מאמר שיטה

פרוטוקול לגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר עם גירוי תסמינים לטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאמר זה מציג פרוטוקול קליני לגירוי מגנטי חוזר טרנס-גולגולתי (rTMS) עם פרובוקציה תסמינים מותאמת אישית בהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), בהתאם לפרמטרים מפרוטוקולים שאושרו על ידי ה-FDA.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) היא הפרעה נוירופסיכיאטרית כרונית ומשתקת, המתאפיינת בנוכחות אובססיות ו/או כפייתיות שגוזלות זמן וגורמות לפגיעה תפקודית משמעותית. פרמקותרפיה וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הם טיפולים סטנדרטיים בקו ראשון, אך לעיתים קרובות אינם מספקים הקלה מספקת בתסמינים, מה שהופך את ההתנגדות לטיפול לאתגר קליני משמעותי. בעשור האחרון, גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS), טכניקת גירוי מוחי לא פולשנית המאפשרת מודולציה מוחית מוקדית בבני אדם, הפכה לטיפול מבטיח ל-OCD. בשנת 2018, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את TMS כטיפול משלים למבוגרים עם OCD, בהתבסס על פרוצדורות למיקוד בקורטקס הצינגוליטי הקדמי ולקליפת הפנים הקדם-מצחית הדורסודיאלית (ACC/dmPFC), תוך שילוב פרובוקציה של תסמינים בתחילת כל מפגש. כאן, מפורט פרוטוקול TMS שלב אחר שלב ל-OCD העומד בפרוטוקול המאושר על ידי ה-FDA, כלומר מחזור אקוטי של 30 מפגשי TMS חוזרים במשך 6 שבועות עם גירוי בתדר גבוה (20 הרץ) ב-100% מהסף המוטורי של הרגליים מעל ACC/dmPFC. הטיפול כולל 50 רכבות של 2 שניות עם מרווח של 20 שניות בין רכבות, בסך הכל 2000 פולסים בכל מפגש. בנוסף, מאחר שכל מפגש מתחיל במשימת גירוי תסמינים מותאמת אישית ליצירת מצוקה אובססיבית מתונה, מסופק תיאור מובנה של הליך זה, כפי שפותח במרכז הקליני שמפלימוד בליסבון, פורטוגל. מאמר זה מספק הנחיות להכנת מטופל, מיקוד סליל, הגדרות גירוי ופרובוקציית תסמינים, ומציע מסגרת ברורה לרופאים ולחוקרים ליישום גישה זו של נוירומודולציה ל-OCD.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) היא הפרעה נוירופסיכיאטרית כרונית המאופיינת בנוכחות של מחשבות או דחפים חודרניים וחזרתיים (אובססיות), ו/או בהתנהגויות חוזרות או פעולות מנטליות (כפייתיות) המבוצעות להקלה על מצוקה, ולעיתים קרובות מסובכת על ידי התנהגויות הימנעות משמעותיות1. היא משפיעה על כ-1.3% מהאוכלוסייה לאורך חייהם, עם הופעה טיפוסית בילדות או בגרות מוקדמת ומסלול של עלייה וירידה 2,3. הטיפולים הקו הראשון ל-OCD כוללים מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין במינון גבוה (SRIs) ו/או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם חשיפה ומניעת תגובה (CBT-ERP)4. עם זאת, טיפולים בקו ראשון מניבים תגובה לא מספקת בכ-50% מהמטופלים, כאשר חלק משמעותי מהמטופלים חווים תסמינים מתמשכים למרות הטיפול 5,6.

גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS) התפתח בעשור האחרון כטכניקת נוירומודולציה לא פולשנית יעילה ל-OCD. TMS עושה שימוש בשדות מגנטיים ממוקדים ומשתנים בזמן כדי ליצור זרמים חשמליים באזורים ממוקדים במוח, ובכך לווסת את ההתעוררות והפעילות הקורטיקלית במעגלים עצביים7. הוא אינו דורש הרדמה, והוא בדרך כלל בטוח ונסבל היטב, ללא תופעות לוואי מערכתיות משמעותיות8. בתחילה אושר לטיפול באפיזודות עמידות לטיפול של הפרעת דיכאון מג'ורי, TMS קיבל מאז אישור רגולטורי נוסף ומשמש באופן נרחב במצבים נוירופסיכיאטרייםשונים 9,10,11. בשנת 2018, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר פרוטוקול חוזר של TMS (rTMS) ל-OCD כטיפול משלים למבוגרים, בעקבות ניסוי מבוקר אקראי רב-מרכזי מכריע שכלל 100 מטופלים, שבו אלו שהוקצו לגירוי פעיל חוו שיפור משמעותי בתסמינים בהשוואה לגירוי מזויף12.

פרוטוקול rTMS שאושר על ידי ה-FDA ל-OCD מתמקד בקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסודיאלי (dmPFC) ובקליפת הקשת הקדמית (ACC), אזורים קורטיקליים המעורבים בעקביות בנוירוביולוגיה של הפרעה טורדנית-כפייתית3. פרוטוקול TMS החוזר הזה עושה שימוש בגירוי בתדר גבוה (20 הרץ) במשך 30 מפגשים יומיים (עד 6 שבועות בימי חול), המועבר דרך סלילים המסוגלים להגיע למבנים קורטיקליים עמוקים יותר (טכניקה זו נקראת גם TMS עמוק, dTMS). נכון להיום, ישנם שלושה סלילים מאושרים ל-OCD, סליל H אחד ששימש בניסוי הקליני שהוביל לניקוי, ושני סלילים כפוליחרוט 13,14,15. מרכיב מגדיר בפרוטוקול ששימש בניסוי המקורי לניקוי TMS ל-OCD הוא שילוב פרובוקציית סימפטומים מיד לפני תחילת הגירוי12. הליך זה הוצע כגישה להפעלה זמנית של מעגלים עצביים רלוונטיים לתסמינים, במטרה לשפר את יעילות ה-TMS באמצעות מנגנוני פלסטיות תלויי-מצב16. חשוב לציין כי רמות גבוהות יותר של מצוקה במהלך גירוי תסמינים נקשרו לשיפורים חזקים יותר הקשורים לטיפול בפרוטוקולים פעילים, אך לא מזויפים,17. אסטרטגיות דומות התלויות במצב שולבו באינדיקציות נוספות שאושרו על ידי ה-FDA ל-TMS, כגון הפרעת דיכאון מג'ורי, והפסקת עישון, ונחקרו גם ביישומים מחוץ לתווית, כולל הפרעת שימוש באלכוהול, עם תוצאותמעניינות 18,19,20,21. לאחר אישור TMS ל-OCD, מחקרים נוספים הראו תועלת קלינית ויעילות כלכלית של טיפול בסביבות אמיתיות 22,23,24. חשוב לציין, שלמרות שיש מספר הולך וגדל של פרוטוקולים חלופיים שמיושמים במחקר קליני ובסביבות מחוץ לתווית עבור אותו אינדיקציה25, הפרוטוקול המקורי המיועד ל-dmPFC/ACC נשאר היחיד עם אישור רגולטורי.

