מאמר שיטה

ניווט פלואורסצנטי אינדוציאנין ירוק בזמן אמת בכריתת כיס מרה לפרוסקופית קשה

DOI:

10.3791/69001

⸱

19 בספטמבר 2025

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, 2Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר ניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין בזמן אמת לכריתת כיס מרה לפרוסקופית, גישה בטוחה, יעילה וזעיר פולשנית המתאימה במיוחד למקרים קשים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC), עם יתרונותיה של פולשניות מינימלית והחלמה מהירה, הפכה לגישה הכירורגית הסטנדרטית למחלות כיס מרה שפירות. עם זאת, אפילו מנתחים מנוסים אינם יכולים להימנע לחלוטין מפגיעה בדרכי המרה (BDI), ושכיחות BDI במהלך LC גבוהה פי 2-3 מזו של ניתוח פתוח, מה שהופך אותו לגורם השכיח ביותר ל-BDI יאטרוגני. כ-20% מה-BDI דורשים ניתוחים מרובים, וכ-0.8% מסתיימים בסופו של דבר בהשתלת כבד, מה שמשפיע באופן משמעותי על בטיחות המטופל ואיכות חייו, תוך סיכון משמעותי לסכסוכים רפואיים. השגת הדמיה תוך ניתוחית בזמן אמת היא חיונית למניעת BDI, במיוחד במקרים קשים של כריתת כיס המרה בתנאים דלקתיים. הנחיית פלואורסצנטיות אינדוציאנין ירוק (ICG) בזמן אמת במהלך LC יכולה לשפר את ההדמיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות ולמזער את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה. בפרוטוקול כירורגי זה, מטופלת בת 83, שעברה ניקוז מלעורי של כיס המרה (PTGBD) עקב דלקת כיס מרה מוגלתית חריפה 6 שבועות קודם לכן, אושפזה בגלל LC. במהלך הניתוח, 2.5 מ"ג של ICG ניתנו תוך ורידי 10 דקות לפני החתך בעור. עשרים דקות לאחר ההזרקה, הכבד וצינור המרה המשותף נראו בבירור בהדמיה פלואורסצנטית. ככל שהתקדמה הדיסקציה של המשולש של קלוט, כיס המרה והצינור הציסטי נותרו ללא כתמים עקב פגיעה באבנים, מה שיצר ניגוד חזותי בולט. בהנחיה דינמית של ICG, המשולש של קאלוט נותח בקפידה, והעורק הציסטי והצינור הציסטי נקשרו וחולקו ברצף. כיס המרה הוסר בהצלחה. השדה הניתוחי לא הראה דימום, והדמיה פלואורסצנטית אישרה שלא הייתה דליפת מרה, והשיגה LC ויזואלי תחת הידבקויות דלקתיות חמורות. המטופל שוחרר ביום השלישי לאחר הניתוח. ניווט פלואורסצנטי ICG בזמן אמת עבור LC הוא בטוח, יעיל וזעיר פולשני, מתאים במיוחד למקרים קשים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאז שהמנתח הגרמני לנגנבוך ביצע את כריתת כיס המרה הראשונה בשנת 1882, הליך זה הפך לאחד הניתוחים הנפוצים ביותר בניתוחי כבד. עם השלמת כריתת כיס המרה הלפרוסקופית הראשונה (LC) על ידי המנתח הגרמני אריך מוהה בשנת 1985, LC הפכה כעת לגישה הכירורגית הסטנדרטית למחלות כיס מרה שפירות1. ההתקדמות בטכניקות אבחון וציוד רפואי הניעה את האבולוציה של LC ממערכות מרובות יציאות, דו-ממד והגדרה סטנדרטית לעבר מערכות בחדות גבוהה עם יציאה אחת, תלת-ממד ו-4K, מה ששיפר עוד יותר את בטיחותו. עם זאת, השכיחות של פגיעה בדרכי המרה (BDI) במהלך LC נותרה גבוהה עד 0.3%-0.7%2,3, ועשויה להיות גבוהה עוד יותר במקרים קשים של LC, הכוללים אלה עם היסטוריה של ניתוחי בטן, דלקת חריפה וכרונית של כיס המרה, הידבקות צפופה של הרקמה המשולשת של כיס המרה, דלקת כיס המרה מוגלתית ודלקת שלפוחית השתן אטרופית. הגורם העיקרי ל-BDI הוא זיהוי שגוי של מבני מרה חוץ-כבדיים עקב גורמים שונים, במיוחד במקרים של דלקת חמורה בכיס המרה, בצקת ברקמות פריכולציסטיות או הידבקויות פיברוטיות הנובעות מדלקת חוזרת. תנאים אלה משנים את מישורי הרקמה ומעוותים את הארכיטקטורה האנטומית הרגילה4. כדי להימנע מ-BDI, שטרסברג ועמיתיו הציעו לראשונה את אסטרטגיית המבט הביקורתי על הבטיחות (CVS), אמצעי בטיחות אנטומי המבוסס על חיתוך המשולש של קלוט. גישה זו דרשה שכל מבנה צינורי שנקשר במהלך LC חייב להיות מזוהה בבירור, במטרה למזער את התרחשות ה-BDI. למרות ש-CVS הפך למרכיב סטנדרטי בהליכי LC, הוא לא פתר את בעיית ההדמיה של דרכי מרה חוץ-כבדיות במהלך הניתוח6. כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית (IOC) יכולה לספק הדמיית מרה בזמן אמת, לשפר את ההדמיה של אנטומיית המרה ולהבהיר את התפלגות דרכי המרה כדי למנוע BDI. עם זאת, הליך זה האריך את זמן הניתוח, הגדיל את העלויות והציג BDI יאטרוגני פוטנציאלי. יתר על כן, חשיפה לקרינה מנעה את יישום IOC באופן שגרתי ב-LC, ולא הושגה הסכמה לגבי יישומו7.

עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, מספר החולים העוברים LC עקב דלקת שלפוחית השתן חריפה או לאחר ניתוחי בטן מרובים גדל בהדרגה. במיוחד במקרים של דלקת שלפוחית השתן חריפה בינונית עד חמורה, הסיכונים הניתוחיים מוגברים משמעותית8. חלק מהמטופלים שאינם מתאימים לניתוח חירום עשויים לעבור תחילה ניקוז מלעורי של כיס המרה דרך הכבד (PTGBD), ולאחר מכן LC לאחר ייצוב9. עם זאת, ביצוע LC תחת שינויים דלקתיים כרוניים משניים לדלקת חריפה, כגון הידבקויות צפק, משולש קאלוט "קפוא" ורקמות פורטה הפטיס מעובות, מציב אתגרים. בשנים האחרונות, טכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי בירוק אינדוציאנין (ICG) הוכנסה לפרקטיקה הכירורגית, במיוחד בניתוחי כבד10. ICG משמש בדרך כלל לכריתת כבד אנטומית, הדמיה של דרכי מרה חוץ-כבדיות, הערכת דליפת מרה בשולי כריתת הכבד והערכת תפקודי כבד. בהתבסס על המאפיינים המטבוליים של ICG, כמה חוקרים חקרו את יישומו ב-LC. ניתן לדמיין את דרכי המרה החוץ-כבדיות תחת לפרוסקופיה פלואורסצנטית כדי להפחית את הסיכון ל-BDI11. עבור מקרי LC קשים עם דלקת משמעותית או שינויים לאחר PTGBD, הפרוטוקול האופטימלי ליישום ICG, כולל מינון, תזמון הזרקה וטכניקות סטנדרטיות, נותר שנוי במחלוקת וחסר קונצנזוס. יש צורך במחקר נוסף כדי לבסס את היתרונות של ניווט פלואורסצנטי ICG בתרחישים מאתגרים אלה. יש צורך גדול בסרטונים של פעולות מוצלחות כדי להנחות את השימוש הנרחב בטכניקות כאלה בעתיד. ניווט פלואורסצנטי ICG בכריתת כיס מרה לפרוסקופית קשה מוצג כאן.

