פרוטוקול זה מספק מדריך שלב אחר שלב לביצוע פורמינוטומיה אנדוסקופית מלאה טרנס-פורמינלית בהרדמה מקומית. טכניקה משמרת תנועה זו מוצגת כחלופה כירורגית זעיר פולשנית להארכת איחוי לטיפול בהיצרות פורמינלית L5/S1 בחולים עם מחלת מקטע סמוך.
מאמר שיטה
פורמינוטומיה מותנית אנדוסקופית מלאה טרנס-פורמינלית בהרדמה מקומית עבור היצרות פורמינלית של מקטע סמוך L5/S1
במאמר זה
סיכום
תקציר
היצרות פורמינלית בחולים עם מחלת מקטע סמוך L5/S1 (ASD) מהווה אתגר קליני משמעותי, שכן טיפול קונבנציונלי דורש לעתים קרובות ניתוח הארכת איחוי. גישה זו מקריבה את ניידות עמוד השדרה וקשורה לתחלואה כירורגית ניכרת. מאמר וידאו זה מתאר חלופה כירורגית משמרת תנועה, כלומר, פורמינוטומיה אנדוסקופית מלאה טרנספורמינלית המבוצעת בהרדמה מקומית, המפרטת פרוטוקול שלב אחר שלב לניווט באתגרים של מקרי תיקון אלה. הטכניקה משתמשת במסדרון אחורי צדדי, תוך הימנעות מצלקות כירורגיות קודמות. השלבים הפרוצדורליים העיקריים כוללים תכנון מסלול קפדני לפני הניתוח, ניתוח פורמינופלסטיקה באמצעות כריתה של התהליך המפרקי העליון (SAP), וכריתה חלקית של התהליך המפרקי התחתון כדי לחשוף באופן מלא את הרצועה (LF). לאחר מכן מודגמת טכניקת "ניתוק" ספציפית, הכוללת חיתוך מתחת לשפת הגחון של ה-S1 SAP כדי לשחרר את ה-LF לפני הסרתו. תוצאות מייצגות מדגימות הפחתת לחץ עצמותית מוצלחת שאושרה על ידי טומוגרפיה ממוחשבת לאחר הניתוח. ההליך הביא לשיפור מיידי בכאב רדיקולרי ובחולשה מוטורית, כאשר ציון הסולם האנלוגי החזותי של המטופל ירד מ-9/10 ל-1/10 במעקב של חודש אחד. טכניקה זעיר פולשנית זו מספקת הפחתת לחץ עצבית יעילה ומאפשרת התאוששות מהירה, ומציעה אלטרנטיבה חשובה לניתוח נרחב יותר עבור אוכלוסיית חולים מאתגרת זו.
מבוא
היצרות עמוד השדרה המותני היא מצב שכיח עם השפעה משמעותית על איכות החיים, והיצרות פורמינלית היא תת-סוג שכיח הגורם לתסמינים רדיקולריים עקב דחיסת שורש העצב 1,2. תרחיש מאתגר במיוחד מתעורר בחולים עם מחלת מקטע סמוך (ASD), סיבוך ארוך טווח לאחר ניתוח איחוי מותני. ASD מתבטא לעתים קרובות בהיצרות פורמינלית חדשה ברמות הסמוכות למקטעים המאוחדים, עם שכיחות מדווחת של עד 30% תוך חמש שנים לאחר הניתוח3.
באופן מסורתי, ניתוחי תיקון לאוטיזם סימפטומטי כללו דקומפרסיה פתוחה עם הרחבת היתוך 4,5. עם זאת, גישה זו קשורה לתחלואה כירורגית ניכרת, אובדן דם מוגבר והחלמה ממושכת, במיוחד בחולים קשישים עם מחלות נלוות6. כתוצאה מכך, טכניקות ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשניות (MISS) צברו אחיזה. בין אלה, ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא (FESS) מציע פוטנציאל להפחתת לחץ עצבית נאותה עם הפרעה מינימלית לרקמות, כאב מופחת לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר, לרוב עם זמני ניתוח קצרים יותר 7,8. הגישה האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית, במיוחד, מספקת גישה ישירה לנקב, מה שהופך אותו למתאים לטיפול בהיצרות פורמינלית9. למרות יתרונותיה, טיפול בהיצרות הפורמינלית L5/S1 באמצעות גישה אנדוסקופית טרנס-פורמינלית מציב אתגרים אנטומיים ייחודיים, בעיקר בשל נוכחותם של פסגת איליאק גבוהה, נקב צר, ובמקרים עם ASD, שינוי באנטומיה או ברקמת צלקת מניתוחים קודמים 1,10. ביצוע הליכים כאלה בהרדמה מקומית משפר עוד יותר את בטיחות המטופל בכך שהוא מאפשר משוב תוך ניתוחי מהמטופל, ומועיל במיוחד למטופלים שהם מועמדים גרועים להרדמה כללית11,12.
מאמר זה מספק הדגמה מקיפה, שלב אחר שלב, של טכניקת הפורמינוטומיה המותנית האנדוסקופית המלאה המעודכנת שלנו. שיטה זו מיועדת במיוחד לחולים עם רדיקולופתיה חד צדדית עקב היצרות פורמינלית L5/S1 הסמוכה לאיחוי מותני קודם, שאינם מציגים חוסר יציבות סגמנטלית משמעותית. הפרוטוקול שלנו מדגיש תמרונים כירורגיים מרכזיים, כולל כריתה מדויקת של תהליך מפרקי עליון (SAP) ושימוש ב"טכניקת ניתוק" להסרה בטוחה ומלאה של רצועות פלבום, כדי להשיג דקומפרסיה עצבית יסודית בתרחישי תיקון מאתגרים אלה13.
פרוטוקול
כל ההליכים המתוארים כאן בוצעו לאחר קבלת הסכמה מדעת בכתב מהמטופל ובאישור מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים האוניברסיטאי טוקושימה. תמונות טרום ניתוחיות של עמוד השדרה המותני, כולל צילומי רנטגן רגילים, סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותמונות תהודה מגנטית, נבדקו עבור כל מטופל כדי לאשר את האבחנה של היצרות פורמינלית L5/S1 בסמוך לאיחוי מותני קודם ולתכנן בקפידה את מסלול הניתוח, תוך התמקדות בפסגת הכסל וכל וריאציה אנטומית עקב ניתוח קודם.
קריטריונים להכללה
חולים נכללו במחקר זה אם הם עמדו בקריטריונים הבאים: (1) רדיקולופתיה חד צדדית סימפטומטית המתאימה לשורש העצב L5; (2) ראיות רדיולוגיות להיצרות פורמינלית L5/S1 שאושרו על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) ו-CT; (3) היסטוריה של איחוי מותני קודם ברמה גבוהה יותר (L4/5 ומעלה), התואם לאוטיזם; (4) אי תגובה ל-3 חודשים לפחות של טיפול שמרני, כולל תרופות, פיזיותרפיה ו/או חסימות שורש עצבים; (5) מתן הסכמה מדעת בכתב.
