הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

טיפים כירורגיים לגישה לעורק מזנטרי עליון אחורי ימין לכריתת פנקריאטו-דו-דנקטומיה

962 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69054

⸱

21 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מפרט את הגישה לעורק המזנטרי העליון האחורי הימני במהלך הלבלב-דו-דודנקטומיה. על ידי ניתוח הפלקסוס הפריפנקראטי בכיוון הזנב לפני ניתוח חריץ הווריד המזנטרי העליון, טכניקה זו משפרת את הבהירות האנטומית, ומביאה לצמצום דימום תוך ניתוח. סטנדרטיזציה של גישה זו מבטיחה שחזוריות ניתוחית ומקלה על כריתת כלי דם בטוחה.

תקציר

כריתת לבלב-דו-אודנקטומיה (PD) היא ניתוח מורכב, במיוחד כאשר גידולים כוללים כלי דם עיקריים, כולל וריד הפורטל ווריד המזנטרי העליון (SMV) או עורקים עיקריים. כדי להשיג ניתוח רדיקלי, לעיתים קרובות נדרש כריתה ורידית, ועם ההתקדמות בטיפול ניאואדג'ובנט, גישות כירורגיות אגרסיביות, כולל הסרת וכריתה עורקית, הופכות לנפוצות יותר. באופן אידיאלי, יש ליישם טכניקה סטנדרטית עבור גידולים ניתנים לכריתת. במוסד שלנו, מתבצעת באופן שגרתי את הגישה לעורק המזנטרי העליון האחורי הימני (SMA). מחקר זה מציג את פרטי גישת ה-SMA האחורי הימני.

הפרוטוקול מפרט את קריטריוני בחירת המטופלים, מיקום הניתוח וההליכים הטכניים שלב אחר שלב. הגישה של SMA האחורי הימני מתחילה בחשיפת ה-SMV, ואחריה חיתוך של מקלעת פריפנקראטית (PLph II) מאחורי כיוון הזנב. לאחר הכריכה הקדמית של חריץ SMV ו-PLphI, הדגימה מוסרת. טכניקה זו מאפשרת גבול אנטומי ברור, ומקלה על ויזואליזציה טובה יותר וכריתה בטוחה יותר. סטנדרטיזציה של גישה זו עשויה לשפר תוצאות אונקולוגיות, לשפר את השחזור הכירורגי ולהפחית דימום תוך כירורגי.

מבוא

אדנוקרצינומה של צינור הלבלב (PDAC) פולשת לעיתים קרובות לכלי דם מרכזיים, במיוחד לווריד הפורטלי המזנטרי העליון (SMPV), בשל הקרבה האנטומית של ראש הלבלב למבנים אלו1. לכן, ניתוח בטוח של הגידול מהרקמות הסובבות, כולל כלי דם עיקריים, הוא שלב קריטי להשגת כריתה מרפאת. כדי להקל על ניתוח בטוח ולהעריך את הניתוח, הוצעו גישות שונות לגישה לעורק המזנטרי העליון (SMA) לפני כריתת ראש הלבלב. אלו מכונים יחד "גישות ראשונות של עורק"2.

מתוכן, הוכנסה גישת ה-SMA האחורי הימני כאחת מהגישות של העורק תחילה. טכניקה זו מאומצת כשיטה לניתוח הפלקסוס העצבי סביב ה-SMA לפני חלוקת חריץ ה-SMV. על ידי שילוב רעיון זה, ניתן לסטנדרט את ההליך לא רק לגידולים ללא פלישה וסקולרית אלא גם עבור גידולים הכוללים את ה-SMPV. למרות שה-SMA אינו מאושר בשלב הראשוני, טכניקה זו משלבת את היתרונות המושגיים של אסטרטגיית העורק-תחילה, על ידי הכנת מישור הדיסקציה האחורי לכיוון ה-SMA מהשלב המוקדם של הניתוח.

אנו משערים כי על ידי סטנדרטיזציה של הגישה האחורית ל-SMA, ניתן תמיד להיות מוכנים לכריתת SMPV, גם במקרים שבהם לא צפויה מעורבות ורידית בהדמיה טרום-ניתוחית. יתרה מזאת, גישה זו מאפשרת ניקוי מלא של הרקמה הרכה בין ציר הצליאק ל-SMA בכל המקרים – הליך הידוע כחיתוך משולש3. במחקר זה אנו מציגים מקרה מייצג להמחשת השלבים הפרוצדורליים של גישת SMA אחורי ימין.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים האוניברסיטאי אומאו (ועדת ביקורת מוסדית: 2021-02787). במפגש זה, הפלקסוס הרטרופנקריאטי של ראש הלבלב I ו-II (PLphI, II) והמקלעת העצבית סביב ה-SMA (PLsma) מוגדרים על ידי הכללים הכלליים לחקר סרטן הלבלב של אגודת הלבלב היפנית4.

1. בחירת מטופלים

  1. כלול מטופלים הזכאים לכריתה ריפוי של גידולים בראש הלבלב או באזור הפריאמפולרי שעוברים ניתוח לבלב-דו-דנקטומי (PD).