אישה בת 83 אושפזה בבית חולים מקומי עם כאבים בבטן העליונה הימנית וחום למשך שבוע. הכאב היה מתמשך, הקרין לכתף ימין, ומלווה בצמרמורות וחום (טמפרטורת שיא: 39 מעלות צלזיוס). לא נצפתה צהבת (סקלרלית או עורית). טומוגרפיה ממוחשבת בטנית (CT) משופרת ניגודיות חשפה אבנים מרובות בצינור הציסטי ובכיס המרה עם דלקת שלפוחית השתן. מכיוון שדלקת שלפוחית השתן הייתה נוכחת במשך שבוע והסתבכה על ידי סוכרת ויתר לחץ דם, בוצע PTGBD חירום בבית החולים המקומי, והמטופל שוחרר לאחר הקלה בתסמינים. חודש לאחר מכן, בוצעה אשפוז לניתוח. צינור PTGBD היה מקובע באזור ההיפוכונדר הימני, וניקז כמות קטנה של נוזל לבן-צהבהב (ללא מרה ברורה). בדיקה גופנית לא הראתה חריגות משמעותיות.

ממצאי מעבדה: ספירת תאי דם לבנים, 9.5 × 109/L; נויטרופילים, 70%; טסיות דם, 388 × 109/L; המוגלובין, 109 גרם/ליטר; אלנין אמינוטרנספראז, 9.7 יח' לליטר; אספרטט אמינוטרנספראז, 18.5 יח' לליטר; סה"כ בילירובין, 9.2 מיקרומול/ליטר. CECT הראה אבני מרה מרובות, עם צינור ניקוז גלוי בתוך כיס המרה. דופן כיס המרה הייתה מעובה באופן משמעותי (איור 1A,B). האבחנה הייתה אבני מרה עם דלקת שלפוחית השתן. LC מונחה פלואורסצנטי ICG בוצע לאחר השלמת ההערכה הטרום ניתוחית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה הרפואית גואנגג'ואו. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים לשחרור מידע ונתונים הקשורים לטיפול זה. הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. בחירת המטופל

  1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים
    1. בצע LC מנווט על ידי פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין בזמן אמת בחולים עם אבני מרה מלוות בדלקת כיס המרה חריפה או כרונית או מחלות כיס מרה שפירות, עם היסטוריה של ניתוחי בטן. הקפידו על השלמת הערכות לב-ריאה סטנדרטיות, בדיקות דם והערכות ביוכימיות. אשר היעדר התוויות נגד לניתוח או הרדמה.
    2. בצע הדמיה טרום ניתוחית, כולל US בטן וטומוגרפיה ממוחשבת בטנית משופרת ניגודיות. בצע MRCP במידת הצורך כדי לא לכלול אבני דרכי מרה נפוצות שליליות. בצע בדיקות תפקודי כבד, וודא ש-TBIL תקין ו-ALT אינו עולה על פי 2 מהגבול העליון הרגיל.
  2. השתמש בקריטריוני אי-ההכללה הבאים
    1. לא לכלול חולים עם אי ספיקת לב ריאה שאינם יכולים לסבול ניתוח והרדמה כללית, קרישת דם או אלרגיה ל-ICG.

2. הסכמה מדעת

  1. הסבירו את ההליך הלפרוסקופי, כולל השיטות, הסיכונים, היתרונות והחלופות שלו. קבל הסכמה מדעת.