קריטריונים לאי-הכללה
המטופלים לא נכללו במחקר זה אם הציגו אחד מהדברים הבאים: (1) עדות לחוסר יציבות סגמנטלית גסה (למשל, ספונדילוליסטזיס ניווני > דרגה I) ברמת L5/S1 בצילומי רנטגן דינמיים; (2) תסמינים דומיננטיים הנגרמים על ידי היצרות התעלה המרכזית ולא על ידי היצרות הפורמינלית; (3) זיהום פעיל בעמוד השדרה, גידול או מחלה מערכתית משמעותית; (4) עקמת חמורה או עיוותים אחרים בעמוד השדרה שימנעו גישה בטוחה דרך הפורמינל; (5) היצרות פורמינלית דו-צדדית הדורשת טיפול בשני הצדדים באותו מפגש.
1. הכנה טרום ניתוחית
- תכנון מסלול והכנת המטופלים
- תכנן בקפידה את נקודת הכניסה לעור ומסלול המחט באמצעות CT או MRI צירי לפני הניתוח.
- ראשית, קבע את אתר ניקוב הדיסק האופטימלי (נקודת יעד "a") על טבעת הדיסק, בדרך כלל על קו המחבר את הגבולות המדיאליים של הרגליים העליונות והתחתונות במבט אנטרופוסטריורי (AP) וברמת לוחית הקצה העליונה של חוליית הזנב במבט לרוחב.
- לאחר מכן, צייר קו משיק מנקודת המטרה הזו ("a") העובר את ה-SAP; ההצטלבות של קו זה עם פני העור מגדירה את נקודת ניקוב העור ("B"). מדוד את המרחק מקו האמצע (תהליך קוצני) לנקודה "b" (איור 1). "ציור טרום ניתוח" מפורט זה הוא קריטי לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא L5/S1 (TF-FESS) בשל המסדרון הניתוחי הצר, שלעתים קרובות מוגבל על ידי פסגת כסל גבוהה או אוסטאופיטים, במיוחד ב-ASD. המסלול נועד שה-SAP יבטיח ציון דרך גרמי בטוח לעגינה ראשונית.
הערה: במהלך שלב תכנון זה, הערך בקפידה את ה-CT לפני הניתוח כדי להעריך את השפעת השתלים הקיימים. חפצי מתכת מברגי פדיקל יכולים לטשטש ציוני דרך אנטומיים, ולהקשות על תכנון המסלול. אם קיים חפץ משמעותי, שקול להשתמש ב-CT עם תוכנה להפחתת חפצי מתכת או בהפניה צולבת עם MRI כדי לדמיין במדויק את המסדרון הבטוח ולהימנע מהפרעה לשתלים.
- בצע דיסקוגרפיה במידת הצורך כדי לאשר את יכולתו של המטופל לשמור על תנוחת שכיבה וכדי להבטיח שניתן לגשת לדיסק ללא בעיה.
- יש לתת טיפול מונע אנטיביוטי תוך ורידי מתאים כ-30 דקות לפני החתך המתוכנן בעור, בהתאם להנחיות המוסדיות, כדי למזער את הסיכון לזיהום באתר הניתוח.
- תכנן בקפידה את נקודת הכניסה לעור ומסלול המחט באמצעות CT או MRI צירי לפני הניתוח.
- הרגעה וניטור מודעים
- לאחר שהמטופל נמצא במצב שכיבה על שולחן הניתוחים, יש לתת חצי אמפולה של הידרוקסיזין הידרוכלוריד וחצי אמפולה של פנטזוצין תוך ורידי לחרדה ומשככי כאבים. ניטור רציף של סימנים חיוניים (כולל לחץ דם ליתר לחץ דם וקצב לב לברדיקרדיה הנגרמת על ידי רפלקס נרתיקי) ותגובת המטופל. ודא שניקרדיפין ואטרופין זמינים בחדר הניתוח לשימוש מיידי במידת הצורך.
- לאחר השלמת חיטוי כירורגי ועטיפה, יש לתת את חצי האמפולה הנותרת של הידרוקסיזין הידרוכלוריד וחצי אמפולה של פנטזוצין תוך ורידי ממש לפני תחילת ההליך הכירורגי.
- הקמת חדר ניתוח
- מקם פלואורוסקופ זרוע C כדי לאפשר AP ברור והדמיה רוחבית של מקטע L5/S1 לאורך כל ההליך. ודא שקרן הרנטגן מקבילה לחלל דיסק המטרה וכי לוחות הקצה של החוליות ו-SAP מוצגים בבירור.
- הגדר את המגדל האנדוסקופי, כולל מקור האור, מערכת המצלמות, הצג, מערכת משאבת ההשקיה ומערכת אבלציה בתדר רדיו. ודא שכל המערכות פועלות כהלכה. הכינו שולחן כירורגי סטרילי עם כל המכשירים והכלים החד פעמיים הדרושים.
2. טכניקה כירורגית
- מיקום המטופל וסימון ראשוני
- הנח את המטופל במצב שכיבה על שולחן ניתוח רדיו-לוסנט עם ריפוד מתאים (למשל, כריות תמיכה בחזה ובאגן) כדי להבטיח תנועה חופשית של הבטן ולמזער את הלחץ הוורידי האפידורלי.
- כוונן את שולחן הניתוחים כדי להשיג כיפוף ירך וברך נאות, מה שיכול לעזור להרחיב את החלל הבין-למינרי L5/S1 ולהקל על הגישה הטרנס-פורמינלית, במיוחד אם קיים פסגת כסל גבוהה.
- באמצעות פלואורוסקופיה בזרוע C, השג AP אמיתי ותצוגות רוחביות של מקטע L5/S1. ודא שלוחות הקצה של החוליות מקבילים בתצוגה הרוחבית ותהליכים קוצניים הם קו אמצע בתצוגת AP ללוקליזציה מדויקת.
- אשר את המסלול המתוכנן מראש עם פלואורוסקופיה בזרוע C וסמן את נקודת הכניסה הסופית של העור. נקודה זו ממוקמת בדרך כלל 5-8 ס"מ לרוחב קו האמצע בגובה חלל הדיסק L5/S1 או מכוונת לכיוון S1 SAP. לאחר מכן, סמנו את פסגת הכסל (ala) על העור בהנחיה פלואורוסקופית כדי לספק ציון דרך ברור על פני השטח עבור המבנה הגרמי הקריטי הזה (איור 2).
