכון לאירועים לבביים (כגון פגיעה בשריר הלב או אי ספיקת לב)4. דוח מקרה זה נועד לתרום לידע המוגבל הקיים על ידי פירוט מקרה ייחודי המנוהל באמצעות כימותרפיה מותאמת מינון ובקרת דופק.
הצגת מקרה:
גבר בן 57 הוצג ב-21 בנובמבר 2022 עם היסטוריה של חודש אחד של כאב גרון, הגדלת שקדים בדרגה III בצד ימין, דיספגיה ושיעול לילי ללא כיוח, בחילות, הקאות, חום נמוך, הזעות לילה, סחרחורת, כאבי ראש, עייפות וירידה במשקל. החולה היה במצב בריאותי טוב בעבר ולא טופל בשום בית חולים אחר לפני כן. בדיקה גופנית גילתה גודש ונפיחות בדופן הלוע הימני, הגדלה מפוזרת בדרגה III של השקד הימני עם משטח אונות ושחיקה מקומית, ולימפאדנופתיה צווארית דו-צדדית. הבדיקה הגופנית שנותרה לא הייתה יוצאת דופן. בבסיס הלשון הובחנה מסה חלקה. האזנה לריאות הראתה קולות נשימה ברורים ללא צפצופים או צפצופים יבשים או רטובים משמעותיים. קצב הלב היה 80 פעימות לדקה, סדיר, ללא אוושות פתולוגיות שנשמעו באף אזור מסתם. הבטן הייתה רכה, לא רכה ולא ריבאונד, ללא טחול מוחשי.
אבחון, הערכה ותכנון:
בדיקה פתולוגית של השקד הימני אישרה לימפומה פולשנית של תאי B המבטאת Bcl2 אך לא חלבון c-myc. אימונוהיסטוכימיה הראתה Bcl-2 (כ-100%+), Bcl-6 (כ-95%+), CD10 (כ-100%+), CD20 (+), CD3 (תאים מפוזרים +), CD30 (כ-4% מפוזרים +), CD5 (-), ציקלין-D1 (-), Ki67 (אזור נקודה חמה >95%+), Mum-1 (כ-40%+), C-MYC (כ-20%+). בדיקות MYC, Bcl-2 ו-Bcl-6 FISH היו שליליות. כימות נוגדנים ל-EBV היה שלילי. PET/CT ב-24 בנובמבר 2022, הראה מספר בלוטות לימפה מוגדלות היפרמטבוליות מעל ומתחת לסרעפת, הגדלה משמעותית והיפרמטבוליזם של השקד והאשך הימני, מה שמרמז על לימפומה המערבת את קרום הלב והלב (איור 1A). אקו לב חשף גוש פרוזדורים ימני, ככל הנראה גידול גרורתי, וגרורות קרום הלב ושריר הלב (איור 2A). ביופסיית מח עצם לא הראתה תאי לימפומה. בדיקת גנים של לימפומה זיהתה מוטציות KDM6A, PRDM1 ו-SETD1B (טבלה 1).
אבחנה: DLBCL, לוגאנו שלב IV, ציון IPI 4 (סיכון גבוה).
עקב מעורבות לבבית, המטופל טופל במשטר R-CDOP מותאם: ריטוקסימאב 375 מ"ג/מ"ר יום 0, וינקריסטין 2 מ"ג ביום 1, ציקלופוספאמיד 375 מ"ג/מ"ר ימים 2-3, דוקסורוביצין 20 מ"ג ביום 4, פרדניזון 100 מ"ג ימים 1-5, q3w, לשני מחזורים. לאחר שני מחזורים, אקו לב הראה ירידה בגודל הנגע הפרוזדורי הימני, עם הפוגה חלקית. לאחר מכן שונה משטר התזונה ל-R-CDOP: ריטוקסימאב 375 מ"ג/מ"ר ביום 0, וינקריסטין 2 מ"ג ביום 1, ציקלופוספאמיד 750 מ"ג/מ"ר ביום 1, דוקסורוביצין 20 מ"ג/מ"ר ביום 1, פרדניזון 100 מ"ג ימים 1-5, q3w, למשך שלושה מחזורים. PET-CT ב-21 באפריל 2023 לא הראה לימפאדנופתיה משמעותית או פעילות מטבולית מוגברת, עם נורמליזציה של חילוף החומרים בשקדים, באשכים ובבלוטות הלימפה המדיאסטינליות, מה