3. הכנה לפני הניתוח, תנוחה כירורגית והרדמה

  1. הכנה לפני הניתוח
    1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד ופרופילי קרישה.
      הערה: אל תכלול התוויות נגד כירורגיות.
    2. בצע מחקרי הדמיה כדי להעריך שינויים בכלי הדם ובדרכי המרה, מצב דלקת בכיס המרה ומיקום אבנים בכיס המרה.
    3. בצע בדיקת עור ICG כדי להעריך אלרגיות פוטנציאליות12,13.
      הערה: בהתחשב בהיסטוריה הקודמת של אלרגיה לפירות ים אך ללא אלרגיות מתועדות לתרופות, ובהתחשב בכך שהוראות המוצר הסיני ל-ICG דורשות במפורש בירור לגבי כל היסטוריה של אלרגיה ל-ICG או למרכיביו המכילים יוד וביצוע בדיקת אלרגיה בעור לפני מתן הניתוח, בדיקת עור ICG נערכה לפני הניתוח. בדיקת עור ICG: הזרקה תוך עורית של 0.1 מ"ל של 2.5% ICG בשליש התחתון של האמה המדיאלית והתבוננות בשרוול. שלילי: Wheal שוכך ללא אדמומיות או נפיחות; חיובי: Wheal מפתח אריתמה (אדמומיות) או כוורת מוגבהת (כוורות), בקוטר ≥10 מ"מ, מלווה בגירוד או פסאודופודיה (הרחבות מקרינות).
    4. אסור לאכול במשך 6 שעות ולשתות במשך שעתיים לפני הניתוח.
  2. עמדה כירורגית
    1. מקם את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה.
    2. בתחילת ההליך, כוונן את שולחן הניתוחים כדי למקם את המטופל במצב ראש למעלה, רגליים למטה (טרנדלנבורג) עם הטיה קלה שמאלה.
      הערה: מיקום זה מסייע לייעל את החשיפה של כיס המרה וממזער את החסימה על ידי האומנטום הגדול יותר.
  3. הרדמה
    1. מתן הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) כדי להבטיח חוסר הכרה ונוחות לאורך כל הניתוח.
    2. השתמש בחומרי אינדוקציה תוך ורידיים (למשל, פרופופול) ומרפי שרירים (למשל, סוקסינילכולין) לאינטובציה. שמור על הרדמה עם חומרים בשאיפה (למשל, סבופלורן) ומשככי כאבים משלימים (למשל, פנטניל). התאם את עומק ההרדמה כדי להבטיח אפקט ובטיחות נאותים.
    3. עקוב באופן רציף אחר קצב הלב, לחץ הדם, ריווי החמצן בדם ורמות הפחמן הדו חמצני בסוף הגאות.
    4. הצבת קטטר ותרופות לפני הניתוח
      1. החדרת צינור אף דרך האף לעומק של 55 ס"מ (גודל קטטר, 14 F) וצנתר שתן דרך השופכה לניקוז (גודל קטטר, 16 F) לאחר השראת הרדמה כללית.
        הערה: החדרת צינור אף קיבה מסייעת בהפחתת הפרעות להתפשטות הקיבה במהלך כריתת כיס המרה.
      2. יש לתת 1.5 גרם נתרן Cefuroxime תוך ורידי 30 דקות לפני חתך העור למניעת זיהום מונע.
      3. ממיסים ICG (25 מ"ג) ב-10 מ"ל מים סטריליים להזרקה. יש להניח בצד 1 מ"ל של תמיסת ICG 2.5% (המכילה 2.5 מ"ג ICG) למתן תוך ורידי 10 דקות לפני חתך בעור.
        הערה: עקוב אחר תגובות אלרגיות (למשל, פריחה) וסימנים חיוניים לאורך כל ההליך. אם מופיעים ביטויים אלרגיים, יש להפסיק מיד את מתן ה-ICG ולהתחיל בטיפול אנטי אלרגי. שמור על חומרים כלי דם זמינים להחייאת חירום במידת הצורך. השלך שאריות ICG למיכלי פסולת כימית.