הערה: פלואורוסקופיה תוך ניתוחית חיונית לאימות שהמסלול המתוכנן מראש מדויק במיקום המטופל בפועל. התאם את נקודת הכניסה על סמך הדמיה בזמן אמת של האנטומיה של המטופל (למשל, גובה פסגת הכסל, לורדוזיס מותני). במקרים של ASD, שימו לב היטב לציוני דרך גרמיים שזוהו פלואורוסקופית כדי לנווט בבטחה סביב שתלים כירורגיים ורקמת צלקת.
- הרדמה מקומית וחתך בעור
- יש לבצע הרדמה מקומית ראשונית בנקודת הכניסה המסומנת לעור באמצעות מחט 23 גרם, 60 מ"מ (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד). יש להחדיר כ-3-5 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1% לעור ולרקמות התת עוריות כדי ליצור תמיסת עור מובחנת.
- תחת AP לסירוגין והנחיה פלואורוסקופית רוחבית, קדם את אותה מחט 23 G לאורך המסלול המתוכנן לעבר S1 SAP. חודר בהדרגה כ-7 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1% לשרירי עמוד השדרה ולרקמות הרכות לאורך מסלול זה.
- עבור למחט 18 גרם, 200 מ"מ לחדירה עמוקה ממוקדת של הרדמה. תחת הדרכה פלואורוסקופית מתמשכת לסירוגין, קדם את המחט למטרות האנטומיות הספציפיות הבאות:
- יש להזריק 2 מ"ל של 1% לידוקאין לתוך קפסולת מפרק הפן L5/S1.
- הזרקו 2 מ"ל לקצה ה-S1 SAP, ו-2 מ"ל לחלק האמצעי של ה-S1 SAP.
- הזרקו 2 מ"ל על לוחית הקצה המעולה S1, אם היא נגישה בבטחה.
- קדם את קצה המחט אל פני השטח של טבעת L5/S1 פיברוזוס. אשר מיקום מחט משביע רצון עם תצוגה פלואורוסקופית AP, ולאחר מכן הזריק כ-2 מ"ל על המשטח הטבעתי.
- קדם עוד יותר את המחט לחלל הדיסק L5/S1, והזריק 2 מ"ל נוספים.
- לאחר מכן, הזרקו 1-2 מ"ל של תמיסת אינדיגו קרמין לחלל הדיסק לצביעה אם זיהוי חומר הדיסק צפוי להיות קריטי11.
הערה: לאורך כל תהליך החדירה העמוקה, שמור על תקשורת מילולית עם המטופל כדי לעקוב אחר כאב רדיקולרי. יש לשאוב לפני כל זריקה כדי למנוע מתן תוך-וסקולרי. ניתן להשתמש בטכניקת ה"הליכה" כדי לנווט את המחט לאורך משטחים גרמיים למיקומי המטרה. - בצע חתך של 8 מ"מ בנקודת הכניסה לעור המורדם לחלוטין באמצעות להב אזמל #11 או #15, המשתרע דרך הפאשיה.
- מיקום הצינורית העובדת
- הכנס חוט מנחה (אופציונלי) או הכנס ישירות את המרחיב הטורי הראשוני בעל הקצה הקהה דרך חתך העור של 8 מ"מ לאורך המסלול המורדם.
- תחת הנחיה פלואורוסקופית AP לסירוגין וזרוע C לרוחב, קדם ברצף את המרחיבים הסדרתיים בתנועות סיבוב עדינות לכיוון ההיבט הרוחבי של ה-S1 SAP.
הערה: במהלך החדרת מרחיבים, "גרד" או "ללכת" בעדינות את קצות המרחיבים לאורך המשטח הגרמי של ה-SAP. תמרון זה, כפי שמודגש בטכניקות אנדוסקופיות דומות11,12, מסייע לנתח ולנקות באופן בוטה רקמות רכות מעליהן מה-SAP, ומבטיח הדמיה ברורה של העצם עם החדרת האנדוסקופ. זה גם עוזר לאשר מגע גרמי מוצק. - ודא כי הקצה של כל מרחיב ממוקם במדויק על המשטח הגרמי של ה- S1 SAP, באופן אידיאלי בצומת ה- SAP והפדיקל. הקפידו על העיקרון "העצם היא חברה שלי": ודא שהמרחיב הסופי מונח היטב על העצם.
- קדם את צינורית העבודה המשופעת (קוטר פנימי של 8 מ"מ, אורך 165 מ"מ) מעל המרחיב הסופי עד שהיא מעוגנת היטב בהיבט הרוחבי של ה-S1 SAP.
הערה: כדי להגן על שורש העצב L5 היוצא, כוון תחילה את קצה הצינורית מעט זנב במהלך ההחדרה. לאחר שעבר את הרמה המשוערת של שורש העצב, סובב בזהירות את הצינורית למיקומה הסופי על ה-SAP. כוון את שיפוע הצינורית (למשל, מדיאלית או קרניומדיאלית) כדי להקל על המבט האנדוסקופי הראשוני וכריתת העצם שלאחר מכן. - אשר את מיקום הצינורית הסופי באמצעות AP ופלואורוסקופיה לרוחב. ב-AP view, עגן את הצינורית על ההיבט הרוחבי של ה-SAP. במבט לרוחב, מקם את קצה הצינורית באספקט האחורי של הנקב, ישירות מעל ה-SAP. ודא שהצינורית אינה מוחדרת עמוק מדי לנקב או לתעלת עמוד השדרה בשלב זה.
- הסר בזהירות את המרחיב הסופי והשאיר את הצינורית העובדת במקומה כפורטל ההפעלה.
- החדרה והתמצאות ראשונית של האנדוסקופ
- הכנס בעדינות את האנדוסקופ הזוויתי של 25° דרך צינורית העבודה המעוגנת.
- צור השקיה ויניקה רציפה של מי מלח דרך התעלות המשולבות של האנדוסקופ. הגדר את משאבת ההשקיה לשמירה על לחץ של 60-80 מ"מ כספית כדי להבטיח שדה ראייה ברור והמוסטזיס.
הערה: הבטח תצוגה חזותית מיטבית. התאם את קצב זרימת ההשקיה לפי הצורך. נקה בועות או פסולת על ידי הגדלת הזרימה באופן זמני או מיקום מחדש בעדינות של הצינורית. - לבצע הדמיה אנדוסקופית ראשונית להתמצאות בשדה הניתוח. זהה את ציון הדרך העיקרי: ההיבט הרוחבי של ה- S1 SAP שבו עוגנת הצינורית.