שמעיד על הפוגה מוחלטת. אלקטרוקרדיוגרמות הראו קצב צומת ב-21 בנובמבר 2022, טכיקרדיה בסינוסים מ-9 בינואר 2023 עד 21 במרץ 2023, ורפרוף פרוזדורים ב-20 באפריל 2023. משטר הטיפול שונה ל-R-CVP: ריטוקסימאב 375 מ"ג/מ"ר יום 0, וינקריסטין 2 מ"ג ביום 1, ציקלופוספאמיד 750 מ"ג/מ"ר יום 1, פרדניזון 100 מ"ג ימים 1-5, למשך שלושה מחזורים, במרווחים של כ-4 שבועות. אקו לב הראה ירידה קלה בנגע הפרוזדורים הימני, אך רפרוף הפרוזדורים נמשך. לאחר התייעצות עם קרדיולוג, נרשם ביסופרולול פומרט 2.5 מ"ג ביום, והמטופל לא דיווח על תסמינים של דפיקות לב או לחץ בחזה. כימותרפיה סטנדרטית R-CVP ניתנה במשך ארבעה מחזורים במרווחים של כ-5.5 חודשים, והמחלה נותרה יציבה. כעת המטופל נשאר בהפוגה ללא אי נוחות.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השני של המכללה הרפואית של אוניברסיטת שנטאו (אישור מס' 2022-086). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופל לפני כל ההליכים.
1. טיפול אינדוקציה
- יש לתת למטופל משטר R-CDOP מותאם (מחזור אחד) (עקב מעורבות לבבית) באופן הבא:
ריטוקסימאב: 375 מ"ג/מ"ר תוך ורידי (עירוי) ביום 0 למשך שעתיים
וינקריסטין: 2 מ"ג דחיפה לווריד ביום הראשון יש לדלל עם 0.9% מי מלח רגילים (NS) לריכוז של 20 מ"ג/מ"ל, ולהחדיר במשך 30 דקות
ליפוזומים של דוקסורוביצין הידרוכלוריד: עירוי של 20 מ"ג לווריד ביום 4; יש לדלל בהזרקת דקסטרוז 5% לריכוז של 1 מ"ג/מ"ל, להשרות במשך 60 דקות
פרדניזון: 100 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום בימים 1-5. - חזור על המשטר כל 3 שבועות למשך שני מחזורים.
- לפני כל מחזור, בדוק את ספירת הדם המלאה (CBC), תפקודי הכבד (ALT, AST), תפקוד הכליות (קריאטינין, אוריאה) ו-LVEF (באמצעות אקו לב). במהלך עירוי תרופות, עקוב אחר קצב הלב (HR) ולחץ הדם (BP) כל 15 דקות.
הערה: התאם את המינון אם מתרחשת רעילות המטולוגית בדרגה ≥3 (ספירת נויטרופילים <1.0 x 109/L) או LVEF <50%). - לאחר 2 מחזורים של המשטר הנ"ל, בצע אקו לב כדי להעריך את גודל מסת הלב ו-LVEF.
- אם מושגת הפוגה חלקית (מוגדרת כירידה של ≥50% בגודל מסת הלב), עבור למשטר R-CDOP סטנדרטי (מחזור אחד) כדלקמן:
ריטוקסימאב: 375 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 0 למשך שעתיים
וינקריסטין: 2 מ"ג דחיפה לווריד ביום הראשון
ציקלופוספאמיד: עירוי של 750 מ"ג/מ"ר 2 לווריד ביום הראשון, מדולל ב-0.9% מי מלח רגילים עד 20 מ"ג/מ"ל, מוזרק במשך 30 דקות
ליפוזומים של דוקסורוביצין הידרוכלוריד: עירוי של 20 מ"ג/מ"ר 2 לווריד ביום הראשון, מדולל ב-5% דקסטרוז ל-1 מ"ג/מ"ל, מוזרק במשך 60 דקות.
פרדניזון: 100 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום בימים 1-5. - חזור על הפעולה כל 3 שבועות למשך 3 מחזורים. נטר כמתואר בשלבים 1.3-1.4.