4. טכניקה כירורגית

  1. השתמש בגישה של ארבע יציאות עבור LC. בצע חתך בצורת קשת של 12 מ"מ מתחת לטבור ופתח את שכבות דופן הבטן ברצף כדי לגשת לבטן. הכנס טרוקר 12 מ"מ כדי ליצור פנאומופריטונאום עם לחץ אינפלציה שנשמר על 12 מ"מ כספית. הכניסו את הלפרוסקופ לחלל הבטן.
  2. הנח עוד שלושה טרוקרים כדלקמן: טרוקר אחד של 5 מ"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid, טרוקר אחד של 5 מ"מ בקו האמצע הימני מתחת לקשת העליונה, ואחד של 5 מ"מ מתחת לקשת הצלע לאורך קו בית השחי הקדמי הימני.
    הערה: מכשירים כירורגיים נפוצים המשמשים ב-LC כוללים לפרוסקופ פלואורסצנטי, אזמל הרמוני ומכשירי אלקטרוכירורגיה מונופולריים.
  3. הגדרות מכשיר
    1. עקוב אחר זה עבור אלקטרו-כירורגיה חד קוטבית: מצב: חיתוך/קרישה. חתך טהור: 30 W. קרש פולגוראט: 30 W.
      הערה: במהלך השימוש, נקוט באמצעי זהירות למניעת כוויות חשמל. הקפידו על מיקום נכון של האלקטרודה הנייטרלית על גוף המטופל. שמור על מרחק בטוח מרקמות רגילות במהלך ההפעלה כדי למנוע פגיעה תרמית. יש למנוע הפעלה בשוגג כדי למזער כוויות בעור. בדוק את אתרי המגע של האלקטרודות לאחר ההליך לאיתור כוויות פוטנציאליות.
    2. עקוב אחר זה עבור אזמל קולי: הגדרות כוח: רמה 3 (נמוכה) לרקמות עדינות; רמה 5 (סטנדרטית) לרוב דיסקציה פרנכימלית.
      הערה: במהלך השימוש, היזהר כדי למנוע פציעה תרמית. שמור על מרחק הולם מרקמות שאינן מטרה כדי למנוע נזק בשוגג. מכיוון שקצה המכשיר שומר על חום שיורי לאחר ההפעלה, הימנע ממגע ישיר עם העור כדי למנוע כוויות.
    3. עקוב אחר זה עבור מערכת מצלמות אנדוסקופיות פלואורסצנטיות: מצלמת PINPOINT ולפרוסקופ 10 מ"מ 30°. זווית צפייה: 30°, שדה ראייה: 75°. פרמטרי מערכת: אורך גל: 805 ננומטר; קצב חזרה: 20 פעימות לשנייה; תפוקת אנרגיה מקסימלית: 2 mJ/pulse; משך דופק: 16.6 אלפיות השנייה.
      הערה: מכיוון שהאנדוסקופ הפלואורסצנטי הוא מקור אור תרמי, החום בחיבור בין הסיב האופטי לגוף האנדוסקופ גבוה. שימו לב לנזק תרמי והימנעו מהנחתו ישירות על המטופל.
  4. הדמיה פלואורסצנטית ירוקה וזיהוי דרכי מרה
    1. נתח הידבקויות בטן באמצעות אלקטרו-קואגולציה חד-קוטבית כדי לחשוף את משולש כיס המרה (איור 2A,B). דמיינו את הכבד בפלואורסצנטיות ירוקה 15 דקות לאחר הזרקת ICG לווריד ההיקפי, אך לא לדרכי המרה החוץ-כבדיות (איור 2C).