הערה: במקרים של ASD, שינויים לאחר הניתוח עלולים לטשטש ציוני דרך אופייניים. יש לנקוט משנה זהירות במהלך הדיסקציה. זהה בקפידה את פני השטח הגרמיים של ה-SAP ואשר מגע גרמי חיובי לפני שתמשיך בהסרת רקמות כלשהן, תוך הקפדה על העיקרון "העצם היא חברה שלי". - הסר בזהירות את כל הרקמות הרכות המונחות מעל פני השטח של SAP באמצעות רונג'רים אנדוסקופיים או בדיקה דו-קוטבית בתדר רדיו (30 וואט) כדי להשיג תצוגה ברורה וללא הפרעה של העצם.
הערה: אם הוזרק צבע כחול לדיסק במהלך הרדמה מקומית (לפי סעיף 2.2), חפש כל חומר דיסק מוכתם שעשוי להיות גלוי עמוק ל-SAP או בתוך הנקב, מה שיכול לעזור בהתמצאות מאוחרת יותר לכיוון פתולוגיית הדיסק אם מתוכנן רכיב כריתת דיסק. - לאחר שההיבט הרוחבי של ה-S1 SAP נחשף בבירור, חקור באופן שיטתי את פני השטח שלו כדי לזהות את הצומת עם פדיקל S1 (זנב) ואת הנתיב לעבר הנקב L5/S1 (גולגולת וגחונית) כדי ליצור מפת דרכים לניתוח פורמינופלסטיקה.
- ניתוח פורמינופלסטיקה: כריתה של ה- SAP
- כאשר ההיבט הרוחבי של ה-S1 SAP מוצג בבירור, התחל את ניתוח הפורמינופלסטיקה באמצעות מקדחה אנדוסקופית מהירה המוגדרת לכ-65,000 סל"ד המצוידת בבור 3.5 מ"מ עם קצה יהלום.
- התחל לקדוח בבסיס הזנב של ה-S1 SAP, במפגש שלו עם הרגלית S1. נקודת התחלה זו מבטיחה שהסרת העצם מתחילה מנקודת ציון גרמית בטוחה, הרחק משורש העצב היוצא (ENR).
- כריתה שיטתית של חלקי הגחון והגולגולת של S1 SAP. קדחו בכיוון זנב-לגולגולת, וגלחו בהדרגה את ה-SAP מבסיסו לכיוון קצהו (איור 3). פתח את הנקב L5/S1 בגב וברוחב כדי לחשוף את פלבום הרצועה הבסיסי (LF) ולשחרר את שורש העצב L5 היוצא.
הערה: ה-L5 ENR ממוקם בחלק הגולגולתי והגחוני של הנקב; כוון את מסלול הקידוח הרחק ממיקום זה. ב- ASD, ה- SAP הוא לעתים קרובות היפרטרופי. היו מוכנים לכרות נפח עצם גדול יותר מאשר במקרים ראשוניים כדי להשיג דקומפרסיה נאותה. בצע הסרת עצם קפדנית, שכבה אחר שכבה. - המשך לקדוח עד לכריתה של כ-80%-90% מהחלק ההיפרטרופי של ה-SAP וה-LF הפורמינלי והכתף של ה-L5 ENR חשופים מספיק. השתמש בסריקות CT לפני הניתוח ובתצוגה האנדוסקופית התוך-ניתוחית כדי להנחות את היקף הכריתה.
- לאחר כריתה נאותה של ה-S1 SAP, ה-LF המעובה נותר מוסתר חלקית על ידי התהליך המפרקי התחתון של L5 (IAP). לאחר מכן, כרתו חלק מה-L5 IAP כדי להשיג חשיפה מלאה של ה-LF.
- חשיפת ה-LF באמצעות כריתה של L5 IAP
- זהה את ה-L5 IAP בגחון בהיבט הגולגולתי של השדה הכירורגי.
- בעזרת המקדחה האנדוסקופית המהירה, כרתו בזהירות חלק מההיבט הגחוני של ה-L5 IAP.
הערה: אין לבצע כריתת פנים מלאה. המטרה היא להסיר מספיק עצם מה-L5 IAP כדי לדמיין באופן מלא את כל ההיקף הפורמינלי של ה-LF הבסיסי, ולהבטיח שניתן לבצע את טכניקת הניתוק הבאה בבטחה תחת הדמיה ישירה. - המשיכו בכריתה חלקית זו עד שה-LF נחשף לחלוטין בתוך הנקב (איור 4).
- טכניקת ניתוק: שחרור ה-LF מה-S1 SAP
- כאשר ה-LF חשוף כעת במלואו, זהה בבירור את החיבור הזנבי שלו לשפת הגחון שנותרה של ה-S1 SAP.
- בצע את "טכניקת הניתוק": לחץ על חצי הגולגולת של קצה קבר כדורי כנגד הקצה הגרמי של S1 SAP בנקודת החדרת הרצועה. השתמש בתנועת גילוח סיבובית כדי לכרות עצם זו, תוך משיכת המקדחה במקביל כדי לכוון את הכריתה הרחק מהשק ולשחרר בבטחה את ה-LF (איור 5).
- המשך בתהליך חיתוך תחתון זה עד שנצפה שה-LF המעובה נייד וצף לחלוטין, מופרד לחלוטין מה-S1 SAP. ודא ניתוק מוחלט לפני שתמשיך להסרה.
- שימו לב ל-LF המנותק לפעימה. בשלב זה, כאשר הרצועה מגויסת במלואה, המשטח הטבעתי של דיסק L5/S1 ושורש העצב היוצא נראים בדרך כלל בפעם הראשונה (איור 5).
- הסרת LF ודקומפרסיה סופית
- אחוז ב-LF הצף בחופשיות ומנותק עם אגרוף קריסון 3.5 מ"מ או רונג'ורים אנדוסקופיים. הסר בזהירות את הרצועה מהנקב (איור 6).
הערה: ב-ASD, ה-LF לרוב מעובה משמעותית ועלול להסתייד. אחוז בו בעדינות אך בחוזקה, והימנע ממשיכה אגרסיבית כדי למנוע קרעים דוראליים או גירוי בשורש העצב. - לאחר הסרת ה-LF, דמיינו את שורש העצב היוצא מ-L5 (ENR) ואת ההיבט הצדדי של שק ה-thecal (איור 6). בדוק את כל המהלך הגלוי של שורש העצב לאיתור דחיסה שיורית מדרבנים גרמיים או שרידי רצועות.
- שחרר את שורש העצב ואשר את הפחתת הלחץ. בעזרת בדיקה קהה וזוויתית, עקוב בקפידה אחר ההיקף המלא של שורש העצב L5, מבית השחי ועד הכתף.