לפיכך, TMS מאושרת כיום כטיפול משלים במבוגרים עם OCD, לשימוש בשילוב עם טיפולים סטנדרטיים, כלומר תרופות פסיכוטרופיות ו/או CBT-ERP26. למעשה, במקום תחליף לטיפולים קונבנציונליים, TMS הוא שיטה טיפולית נוספת, המתאימה למטופלים שהתסמינים שלהם נמשכים למרות הטיפול המקובל, או לאלו עם סבילות מוגבלת ו/או גישה מוגבלת לטיפולים ראשונים. למרות האימוץ הקליני הגובר, תיאורים פרוצדורליים מפורטים של פרוטוקול TMS מאושר על ידי ה-FDA ל-OCD, כולל שיטות לגירוי תסמינים אישי, נותרו מוגבלים בספרות. במאמץ לצמצם את פער הספרות הזה, פורסם מדריך להכשרה מקצועית בגירוי תסמינים במהלך TMS כבר27. כאן מוצג פרוטוקול מקיף התואם לאישורים רגולטוריים עדכניים כדי להנחות את מתן TMS ל-OCD בסביבות קליניות. בהשוואה לגישות TMS אחרות ל-OCD שהן ניסיוניות או מחוץ לתווית, היתרון העיקרי של פרוטוקול זה הוא שיש לו אישור רגולטורי מה-FDA ל-OCD, בהתבסס על ראיות מניסויים מבוקרים אקראיים. פרוטוקול זה נועד לספק לרופאים שיטה סטנדרטית, ניתנת לשחזור, שהוכיחה יעילות ובטיחות, ולהקל על אימוץ קליני רחב יותר.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

סעיף זה מפרט פרוטוקול סטנדרטי להעברת rTMS לטיפול ב-OCD, לאחר אישור FDA לגירוי בתדר גבוה (20 הרץ) על גבי ACC/dmPFC, כולל גירוי תסמינים אישי מיד לפני הגירוי, בהתאם לדרישות הרגולציה26. כל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם.

1. הערכת רופא בסיסית

  1. הערכה משותפת של היסטוריית הטיפול הקודמת, מצבים רפואיים ופסיכיאטריים נלווים, והעדפות אישיות לפני מתן תרופה ל-TMS.
  2. הערכו התוויות נגד ל-TMS לפני המרשם.
    1. להוציא מטופלים עם שתלים פרומגנטיים או אלקטרוניים בקרבת אזור הגירוי (למשל, שתלי שבלול, אלקטרודות תוך-גולגולתיות)26.
    2. הערכו תוויות נגד פוטנציאליות נוספות, הכוללות אפילפסיה, פגיעות ראש אחרונות, מחלה מערכתית לא יציבה והריון, בשל נתוני בטיחות מוגבלים28. הערכת סיכון-תועלת אישית ושיפוט קליני הם חיוניים כאשר בוחנים גורמים אלו.
  3. הסבר את פרופיל הבטיחות של TMS ותופעות הלוואי האפשריות, אשר נדונות לעומק בהנחיות הבינלאומיות המעודכנות שפורסמו על ידי רוסי ואח' (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. הסבר ש-TMS בדרך כלל נסבל היטב.
    2. הסבר שתופעות הלוואי הנפוצות הן קלות ובדרך כלל נעלמות באופן ספונטני, כולל כאבי ראש קלים, סחרחורת חולפת וחרדה קצרה 8,29,30.
    3. יש לטפל בכך שתופעות לוואי חמורות הקשורות ל-TMS הן נדירות מאוד אך אפשריות, כמו עוויתות כלליות או היפומאניה מתקרבת בעקבות טיפול.
      הערה: יש לנקוט זהירות עבור מטופלים הנוטלים תרופות נגד פרכוסים (כגון קלומיפרמין), ודורשות תשומת לב להמלצות בטיחות מבוססות28. דווח על היפומאניה מתפתחת מטיפול ב-TMS עבור הפרעות מצב רוח, אך לא עבור OCD. עם זאת, היא צריכה להישאר נקודת תשומת לב קלינית, במיוחד אצל חולים עם הפרעה דו-קוטבית נלווית28.
  4. קבל הסכמה מדעת, הסבר על ההיגיון, הליך (כולל עוררת תסמינים), יתרונות וסיכונים, תוך הדגשת שקיפות ואוטונומיה של המטופל 8,29.
    1. לתקשר ולהצדיק במפורש כל שימוש בשינויים מחוץ לתווית.
    2. עודדו שאלות באופן פעיל וטפלו בדאגות בצורה יסודית.

2. מינוי פסיכולוגי בסיסי

הערה: תור הפסיכולוגיה הבסיסי נקבע לאחר הפניה רפואית. מפגש זה נועד להעריך את חומרת ה-OCD, לאפיין פרופילי תסמינים, ולהגדיר את היררכיית הפרובוקציה של התסמינים שתשמש במהלך מפגשי TMS. המפגש נמשך בדרך כלל בין 90 ל-120 דקות. בעוד שרוב ההליך מתבצע במהלך המפגש עם המטופל, רשימת פריטי הפרובוקציה הפנימית והחיצונית (סעיף 2.2.5) נעשית לעיתים באופן אסינכרוני על ידי הפסיכולוג, בעת הכנת תדריך צוות הטיפול. להקלה על הסיכום, כל השלבים מתוארים כאן ומיועדים לפסיכולוג שמבצע את ההערכה.