    2. צייר קו וירטואלי לאורך החריץ של Rouviere, צלחת ההילר ובסיס מקטע הכבד IV (קו מקווקו אדום). נתחו את משולש כיס המרה על סמך הקו הזה (איור 2D).
    3. זהה את ה-CBD, המציג פלואורסצנטיות ירוקה, 20 דקות לאחר הזרקת ICG (איור 3A).
  5. דיסקציה של משולש כיס המרה
    1. משוך את בלוטת הלימפה לרוחב בזמן שהעוזר מושך את הפונדוס של כיס המרה צפלד ולרוחב. כאשר מנתחים את המשולש של קאלוט על פני כיס המרה, נתקלים במבנה צינורי ללא פלואורסצנטיות. מהדקים את המבנה עם קליפ Hem-o-lok כעורק הציסטי ורוחביים אותו באופן דיסטלי באמצעות אזמל הרמוני (איור 3B).
    2. להיתקל במבנה צינורי אחר לאחר חתך העורק הציסטי. אין להבחין בפלואורסצנטיות, עם ניגוד חד לצינור המרה המשותף, המראה פלואורסצנטיות ירוקה. עקוב אחר המבנה עד למפגשו עם צינור המרה המשותף. מהדקים אותו עם שני מהדקי Hem-o-lok כצינור הציסטי ורוחביים דיסטלי באמצעות מספריים (איור 3C).
  6. כריתת כיס מרה והמוסטזיס
    1. נתח את כיס המרה מהצוואר לכיוון הפונדוס באמצעות אזמל הרמוני. העבר והסר את צינור ה-PTGBD (איור 3D).
      הערה: PTGBD אינו מיועד באופן שגרתי לדלקת שלפוחית השתן חריפה. במקרה זה, המחלה הייתה קיימת שבוע לפני ההופעה והסתבכה על ידי סוכרת ויתר לחץ דם. כתוצאה מכך, PTGBD בוצע כאמצעי חירום לשליטה בתגובה הדלקתית. השלך את צינור ה-PTGBD לשקית אשפה רפואית לטיפול מרכזי.
    2. הסר את כיס המרה בשקית דגימה לאחר חתך של העורק הציסטי והצינור הציסטי. צריבה של מיטת כיס המרה עם אלקטרו-קואגולציה חד-קוטבית להמוסטזיס (איור 3E).
  7. בדוק אם יש דליפת מרה והסרת כיס המרה
    1. עבור למצב פלואורסצנטי. אשר היעדר דליפת מרה באזור הניתוח (איור 3F). הניחו צינור ניקוז בפוסה של כיס המרה.
    2. חלץ את כיס המרה דרך חתך הטבור ותפר את החתך. זה משלים את הליך כריתת כיס המרה הלפרוסקופית בהנחיית פלואורסצנטיות.
      הערה: שלח את דגימת כיס המרה למחלקה הפתולוגית לבדיקה היסטולוגית. השלך מרה ואבנית בשקיות אשפה רפואית לטיפול מרכזי. השליכו חפצים חדים במיכלים חסיני פנצ'ר. הנח מכשירים כירורגיים חד פעמיים בשקיות פסולת רפואית לסילוק מרכזי. מכשירים לשימוש חוזר חייבים לעבור טיהור, עיקור ואריזה מחדש לאחר הניקוי.