- אם מתגלים הידבקויות רצועות או דורבנים גרמיים שנותרו, כרתו אותם בזהירות בעזרת רונג'ורים אנדוסקופיים או המקדחה המהירה, בהתאמה. אשר את השחרור הסופי על ידי העברת הגשושית בצורה חלקה לאורך כל נתיב העצבים ללא התנגדות, וודא שהיא מגויסת במלואה וללא כל קשירה או נקודות דחיסה.
- התבונן בשורש העצב הלא דחוס. מראה רגוע ופעימה גלויה הם אינדיקטורים חזקים לדקומפרסיה מוצלחת.
הערה: במקרים של דחיסה כרונית או פיברוזיס אפידורלי משמעותי, ייתכן ששורש העצב לא יראה פעימה מיידית ונמרצת. במקרים אלה, אישור חזותי של מרחב רב וניידות חופשית של העצב הם האינדיקטורים העיקריים לדקומפרסיה נאותה.
- אחוז ב-LF הצף בחופשיות ומנותק עם אגרוף קריסון 3.5 מ"מ או רונג'ורים אנדוסקופיים. הסר בזהירות את הרצועה מהנקב (איור 6).
- בדיקת דקומפרסיה סופית, המוסטזיס וסגירה
- לבצע בדיקה סופית ויסודית של השדה הכירורגי. ודא שכל רכיבי הדחיסה (למשל, עצם היפרטרופית, LF, שברי דיסק מוחצנים) הוסרו מה-L5 ENR ומהשק הצדדי.
- השג המוסטזיס קפדני בהשקיה רציפה. השתמש בבדיקה דו קוטבית בתדר רדיו כדי לקרוש נקודות דימום קלות. אם הנזילה נמשכת, יש למרוח מטריצה המוסטטית הניתנת לזרימה ישירות על אתר הדימום.
- לאחר אישור המוסטזיס והשדה הניתוחי פנוי, משוך לאט את האנדוסקופ ואת הצינורית העובדת.
- סגור את חתך העור של 8 מ"מ עם תפר עורי אחד או שניים.
הערה: אין צורך בניקוז כירורגי להליך זה. - מרחו חבישה סטרילית על הפצע.
3. טיפול לאחר הניתוח
- לאחר ההליך, לסייע למטופל במעבר משולחן הניתוחים לאלונקה להובלה לחדרו בבית החולים
הערה: מטופלים בהרדמה מקומית יכולים לעתים קרובות לנוע עם סיוע מינימלי - עם החזרה למחלקה, התאימו למטופל מחוך מותני רך. עודד וסייע למטופל בעמידה ובתנועה כמקובל.
הערה: מטופלים רבים חווים שיפור משמעותי או פתרון מלא של כאבי הרגליים שלהם לפני הניתוח מיד לאחר הניתוח. - נהל כאב מינימלי לאחר הניתוח במקום החתך עם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות דרך הפה או משככי כאבים אחרים דרך הפה לפי הצורך.
- ליישם תוכנית שיקום לאחר הניתוח, הכוללת בדרך כלל כשבועיים של תרגילים מבוססי פילאטיס13. שחרר את המטופל לאחר השלמת תקופת השיקום הראשונית הזו, בתנאי שהוא נוח, יציב נוירולוגית ומסתובב בבטחה.
- ספק הוראות שחרור המכסות טיפול בפצעים, המשך תרגילים וחזרה הדרגתית לפעילות רגילה, עם הגבלות על הרמת משאות כבדים או פעילויות מאומצות לתקופה מוגדרת.
- קבעו פגישת מעקב תוך חודש לאחר הניתוח לבדיקת פצעים והערכה קלינית. ארגן מעקבים נוספים כפי שמצוין קלינית.
תוצאות
מטופל עם היסטוריה של ניתוח איחוי L4/L5 שבוצע 16 שנים קודם לכן הציג ASD ברמת L5/S1. התלונה העיקרית הייתה כאבים כרוניים בגפה התחתונה הימנית בהתפלגות העצב הסיאטי. בדיקה גופנית חשפה חולשה מוטורית של מאריך ימין hallucis longus, שדורג כ-4/5 בבדיקת שרירים ידנית. בדיקת הרמת הרגל הישרה הייתה חיובית ב-80 מעלות בצד ימין. ציון הסולם האנלוגי החזותי לפני הניתוח (ציון VAS) לכאב היה 8 עד 9/10. מחקרי הדמיה טרום ניתוחיים אישרו היצרות פורמינלית L5/S1 בצד ימין עם גרעין עיסת בקע הדוחס את שורש העצב L5 היוצא (איור 7).
המטופלת עברה כריתת פורמינוטומיה מותנית אנדוסקופית מלאה טרנס-פורמינלית מימין ב-L5/S1 בהרדמה מקומית, בהתאם לפרוטוקול המפורט. ההליך הכירורגי כלל ניתוח פורמינופלסטיקה קפדני באמצעות כריתה של ה-SAP ההיפרטרופי (כפי שמודגם באיור 3), חשיפה וניתוק של הרצועה הפלבומית בטכניקת 'ניתוק' (איור 4 ואיור 5), והסרה מלאה של חומר הרצועה הדחיסה ופריצת הדיסק. בדיקה סופית אישרה שורש עצב L5 מפורק ופועם לחלוטין (איור 6).
סריקות CT לאחר הניתוח, בהשוואה לתמונות לפני הניתוח, אישרו הפחתת לחץ גרמית מספקת של הנקב (איור 8). במקרה זה, הקורס שלאחר הניתוח היה מצוין. מיד לאחר הניתוח, הכוח המוטורי ב-extensor hallucis longus השתפר ל-5-/5 ללא ליקויים נוירולוגיים חדשים. המטופל שוחרר ביום החמישי שלאחר הניתוח. במעקב של חודש אחד, חלה ירידה משמעותית הן בכאב והן בחוסר תחושה. ציון ה-VAS לכאב השתפר מ-8 ל-9/10 לפני הניתוח ל-1/10 במהלך פעילויות יומיומיות עם מחוך. יתר על כן, תוצאות תפקודיות שנמדדו על ידי שאלון הערכת כאבי גב של האגודה האורתופדית היפנית (JOABPEQ) הראו שיפור ניכר במעקב של חודש אחד. הציונים השתפרו בכל חמשת התחומים: הפרעות הקשורות לכאב (מ-43 ל-8), תפקוד לקוי של עמוד השדרה המותני (מ-92 ל-20), הפרעה בהליכה (מ-7 ל-2), תפקוד לקוי של חיי החברה (מ-32 ל-7) והפרעה פסיכולוגית (מ-46 ל-12). פצע הניתוח נרפא בצורה נקייה ללא סימני זיהום.