  1. הצג את עצמך וענה על כל שאלה לגבי rTMS שעשויה להישאר גם אחרי הפגישה הרפואית שבה נרשם ה-TMS. הסבר את ההיגיון וההליך לפרובוקציית תסמינים, כולל הנקודות המרכזיות הבאות:
    1. פרובוקציה לתסמינים כוללת הפעלה מכוונת של תסמינים אובססיביים לפני rTMS, כדי לשפר את יעילות הטיפול.
    2. המטרה היא לעורר חרדה בינונית (מדורגת 4-7 בסולם ויזואלי אנלוגי (VAS) 0-10), במקום מצוקה מקסימלית. חשוב שהמטופלים יספקו דירוגים אמינים ויודיעו לרופא אם התסמינים אינם מעוררים כראוי או אם החרדה הופכת לבלתי נסבלת.
    3. המטופלים חייבים להימנע מביצוע כפייתיות או התנהגויות להפחתת חרדה עד לסיום המפגש, כדי לאפשר לשמור על רמת חרדה/מצוקה ככל האפשר לאורך כל מפגש ה-TMS.
    4. למרות שזה מאתגר, אי הנוחות הנגרמת מהפרובוקציה היא זמנית ומטרתה לשפר את התוצאות.
    5. פריטי התסמין מסודרים מהפחות חרדה להכי חרדה. היררכיית התסמינים מוגדרת בשיתוף פעולה עם המטופלים ותשמש לעיצוב רשימת פריטי הפרובוקציה, שתושם על ידי טכנאי ה-TMS בתחילת כל מפגש טיפול.
    6. הפסיכולוג יעדכן את טכנאי ה-TMS על המקרה וישמור על קשר לאורך כל תקופת הטיפול כדי להבטיח המשכיות ותיאום.
  2. עיצוב פרובוקציה של סימפטומים: פיתוח פרובוקציה של התסמינים לאחר תהליך בן 5 שלבים המותאם מהמתודולוגיה השיטתית שפותחה על ידי טנדלר ואח' (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. רשימת בדיקה לתסמינים Y-BOCS-II: מתן את רשימת התסמינים Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale מהדורה שנייה (Y-BOCS-II) לזיהוי אובססיות וכפייתיות פעילות31. בקש פרטים ודוגמאות כדי להבין את התסמינים הראשוניים.
    2. רשימת תסמינים ראשוניים: צור רשימת טיוטה של תסמינים ראשוניים (אובססיות, כפייתיות והתנהגויות הימנעות).
      1. בקשו מהמטופל לדרג כל תסמין באמצעות ה-VAS ולרשום את הציון ליד כל סימפטום יעד.
      2. לדון ולהתאים דירוגים בשיתוף פעולה אם הם נראים לא עקביים.
    3. סולם חומרת Y-BOCS-II: השלם את סולם החומרה המדורג על ידי הרופא Y-BOCS-II בהתבסס על השבוע האחרון, תוך שימוש ברשימת התסמינים ומידע רלוונטי נוסף שנאסף במהלך הפגישה בנוגע לתפקוד המטופל31. זה מספק מדד בסיס להשוואה לאחר מחזור ה-TMS.
    4. צור היררכיית תסמינים: בשיתוף פעולה עם המטופל, בנה היררכיית תסמינים באמצעות רשימת התסמינים העיקריים, תוך בחירת התסמינים הבולטים ביותר כדי ליצור פרובוקציות שמעוררות רמות מצוקה בינוניות.
    5. רשימת פריטי פרובוקציה פנימית וחיצונית: צור רשימה מותאמת של גירויים פנימיים וחיצוניים לפרובוקציה בהתבסס על ההיררכיה.
      1. ספק פרובוקציות פנימיות שהן הנחיות מילוליות מובנות שמטרתן לעורר מחשבות אובססיביות, ספקות או אי-ודאות. הם בדרך כלל קשורים לקוגניציות פולשניות, דימויים מנטליים או דחפים.
        הערה: דוגמאות להנחיות כוללות "האם ווידאת ש... הבוקר?"; " מתי בפעם האחרונה בדקת...?"; " האם ייתכן ששכחת...?"; " כמה לא נעים זה לחשוב ש...?"; " אתה בטוח ש...?"; " האם יש סיכוי ש...?"; " איך אתה בטוח ש...?" 16.
      2. ספק פרובוקציות חיצוניות הכוללות הצגת גירויים פיזית למטופל או משימות שמעוררות חרדה אובססיבית.
        הערה: דוגמאות כוללות הצגת תמונה או מילה מעוררת חרדה על נייר למטופל; לבקש מהמטופל לגעת באובייקט "מזוהם" כמו פח אשפה או ידית דלת ציבורית; הנחת אובייקט עמום בקרבת מקום כדי ליצור אי-ודאות לגבי האם הוא נוגע בהם; לבקש מהמטופל ליזום רשימה, מייל או הודעת טקסט ואז להפריע לפני סיום הטיפול; להורות למטופל להתחיל כפייתיות ואז לעצור אותה לפני שהוא מסיים אותה. לאחר הצגת גירוי, הרופא שואל שאלות כדי לעורר חרדה דרך ספקות גוברים או סיכון נתפס הקשור לאובססיות הראשוניות של המטופל (למשל, "כמה זה מפריע לך?", "האם ייתכן ש...", או "האם ייתכן שיש אי-ודאות כלשהי לגבי...")16.
  3. הערות סיכום: הדגישו שוב כי ההערכה תשמש להכנת רשימת פרובוקציות פנימיות וחיצוניות שישמשו בתחילת כל מפגש TMS כדי לעורר מצוקה בתסמינים. יש להודיע כי לאחר סיום מחזור ה-TMS החריף, תתבצע הערכה לאחר הטיפול.

3. תדריך צוות טרום-טיפול

הערה: הפסיכולוג מקיים תדרוך מקרה ייעודי עם צוות הטיפול, כלומר טכנאי TMS שיספקו את הטיפול למטופל במהלך המחזור. פגישה זו מבטיחה שהצוות מקבל תדרוך מלא על ההיסטוריה הקלינית של המטופל ויכול לבצע את התעוררות התסמינים בצורה יעילה ובטוחה.

  1. ספק סיכום תמציתי של ההיסטוריה הקלינית של המטופל, עם דגש מיוחד על טיב וחומרת התסמינים האובססיביים-כפייתיים.
  2. בדוק את רשימת הסימפטומים המותאמת אישית, הכוללת פרובוקציות פנימיות וחיצוניות ספציפיות לשימוש בהן, הערות שמצביעות על אילו פריטים יעילים במיוחד, ופרובוקציות שיש להימנע מהן בשל פוטנציאל מצוקה מופרז.
  3. ספק הערות קליניות או טיפים קונטקסטואליים להקל על העברת פרובוקציות חלקות (למשל, ניסוח מועדף, רגישויות למטופלים, אסטרטגיות לבניית קשר).
  4. ודא שכל הטכנאים המספקים TMS לטיפול ב-OCD קיבלו הכשרה מוקדמת על עקרונות והיגיון של פרובוקציה לתסמינים, טכניקות תקשורת קליניות המותאמות למטופלים עם OCD, אסטרטגיות בסיסיות לוויסות חרדה והפחתת מתחים. אנא ראו את מאיה ואח' (Frontiers in Psychiatry, 2022)27 לפרטים.
  5. לפני הטיפול הראשון, ודא שהטכנאי בודק בקפידה את רשימת התסמינים לפרובוקציה, כדי להכיר את החומרים, וכך לוודא שהוא יכול לבצע פרובוקציות בצורה חלקה. בעת ההתעוררות לתסמינים, המטרה היא להשתמש בשפה טבעית ושיחה במקום תסריט נוקשה, ובכך לקדם מעורבות ועמידה במטופלים16.