5. טיפול לאחר הניתוח

  1. ניטור
    1. עקוב אחר סימנים חיוניים, כולל דופק, לחץ דם, קצב נשימה, ריווי חמצן וטמפרטורה, במרווחי זמן קבועים במהלך 24 השעות הראשונות.
    2. העריכו את תפוקת ניקוז הבטן, צבע ונפח.
    3. שימו לב לאיתור סימנים לסיבוכים כגון דליפת מרה, דימום או זיהום.
      הערה: כאבי בטן מתמשכים, חום או צהבת עשויים להצביע על סיבוכים לאחר הניתוח הדורשים הערכה נוספת.
  2. טיפול בכאב
    1. יש לתת משככי כאבים כנדרש על פי הפרוטוקולים המוסדיים.
    2. העריכו את רמות הכאב באופן קבוע והתאימו את התרופות בהתאם.
  3. דיאטה והתגייסות
    1. יש לאפשר צריכה פומית של נוזלים שקופים 6 שעות לאחר הניתוח אם אין בחילות או הקאות.
    2. התקדמו לתזונה רכה תוך 24 שעות, על בסיס סבילות.
    3. עודדו אמבולציה מוקדמת תוך 12-24 שעות כדי למנוע אירועים טרומבואמבוליים ולקדם התאוששות מעי.
  4. טיפול בפצעים וניקוז
    1. בדוק את אתרי החתך מדי יום לאיתור סימני זיהום או המטומה.
    2. שמור על סבלנות ניקוז ורשום תפוקה יומית.
    3. הסר את נקז הבטן כאשר התפוקה היא <20 מ"ל ליום של נוזל צלול ואין עדות לדליפת מרה.
  5. שחרור ומעקב
    1. שחרר את המטופל לאחר נטילה דרך הפה, שליטה בכאב ואמבולציה מספיקים, ולא מתגלים סיבוכים.
    2. קבעו מעקב תוך 1-2 שבועות להערכת פצע וסקירת דוח פתולוגיה.
    3. לספק הדרכה על סימני סיבוכים, כגון חום מתמשך, כאבי בטן או צהבת, ולהמליץ על חזרה מיידית לבית החולים אם אלה מתרחשים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאפייני הבסיס והפרמטרים התוך-ניתוחיים מסוכמים בטבלה משלימה 1. התוצאות האופרטיביות מסוכמות בטבלה 1. זמן הניתוח הכולל היה 90 דקות, עם אובדן דם משוער של 10 מ"ל ותפוקת שתן של 150 מ"ל. צינור האף הוסר מיד לאחר הניתוח. ביום שלאחר הניתוח (POD) 1, קטטר השתן הוסר. על ידי POD 2, נקז הבטן הוסר לאחר איסוף 10 מ"ל של נוזל צהוב שקוף ללא עדות לדם או דליפת מרה. המטופל היה אמבולטורי בתקופה זו. בדיקות מעבדה מעקב, כולל ספירת דם מלאה ובדיקות תפקודי כבד, היו בטווחים נורמליים. הפרשות התרחשו ב-POD 3. האבחנה הפתו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LC היא הגישה הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול במחלות שפירות. עם זאת, LC טומן בחובו את הסיכון ל-BDI, במיוחד במקרים של דלקת חריפה בכיס המרה או היסטוריה של ניתוחי בטן עליונה14. הדמיית האנטומיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות היא שיטת מפתח למניעת BDI. ICG יכול לסייע בהדמיה פלואורסצנטית של צינורות המרה החוץ-כבדיים. ICG הוא צבע ירוק-כחול כהה ממשפחת הטריקרבוציאנים, עם רעילות מינימלית ומעט תופעות לוואי. לאחר מתן תוך ורידי, 98% מה-ICG נקשר לחלבוני פלזמה בזרם הדם. הוא נקלט כמעט כולו ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים לרופאים המרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
גנרטור אלקטרוכירורגיקידיאןכוח FX-8cלקרישת כלי דם וחלוקה
אתיקון אנדופת  XCEL 5 מ"מ טרוקראתיקון5XLT100מספק גישה מאובטחת וזעיר פולשנית להצגת מכשירים במהלך ניתוח לפרוסקופי.
ETHICON ENDOPATH XCEL 12 מ"מ טרוקראתיקון12XLT100מספק גישה מאובטחת וזעיר פולשנית להצגת מכשירים במהלך ניתוח לפרוסקופי.
מערכת אנדוסקופית פלואורסצנטית (PINPOINT)סטרייקרSC9134מערכת מצלמה אנדוסקופית עם הדמיה פלואורסצנטית 4K
אזמל הרמוניאתיקון אנדו-כירורגיהדור 11לקרישת כלי דם וחלוקה
קליפ פולימר HEM-O-LOKאתיקון544950לספק המוסטזיס וסגירת כלי דם או צינור במהלך פרוצדורות לפרוסקופיות.
אינדוציאנין ירוק להזרקהדאנדונג ייצ'ואנג פרמצבטיקהH20055881הדמיה פלואורסצנטית תוך ניתוחית
SPSS 25.0תוכנה לניתוח סטטיסטי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Buckman, S. A., Mazuski, J. E. Review of the Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. JAMA Surg. 154 (9), 873-874 (2019).
  2. Shibata, H., et al. The efficacy of intraoperative fluorescent imaging using indocyanine green for cholangiography during cholecystectomy and hepatectomy. Clin Exp Gastroenterol. 14, 145-154 (2021).
  3. Calabro, K. A., Harmon, C. M., Vali, K. Fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy and the use in pediatric patients. JLaparoendosc Adv Surg Tech A. 30 (5), 586-589 (2020).
  4. Pavel, M. C., et al. Near infrared indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography to improve safety in laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease-a systematic review protocol. Syst Rev. 11 (1), 36(2022).
  5. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  6. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  7. Van Manen, L., et al. Intraoperative detection of the remnant cystic duct during robot-assisted surgery using near-infrared fluorescence imaging: a case report. BMC Surg. 19 (1), 104(2019).
  8. Iwashita, Y., et al. An opportunity in difficulty: Japan-Korea-Taiwan expert Delphi consensus on surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (4), 191-198 (2017).