2. מיקום המטופל

  1. מקם את המטופל, תחת הרדמה כללית, שוכב על שולחן הניתוחים. להאריך את הידיים, ולסגור את הרגליים.

3. טכניקת ניתוח

  1. לאחר חתך בקו האמצע העליון של הבטן, חקור את חלל הבטן כדי לשלול קרצינומוטוזה פריטוניאלית וגרורות בכבד. לאחר מכן, לבצע תמרון קוכר מורחב, החושף את וריד הכליה השמאלי כדי לאפשר דמיון של המרחב הבין-אורטוקבלי.
  2. נתח את המזוקולון מהחלק השלישי של התריסריסריון ואת התהליך האונסינאטי של הלבלב, עם זיהוי הדופן הצדדית של ה-SMV. הסר את בלוטות הלימפה האאורטוקאבליות ושלח אותן לניתוח חתך קפוא או בדיקה פתולוגית סופית, בהתאם לפרוטוקול המקומי.
  3. בשלב זה, יש להעריך את מקור העורק המזנטרי העליון (SMA). אם מזוהה מעורבות כלי דם או אם צפוי כריתה של וריד מזנטרי עליון (SMV), יש לבצע תמרון קטל-בראש5.　בנוסף, אצל מטופלים עם מדד מסת גוף גבוה או שדה ניתוחי מוגבל, תמרון קטל-בראש יכול לשפר את החשיפה ולהקל על כריתה בטוחה.
  4. נתח את הרצועה הגסטרוקולית ואת האומנטום הגדול כדי לחשוף את ראש הלבלב. בשלב זה, יש לקשור ולחלק את כלי הדם הגסטרואפילופיים (העורק והווריד). הניתוק בין המזוקולון לתריסריון מאפשר זיהוי ה-SMV. לאחר מכן, יש לעקוב אחרי ה-SMV למקור הגזע של הנלה, שיכול להיות נכרת לחלוטין או נשמר בהתאם למקרה. עקבו אחרי ה-SMV עד לגבול התחתון של צוואר הלבלב.
  5. עכשיו, הפנה את תשומת הלב לפדיקול הכבד. לאחר זיהוי משולש קלוט, בצע כריתת כיס ראש אנטרוגרדית. אם אין צורך, השאר את תעלת המרה שלמה כדי להקל על הכנת צינור המרה המשותפת.
  6. נתח את צינור המרה הנפוץ בהיקף, ובצע כריתת לימפאדנקטומיה של הפדיקולה הכבדית. יש להיזהר במיוחד בעת הסרת בלוטות לימפה מהצד הימני של הפדיקולה הכבדית, שכן עורק כבדי ימין חריג או עורק כבד ימין שהוחלף מ-SMA עלול להיות בסיכון לפציעה במהלך ניתוח בלוטות הלימפה.
  7. פנה לחלוטין את הפדיקולה הכבדית, ובודד את מבניה בלולאות: וריד הפורטל, העורק הכבדי הנכון, וצינור המרה המשותף.
  8. לאחר מכן, יש לבצע את הניתוח מהעורק הכבדי הנכון לכיוון הגזע הצליאק. זיהוי העורק הגסטרודואודיונלי (GDA) וביצוע כריתת לימפאדנקטומיה של העורק הכבדי המשותף.
  9. בשלב זה, יש לשים לב במיוחד לווריד הכלילי, ולשמור עליו אם אפשר. בהתאם למיקום הגידול, יש לבצע חיתוך של התריסריון או הקיבה. אם לא מתעוררות חדירה משמעותית או אתגרים טכניים, העבר את תשומת הלב ל-GDA, התבטא ונתח אותו.
  10. לאחר כריתת ה-GDA, חשפו את צוואר הלבלב במלואו, יחד עם מעבר וריד הפורטל מתחת ללבלב. לאחר מכן, צור מנהרת רטרופנקראטית בזהירות באמצעות כריתה עדינה משני הקצוות העליונים והתחתונים של הלבלב באתר שהוכן מראש. לאחר הקמת המנהרה, העבירו לולאה סביב צוואר הלבלב כדי להקל על האחיזה.
  11. חלק את הלבלב בגובה הצוואר, מעל הווריד. הניחו שני תפרים המוסטטיים עם חוטים לא נספגים בקצה הלבלב, ואז חלקו את הרקמה. שלחו אזור קפוא של הלבלב כדי לוודא שהשוליים נקיים.
  12. לאחר מכן, הפנה את תשומת הלב ליג'ונום, חתך אותו אחרי רצועת טרייץ. חלק את הרצועה, ושחרר את הלולאה הג'ונלית הראשונה לחלוטין מהמזנטריה, כך שהיא מוכנה למעבר מאחורי שורש המזנטרי. משוך את צד הדגימה של המעי הדק לצד ימין.
  13. התחילו בגישה ל-SMA האחורי הימני עם חשיפה נכונה של שדה הניתוח והדגימה.
    1. תן למנתח הראשון להחזיק את הדגימה (התריסריון והלבלב) בידו הפחות דומיננטית, ולעוזר הראשון ליישר את שורש המזנטרי כדי למתוח את ה-SMA (איור 1).
    2. עם מיקום זה, התחל את הדיסקציה על ידי שחרור הווריד הג'ונלי הראשון מהדגימה, באמצעות מכשיר אטימה להפרדה וקשירה של הענפים הוורידיים הקטנים הננקזים לווריד הג'ונלי הראשון. אם הגידול מעורב בווריד הג'יונלי הראשון, יש לכרות אותו.
    3. לאחר שחרור הווריד הג'ונלי הראשון, יש לבצע ניתוח מהצד השמאלי של ה-SMA בכיוון השעון, תוך חלוקת ה-PLphII וחשיפה הדרגתית של ה-SMA (איור 2).
      הערה: ה-PLsma נשמר ברוב המקרים; עם זאת, אם הגידול קרוב ל-SMA, החלק המעורב של ה-PLsma נסלח כדי להשגת הסרה מלאה.
    4. לאחר כריתה של PLphII, השאר PLphI עד שורש ה-SMA. לאחר מכן, מנתח את חריץ ה-SMV ואת ה-PLphI מהצד הקדמי, והסר את הדגימה. בשלב זה, יש להשיג ניתוח משולש תחת ויזואליזציה ברורהובטוחה 3.
    5. במקרים של חדירת גידול ל-SMV או PV, לאחר כריתת PLphI, יש להסיר את הדגימה לאחר כריתה משולבת של וריד הפורטל. תמרון זה מאפשר למנתח לפעול במישור בטוח, ולהבטיח הסרה מלאה של המזופנקרא תוך השארת הווריד המחובר לדגימה.
  14. כאן, השחזור לאחר ניתוח לבלב-דו-אדנקטומיה מתבצע לפי טכניקת השיקום הקלאסית של הילד. בצע את הפנקריאטיקו-ג'ג'ונוסטומיה (PJ) באמצעות טכניקת צינור לרירה. כ-20 ס"מ משם, נוצר הפטיקוג'ג'ונוסטומיה (HJ), ואחריה אנטקולית או דואודנוז'ג'ונוסטומיה או גסטרוג'ג'ונוסטומיה.
  15. הניחו שני נקזי סיליקון רכים דרך חתכי הבטן. מקם את הניקוז הימני במרחב האאורטוקבלי כשהקצה מתחת ל-HJ, בעוד שהנקז השמאלי עובר מאחורי הקיבה והקצה מעל ה-PJ. בצע את סגירת הפאשיה עם תפר רצף באמצעות מונופילמנט נספג לאט.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