איור 1: קביעת נקודת הכניסה של העור ומסלול המחט. הנתיב מתוכנן על סמך נקודת המטרה (א) והתהליך המפרקי העליון. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: סימני עור לפני הניתוח. נקודת הכניסה לעור מסומנת בהדמיה פלואורוסקופית ישירה, מה שמבטיח שהמסלול נמנע מפסגת הכסל. SAP, תהליך מפרקי מעולה . אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מבט אנדוסקופי: ניתוח פורמינופלסטיקה של S1 SAP. הפאנל השמאלי מציג את הכיוון האנדוסקופי הראשוני לאחר מיקום הצינורית, כאשר ההיבט הרוחבי של ה-S1 SAP מזוהה כציון הדרך הגרמי העיקרי. הפאנל הימני מדגים את תחילת ניתוח הפורמינופלסטיקה, עם מקדחה אנדוסקופית במהירות גבוהה החותכת את בסיס הזנב של ה-S1 SAP במפגש שלו עם הרגלית S1. SAP, תהליך מפרקי מעולה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: מבט אנדוסקופי: חשיפת ה-LF באמצעות כריתת L5 IAP. הפאנל השמאלי מציג את קצה ה-SAP ואת הביטוי שלו עם ה-L5 IAP. הפאנל הימני מדגים את התוצאות לאחר כריתה חלקית של ה-L5 IAP עם מקדחה מהירה, שכעת חשפה במלואו את ה-LF הפורמינלי הבסיסי. IAP, תהליך מפרקי נחות; LF, ligamentum flavum; SAP, תהליך מפרקי מעולה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: תצוגה אנדוסקופית: שחרור ה-LF מה-S1 SAP באמצעות טכניקת "ניתוק". הפאנל השמאלי מדגים את טכניקת הניתוק, שבה שפת הגחון של ה-S1 SAP הנותר נחתכת בעזרת מקדחה כדי לשחרר את החיבור הזנבי של ה-LF. הפאנל הימני מציג את ה-LF במצב "צף", מגויס לחלוטין לאחר ניתוק מה-S1 SAP. LF, ligamentum flavum; SAP, תהליך מפרקי מעולה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: מבט אנדוסקופי: דקומפרסיה סופית. הפאנל השמאלי מראה את הסרת ה-LF הצף המנותק באמצעות אגרוף קריסון אנדוסקופי. הפאנל הימני מציג את התצוגה הסופית לאחר הסרת כל רכיבי הדחיסה, וחושף L5 ENR מפורק לחלוטין, רגוע ופועם, המעיד על דקומפרסיה מוצלחת. ENR, יציאה משורש עצב; IAP, תהליך מפרקי נחות; LF, ligamentum flavum. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: ממצאים רדיולוגיים בחולה עם מחלת מקטע סמוך בעקבות L4/5 PLIF. הפאנל השמאלי הוא צילום רנטגן רוחבי עומד של עמוד השדרה המותני החושף מכשור ב-L4/5 ושינויים ניווניים במפלס הסמוך. הפאנל האמצעי הוא סריקת MRI משוקללת T2 פרה-סגיטלית ימנית המציגה ניוון דיסק והיצרות פורמינלית ב-L5/S1. הפאנל הימני הוא סריקת MRI משוקללת T2 צירית המציגה דחיסת שורש עצב בתוך הנקב הימני L5/S1. PLIF, איחוי בין-גופני מותני אחורי; MRI, הדמיית תהודה מגנטית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: תמונות CT לפני ואחרי הניתוח המדגימות הפחתת לחץ גרמית מוצלחת. פאנלים שמאליים: תמונות CT סגיטליות וציריות לפני הניתוח מראות היצרות חמורה של הפורמינל L5/S1 בצד ימין. התהליך המפרקי העליון ההיפרטרופי (SAP, חץ צהוב) דוחס את הנקב העצבי (קווי מתאר מקווקו). לוחות ימניים: תמונות תואמות לאחר הניתוח מאשרות דקומפרסיה נאותה, ומראות הגדלה משמעותית של הנקב (קווי מתאר מקווקו) לאחר כריתה של החלק הגחוני-גולגולתי של ה-SAP (חץ לבן). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
דיון
פורמינוטומיה אנדוסקופית מלאה טרנספורמינלית בהרדמה מקומית עבור היצרות פורמינלית L5/S1 הסמוכה לאיחוי קודם היא טכניקה חשובה לשימור תנועה. הוא מטפל ישירות בדחיסה העצבית תוך הימנעות מהתחלואה של הארכת איחוי או ניתוח תיקון אחורי נרחב. דיון זה ירחיב על יתרונותיה של שיטה זו, שיקולים טכניים מרכזיים להצלחתה, מגבלותיה וכיוונים עתידיים.
יתרונות הגישה האנדוסקופית הטרנס-פורמינלית ב-ASD
ASD, במיוחד היצרות פורמינלית ברמה הסמוכה לאיחוי מותני קודם, מהווה אתגר קליני משמעותי 4,14. טיפול קונבנציונלי לאוטיזם סימפטומטי כרוך לעתים קרובות בהרחבת האיחוי כך שיכלול את המקטע הפגוע, מה שמחייב הקרבת תנועה של מקטע נוסף וקשור לתחלואה כירורגית מוגברת 5,15. ניתוח תיקון בגישה אחורית מסורתית הוא גם קשה מבחינה טכנית עקב צלקות לאחר ניתוח, ציוני דרך אנטומיים משתנים והיצמדות פוטנציאלית של מבנים עצביים, מה שעלול להגביר את הסיכון לסיבוכים, כגון קרעים דוראליים או פגיעה בשורש העצב15.
לעומת זאת, טכניקת TF-FESS מציעה יתרונות ברורים. הגישה הטרנס-פורמינלית ניגשת לנקב דרך מסדרון אחורי-צדדי שבדרך כלל נותר ללא הפרעה על ידי ניתוח איחוי אחורי קודם. גישה למטרה דרך מישורי רקמה טבעית מפחיתה משמעותית את הסיכונים הכרוכים בניתוח דרך רקמת צלקת והוכח כמפחיתה את זמן הניתוח ואיבוד הדם בהשוואה לתיקון אחורי מסורתי16. יתר על כן, טכניקה זו מטפלת ישירות בהיצרות מבלי לדרוש קיבוע נוסף, ובכך שומרת על התנועה במקטע הפגוע ועלולה להפחית או לעכב המשך ניוון של מקטעים סמוכים17.
ביצוע הליך זה בהרדמה מקומית עם טשטוש מודע משפר עוד יותר את השימושיות והיעילות שלו, במיוחד עבור קשישים או אנשים עם מחלות נלוות שעשויים להיות מועמדים גרועים להרדמה כללית11,12. גישה זו לא רק ממזערת את העלבון הפיזיולוגי אלא גם מספקת תכונת בטיחות חיונית: משוב מטופלים בזמן אמת, המסייע במניעת גירוי עצבי 1,18. האופי הזעיר פולשני של ההליך תורם לשהייה קצרה יותר בבית החולים, להפחתת כאבים לאחר הניתוח ולחזרה מהירה יותר לפעילות יומיומית, מה שעשוי להפחית את עלויות הבריאות הכוללות בהשוואה לניתוח איחוי תיקון19.