2. טיפול קונסולידציה
- לאחר 5 מחזורים של טיפול אינדוקציה (2 מחזורים של R-CDOP מותאם ו-3 מחזורים של R-CDOP סטנדרטי), עבור למשטר R-CVP אם תגובה מטבולית מלאה (CMR) מאושרת על ידי PET-CT (ללא נגעים היפר-מטבוליים) ומתפתחת הפרעות קצב לב (למשל, רפרוף פרוזדורים):
ריטוקסימאב: 375 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 0 למשך שעתיים
וינקריסטין: 2 מ"ג דחיפה לווריד ביום הראשון
ציקלופוספאמיד: עירוי של 750 מ"ג/מ"ר 2 לווריד ביום הראשון, מדולל ב-NS עד 20 מ"ג/מ"ל, בעירוי במשך 30 דקות
פרדניזון: 100 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום בימים 1-5 - חזור על הפעולה כל 4 שבועות למשך 3 מחזורים. לפני כל מחזור, בצע א.ק.ג ואקו-לב; במהלך העירוי, עקוב אחר דופק/לחץ דם כל 15 דקות.
3. טיפול תחזוקה
- לאחר טיפול קונסולידציה, יש לתת כימותרפיה סטנדרטית R-CVP (זהה לשלב 2.1) כל 5.5 חודשים למשך 4 מחזורים.
- בצע PET-CT כל 6 חודשים וא.ק.ג/אקו לב כל 3 חודשים כדי להעריך את מצב המחלה ותפקוד הלב. יש להפסיק את הטיפול אם מתרחשת התקדמות המחלה או רעילות לבבית בדרגה ≥3 (למשל, LVEF <45%).
4. ניהול לב
- ניטור א.ק.ג: בצע א.ק.ג לפני כל מחזור של כימותרפיה (נקודת ההתחלה ובמהלך הטיפול). עבור מקצבים חריגים (למשל, קצב צומת, טכיקרדיה סינוסית, רפרוף פרוזדורים), יש לתעד את סוג הקצב ואת הדופק. התייעץ עם קרדיולוג להמשך טיפול.
- ניהול הפרעות קצב: אם רפרוף הפרוזדורים נמשך (HR >100 פעימות לדקה) למרות ניטור הקצב, יש לרשום ביסופרולול פומרט 2.5 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום. הנחו את המטופל לתעד את הדופק היומי ולדווח מיד על תסמינים (דפיקות לב, לחץ בחזה).
- בדוק שוב א.ק.ג כל שבועיים כדי להתאים את המינון (מקסימום 10 מ"ג ליום אם הדופק נשאר >80 פעימות לדקה). בדוק את הדופק ולחץ הדם מדי שבוע במהלךהחודש הראשון של השימוש בביסופרולול.
- במקרה של אקסטרוואזציה של תרופות (למשל, וינקריסטין), יש להפסיק מיד את העירוי, לשאוב את התרופה הנותרת ולתת תרופת נגד מקומית (היאלורונידאז לווינקריסטין).
אזהרה: כל התרופות הכימותרפיות (ריטוקסימאב, ציקלופוספאמיד, ליפוזומים של דוקסורוביצין הידרוכלוריד, וינקריסטין) הן ציטוטוקסיות. טפל בהם בארון בטיחות ביולוגי Class II. ללבוש ציוד מגן אישי (PPE): כפפות ניטריל, משקפי מגן, חלוק חד פעמי ומסכה במהלך הכנת התרופות ומתן התרופות. השלך תרופות, מזרקים וערכות עירוי שאינם בשימוש כפסולת רפואית מסוכנת (בהתאם לתקנות המקומיות).
תוצאות
מענה לטיפול
לימפומה מאופיינת במולטיפוקליות ונטייה גבוהה להפגין התכווצות נגע עם כדאיות מתמשכת או גודל נגע ללא שינוי המלווה בנמק לאחר הטיפול. CT קונבנציונלי יכול להעריך את התגובה לטיפול רק על סמך הקוטר המרבי של הנגעים, מה שגורם לעתים קרובות לסיווג שגוי של מחלה שיורית או הישנות. לעומת זאת, 18F-FDG PET-CT משלב פעילות מטבולית - אינדיקטור ליכולת התפשטות תאי הגידול - עם מאפיינים מבניים של CT, המאפשר הבחנה מדויקת בין פיברוזיס לאחר הטיפול (חוסר פעילות מטבולית) לבין גידול שיורי בר קיימא (המציג פעילות מטבולית מוגברת). יכולת זו מבססת אותה כשיטת ההדמיה הנוכחית של הקו הראשון להערכת תגובה לאחר הטיפול בלימפומה.
לאחר שני מחזורים של R-CDOP שונה ושלושה מחזורים של R-CDOP סטנדרטי, PET-CT ב-21 באפריל 2023, לא הראה לימפאדנופתיה משמעותית או פעילות מטבולית מוגברת; חילוף החומרים בשקדים, באשכים ובבלוטות הלימפה המדיאסטינליות נורמל, מה שמצביע על CMR (איור 1B). אקו לב הראה ירידה במסת הפרוזדורים הימנית (איור 2B).
לאחר שבעה מחזורים של איחוד R-CVP (שלב 2.1), מעקב PET-CT ב-30 ביוני 2025, אישר CMR מתמשך (איור 1C).
תוצאות לבביות
הפרעות בקצב: ב-21 בנובמבר 2022, האק"ג הראה קצב צומת (איור 3A), ואז טכיקרדיה סינוסית (איור 3B) מ-9 בינואר עד 21 במרץ 2023. בין ה-20 באפריל 2023 ל-25 בנובמבר 2024, ה-ECG הראה רפרוף פרוזדורים מתמשך, שהפך ללא תסמינים לאחר התחלת ביסופרולול פומרט 2.5 מ"ג ליום. ב-30 ביוני 2025, א.ק.ג הראה ברדיקרדיה (איור 3C); אקו לב הראה ירידה נוספת במסת הפרוזדורים הימנית בהשוואה לאפריל 2023 (איור 2C). תפקוד לב: LVEF נשאר יציב לאורך כל הטיפול.
איור 1: PET-CT. (A) תמונות טרנס-ציריות (NM Transaxials) של PET-CT לפני הטיפול ב-24 בנובמבר 2022, המציגות נגעים היפר-מטבוליים בלב, שקדים, אשכים וקבוצות מרובות של בלוטות לימפה, המצביעות על פלישה נרחבת של לימפומה מפושטת של תאי B גדולים (DLBCL). (B) לאחר שני מחזורים של R-CDOP שונה ושלושה מחזורים של R-CDOP סטנדרטי, PET-CT ב-20 באפריל 2023, הראה היעלמות מוחלטת של נגעים היפר-מטבוליים בלב, בשקדים, באשכים ובקבוצות מרובות של בלוטות לימפה מקוריות, כאשר רמות חילוף החומרים חזרו לנורמה, מה שמעיד על הפוגה מוחלטת של המחלה. (ג) לאחר 7 מחזורים של איחוד R-CVP, PET-CT ב-30 ביוני 2025 אישר הפוגה מלאה מתמשכת. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: אקו לב. (A) לפני הטיפול ב-24 בנובמבר 2022, אקו לב חשף את מסת הפרוזדורים הימנית ואת גרורות קרום הלב ושריר הלב. (B) ב-20 באפריל 2023, אקו לב הראה ירידה במסת הפרוזדורים הימנית. (C) ב-30 ביוני 2025, אקו לב הראה ירידה נוספת במסת הפרוזדורים הימנית בהשוואה לאפריל 2023. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: א.ק.ג. (A) ב-21 בנובמבר 2022, א.ק.ג הראה קצב צומת. (B) ב-20 באפריל 2023, א.ק.ג הראה טכיקרדיה של סינוסים. (C) ב-30 ביוני 2025, א.ק.ג הראה ברדיקרדיה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| גן | תוכן וריאציה | יחס וריאציה |
| KDM6A | אקסון 17 NM_02114:c.2578G>T (p.E860) | 69.7% (פי 1750) |
| PRDM1 | אקסון 17NM_001198:c.2173C>T (p.R725*) | 56.3% (פי 1904) |
| SETD1B | אקסון 2 NM_001353345:c.22dupC(p.H8fs) | 53.3% (פי 1989) |
טבלה 1: בדיקת גנים של לימפומה זיהתה מוטציות KDM6A, PRDM1 ו-SETD1B .
דיון
שלבי פרוטוקול קריטיים להצלחה
ניהול מוצלח של תיק זה הסתמך על שלושה שלבים מרכזיים:
משטר דוקסורוביצין ליפוזומלי שונה במינון: החלפת דוקסורוביצין קונבנציונלי בדוקסורוביצין ליפוזומלי (20 מ"ג/מ"ר) הפחיתה את הרעילות הלבבית תוך שמירה על יעילות, קריטית לחולה עם מעורבות לבבית קיימת. התאמות מינון (למשל, ציקלופוספאמיד הופחת מ-750 מ"ג/מ"ר ל-375 מ"ג/מ"ר בתחילה) צמצמו את הלחץ הלבבי המוקדם, והעלייה לאחר הפוגה חלקית איזנה את היעילות והבטיחות. הצגת המטופל עם גרורות לבביות חייבה גישת טיפול מותאמת אישית כדי לאזן את הסיכון לרעילות לבבית עם הצורך בשליטה יעילה בלימפומה 5,6.
ניטור לב צמוד: אקו לב סדרתי ואק"ג אפשרו זיהוי בזמן של שינויים לבביים. לדוגמה, רפרוף פרוזדורים זוהה מוקדם ונוהל באמצעות ביסופרולול, ומנע התקדמות להפרעות קצב חמורות יותר. ניטור צמוד של תפקוד הלב איפשר שליטה במחלה תוך מזעור תופעות לוואי 7,8.
שיתוף פעולה רב-תחומי: המטולוגים, קרדיולוגים ורדיולוגים שיתפו פעולה כדי להתאים את הטיפול: קרדיולוגים הדריכו את השימוש בחוסמי בטא, רדיולוגים פירשו הדמיה רב-מודאלית (PET-CT/אקו לב) להערכת תגובה, והמטולוגים התאימו כימותרפיה על סמך המחלה ומצב הלב. אבחון וטיפול רב-תחומיים יכולים לשפר את שיעור ההישרדות ואיכות החיים של החולים9.
מגבלות הגישה
מגבלות אבחון: מעורבות לבבית ב-DLBCL היא נדירה אך מוכרת יותר ויותר, ולעתים קרובות מופיעה כהפרעות קצב או קרדיומגליה. בשל הקושי והסיכון הגבוה בביופסיית לב, אבחון גידולי לב הוא אתגר קליני 10,11,12. ביופסיית לב לא בוצעה עקב סיכון פרוצדורלי גבוה, ולכן מסת הלב אובחנה על ידי הדמיה ומתאם קליני - זה עלול להוביל לאבחון חסר של מעורבות לבבית עדינה. הדמיה מולטי-מודאלית (PET-CT + אקו לב) מיתנה זאת חלקית, אך אישור רקמות נותר תקן הזהב.
מגבלות טיפוליות: זהו דוח מקרה בודד, כך שלא ניתן להכליל את היעילות של משטר המינון השונה לכל חולי DLBCL עם מעורבות לבבית.
פערי נתונים: היעדר מדידות טרופונין I סדרתי ופפטיד נטריאורטי במוח (BNP) (סמנים ביולוגיים לפגיעה לבבית) הגביל את הערכת הרעילות הלבבית התת-קלינית. מחקרים עתידיים צריכים לכלול את הסמנים הביולוגיים הללו כדי לחדד אסטרטגיות לשינוי מינון.
כיווני מחקר עתידיים
ניסויים קליניים: מחקרים עתידיים צריכים לערוך מחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי המשווה משטרי טיפול מבוססי דוקסורוביצין ליפוזומלי (R-CDOP) לעומת R-CHOP קונבנציונלי בחולי DLBCL עם מעורבות לבבית, תוך התמקדות ברעילות הלבבית ומשך ההפוגה.
מחקר סמנים ביולוגיים: המחקר צריך גם לחקור את התפקיד של מוטציות KDM6A/PRDM1/SETD1B (שזוהו במקרה זה) בתגובה לטיפול - נתונים ראשוניים מצביעים על כך שמוטציות KDM6A קשורות לרגישות לאנתרציקלין, כך שמוטציות אלה עשויות לשמש כסמנים ביולוגיים מנבאים ליעילות דוקסורוביצין ליפוזומלית.
פיתוח קווים מנחים: בעתיד, יש לבצע פיתוח הנחיות קונצנזוס לשינוי מינון של דוקסורוביצין ליפוזומלי המבוססות על LVEF וסמנים ביולוגיים לבביים (טרופונין I/BNP), כדי לתקנן את הטיפול בחולים בסיכון גבוה.
תפקידו של דוקסורוביצין ליפוזומלי
דוקסורוביצין ליפוזומלי היה אבן הפינה לטיפול מוצלח במקרה זה, עם שני רציונלים מרכזיים.
אספקה ממוקדת: המטריצה הליפוזומלית שלו (המורכבת מכולסטרול וסוכרוז, טבלת החומרים) מאפשרת מיקוד פסיבי לרקמות הגידול על ידי אפקט חדירות ושימור משופר (EPR), ומפחית את הצטברות התרופות בלב4. זה קריטי עבור חולים עם מעורבות לבבית, שכן דוקסורוביצין קונבנציונלי מצטבר במיוציטים לבביים, וגורם לעקה חמצונית ולמוות תאים3.
מאזן יעילות-בטיחות: למרות הפחתת המינון (20 מ"ג/מ"ר לעומת 50 מ"ג/מ"ר דוקסורוביצין קונבנציונלי), דוקסורוביצין ליפוזומלי שמר על יעילות אנטי-לימפומה (השיג CMR) מכיוון שהפורמולה הליפוזומלית שלו מגדילה את ריכוז התרופה התוך-גידולית4. איזון זה אינו זמין עם דוקסורוביצין קונבנציונלי, הדורש הפחתת מינון (ל-<30 מ"ג/מ"ר) לחולים המעורבים בלב, מה שפוגע לעתים קרובות ביעילות.
לסיכום, כימותרפיה ליפוזומלית מבוססת דוקסורוביצין בשילוב עם ניטור לב צמוד וטיפול רב-תחומי היא גישה מבטיחה לחולי DLBCL עם מעורבות לבבית, הנותנת מענה לצורך הבלתי מסופק בטיפול יעיל וחוסך לב.
גילויים
המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.
תודות
המחברים מודים למטופל ולמשפחתו על שיתוף הפעולה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| ביסופרולול פומרט | מרק KGaA | B202202A02 | ביסופרולול פומרט |
| ציקלופוספאמיד | Tonghua Maoxiang פרמצבטיקה ושות', בע"מ | MH20220203 | ציקלופוספאמיד |
| דוקסורוביצין הידרוכלוריד ליפוזומים | Shiyao קבוצה Ouyi פרמצבטיקה ושות', בע"מ | SHPL202202A | דוקסורוביצין הידרוכלוריד מטריצה ליפוזומלית, כולסטרול, סוכרוז, היסטידין |
| פרדניזון | הנאן Lihua פרמצבטיקה ושות', בע"מ | LH202201A21 | פרדניזון אצטט |
| ריטוקסימאב | שנחאי Fuhong Hanlin ביופרמצבטיקה ושות', בע"מ | HLX202201A04 | ריטוקסימאב |
| וינקריסטין | נורת'איסט פרמצבטיקה גרופ ושות 'בע"מ | DB202202A03 | וינקריסטין סולפט |
מקורות
- Swerdlow, S. H., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. , 4th ed, International Agency for Research on Cancer (IARC). Lyon, France. (2017).
- Ido, T., et al. Cardiac involvement of diffuse large B-cell lymphoma presenting as various arrythmias. Clin Case Rep. 10 (11), e6504(2022).
- Zhao, Y., et al. Clinical features of cardiac lymphoma: an analysis of 37 cases. J Int Med Res. 49 (3), 300060521999558(2021).
- Visco, C., et al. Efficacy of R-COMP in comparison to R-CHOP in patients with DLBCL: A systematic review and single-arm metanalysis. Crit Rev Oncol Hematol. 163, 103377(2021).
- Tekinalp, A., et al. Treatment with doxorubicin-based protocol in cardiac involvement diffuse large B-cell lymphoma: A case report. J Oncol Pharm Pract. 28 (2), 449-452 (2022).
- Pennacchioni, A., et al. Diffuse large B-cell lymphoma with cardiac involvement: the importance of a multidisciplinary and multiparametric approach. G Ital Cardiol. 25 (7), 526-529 (2024).
- Shaw, B., et al. Acute Heart Failure and Complete Heart Block in a Patient with Recurrent Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Case Report. Am J Case Rep. 25, e945085(2024).
- Rezvani, A., Shah, S. Treatment of primary cardiac diffuse large B-cell lymphoma involving the coronary sinus with R-EPOCH: a case report and literature review. Ann Hematol. 103 (7), 2557-2560 (2024).
- Xia, J., et al. Surgical treatment of a primary cardiac lymphoma presenting with cardiac tamponade. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 69 (2), 356-359 (2021).
- Osmani, A. H., et al. A Case of Diffuse Large B-Cell Lymphoma with Cardiac Involvement Incidently Diagnosed on Cardiac Imaging. J Coll Physicians Surg Pak. 31 (9), 1102-1104 (2021).
- Yang, Y., et al. The value of 18F-FDG PET/CT in evaluating the efficacy of chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma with cardiac involvement. J Nucl Cardiol. 29 (6), 3548-3553 (2022).
- Drewniowska, J., et al. The role of multimodal imaging in diffuse large B-cell lymphoma with primary cardiac involvement. Pol Arch Intern Med. 134 (9), 16796(2024).