גבר בן 69 עבר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) במהלך התקף של דלקת לבלב, וחשף התרחבות צינור הלבלב הראשי (MPD) בגודל 7 מ"מ בראש ו-6 מ"מ בגוף, יחד עם צינור ענף קטן בראש. בהתבסס על ממצאים אלו, בוצע אבחנה של ניאופלזם רירי פפילרי תוך-דוקטורי מסוג מעורב (IPMN). סמני הגידול היו בתוך הגבולות הנורמליים. קולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) עם SpyGlass (הדמיה ישירה) כולנגיוסקופיה זיהתה פפילה עין דג, ואישרה את החשד לצינור הראשי של IPMN. בהינתן הסיכון הגבוה לממאירות, תוכנן כריתה כירורגית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

לגישה ל-SMA האחורי הימני יש מספר יתרונות בכריתת לבלב (PD), במיוחד במקרים הדורשים כריתה וסקולרית. על ידי ניתוח PLph I ו-II מכיוון זנב וקביעת גבול אנטומי ברור בתחילת ההליך, טכניקה זו מאפשרת ויזואליזציה טובה יותר וכריתה בטוחה יותר 6,7. בנוסף, זיהוי וניהול הווריד הערני הראשון בתחילת הניתוח מסייעים במעבר חלק לבידוד SMV, ובסופו של דבר משפרים את היעילות הפרוצדורלית ואת הרדיקליות האונקולוגית.

אחד היתרונות של ג...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

AH היא יועצת לאולימפוס, מארגנת קורס בניתוחי לבלב מתקדמים. לכל שאר הסופרים אין מה לחשוף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
דה-באקי קדמית 30 ס"מאסקולאפFB405R
מספריים דו-קוטבייםאתיקון  BP340כלי הניתוח הראשי
כבל מספריים דו-קוטבייםאתיקוןBP940כבל למספריים הדו-קוטביים
אורבאייאולימפוסOME-V200מצלמת 4K, לשידור (לחדר ישיבות) ולהקלטות
פיאנג הייס גרסיל 18 ס"מסטיל1834
PowersealאולימפוסPS-0523CJDAמכשיר חום דו-קוטבי
מסך סוני 55 אינץ'אולימפוסLMD-XH550STשייך למערכת OrbEye
מקליט סוניאולימפוסHVO-4000STשייך למערכת OrbEye
מערכת רטרקטור תומפסוןתומפסון1900181מערכת שבירה עצמית

מקורות

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

SMASMV

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.