  9. Pesce, A., et al. Management of high-surgical-risk patients with acute cholecystitis following percutaneous cholecystostomy: results of an international Delphi consensus study. Int J Surg. 111 (5), 3185-3192 (2025).
  10. Esposito, C., Settimi, A., Cerulo, M. Efficacy of indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography to improve intra-operative visualization during laparoscopic cholecystectomy in pediatric patients: A comparative study between ICG-guided fluorescence and standard technique. Surg Endosc. 36 (6), 4369-4375 (2022).
  11. Utsunomiya, T., et al. Laparoscopic remnant cholecystectomy for calculi in the remnant gallbladder following subtotal-cholecystectomy: a report of two cases. Surg Case Rep. 7 (1), 250(2021).
  12. Kang, J. M., Park, J. W. Rare Indocyanine-Induced Anaphylactic Shock During Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Breast Reconstruction: A Case Report. Ann Plast Surg. 94 (2), 257-259 (2025).
  13. Jiao, Y., Liu, Y., Jin, M. Exploring the dark side of diagnostic dyes with a focus on Indocyanine green's adverse reactions. Sci Rep. 14 (1), 30155(2024).
  14. Thangavelu, A., Rosenbaum, S., Thangavelu, D. Timing of cholecystectomy in acute cholecystitis. J Emerg Med. 54 (6), 892-897 (2018).
  15. Koong, J. K., Ng, G. H., Ramayah, K. Early identification of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green fluorescence cholangiography: A randomised controlled study. Asian J Surg. 44 (3), 537-543 (2021).
  16. Rho, S. Y., et al. Indocyanine green perfusion imaging-guided laparoscopic pancreaticoduodenectomy: potential application in retroperitoneal margin dissection. J Gastrointest Surg. 22 (8), 1470-1474 (2018).
  17. Kaibori, M., Ishizaki, M., Matsui, K. Intraoperative indocyanine green fluorescent imaging for prevention of bile leakage after hepatic resection. Surgery. 150 (1), 91-98 (2011).
  18. Ishizawa, T., et al. Intraoperative fluorescent cholangiography using indocyanine green: A biliary road map for safe surgery. J Am Coll Surg. 208 (1), e1-e4 (2009).
  19. Ishizawa, T., Bandai, Y., Ijichi, M. Fluorescent cholangiography illuminating the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 97 (9), 1369-1377 (2010).
  20. Ahmed, T., et al. Applications of indocyanine green in surgery: A single center case series. Ann Med Surg (Lond). 77, 103602(2022).
  21. Dip, F., Lo Menzo, E., White, K. P. Does near-infrared fluorescent cholangiography with indocyanine green reduce bile duct injuries and conversions to open surgery during laparoscopic or robotic cholecystectomy? A meta-analysis. Surgery. 169 (4), 859-867 (2021).
  22. Ramírez-Giraldo, C., et al. Surgical outcomes of conventional versus indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: A propensity score-matched analysis. Surg Endosc. 39 (8), 4946-4955 (2025).
  23. Pesce, A., Fabbri, N., Bonazza, L., Feo, C. The role of fluorescent cholangiography to improve operative safety in different severity degrees of acute cholecystitis during emergency laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. Int J Surg. 110 (12), 7775-7781 (2024).
  24. Ankersmit, M., van Dam, D. A., van Rijswijk, A. S. Fluorescein imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy in patients at increased risk of bile duct injury. Surg Innov. 24 (3), 245-252 (2017).
  25. Bleszynski, M. S., DeGirolamo, K. M., Meneghetti, A. T. Fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: an updated Canadian experience. Surg Innov. 27 (1), 38-43 (2020).
  26. Zarrinpar, A., et al. Intraoperative laparoscopic near-infrared fluorescence cholangiography to facilitate anatomical identification: When to give indocyanine green and how much. Surg Innov. 23 (4), 360-365 (2016).
  27. Shinde, J., Pandit, S. Innovative approach to a frozen Calot's triangle during laparoscopic cholecystectomy. Indian J Surg. 77 (6), 1-4 (2015).
  28. Jha, A. K., Dewan, R., Bhaduria, K. Importance of Rouviere's sulcus in laparoscopic cholecystectomy. Ann Afr Med. 19 (4), 274-277 (2020).
  29. Dip, F., et al. Accuracy of near infrared-guided surgery in morbidly obese subjects undergoing laparoscopic cholecystectomy. Obes Surg. 26 (3), 525-530 (2016).
  30. Lehrskov, L. L., Westen, M., Larsen, S. S. Fluorescence or X-ray cholangiography in elective laparoscopic cholecystectomy: a randomized clinical trial. Br J Surg. 107, 655-661 (2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Calot s Triangle

מאמרים קשורים