4. מפגש ראשוני של TMS

  1. צ'ק-אין
    הערה: עם ההגעה, המטופל מתכנן בדלפק המנהלתי, שם הצוות מאשר את זהות המטופל ובודק את המסמכים הנדרשים לאשפוז, כולל מרשם TMS, הסכמה מדעת חתומה ובדיקת בטיחות שהושלמה. לאחר מכן, המטופל מוצג לטכנאי ה-TMS שינהל את המפגש.
    1. ספק למטופל לוח כתיבה עם חומרי ההערכה לאיסוף נתונים סוציודמוגרפיים ופסיכומטריים, שימלאו לפני תחילת המפגש. אלה כוללים:
      1. שאלון סוציודמוגרפי: טופס דיווח עצמי המשמש לאיסוף מידע כגון גיל, מגדר, השכלה, עיסוק, ידיים, אופן התחבורה אל הטיפול וממנו, והרגלי חיים, בין משתנים רלוונטיים להקשר.
      2. Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R): שאלון דו"ח עצמי בן 18 פריטים שמעריך את חומרת התסמינים האובססיביים-כפייתיים בשישה ממדים של תסמינים32.
      3. מאגר הדיכאון של בק - II (BDI-II): שאלון דיווח עצמי בן 20 פריטים שמעריך את חומרת תסמיני הדיכאון33.
        הערה: כלים נוספים לדיווח עצמי עשויים להיכלל בהתאם לצרכים הקליניים או למחקר של כל מרכז, כגון מדדים נוספים של סימפטומטולוגיה טורדנית-כפייתית או דיכאונית, או כלים להערכת תחומי תסמינים אחרים.
  2. הקדמה והכוונה
    1. הנח את המטופל לחדר הטיפול.
    2. הציעו הסבר ברור על סיבת הטיפול, התחושות הצפויות במהלך הגירוי ותופעות לוואי אפשריות לפני תחילת המפגש, כדי לעודד את הנוחות והמעורבות של המטופל28.
    3. הדגמו את תחושת הנקישה באמצעות פולס יחיד בעוצמה נמוכה (למשל, 30-40% MSO) על האמה של המטופל כדי לעזור למטופל לצפות את החוויה.
  3. הליכים ראשוניים
    הערה: השלבים הבאים מתאימים ל-TMS המשתמשים בסלילים כפולים-חרוטיים, שאושרו לטיפול ב-OCD בשנת 202014. מערכות המשתמשות בסלילי H עשויות לעקוב אחרי פרוטוקול נפרד34.
    1. הנח כובע לייקרה על ראש המטופל, מיושר לפי גבות המטופל וקצה הסליל בכל אוזן, כדי להבטיח נקודות ייחוס עקביות למיקום הכובע במפגשים הבאים. הכובע הזה ישמש לסימון אזורי עניין על הקרקפת הנדרשים בין המפגשים.
    2. ספק אטמי אוזניים למטופל כדי למזער אי נוחות מקולות גירוי.
      הערה: ההנחיות ממליצות לטכנאי TMS להשתמש גם באטמי אוזניים במהלך ההליך35.
    3. קבע את נקודת החום של מנוע הרגל (MH). מטרת שלב זה היא לאתר את אזור הקורטקס המוטורי הראשי שמעורר תגובה (כלומר, כיווץ) של שריר הטיביאליס הקדמי.
      1. שב את המטופל בנוחות עם רגליים לא מוצלבות ויחף, כאשר שתי הרגליים מונחות על תמיכה מרופדת או תלויות בחופשיות. השוק והכפות רגליים חייבות להיות גלויים לחלוטין כדי להבטיח תצפית ברורה על תנועות הגפה התחתונות.
      2. השתמשו בסרט מדידה כדי לעקוב אחרי קו האמצע-סגיטל על ידי מדידת המרחק מהנאסיון, בגשר האף, אל האיניון, האזור המוגבה בגב התחתון של הגולגולת.
      3. זהה את הקו הבין-טרגלי על ידי מדידת המרחק בין הטראגוס השמאלי לימין, הבליטה הקטנה של הסחוס הממוקמת מול כל תעלת אוזן. החיתוך בין שני הקווים הללו מגדיר את קודקוד הגולגולת (Cz), המשמש כנקודת ייחוס.
      4. מקם את הסליל ממש אחורי (כ-0.5-2 ס"מ) ל-Cz, לאורך קו האמצע, כאשר הידית מכוונת לאחור, בניצב למישור הסגיטל.
      5. שנה את הגדרות הממריץ למצב דופק יחיד.
      6. העבירו פולסים ראשוניים בעוצמות נמוכות יותר (למשל, 20-30% MSO) כדי להכיר את תחושת הנקישה ולהעריך את הסבילות.
      7. הגדר את העוצמה ל-50% MSO וספק פולסים בודדים עם מרווח בין-גירוי של לפחות 3 שניות.
      8. הגבר את העוצמה בהדרגה בצעדים של 5% MSO עד שנצפית תגובה מוטורית.
        הערה: גירוי נחשב למוצלח כאשר נצפים כיפוף ברור ונראה של כף הרגל או האצבעות, המצביע על הפעלת שריר הטיבאליס הקדמי. עקב הקרבה הדו-צדדית של אזורי המנוע של הגפה התחתונה ב-Cz, תגובה מוטורית בכל אחת מהגפיים התחתונה מתקבלת לקביעת MH.
      9. לאחר זיהוי תגובה מוטורית, יש לאשר את כיפוף הרגל הנראה על ידי מתן פולס נוסף באותו מיקום.
      10. אם מאושרים, חקור מיקומים סמוכים כדי לזהות את המיקום שמייצר את ההתכווצות החזקה והעקבית ביותר הנראית לעין. זה מוגדר כנקודת החום של מנוע הרגליים.
    4. קביעת סף מנוע מנוחה ברגל (rMT)
      1. סמן את הקצה הקדמי של הסליל על הפקק של המטופל תוך שמירה על יציבות הסליל במיקום שנקבע בשלב 4.3.3. סימן זה מבטיח מיקום עקבי בין המפגשים.
      2. הפחתת עוצמת הגירוי בהדרגה בצעדים קטנים (למשל, 1-2% MSO בכל שלב) כדי לזהות את העוצמה הנמוכה ביותר שבה מתרחשת התכווצות שריר נראית לעין לפחות ב-3 מתוך 5 פולסים בודדים רצופים. רשום ערך זה בתיק המטופל כ-rMT הרגליים.
    5. קביעת אתר הטיפול (TS)
      1. מצא את אתר הטיפול (TS), המוגדר כנקודה 4 ס"מ קדמית ל-MH לאורך קו האמצע הסגיטלי, התואם אנטומית ל-ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. באמצעות סרגל גמיש או סרט מדידה, מדוד את המרחק מהמיקום המסומן של סליל ה-MH וסמן בבירור את ה-TS על הכובע של המטופל. סימן זה ישמש כהפניה למיקום הסליל למפגשי טיפול עתידיים.
  4. פרובוקציה של סימפטום
    1. התחילו בהליך ההסתמכות לפני מיקום הסליל ומתן הטיפול.
    2. התחילו בשאלות כלליות על יום המטופל כדי ליצור קשר ולאסוף רמזים הקשריים, שימושיים להכוונת פרובוקציות.
    3. עקבו אחרי הרשימה האישית שפותחה על ידי הפסיכולוג כמדריך שיחה, לא כתסריט לקריאה בקול. עורר רמת חרדה אובססיבית מתונה לפני תחילת הגירוי.
    4. השתמשו בפרובוקציות ברשימה כהנחיה גמישה, מתחילים בפריטים שנתפסים כפחות חרדים, ואז מתקדמים בהדרגה לעבר פרובוקציות מטרידות יותר.
    5. עם כל פרובוקציה, בקש מהמטופל לדווח על רמת החרדה הנוכחית שלו בסולם VAS 0-10 (0: ללא חרדה; 10: חרדה מקסימלית אפשרית).
    6. התקדמו בהיררכיה בכל פעם שפרובוקציות חוזרות (או גישות מרובות לאותה פרובוקציה) לא מצליחות לעורר רמת חרדה מדווחת עצמית של לפחות 4.
      הערה: ניתן להשתמש בפרובוקציות פנימיות וחיצוניות לסירוגין, כל עוד מסלול החרדה הכולל עולה. במקרים מסוימים, יש צורך בשילוב אלמנטים פנימיים וחיצוניים (למשל, טריגרים מבוססי מחשבה ואובייקטים) כדי להגיע לטווח החרדה המטרה.
    7. להבטיח מעברים זורמים בין פרובוקציות, רצוי להיות משולבים בשיחה טבעית.
    8. אם המטופל הופך לחרדה מופרזת (רמת חרדה מדווחת על עצמו של 8 ומעלה), השתמש בטכניקות להרגיע את המצב, מבלי לאפשר התנהגויות כפייתיות16,27. השתמש באסטרטגיות הסחת דעת תומכות, שינוי נושא או צא מהחדר לרגע, אם צריך.
    9. כאשר מגיעים לרמת החרדה הסובייקטיבית הרצויה (בין 4 ל-7), יש להמשיך בהנחת הסליל ולהתכונן להתחיל את מפגש ה-TMS.
    10. רשום את הפריט מההיררכיה שגרם לרמת המצוקה הרצויה.
    11. בקש מהמטופל להמשיך לחשוב על הפריט הזה לאורך פרוטוקול הגירוי.
  5. הכנה להתחלה
    1. הגדר את פרוטוקול הטיפול במגרה: גירוי בתדר גבוה (20 הרץ) ב-100% מסף התנועה של הרגליים, עם 50 שיעורים (2 שניות דלוקה, 20 שניות כבוי) בסך הכל 2000 פולסים בכל מפגש, שנמשכים כ-18 דקות.
    2. בחר את פרוטוקול הטיפול לפני תחילת כל טיפול.
    3. ודא שכיוון הסליל תואם ליישור שסומן קודם. החזק את הסליל במקום באמצעות הזרוע המכאנית של מערכת ה-TMS או באמצעות מיקום ידני על ידי הטכנאי.
    4. ודאו עם המטופל שהוא מרגיש בנוח ושיש לו אטמי אוזניים במקום הנכון לפני תחילת המפגש.
    5. ודאו שיש גם הגנה מפני שמיעה עבור טכנאים ואחרים בחדר.
    6. הודיעו למטופל שהמפגש עומד להתחיל.
    7. השתמש בהדרגה למטופלים שאינם מכירים TMS או כאלה שרגישים יותר לגירוי, כדי להפחית אי נוחות במפגשי הטיפול הראשוניים.
      הערה: רמפינג מתייחס להתחלת גירוי באחוז מופחת מהסף המוטורי, עם עלייה הדרגתית בעוצמת הגירוי במהלך המפגש או במפגשי TMS הבאים, לקראת המינון המלא היעד.
  6. במהלך הטיפול
    1. תאשר ויזואלית שהסליל ממוקם בדיוק מעל ה-TS.
    2. התחל את פרוטוקול הטיפול במגרה.
    3. ודאו מיקום מדויק של הסליל לאורך כל התהליך.
    4. אם המטופל מדווח על אי נוחות, העניקו הרגעה, בצעו התאמות קלות במיקום או בעוצמה לפי הצורך, ודאגו שהמטופל יישאר נוח. ניתן להשהות או להפסיק את המפגש בכל רגע לפי בקשת המטופל.
    5. הזכירו למטופל להמשיך לחשוב על הפרובוקציה כדי להבטיח רמות מספקות של מצוקה טורדנית-כפייתית.
  7. הליכים לאחר הטיפול
    1. לאחר סיום הגירוי, הסר בזהירות את הסליל, ואז את הפקק, והורה למטופל להוציא את אטמי האוזניים.
    2. הנחו את המטופל לקום לאט ולעקוב אחר סימני סחרחורת או חוסר איזון.
    3. העריכו כל אי נוחות או תופעות לוואי שדווחו.
      הערה: יש לשקול להשתמש בשאלון מובנה בעת הערכת תופעות לוואי הקשורות ל-TMS, כמו זה שהוצע על ידי Guistiniani ואחרים (Clin Neurophysiol, 2022)39. בנוסף, ייתכן שיומלץ על משככי כאבים ללא מרשם או טיפול ברופא לתסמינים חמורים או מתמשכים.