שיקולים טכניים עיקריים ופתרון בעיות
ההצלחה של טכניקה זו תלויה במספר שלבי פרוטוקול קריטיים. ראשית, תכנון מסלול קפדני לפני הניתוח הוא בעל חשיבות עליונה לניווט במסדרון הצר, שלעתים קרובות נחסם על ידי פסגת כסל גבוהה. שנית, הקפדה על העיקרון "העצם היא חברה שלי" מבטיחה את בטיחות שורש העצב היוצא על ידי שמירה על קשר עם ה-SAP כציון דרך אמין. לבסוף, "טכניקת הניתוק" להסרת רצועה פלבום היא אבן פינה להשגת דקומפרסיה מלאה, מכיוון שהיא מאפשרת לגייס את הרצועה המעובה במלואה לפני ההסרה, ולמזער את המתיחה הדוראלית.
ניתן לנהל ביעילות אתגרים נפוצים תוך ניתוחיים. ניתן לטפל בפסגת כסל גבוהה על ידי התאמת מיקום המטופל או תכנון מסלול מעט תלול יותר. דימום תוך ניתוחי נשלט בדרך כלל על ידי הגדלת לחץ ההשקיה ושימוש בבדיקה בתדר רדיו. במקרי תיקון עם ציוני דרך לא ברורים, הסתמכות על פלואורוסקופיה וחשיפת האנטומיה הגרמית של ה-SAP היא הגישה הבטוחה ביותר.
מגבלות והיקף הטכניקה
למרות יתרונותיה, לשיטה המתוארת יש מגבלות חשובות והיקף ספציפי. חשוב להכיר בכך ש-ASD מופיע בצורות שונות, כולל היצרות מרכזית, ספונדילוליסטזיס ניווני או חוסר יציבות גלויה. הטכניקה המפורטת כאן מיועדת במיוחד לרדיקולופתיה הנגרמת על ידי היצרות פורמינלית ללא חוסר יציבות משמעותי. חולים עם צורות אחרות של ASD עשויים להזדקק לאסטרטגיות טיפול שונות, כגון הפחתת לחץ בין-למינרית להיצרות מרכזית או הארכת איחוי לחוסר יציבות.
יתר על כן, פרוטוקול זה מתמקד ב-ASD זנבי ברמת L5/S1. בעוד שניתן ליישם את העקרונות של פורמינוטומיה אנדוסקופית על מקטעים סמוכים לגולגולת, המסלול הניתוחי והאתגרים האנטומיים שונים, ולא היו המוקד של מאמר זה. מגבלה משמעותית של דוח מקרה זה היא היעדר מעקב ארוך טווח והערכה רדיוגרפית דינמית. ככזה, הפוטנציאל לחוסר יציבות מושהה במקטע המופעל לאחר דקומפרסיה משמרת תנועה זו נותר חשש תקף הדורש חקירה נוספת. לבסוף, כמו בכל ההליכים האנדוסקופיים המתקדמים, יש לשקול עקומת למידה תלולה כדי למזער סיכונים ניתוחיים כגון קרעים דוראליים או דקומפרסיה לא מלאה20.
כיוונים לעתיד
מגבלות מחקר זה מדגישות כיוונים ברורים למחקר עתידי. מחקר פרוספקטיבי וארוך טווח הכולל צילומי רנטגן דינמיים חיוני להערכת עמידות התוצאות הקליניות ושכיחות חוסר יציבות לאחר הניתוח. כדי לבסס את התפקיד הסופי של טכניקה זו, יש צורך בניסוי אקראי מבוקר המשווה פורמינוטומיה אנדוסקופית עם ניתוח איחוי תיקון להיצרות פורמינלית ב-ASD. ניסוי כזה צריך להעריך תוצאות קליניות, שינויים רדיוגרפיים במדד וברמות הסמוכות, ועלות-תועלת. בנוסף, מחקרים עתידיים יכולים להתמקד בהתאמה והערכה של טכניקה זו עבור ASD ברמת הגולגולת ובחקירת השימוש בטכנולוגיות מתקדמות כמו ניווט תוך ניתוחי כדי לשפר את הבטיחות והדיוק.
מסקנה
פורמינוטומיה אנדוסקופית מלאה טרנספורמינלית בהרדמה מקומית עבור היצרות פורמינלית L5/S1 הסמוכה לאיחוי קודם היא טכניקה רבת ערך המטפלת ישירות בדחיסה העצבית תוך הימנעות מהתחלואה של הארכת איחוי או ניתוח תיקון אחורי נרחב. אופיו הזעיר פולשני, יחד עם היתרון של הרדמה מקומית, הופכים אותו לאופציה אטרקטיבית עבור אוכלוסיית מטופלים מאתגרת.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.