5. לאחר מפגשי TMS

הערה: מפגשי הטיפול הבאים מתבצעים לפי אותם הליכים שנקבעו במפגש הראשון, עם כמה התאמות פשוטות.

  1. בדיקה לפני המפגש: דלג על ההקדמה וההדגמה הראשונית. בתחילת כל מפגש, שאלו את המטופל האם חווה תופעות לוואי מהמפגש הקודם.
  2. הערכה מחודשת של rMT: לעקוב בקפידה אחר שינויים בתרופות ולהעריך מחדש את ה-rMT במידת הצורך.
    הערה: תרופות מסוימות יכולות לשנות את ההתעוררות הקורטיקלית ולהשפיע על סף המוטורי. מסיבה זו, שינויים משמעותיים בתרופות מובילים להערכה מחודשת של ה-rMT ברגל לפני המשך הטיפול28.
  3. אישור נקודת חמה: בדוק את ה-MH כדי לוודא שהאזורים שמסומנים קודם נשארים מדויקים. אם יש צורך בהתאמות, קבעו מחדש את MH ו-TS בהתאם להליכים המתוארים במפגש TMS הראשון (שלב 4.3).
  4. גירוי תסמינים, טיפול וטיפול לאחר הטיפול: עקבו אחר ההליכים המפורטים במפגש TMS הראשון (שלבים 4.4-4.7).

6. מפגשי TMS להערכה

הערה: הערכות חוזרות של MH ו-rMT מתבצעות באופן שגרתי במרווחי זמן משתנים בהתאם לפרוטוקול שמאומץ על ידי כל מרכז ולצרכי המטופל. בעוד שחלק מהאתרים מבצעים הערכה מלאה רק בתחילת הדרך, ואחרים מעריכים מחדש פרמטרים מדי יום, גישה מבוססת ראיות ממליצה לחזור על כל הליכי הסף המוטורי והמיקום כל חמישה מפגשים (כלומר, בערך שבועי) כדי להבטיח מיקוד ומינון מדויקים לאורך שלב הטיפול האקוטי40. גישה די סטנדרטית היא לערוך הערכות אלו מדי שבוע, במפגשים 6, 11, 16, 21, 26 ו-30, בהתאם למה שנעשה ב-Carmi ואח' (Am J Psychiatry, 2019)12.

  1. שאלוני דיווח עצמי לפני המפגש: לפני תחילת מפגש ה-TMS, העבירו למטופל את השאלונים שדווחו בעצמו, אותם שאלונים שסופקו במהלך הבסיס בעת הצ'ק-אין.
  2. סקירת נימוק לפרובוקציית תסמינים: בחן מחדש את הנימוק לפרובוקציית תסמינים, בנוסף לביצוע ההליך כפי שתואר קודם.
  3. במהלך פרוטוקול TMS: חזרו על ההליכים שנקבעו למפגש TMS הראשון (שלב 4.3), כולל הערכה מחודשת של MH, rMT ו-TS, למעט במפגש 30.

7. הערכה פסיכולוגית לאחר הטיפול

הערה: לאחר סיום המחזור החריף, המטופל עובר הערכה פסיכולוגית סופית, רצוי בתוך שבועיים הבאים. מפגש זה מתבצע באופן אידיאלי על ידי אותו קלינאי שסיים את ההערכה הפסיכולוגית הבסיסית, כדי להבטיח עקביות בהערכה.

  1. מתן מחדש של Y-BOCS-II כדי להעריך את תגובת הטיפול כגורם לשינוי בחומרת התסמינים.
    הערה: הקונצנזוס הנוכחי של המומחים מגדיר את תגובת הטיפול כהפחתה ≥-35% בציון הכולל של Y-BOCS-II ביחס לקו הבסיס, תגובה חלקית כהפחתה של 25-34%, והפוגה כציון Y-BOCS-II לאחר הטיפול ≤ 1241. עם זאת, ספים אלו אינם מיושמים באופן אחיד בניסויים קליניים ונשארים נושא לדיון מתמשך. מטא-אנליזה עדכנית של נתוני מטופלים בודדים מצביעה על כך שהפחתה של 30% ב-Y-BOCS עשויה להציע רגישות וספציפיות גבוהה יותר להגדרת תגובת הטיפול, בעוד שסף של < 14 עשוי לתאר בצורה מדויקת יותר את מצב ההפוגה42.

8. הערכת רופא לאחר הטיפול

הערה: בהתאם למשאבים הקליניים ולתהליך העבודה בכל מרכז TMS, פגישות רפואיות אצל הרופא עשויות להתקיים מדי פעם במהלך שלב הטיפול האקוטי. ביקורים אלו משמשים למעקב אחר התקדמות הטיפול וסבילות, טיפול בתופעות לוואי או חששות של המטופלים, דיון באסטרטגיות הפחתה אפשריות של אי נוחות, והתאמת תדירות המפגשים או פרמטרי הגירוי במידת התחייבות הקלינית.

  1. קבעו הערכה רפואית באמצע הטיפול, בדרך כלל לאחר מפגש ה-20 rTMS, המשמשת כנקודת ביקורת קלינית להערכת ההתקדמות.
  2. קבע פגישת ייעוץ רפואי סופית לאחר סיום הפרוטוקול האקוטי המלא ולאחר סיום ההערכה הפסיכולוגית לאחר הטיפול, כדי להעריך את התגובה הטיפולית הכוללת ולקבוע את הצעדים הבאים.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול המתואר כאן מבוסס על ניסוי מבוקר אקראי שנערך על ידי קרמי ואח' (Am J Psychiatry, 2019), שהוביל לאישור ה-FDA ל-rTMS ל-OCD. המחקר נערך במספר אתרים ואושר על ידי ועדות ביקורת מוסדיות מקומיות.  כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. במחקר זה, מטופלים מבוגרים עם OCD עמיד לטיפול קיבלו 29 מפגשים של rTMS בתדר גבוה (20 הרץ) על גבי dmPFC/ACC, שקדמו להם פרובוקציה של סימפטומים אישיים12. התוצאות הראו כי 38.1% מהמשתתפים בקבוצת הטיפול הפעיל השיגו תגובה מלאה (שהוגדרה כירידה של ≥ 30% בציון Y-BOCS), לעומת 11.8% בקבוצת השמה (p = 0.003)43. כדי להמחיש את ההשפעות הללו, משוחזר איור מ-Carmi ואח' 12 , המסכם את שיעורי התגובה בשבוע השישי של הטיפול.

figure-results-1
איור 1: אחוז המגיבים המלאים והחלקיים לפי ציון Y-BOCS בשבוע 6 בקבוצות הטיפול הפעיל והמזויף ב-TMS. הקריטריונים לתגובה מלאה היו ירידה בציון Y-BOCS של ≥-30%, ותגובה חלקית כירידה ≥-20%. **p < 0.01. Y-BOCS: סולם אובססיבי כפייתי של ייל-בראון. הודפס מחדש באישור כתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה, כרך 176, גיליון 11, "יעילות ובטיחות גירוי מגנטי עמוק טרנס-גולגולתי להפרעה טורדנית-כפייתית: ניסוי רב-מרכזי אקראי כפול-סמיות מבוקר פלצבו" מאת כרמי ואח' (זכויות יוצרים © 2019)12. האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. כל הזכויות שמורות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

לאחרונה, מטה-אנליזה שאספה תוצאות מניסויים אקראיים רבים המיישמים את הפרמטרים שאושרו על ידי ה-FDA אישרה את היתרון הקליני של גישה זו. על פני מדגם מאוחד של 252 מטופלים עם OCD עמיד לטיפול ב-4 ניסויים קליניים, rTMS פעיל עלה משמעותית על גירוי מזויף מבחינת שיעורי תגובה, ובכך חיזק את יעילות הפרוטוקול בין קבוצות עצמאיות44.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מספק גישה סטנדרטית וניתנת לשכפול להעברת rTMS ל-OCD, ומשלב נהלים התואמים את האישורים הרגולטוריים הנוכחיים והמלצות מיטביות. באמצעות מדריך מקיף שלב אחר שלב, הוא מטפל בפערים פרוצדורליים מרכזיים ביישום הקליני של TMS ל-OCD.

ראשית, חשוב לדון בהרכב הצוות, התשתיות והמוכנות למצבי חירום. העברת TMS מוצלחת ל-OCD תלויה בצוות רב-תחומי מתואם. צוות הליבה צריך לכלול פסיכיאטר מורשה האחראי על פיקוח קליני, פסיכולוגים בעלי ניסיון בהתערבויות מבוססות סימפטומים וחשיפה, וטכנאי TMS שהוכשרו הן בהיבטים הטכניים והן בין-אישיים של מתן גירוי. טכנאי TMS חייבים לעבור הכשרה מובנית הכוללת תפעול מכשירים, ניטור בטיחות, פרוטוקולי חירום ותמיכה בסיסית בחיים 8,29,45. לפרוטוקולים ספציפיים ל-OCD, חיוני הכשרה נוספת בגירוי תסמינים, כולל כיצד לעורר מצוקה מתונה, לשמור על מעורבות ולנהל תגובות רגישות של המטופלים27. למרות שפסיכולוגים עשויים לתרום להכשרה ולפיקוח, המעורבות השיטתית שלהם בפרובוקציה של תסמינים בכל מפגש היא לעיתים נדירות ברוב ההקשרים הקליניים, ולא נכללה בניסוי הקליני המרכזי שקבע יעילות ואישור רגולטורי12. במקום זאת, פותחו שיטות שפורסמו להכשרת טכנאים בהליכי פרובוקציה כדי לאפשר העברת סימפטום עקבית וניתנת לשחזור27. גישה זו מאזנת בין הצורך ביישום סטנדרטי לבין הדרישות המעשיות של הרחבת הטיפול כדי להבטיח גישה טובה יותר. בנוסף, כאשר TMS מועבר בסביבות קליניות או מחקריות הכוללות מתמחים או צופים, יש לקבל את הסכמת המטופל בנושא זה מראש. כדי להבטיח איכות טיפול עקבית, מומלץ לבצע ביקורות שגרתיות ובדיקות עמידה.

טיפול ב-TMS צריך להינתן בסביבות קליניות מצוידות כראוי באמצעות מכשירי גירוי מאושרים או מאושרים46. תשתית חיונית כוללת חדר טיפול ייעודי המאפשר מיקום נוח של המטופל, בדרך כלל כולל כיסא או מיטה נשכבים. יש לשמור על החדר בטמפרטורה מתאימה כדי למנוע ממכשיר ה-TMSלהתחמם מדי. אתרים המציעים TMS חייבים גם לכלול פרוטוקולים לניהול תופעות לוואי חריפות ופוטנציאליות חמורות, כגון תסמונת או פרכוסים. פרוטוקולים אלה צריכים לעקוב אחר ההמלצות הספציפיות של רוסי ואח' (Clin Neurophysiol, 2009)8. למרות שציוד החייאה מקיף אינו חובה לטיפולים רגילים במרפאות חוץ, על המתקנים לשמור על כלים רפואיים בסיסיים לניהול דרכי הנשימה ולפרוצדורות יעילות כדי ליצור קשר עם שירותי חירום חיצוניים8.

היבט קריטי ביישום הוא פתרון תקלות במהלך ביצוע הפרוטוקול. אתגרים נפוצים כוללים קושי בזיהוי אמין של נקודת החום המוטורית של הרגל וקביעת סף המוטורי במנוחה, אשר נדונים בפירוט במקומות אחרים48. יציבות הסליל עלולה להיות גם בעייתית, שכן סטיות קטנות בזווית או במיקום מפחיתות את דיוק המטרה. שימוש בזרועות מכניות ואימות חוזר של סימוני הקרקפת הם חיוניים. במהלך פרובוקציה של תסמינים, אינדוקציה מספקת של מצוקה עלולה להוות מכשול, במיוחד אצל מטופלים שמפחיתים את גילוי התסמינים או מתרגלים במהירות לגירויים. ניתן לטפל בכך על ידי הרחבת היררכיית הפרובוקציה, שילוב טריגרים פנימיים וחיצוניים, ושמירה על תקשורת קרובה בין פסיכולוג לטכנאי לאורך כל הטיפול16. גם חרדה מופרזת או הסלמה להתנהגויות כפייתיות עלולות להתרחש. מצבים אלו דורשים מטכנאים להרגיע את המתח תוך מניעת חיזוק כפייתיות, לדוגמה, על ידי הסטת שיחה, הפסקה קצרה או מעבר לגירויים פחות מטרידים16. לבסוף, אי הנוחות של המטופל מהגירוי (למשל, כאבי קרקפת או כאבי ראש) ניתנת להפחתת בדרך כלל באמצעות הליכי הגבלה, התאמות קלות בסליל או שימוש במשככי כאבים ללא מרשם. ציפייה מראש לאתגרים אלו היא חיונית להבטחת נאמנות הפרוטוקול ולשיפור סבילות המטופלים.

השילוב של פרובוקציה של סימפטומים ב-TMS ל-OCD הוא תכונה מגדירה, שמוסברת כאן בפירוט. למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים שהעריכו במיוחד את השפעתו ב-TMS ל-OCD חסרים, מטא-אנליזה עדכנית של Bello ואחרים (JAMA Psychiatry, 2025)49 מצאה שבעוד שהיתרון הנוסף של גירוי סימפטומים אינו מובהק סטטיסטית בהשוואה ל-TMS פעיל ללא פרובוקציה, גודל ההשפעה היה חזק יותר מספרית ביחס לגירוי מדומה, מה שמרמז שפרובוקציה עשויה להגביר את ההשפעות הקליניות של TMS49. בנוסף, ראיות עקיפות ממצבים נוירופסיכיאטריים קשורים תומכות ברלוונטיותו הקלינית18,19. סבורים כי תסמינים טורדנית-כפייתיים מעוררים את המעגלים הקורטיקו-סטריאטו-טלמו-קורטיקליים, במיוחד בחצי הכדור הימני50,51. הפעלת מעגלים אלה מיד לפני הגירוי עשויה לשפר את הספציפיות של הפלסטיות הנגרמת על ידי TMS, ולהעדיף לווסת אוכלוסיות עצביות רלוונטיות לתסמינים. מחקר עדכני הראה כי הפעלה מוגברת של האמיגדלה הימנית לפני הטיפול, כפי שנמדדה באמצעות הדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (MRI) במהלך גירוי תסמינים, חזה תגובה טיפולית טובה יותר לשילוב rTMS ולחשיפה ומניעת תגובה, מה שתומך במודל נוירומודולציה תלויי-מצב52. יחד, ממצאים אלו מצביעים על כך שפרובוקציה של תסמינים עשויה להגביר את השפעות rTMS, אך הראיות הנוכחיות אינן מוכיחות עליונות ברורה על פני rTMS שניתנת ללא פרובוקציה.

ההערכה הרפואית לאחר הטיפול קריטית לקביעת תגובת הטיפול והגדרת הצעדים הבאים. עבור מטופלים המסווגים כלא מגיבים, תכנון הטיפול צריך לעבור לאסטרטגיות חלופיות או תוספות, כולל אופטימיזציה או הסלמה של תרופות, הפניה ל-CBT-ERP מובנה, או, במקרים עמידים לטיפול, התחשבות בגישות נוירומודולציה פולשניות כגון גירוי מוח עמוק4. מכיוון ש-TMS ל-OCD מאושר כטיפול משלים, יש להעריך את השילוב האופטימלי עם טיפולים אחרים הזמינים במסגרת רב-תחומית רב-תחומית. לעומת זאת, עבור מטופלים המסווגים כמגיבים, השאלה היא כיצד לשמור בצורה הטובה ביותר על התועלת הקלינית. הראיות לגבי טיפול תחזוקתי ב-OCD הן נדירות. עד כה, רק מחקר אחד בדק באופן שיטתי את העמידות: בניתוח משני של הניסוי המרכזי של קרמי ואח' (Am J Psychiatry, 2019), 86.7% מהמשיבים שנעקבו אחריהם שמרו על תועלת לאורך זמן לפחות שנהאחת 53. למרות שהדבר מרמז על עמידות משמעותית, היעדר נתונים מבוקרים אינו מאפשר הגדרה ברורה של הגישה האופטימלית ללוחות זמנים של המשך, תחזוקה או טיפול מחדש.

בעוד שהפרוטוקול המתואר כאן עוקב אחרי פרמטרים מאושרים על ידי ה-FDA, בחירת חומרת הגירוי עשויה להשתנות. סלילי H, המיועדים לגירוי מגנטי עמוק טרנס-גולגולתי, מספקים שדות רחבים ומפוזרים החודרים למבנים קורטיקליים ותת-קורטיקליים עמוקים יותר. לעומת זאת, סלילי קונוס כפול עשויים לגרום לגאומטריית שדה מוקד יותר ולעוצמה גבוהה יותר לאורך קו האמצע. מודלים חישוביים ומדידות שדה חשמלי המשווים בין סלילים אלו מצביעים על כך ששניהם יכולים לגרות את המטרה הקורטקסית ל-OCD (dmPFC/ACC), אף על פי שהתפלגויות שדה ה-E שלהם שונות בעומק, בעוצמה ובספציפיות המרחבית38. הבדלים פיזיים אלו עשויים להשפיע על פרופילי תגובה קליניים, סבילות ויכולת מיקוד מותאם אישית. עם זאת, לא נערכו ניסויים השוואתיים ישירים בין סלילים, ויש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע עד כמה תכונות ספציפיות לסליל משפיעות על תוצאות הטיפול.

המחקר המתמשך בוחן מטרות קורטיקליות חלופיות. מטא-אנליזה רשתית עדכנית דיווחה כי rTMS מעל הקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי והאזור המוטורי המשלים דורג בין הגבוהים ביותר מבחינת יעילות25. למרות שגודל המדגם הקטן מגביל את ההכללה, אזורים אלו עשויים לייצג מטרות מבטיחות ל-TMS. עם זאת, חשוב להדגיש כי ה-dmPFC/ACC המיועד דרך dTMS הוא האתר היחיד בעל אישור רגולטורי והוא מוקד הפרוטוקול הזה. יתרה מזאת, אף שפרוטוקול זה מתאר גישה למדידה מבוססת קרקפת למיקוד, מערכות המבוססות על נתוני הדמיה מוחית בודדים משמשות יותר ויותר לשיפור הדיוק האנטומי. מיקוד מונחה תמונה עשוי להגדיל את הדיוק ולהפחית שונות במיקום הסלילים, אם כי היישום הנרחב שלו מוגבל בשל עלות, תשתיות ודרישות אימון54. לגבי המינון, פרוטוקול זה מספק גירוי בתדר גבוה ב-100% מהסף המוטורי של האדם. עם זאת, מינון מבוסס סף מוטורי אינו משקף בהכרח את המינון המושרה בפועל במטרה הקורטיקלית, ועבודות עדכניות באמצעות מודלים של שדה E הראו כי מינון מונחה בשדה חשמלי עשוי לספק גישה מדויקת ואישית יותר ליישום TMS55. גרסאות עתידיות של פרוטוקול זה עשויות לשלב עדכונים כאלה על היעד והמינון ככל שהראיות מתרחבות.

בנוסף לשאלות הפתוחות בנוגע לגירוי תסמינים, מיקוד, מינון ואסטרטגיות תחזוקה שנדונו לעיל, עדיין קיימים אתגרים מעשיים חשובים. תיאום צוות רב-תחומי, הכולל רופאים, פסיכולוגים וטכנאי TMS, יכול להיות מורכב לוגיסטית ודורש תקשורת ברורה ותהליכי עבודה מובנים כדי להבטיח נאמנות ובטיחות המטופל. יתרה מזאת, התזמון האופטימלי של מרשם rTMS במסלול הטיפול של המטופל עדיין לא מוגדר היטב וסביר להניח שמשתנה בהתאם לתגובה לטיפול קודם, מחלות נלוות וגישה לטיפול. מחקר עתידי אמור להבהיר מתי ההתערבות הזו היא היעילה ביותר וכיצד לייעל את התיאום בין הצוות ליישום רחב יותר.

לצד הסבר מפורט על פרוטוקול הטיפול המאושר על ידי ה-FDA, פרוטוקול זה מציע מסגרת מעשית להקל על תיאום הצוות בביצוע התערבויות מורכבות כגון rTMS ל-OCD. על ידי שילוב פורמלי של הערכות פסיכולוגיות מובנות ותדריכים צוותיים בתהליך ההתעוררות לתסמינים, פרוטוקול זה שואף לשפר את ההומוגניות בטיפול, להבטיח התאמה בין תפקידים קליניים, ולאפשר ניטור שיטתי של תגובת הטיפול56. לסיכום, הפרוטוקול המתואר כאן מיועד לתרומה מעשית ליישום הקליני המתמשך של TMS ל-OCD. ככל שהתחום מתקדם, המשך שיפור אסטרטגיות המיקוד, פרמטרי הגירוי ומודלים של אספקה מבוססי צוות יהיה חיוני לשיפור התוצאות ולהרחבת הגישה לטיפול.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AJO-M זכתה במענק מחברת Schuhfried GmBH לנורמה ואימות מבחנים קוגניטיביים, ומתאמת לאומית לפורטוגל לניסויי תרופות לדיכאון עמיד לטיפול, בחסות Compass Pathways, Ltd (מספר EudraCT 2017-003288-36 ו-2020-001348-25) ו-Janssen-Cilag, Ltd (מספר EudraCT: 2019-002992-33). הוא קיבל תשלום, שכר או תמיכה עבור השתתפות בפגישות והשתתפות בוועדות ייעוץ מ-MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma, והמרכז האירופי למעקב אחרי תרופות והתמכרות לסמים, וקיבל דמי ייעוץ מ-Bioprojet Pharma ו-NaturalX Health Ventures (כולם מחוץ לעבודה שהוגשה). הוא סגן נשיא האגודה הפורטוגזית לפסיכיאטריה ובריאות הנפש, ראש קבוצת העבודה לפסיכיאטריה במועצה הלאומית לבחינות רפואיות באגודה הרפואית הפורטוגזית ובמשרד הבריאות הפורטוגלי, נשיא ועדת האתיקה של המכון להתנהגויות התמכרות ותלות ונשיא המועצה המדעית של הקרן הפורטוגזית להפרעה טורדנית-כפייתית. המחברים הנותרים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים פוטנציאליים הקשורים לעבודה זו, כולל פעילויות פיננסיות רלוונטיות מחוץ לעבודה שהוגשה וכל מערכת יחסים או פעילות אחרת שהקוראים עשויים לתפוס שהשפיעה עליה, או שנותנת מראית עין של השפעה אפשרית על מה שנכתב. אף אחת מהסוכנויות הללו לא הייתה מעורבות בתכנון ובניהול המחקר, באיסוף, בניהול, בניתוח ובפרשנות הנתונים, בהכנה, בסקירה או באישור כתב היד, ולא בהחלטה להגיש את כתב היד.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) ו-FFV (2024.00723.BD) נתמכים על ידי מלגות דוקטורט מקרן Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, פורטוגל). GC נתמכת על ידי מענק חוקר צעיר של NARSAD לשנת 2023 מקרן מחקר המוח וההתנהגות. AJO-M נתמכת על ידי מענק התחלתי מהמועצה האירופית למחקר (הסכם מענק מס' 950357), ועל ידי פרויקט PsyPal (הסכם מענק מס' 875358), שניהם ממומנים על ידי תוכנית המחקר והחדשנות Horizon 2020 של האיחוד האירופי. GC ו-AJO-M נתמכים על ידי מענק הוכחת היתכנות מהמועצה האירופית למחקר (הסכם מענק מס' 101158262). תוכן המחקר הזה הוא באחריות המחברים בלבד ואינו בהכרח מייצג את עמדות הרשמיות של אף אחת מהסוכנויות המימנות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
        סליל וקסדה של BrainsWay H7BrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/סליל TMS עמוק מאושר לטיפול ב-OCD
      סליל CloudTMS DCC-03-125-Cנוירוסופט (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452סליל קונוס כפול ל-TMS עמוק
סליל הפרפר D-B80, או לחלופיןMagVenture9016E046סליל קונוס כפול מאושר לטיפול ב-OCD
אטמי אוזנייםגנרי/לא רלוונטילא זמיןהגנה על השמיעה למטופלים וטכנאים
סרט מדידה גמישגנרי/לא רלוונטילא זמיןמשמש למדידת נקודות ציון ראש למיקום סליל
כובע לייקרהגנרי/לא רלוונטילא זמיןכיסוי ראש המשמש לסימון מיקום סליל
כיסא שוכבגנרי/לא רלוונטילא זמיןמשמש למיקום נוח של המטופל במהלך הטיפול
גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041מערכת הפעלה TMS לטיפול ב-OCD

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

TMS

מאמרים קשורים