תודות
מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מסוכנות מימון כלשהי במגזר הציבורי, המסחרי או ללא מטרות רווח.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סט צינורות ארתרוסקופ 10K | ביומט זימר | LC-10K0-100-00 | קונסולת מערכת השקיה |
| קונסולת השקיה 10K | ביומט זימר | LC-10K0-000-00 | קונסולת מערכת השקיה |
| 1-בור יהלום גס SPL (3.5) | נקאנישי | PDS-1CD330-35 | קידוח מהיר |
| מחט PTCD 21G, 200 מ"מ | האקו שוג'י | U5099-MM | מחט להרדמה מקומית |
| מחט קטלנית 23G | NIPRO | 2022 | מחט להרדמה מקומית |
| מסך LCD 4K בגודל 32 אינץ' | סוני | LMD-X3200MD | מוניטור |
| שרת האינטרנט של Aquarius | TeraRecon | לא זמין | תוכנת שחזור וניתוח CT |
| אטארקס-P | פייזר | לא זמין | הידרוכלוריד הידרוקסיזין |
| לקוח Centricity Universal Viewer Zero Footprint | GE Healthcare | גרסה 6.0 SP11.2.2 | תוכנות לוויזואליזציה וניתוח MRI |
| CLICKLINE אחיזת מלקחיים | קארל סטורץ | 28163FSI | רונגר דיסק בין-חולייתי |
| רונג'ור מעוקל, WL 360 מ"מ, ו-phi; 2.5 מ"מ | RIWOspine | 89240.1044 | רונג'ר רקמות רכות |
| דילטור, ואוסלאש; 7.0 מ"מ, אורך אפקטיבי 225 מ"מ (2 חורים) | אליקווינס | 11-2311 | דילטור |
| בקר מצלמות ENDOCAM Logic 4K | ריצ'רד וולף GmbH | 55253011 86-103 | מצלמה |
| ראש מצלמה ENDOCAM Logic 4K | ריצ'רד וולף GmbH | 85525942 86-104 | מצלמה |
| כבל סיב אופטי (φ 3.5 מ"מ/3.0 מ"מ) | ריצ'רד וולף GmbH | 806635301 86-124 | מצלמה |
| פרוב גמיש (Φ 2.5 מ"מ, WL 350 מ"מ) | RIWOspine | 892501925 | גלאי גמיש |
| מטריצת המוסטטית פלוסיל | בקסטר | ADS201844 ערכת 5 מ"ל | סוכן המוסטטי |
| מדריך ו-nbsp; | ניהון MDM | 28163GWT | דילטור |
| ידית האגרוף של קריסון | אליקווינס | 12-1947 | קריסון |
| אגרוף קריסון, טיפוס בזווית, ואוסלאש; 3.5 מ"מ, אורך אפקטיבי 360 מ"מ | אליקווינס | 12-1938 | קריסון |
| אגרוף קריסון, טיפוס בזווית, ואוסלאש; 4.0 מ"מ, אורך אפקטיבי 360 מ"מ; | אליקווינס | 12-1940 | קריסון |
| יחידת מקור אור LED לאנדוסקופיה (סט LED 1.2) | ריצ'רד וולף GmbH | 51610011 86-164 | מצלמה |
| מערכת הקידוח Primado2 | נקאנישי | P200-CU-100 | קידוח מהיר |
| Primado2 Foot Controllerer | נקאנישי | FC-73 | קידוח מהיר |
| ידית מנוע Slim של Primado2 | נקאנישי | P200-SMH-HS | קידוח מהיר |
| מחט PTC סוג B, 18G & times; 200 מ"מ | האקו שוג'י | 22411830 | דילטור |
| רונג'ור, WL 360 מ"מ, & phi; 3.0 מ"מ | RIWOspine | 89240.1003 | רונג'ר רקמות רכות |
| סוסגון | מרוישי פארמה | לא זמין | פנטזוצין |
| סט מרחיבי שלבים (5 חלקים) | אליקווינס | CSD-5 | דילטור |
| תוספת Super Slim 200 | נקאנישי | P200-RA330-L | קידוח מהיר |
| סרג'י-מקס אייר | אליקווינס | IEC4-SP | מכשיר דו-קוטבי |
| טריגר-פלקס | אליקווינס | DTF-40 | מכשיר דו-קוטבי |
| חוליה מותנית, 25 מעלות, 6.9 מ"מ, WL 207 מ"מ | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | אנדוסקופ קשיח |
| ערוץ עובד, סוג ברווז, ואוסלאש; 8.0 מ"מ, אורך 165 מ"מ | ריצ'רד וולף GmbH | 11-2910 | קנולה של מקור הברווז |
| ערוץ עבודה, סוג מעלית, ואוסלאש; 8.0 מ"מ, אורך 165 מ"מ | ריצ'רד וולף GmbH | 11-2916 | קנולה אלכסונית |
מקורות
- Sairyo, K., et al. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Ahn, Y., Lee, S. H., Park, W. M., Lee, H. Y. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. J Neurosurg. 99 (3 Suppl), 320-323 (2003).
- Cho, K. S., et al. Risk factors and surgical treatment for symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar spine fusion. J Korean Neurosurg Soc. 46 (5), 425-430 (2009).
- Park, P., Garton, H. J., Gala, V. C., Hoff, J. T., McGillicuddy, J. E. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine. 29 (17), 1938-1944 (2004).
- Harrop, J. S., Youssef, J. A., Maltenfort, M., et al. Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis: a systematic review. J Neurosurg Spine. 10 (5), 354-362 (2009).
- Bashti, M., et al. Surgical management of thoracolumbar adjacent segment disease: Techniques and outcomes in 107 patients undergoing surgical intervention. Int J Spine Surg. 18 (3), 295-303 (2024).
- Ahn, Y., Kim, H. S., Lee, J. H., Kim, J. S., Jang, I. T. Radiographic assessment on magnetic resonance imaging after percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy. Neurol Med Chir (Tokyo). 57 (12), 649-657 (2017).
- Song, Q. P., et al. Full-endoscopic foraminotomy with a novel large endoscopic trephine for severe degenerative lumbar foraminal stenosis at L5-S1 level: An advanced surgical technique. Orthop Surg. 13 (2), 659-668 (2021).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. Strengths and merits of transforaminal full-endoscopic lumbar spine surgery under the local anesthesia: A review article. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 9 (Suppl 2), S143-S151 (2024).
- Matsumura, T., Chikawa, T., Nishidono, K., Sairyo, K. Step-by-step explanation of full-endoscopic lumbar foraminotomy at the L5/S1 level under local anesthesia: An editorial technical note. EC Orthop. 14 (7), 47-53 (2023).
- Ahn, Y., Song, S. -K. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for octogenarian patients. Front Surg. 11, 1324843(2024).
- Zheng, B., et al. Anesthesia methods for full-endoscopic lumbar discectomy. Front Med. 10, 1193311(2023).
- Yamashita, K., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: A case report. J Med Invest. 64 (3-4), 291-295 (2017).
- Zhang, C., Berven, S. H., Fortin, M., Weber, M. H. Adjacent segment degeneration versus disease after lumbar spine fusion for degenerative pathology: A systematic review with meta-analysis of the literature. Clin Spine Surg. 29 (1), 21-29 (2016).
- Okuda, S., et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4 (4), 304-309 (2006).
- Guo, J., et al. Comparative advantages of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar decompression versus traditional revision surgery for degenerative adjacent segment degeneration following lumbar fusion: A retrospective propensity score matching study. BMC Surg. 24 (1), 177(2024).
- Hashimoto, K., Aizawa, T., Kanno, H., Itoi, E. Adjacent segment degeneration after fusion spinal surgery: A systematic review. Int Orthop. 43 (4), 987-993 (2019).
- Gore, S., Yeung, A. The "inside out" transforaminal technique to treat lumbar spinal pain in an awake and aware patient under local anesthesia: Results and a review of the literature. Int J Spine Surg. 8, 28(2014).
- Findlay, M. C., Hamrick, F. A., Kim, R. B., Twitchell, S., Mahan, M. A. Hospital cost differences between open and endoscopic lumbar procedures. J Neurosurg Spine. 40 (1), 77-83 (2023).
- Hsu, H. T., Chang, S. J., Yang, S. S., Chai, C. L. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J. 22 (4), 727-733 (2013).
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה