כאן, אנו מציגים גישה חדשה - קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם ברחם גדול. דוחף קשר חוץ-גופי לפרוסקופי משמש לביצוע סרקלאז' צוואר הרחם, ומשיג חסימה מוחלטת של עורקי הרחם. לאחר מכן, קורפוס הרחם נכרת כדי לשפר את הנראות ולהקל על השדה הניתוחי.
מאמר שיטה
קשירת קשר חוץ גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם ברחם גדול
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פתולוגיות רחם שפירות גדולות משפיעות על מיליוני נשים ברחבי העולם ומטילות עלויות סוציו-אקונומיות משמעותיות. למרות שכריתת רחם נותרה הטיפול הסופי, מתודולוגיות ניתוחים זעיר פולשניים (MIS), כולל פרוצדורות וגינליות ולפרוסקופיה, החליפו במידה רבה את הלפרוטומיה הפתוחה. עם זאת, הגדלת רחם משמעותית פוגעת במרחב העבודה של האגן, מטשטשת מבנים אנטומיים מסביב, מה שעלול לפגוע ביכולתו של המנתח לפעול ביעילות, ולהגביר את הסיכון לדימום ולפגיעה באיברים סמוכים. כתוצאה מכך, מנתחים גינקולוגיים רבים רואים ברחם ≥ שווה ערך ל-17 שבועות כהתווית נגד לכריתת רחם לפרוסקופית מלאה (TLH). פיתחנו גישה חדשנית המכונה קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם (LEKTUVOHCC) ברחם גדול, הכוללת סרקלאז' צוואר הרחם באמצעות דוחף קשר לפרוסקופי חוץ-גופי לחסימת גוש של עורקי הרחם וקורפוס רחם שנכרתו כדי לנפח את נפח הרחם ולייעל את השדה הניתוחי. ביצענו הליך זה בהצלחה ב-31 מקרים בבית החולים שלנו. רשמנו זמן ניתוחי (OT), אובדן דם תוך ניתוחי (IBL) וסיבוכים תוך ואחרי הניתוח, ושביעות רצון המטופלים במהלך מעקב חציוני של 12 חודשים. זמן הניתוח החציוני היה 127 (100, 213) דקות; ה-IBL הממוצע היה 80 (50, 200) מ"ל. LEKTUVOHCC מלא הושג בכל המקרים (31/31, 100%), עם שביעות רצון מדווחת על ידי המטופל ב-30/31 (96.77%). לא נצפו סיבוכים משמעותיים במהלך הניתוח או לאחריו. גישה זו מתגברת ביעילות על אתגרי ההמוסטטי וההדמיה בכריתת רחם לפרוסקופית לרחם גדול, כגון דיסקציה של עורקי דם ברחם והפחתת IBL, ובכך מבטלת את הסיכון לעירוי דם ומורידה את עלויות הבריאות. טכניקה זו ניתנת לשחזור, מאפשרת אימוץ מהיר ומייצגת התקדמות משמעותית ב-MIS.
מבוא
כריתת רחם עומדת כהליך הגינקולוגי השני בשכיחותו הזמין לנשים בגיל הפוריות שלהן לטיפול בהפרעות שפירות. מדי שנה, כמעט 600,000 נשים בארצות הברית עוברות כריתת רחם 1,2. השיטות הכירורגיות העיקריות לכריתת רחם הן טכניקות נרתיקיות, בטניות או לפרוסקופיות3. עם זאת, כריתת רחם בטנית (AH) נותרה ברירת המחדל במקרים הכוללים רחם בגודל ≥ 17 שבועות למרות הקשר שלה לאשפוז ממושך, כאבים מוגברים לאחר הניתוח, תחלואה גבוהה יותר הקשורה לפצעים ותוצאות אסתטיות לא אופטימליות. לעומת זאת, ניתוח זעיר פולשני (MIS), הכולל גישות נרתיקיות ולפרוסקופיות, מעניק יתרונות משמעותיים, כולל דרישות משככות כאבים מופחתות, ניוד מזורז, החלמה מואצת, ירידה באשפוזים ותוצאות אסתטיות מועילות, כל אלה משפרים באופן משמעותי את שביעות רצון המטופלים על ידי הפחתת מתח נפשי ופיזי ארוך טווח 4,5.
רחם גדול מציב אתגרים ייחודיים ל-MIS. למרות ש-AH שמור בדרך כלל לרחם בגודל 6 ≥ שבוע17 להריון, יש להשתמש בו רק לאחר שגישות MIS אינן מניבות תוצאות משביעות רצון. רחם אגן גדול פוגע בטריאנגולציה של טרוקר וחוסם הדמיה ברורה של אנטומיה קריטית, ובכך מגביר את הסיכונים לדימום ולפגיעה באיברים סמוכים7. כדי להפחית את האילוצים הללו, הוצעו מספר אסטרטגיות נלוות: דו-שוואתי של הרחם הטרנס-ווגינלי, כריתת שריר לפני כריתת הרחם, ומורסלציה ישירה לאחר קשירת עורק הרחם8. עם זאת, טכניקות אלו מאריכות את זמן הניתוח הממושך (OT), דורשות מיומנויות דיסקציה מתקדמות ואינן משיגות באופן עקבי המוסטזיס אמין.
פיתחנו טכניקה כירורגית חדשנית הנקראת קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם (LEKTUVOHCC, להלן "הטכניקה"), פרוטוקול חדשני המותאם לרחם גדול. הליך חדשני זה משתמש בדוחף קשר לסרקל צוואר הרחם , ומשיג חסימה של שני עורקי הרחם באיסטמוס צוואר הרחם. לאחר מכן, קורפוס הרחם נכרת כדי להחזיר את חשיפת האגן ולהקל על דיסקציה פרמטרית בטוחה. על ידי שילוב של שליטה מוחלטת בכלי הדם עם הפחתת דגימות ממוקדת, טכניקה זו מתגברת על האתגרים הכפולים של חשיפה מוגבלת לאגן עמוק והמוסטזיס קשה, מפחיתה באופן ניכר את אובדן הדם תוך ניתוחי (IBL) ומייתרת את הצורך בעירוי דם. טכניקה זו דורשת מכשור נוסף מינימלי, היא פשוטה להבנה וניתנת לשחזור בקלות במסגרות קליניות מגוונות.
המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה להעריך את ההיתכנות הטכנית והבטיחות של LEKTUVOHCC במטופלות עם רחם בגודל הריון ≥ 17 שבועות, ולתאר ניואנסים פרוצדורליים המאפשרים את יישומו הבטוח והיעיל בפרקטיקה הקלינית השגרתית.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר קיבל אישור מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים של אוניברסיטת הונג קונג-שנזן (IRB No. [2025]069), וכל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפרסום. מפרטים מפורטים של מכשירי הניתוח, התפרים וחומרים אחרים מפורטים בטבלת החומרים.
1. תכנון עבור LEKTUVOHCC
- להכפיף את כל המועמדים לבדיקה טרום ניתוחית סטנדרטית, הכוללת בדיקת אגן בתנוחת הליתוטומיה; אולטרסאונד טרנס-ווגינלי לקביעת נפח הרחם.
- קבעו את קריטריוני ההכללה הבאים: 1) גודל הרחם ≥ שבוע 17 להריון ומקביל להריון ≤ שבוע 28 באולטרסאונד; 2) אינדיקציה קלינית לטכניקה; 3) שליטה בשפה המקומית הכתובה והמדוברת (סינית במחקר זה).
- הגדר את קריטריוני ההדרה הבאים: 1) גודל הרחם < שווה ערך לשבוע 17 להריון; 2) התוויות נגד ללפרוסקופיה (למשל, פגיעה חמורה בלב ריאה); 3) ממאירות גינקולוגית ידועה או חשודה; 4) כריתת רחם קיסרית במקביל או תיקון צניחת איברי האגן; 5) ליומיומות צוואר הרחם הדומיננטיות או ליומיומות רחבות רצועות; 6) חוסר יכולת לעמוד במעקב או לתקשר בשפה המקומית (סינית במחקר זה).
- רשום את המטופלים העומדים בכל קריטריוני ההכללה ואף אחד מקריטריוני ההחרגה, והמשך לבצע את הטכניקה.
- דונו ביתרונות הצפויים ובסיכונים הספציפיים, כולל דימום בלתי מבוקר שעשוי לדרוש עירוי דם, המרה ללפרוטומיה פתוחה, פגיעה באיברים סמוכים וזיהום באתר הניתוח.
- לאחר קבלת הסכמה מדעת, יש לתת הזרקת נתרן אנוקספרין (100 AXaIU/kg, ראה טבלת חומרים) למניעת פקקת סביב הניתוח.
- בקש מרופא מרדים לנהל הרדמה כללית אנדוטרכיאלית ולפקח על סימנים חיוניים.
הערה: הערכה מתמשכת של זרימת הדם, החמצון, האוורור והטמפרטורה של המטופל חיונית לאורך כל תקופת ההרדמה. - מתן אנטיביוטיקה מונעת סביב הניתוח תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח; יש להשתמש ב-Cefuroxime (1.5 גרם, ראו טבלת חומרים) בהתאם לפרוטוקולים של בית החולים, אלא אם כן יש היסטוריה אלרגית.
2. נוהל
- לאחר עיקור העור, יש לאשר את המקום האופטימלי להחדרת טרוקר, במיוחד עבור הטרוקר הראשוני (איור 1). הכנס את הטרוקר הראשון של 10 מ"מ בנקודה באמצע הדרך בין הטבור לתהליך ה-xiphoid כדי למנוע הידבקויות צפופות. צור פנאומופריטונאום עם CO2 ב-12 מ"מ כספית וקצב זרימה של 20 ליטר לדקה. בהנחיה לפרוסקופית, הנח יציאה אחת של 5 מ"מ ברבע התחתון הימני ושתי יציאות של 5 מ"מ ברבע התחתון השמאלי.
- יש לבחון את חלל הבטן באמצעות לפרוסקופיה כדי לקבוע את היתכנות הטכניקה.
- בצע קרישה וכריתה של הרצועה האינפונדיבולופלבית אם יש צורך בכריתת אדנקסיקטומיה.
- לתפור תפר ולקשור קשרים בדופן הצדדית של הרחם עם תפר, כדי למשוך את הרחם כדי לחשוף את המבנים האנטומיים של האגן (איור 2A). משוך את התפר שמאלה כדי לחשוף את המבנים האנטומיים הימניים, כגון הרצועה העגולה הימנית והרצועה הרחבה, ולהיפך כדי לחשוף את המבנים האנטומיים השמאליים.
- לבצע קרישה וטרנסקציה של הרצועה הרחמית-שחלה אם יש צורך בכריתת סלפינגקטומיה (איור 2B). קרישה חשמלית וניתוק של הרצועה העגולה (איור 2C), ואז הפרד את השכבות הקדמיות והאחוריות של הרצועה הרחבה לאחר מכן (איור 2D).
- השתמש בדוחף הקשר (ראה טבלת חומרים) כדי ליצור קשר רודר עם תפר קלוע פוליגלקטין סינתטי נספג (גודל 1, ראה טבלת חומרים) סביב מצר צוואר הרחם (איור 3A,B). הזריקו וזופרסין מדולל לתוך החלל שבין שרירן הרחם לשריר השריר (איור 3C), משכו את קשר הרודר קדימה כדי לחסום את כלי הרחם לחלוטין כשגוף הרחם מולבן ומוצק, כשצבעו הופך לסגול כהה חיוור ואחיד (איור 3D).
- חצו את גוף הרחם 1.0-1.5 ס"מ מעל קו הרחם באמצעות מספריים (איור 4A). בצע קשירת לולאה סביב גדם צוואר הרחם הנותר כדי לחזק את המוסטזיס עם קשר רודר החוץ-גופי. (איור 4B).
- חתכו את הצפק השלפוחית-רחמי עם וו חד קוטבי כדי לחשוף את עורקי הרחם (איור 5A). לקריש ולחלק את כלי הרחם (איור 5B).
- בצע קולפוטומיה היקפית בפורניקס הנרתיק עם וו חד-קוטבי (איור 6A), מורסלט את הרחם לחלוטין עם מספריים (איור 6B), וחילוץ הדגימה דרך הנרתיק תחת הדמיה לפרוסקופית ישירה (איור 6C).
- בצע סגירת גדם צפקי ונרתיק עם תפר קלוע פוליגלקטין סינטטי נספג (גודל 2-0, ראה טבלת חומרים).
הערה: הטכניקה מוצגת בתרשים סכמטי (איור 7A), והתמונה של מכשיר הקלדת הקשר החוץ-גופי מוצגת באיור 7B.
3. ניהול לאחר הניתוח
- רשום פרמטרים תוך ואחרי הניתוח, כולל זמן הניתוח, אובדן דם תוך ניתוחי (IBL) על סמך ניקוז ואקום וסיבוכים פרי-ניתוחיים נלווים.
- הנחו את המטופלות להימנע מקיום יחסי מין וגינליים במשך 3 חודשים לאחר הניתוח.
- בצע מעקב אחר מטופלים שבועיים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
- חשב את אחוזי ההצלחה האובייקטיביים ואת אחוזי ההצלחה הסובייקטיביים.
- בקש מהמטופלים למלא את שאלון התרשמות השיפור הגלובלית של המטופל (PGI) כדי להעריך את המצב שלאחר הניתוח ביחס למצב לפני ההתערבות הכירורגית. השתמש בשאלה אחת כדי לדרג את התנאי בסולם מ-"1. הרבה יותר טוב" ל-"7. הרבה יותר גרוע".
הערה: שקלנו שיעור הצלחה אובייקטיבי של הטיפול הרפואי שלנו אם השלמת הטכניקה הושגה ללא המרה לכריתת רחם בבטן, ושיעור הצלחה סובייקטיבי של הטיפול הרפואי שלנו אם ה-PGI היה ≤ 2.
- בקש מהמטופלים למלא את שאלון התרשמות השיפור הגלובלית של המטופל (PGI) כדי להעריך את המצב שלאחר הניתוח ביחס למצב לפני ההתערבות הכירורגית. השתמש בשאלה אחת כדי לדרג את התנאי בסולם מ-"1. הרבה יותר טוב" ל-"7. הרבה יותר גרוע".
תוצאות
ביצענו בהצלחה קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם (LEKTUVOHCC) ב-31 חולות במהלך השנתיים האחרונות. הגיל החציוני שלהם היה 48 (44, 49) שנים, וה-BMI החציוני היה 21.25 (21.35, 25.42) ק"ג/מ"ר. שש מטופלות (19.35%) היו ללא הפרעה, ל-12 מתוך 31 (38.71%) היה זוגיות נרתיקית של 0, ול-9 מתוך 31 (29.03%) הייתה היסטוריה של לידה קיסרית. הרחם מדד חציון של 20 (18, 22) שבועות הריון. לעשרה חולים (32.26%) הייתה היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים, ו-12 (38.71%) הציגו אנמיה טרום ניתוחית. ניתוח צוין עבור מנומטרורגיה ב-18/31 (58.06%) ותסמיני דחיסה ב-11/31 (35.48%). אובדן הדם החציוני תוך ניתוחי (IBL) היה 80 (50, 200) מ"ל, ורק חולה אחד (3.23%) נזקק לעירוי תוך ניתוחי. הירידה החציונית בהמוגלובין סביב הניתוח (HGB) הייתה 5 (1, 15) גרם/ד"ל. זמן הניתוח החציוני (OT) היה 127 (100, 213) דקות. התוצאות הצביעו על שיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% ושיעור הצלחה סובייקטיבי של 96.77% (ראה טבלה 1, טבלה 2 וטבלה 3). אפקט עקומת הלמידה מודגם על ידי הפחתה משמעותית ב-OT החציוני (116 דקות לעומת 214 דקות) וב-IBL החציוני (60 מ"ל לעומת 150 מ"ל) לאחר 15 המקרים הראשונים (p <.05; טבלה 4). לאחר הניתוח, המטופלים נשארו מאושפזים במשך חציון של 3 (2,5) ימים. במהלך מעקב חציוני של 12 (7, 19) חודשים, לא נצפו סיבוכים סביב הניתוח (טבלה 1).
איור 1: מיקום לפרוסקופי של הטרוקר הראשוני בקוטר 10 מ"מ באמצע הדרך בין הטבור לתהליך ה-xiphoid. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: קרישה וחתך של הרצועות הרחמיות-שחלות, העגולות והרחבות. (A) משוך את התפר שמאלה כדי לחשוף את המבנים האנטומיים הימניים. (B) קרישה וטרנסקציה של הרצועה הרחמית-שחלה השמאלית. (ג) חתך של הרצועה העגולה הימנית. (D) חתך של הרצועה הרחבה הימנית אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: שלבים כירורגיים של שיטת קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם. (A) הניחו את התפר סביב איסטמוס צוואר הרחם. (B) ליצור קשר רודר חוץ-גשמי. (C) להזריק וזופרסין מדולל לחלל שבין שרירן הרחם לשרירן. (D) משוך את קשר הרודר קדימה כדי לחסום את כלי הרחם לחלוטין. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: התפשטות רחם רציפה וחיזוק של צוואר הרחם. (A) חצו את גוף הרחם 1.0-1.5 ס"מ מעל קו הרחם באמצעות מספריים. (B) בצע קשירת לולאה סביב גדם צוואר הרחם הנותר כדי לחזק את המוסטזיס עם קשר רודר החוץ-גופני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: שלבים כירורגיים לחשיפת עורקי הרחם וניתוק כלי הרחם. (A) חתכו את הצפק של שלפוחית הרחם עם וו חד קוטבי כדי לחשוף את עורקי הרחם. (B) לקריש ולחלק את כלי הרחם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: קולפוטומיה ושליפת דגימות. (A) לבצע קולפוטומיה היקפית בפורניקס הנרתיק עם וו חד-קוטבי. (B) מורסל את הרחם לחלוטין עם מספריים. (C) חלץ את הדגימה דרך הנרתיק תחת הדמיה לפרוסקופית ישירה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: דיאגרמה סכמטית של הגישה ותצלום של התקן קשירת קשרים חוץ-גופיים. (A) דיאגרמה סכמטית של LEKTUVOHCC. (B) התמונה של מכשיר קשירת הקשרים החוץ-גופיים. קיצור: LEKTUVOHCC = קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| תכונה | פרמטרים בסיסיים ותוצאות ניתוחיות (n=31) |
| גיל | 48 (44, 49) שנים |
| מדד BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| סה"כ זוגיות n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| זוגיות נרתיקית n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| זוגיות קיסרית n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| גודל הרחם החציוני | 20 (18, 22) שבועות של הריון |
| היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים n(%) | 10 (32.26%) |
| אנמיה n(%) | 12 (38.71%) |
| מנומטרורגיה n(%) | 18/31 (58.06%) |
| תסמיני דחיסה n(%) | 11/31 (35.48%) |
| איבוד דם תוך ניתוחי | 80 (50, 200) מ"ל |
| שיעורי עירוי תוך ניתוחי n(%) | 1 (3.23%) |
| ירידה ברמת ההמוגלובין | 5 (1, 15) גרם/ד"ל |
| זמן פעולה | 127 (100, 213) דקות |
| משך בית החולים לאחר הניתוח | 3 (2,5) ימים |
| משך המעקב | 12 (7, 19) חודשים |
| סיבוכים | ללא |
| אחוזי הצלחה אובייקטיביים | 100% |
| אחוזי הצלחה סובייקטיביים | 96.77% |
טבלה 1: דמוגרפיה בסיסית ותוצאות כירורגיות ב-31 חולים שעברו LEKTUVOHCC. המשתנים כוללים גיל, BMI, זוגיות, גודל הרחם (שווה ערך לשבועות הריון), היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים, אנמיה טרום ניתוחית, OT, IBL, ירידה בהמוגלובין סביב הניתוח, משך האשפוז ושיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים. קיצורים: LEKTUVOHCC = קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם צוואר הרחם; BMI = מדד מסת גוף; OT = זמן ניתוח; IBL = איבוד דם תוך ניתוחי.
| גישה כירורגית | מספר פטינטים |
| אין המרה ללפרוטומיה | 31 |
| המרה ללפרוטומיה | 0 |
| אחוזי הצלחה אובייקטיביים | 100% |
טבלה 2: חישוב אחוזי ההצלחה האובייקטיביים. הצלחה אובייקטיבית מוגדרת כהשלמת כריתת רחם לפרוסקופית ללא המרה ללפרוטומיה פתוחה; כל 31 ההליכים הושלמו בהצלחה, והניבו שיעור הצלחה של 100%.
| סולם PGI | מספר מטופלים |
| PGI ≤ 2 | 30 |
| PGI >2 | 1 |
| אחוזי הצלחה סובייקטיביים (PGI≤2) | 96.77% |
טבלה 3: הערכת שיעור ההצלחה הסובייקטיבי. שיעור ההצלחה הסובייקטיבי חושב על ידי חלוקת מספר החולים עם הרושם הגלובלי של המטופל על שיפור ≤-2 במספר הכולל של המטופלים. מטופל מקרה 7 שהיה לו IBL של 750 מ"ל נתן את התשובה "3. קצת יותר טוב" בסקר שאלון PGI; 30 המטופלים הנותרים היו מרוצים מההליך ונתנו את התשובה "1. הרבה יותר טוב" או "2. הרבה יותר טוב" בסקר שאלון PGI. קיצור: PGI, התרשמות גלובלית של המטופל.
| תוצאות כירורגיות | קבוצה A (n = 15) | קבוצה B (n = 16) | ערך P |
| זמן פעולה, דקות | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| איבוד דם תוך ניתוחי, מ"ל | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
טבלה 4: תוצאות כירורגיות לגבי עקומת הלמידה בהליך. ניתוח השוואתי של קבוצות LEKTUVOHCC מוקדמות (מקרים 1-15, קבוצה A) לעומת מאוחרות יותר (מקרים 16-31, קבוצה B). אפקט עקומת הלמידה מודגם על ידי הפחתה משמעותית ב-OT החציוני (116 דקות לעומת 214 דקות) וב-IBL החציוני (60 מ"ל לעומת 150 מ"ל) לאחר 15 המקרים הראשונים (p <.05). קיצור: LEKTUVOHCC, קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם צוואר הרחם; OT = זמן ניתוח; IBL = איבוד דם תוך ניתוחי.
דיון
מנתחים גינקולוגים רבים רואים ברחם בגודל ≥17 שבועות כהתווית נגד יחסית לכריתת רחם לפרוסקופית מלאה (TLH) בשל כלי הרחם הנפוחים והמפותלים באופן ניכר, מה שמסבך את השליטה הבטוחה בכלי הדם ומעלה את שיעורי ההמרה9. האתגר הטכני המרכזי במקרים אלה הוא השגת חסימה בטוחה ואמינה של עורקי הרחם. נכון לעכשיו, אלקטרו-קואגולציה דו קוטבית ומהדקי כלי דם מטיטניום הם השיטות העיקריות לבקרת כלי דם; עם זאת, שניהם דורשים דיסקציה נרחבת כדי לשלד את כלי הרחם והשופכנים, ובכך להאריך את זמן הניתוח ולהגדיל את המורכבות הפרוצדורלית, במיוחד כאשר קליבר הכלי גדול10. בנוסף, אנרגיה דו קוטבית מסתכנת בפגיעה תרמית אגבית בשופכן, בעוד הידוק מכני עלול לגרום להחלקה של דופן כלי הדם ולדימום משני עם שחרור המהדק. חסרונות אלה הגבילו את תחולת TLH בחולים עם רחם מוגדל משמעותית.
אנו מציגים קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם (LEKTUVOHCC), טכניקה זעיר פולשנית חדשה המיועדת לרחם מוגדל באופן ניכר. הממצאים שלנו אישרו כי טכניקה זו אפשרית ויעילה גם ברחם המתקרב לגודל הריון של 28 שבועות. ההליך החל בהנחת דוחף קשר לפרוסקופי חוץ-גופי כדי לעצב קשר רודר סביב מצר צוואר הרחם, ובכך להשיג חסימה גושית של עורקי הרחם. לאחר הבטחת השליטה בכלי הדם, גוף הרחם עובר טרנסקטציה סופרסרווית כדי לנפח במהירות את הדגימה. גישה מדורגת זו משחזרת את החשיפה העמוקה של האגן, מייעלת את ההדמיה של מבנים קריטיים ומאפשרת חיתוך מדויק לאורך כל הניתוח.
מכיוון שהניתוח החדשני שתכננו כולל הצבת קשירה צווארית סביב מצר צוואר הרחם, אם היו שרירנים בצוואר הרחם או שרירנים ברצועה רחמית, הם עלולים למנוע את מיקום מדויק של קשירה צוואר הרחם והידוק כראוי, מה שמגביר את הסיכון להחלקת קשירה צווארית. כדי להבטיח את יעילות הקשירה ולהבטיח את בטיחות המטופל, כמו גם למנוע את הסיכון לדימום מסיבי עקב הידוק לא תקין או החלקה של קשירה, החלטנו לא לכלול מטופלים עם שני סוגים אלה של שרירנים במיקום מיוחד.
הנתונים שלנו הצביעו על כך שטכניקה זו השיגה איבוד דם חציוני תוך ניתוחי (IBL) של 80 מ"ל בלבד) נמוך משמעותית מהממוצעים שדווחו על ידי Purohit et al. ו-Tchartchian et al.11,12. שיעור עירוי הדם היה 3.23% במחקר שלנו, שהיה נמוך בהרבה ממה שדווח על ידי Mamik et al. עם IBL חציוני של 275 מ"ל ושיעור עירוי של 8.4%13. על ידי הפחתה משמעותית של IBL, טכניקה זו ממזערת את ההסתמכות על עירוי אלוגני, הטומן בחובו סיכונים מתועדים היטב לסיבוכים זיהומיים ואימונולוגיים14 ומסייע בשימור אספקת אריתרוציטים נדירה, תוך מתן מענה לחששות רחבים יותר לבריאות הציבור הקשורים למחסור במוצרי דם15.
ניתוח עקומת הלמידה המוסדית שלנו הראה עוד כי גם IBL וגם זמן הניתוח (OT) ירדו באופן משמעותי לאחר כ-15 מקרים. במחצית השנייה של העוקבה שלנו (מקרים 16-31), חציון ה-IBL וה-OT הופחתו משמעותית בהשוואה ל-15 המקרים הראשונים (116 דקות לעומת 214 דקות, 60 מ"ל לעומת 150 מ"ל), מה שמצביע על כך שניתן להשיג מיומנות בטכניקה זו עבור רחם גדול לאחר סדרה קצרה יחסית של פרוצדורות. זאת בניגוד ל-50-60 המקרים הנדרשים בדרך כלל כדי לשלוט בכריתת רחם לפרוסקופית קונבנציונלית16 וכ-20 המקרים הדרושים להשגת מיומנות בכריתת רחם רובוטית ברחם גדול17. עקומת למידה מקוצרת כזו לא רק מזרזת את ההפצה הבטוחה של הטכניקה אלא גם משפרת את היעילות הניתוחית, ומפחית עוד יותר את הסיכונים הכרוכים ב-OT ו-IBL ממושכים.
המאפיינים העיקריים של טכניקה זו כוללים את הדברים הבאים:
האתר הטוב ביותר להכנסת טרוקר
ההליך החל בהקמת טרוקר אופטי של 10 מ"מ באמצע הדרך בין תהליך הטבור לתהליך הקסיפואיד, אשר ייעל את הדמיית הגולגולת וטריאנגולציה של מכשירים. שלוש יציאות נוספות בקוטר 5 מ"מ סיפקו גישה ישירה לרחם-שחלות ולרצועות רחבות תוך שמירה על מיקום ארגונומי של היד.
חלוקת הרצועות הרחמיות-שחלות, העגולות והרחבות
עם הפנאומופריטונאום במקומו, הרצועות הרחמיות-שחלות, העגולות והרחבות נקרשו ברצף. חלוקת רצועה זו גייסה במלואה את האדנקסה, ניקתה את משטחי הרחם הקדמיים והצדדיים ויצרה מרחב עבודה לסרקלאז' צוואר הרחם שלאחר מכן.
Intravical Roeder's knot cerclage for en bloc uterine artery occlusion
דוחף קשר חוץ-גופי שימש למיקום תפר פוליגלקטין קלוע בגודל 1 סביב מצר צוואר הרחם, שבו קשר רודר נקשר ונמתח במיקום השעה 10. לאחר שהתקדמה במלואה, הלבנה אחידה של גוף הרחם אישרה חסימה מלאה של העורקים. כדי להבטיח המוסטזיס מתמשך, שני קשרי רודר נוספים הונחו ברצף על גדם צוואר הרחם שנותר. בסדרה שלנו, רק מטופלת אחת מקרה 7, שהרחם שלה נמדד בערך בשבוע 28 להריון, הייתה בעלת IBL של 750 מ"ל ונזקקה לעירוי דם. החקירה העלתה כי הקשר הראשוני היה במתח יתר, וכתוצאה מכך סגירה לא מלאה של כלי השיט. ניסיון זה הוביל אותנו לתקן את ניטור מתח הקשירה ולחדד את טכניקת הקשירה שלנו, שלאחריה לא היה צורך בעירויים נוספים.
הזרקת וזופרסין מדולל לשריר הרחם לפני קשירת לולאה
לפני סרקלאז' צוואר הרחם, הוזרק וזופרסין מדולל לשריר השריר כדי לגרום להתכווצות נמרצת של שריר הרחם. התכווצות זו המתווכת על ידי וזופרסין "חולבת" דם תוך-מורי למחזור הדם המערכתי, והופכת את דופן הרחם לחיוורת ועכורה. בנקודת ההלבנה המקסימלית, קשר רודר הוקדם סביב מצר צוואר הרחם כדי לגרום לחסימה גושית של עורקי הרחם, ובכך למנוע דימום לאחור לתוך הדגימה המתקרבת. אנלוגי מבחינה רעיונית לעירוי דם אוטולוגי באתרו , תמרון זה הקל על החזרת דם הרחם שנשמר למחזור הדם המערכתי של המטופלת לפני חתך גוף הרחם. למרות שצפויה ירידה קלה בהמוגלובין סביב הניתוח, שני חולים בסדרה שלנו הראו עליות HGB לאחר הניתוח, המשקפות ככל הנראה את הנפח התוך-מוראלי שהוזרק. בהשוואה ל-TLH קונבנציונלי, פרוטוקול מוגבר זה עם וזופרסין הפחית משמעותית את ה-IBL נטו.
הפחתת נפח על-צווארית וגיוס שלפוחית השתן לפני חלוקת כלי הרחם
כדי לפתח את חללי הניתוח, הוסר תחילה גוף הרחם, ולאחר מכן בוצעה החזרת שלפוחית השתן על ידי חיתוך הצפק השלפוחית-רחמי, החושף את כלי הרחם במלואם לקרישה וחלוקה של גוש .
מסקנה
קשירת קשר חוץ-גופית לפרוסקופית לחסימת כלי רחם במהלך כריתת רחם עם סרקלאז' צוואר הרחם (LEKTUVOHCC) מציעה פתרון חזק וזעיר פולשני לרחם שווה ערך לשבוע ≥17 להריון. על ידי שילוב קשירת קשר רודר חוץ-גופית באיסטמוס צוואר הרחם, השגת חסימת עורק הרחם הגוש , עם הפחתת נפח סופרסרוויקלית בשלבים, טכניקה זו ממזערת באופן משמעותי את IBL, מונעת עירוי דם אלוגני ומייעלת את זרימת העבודה הניתוחית. פרוטוקול דו-שלבי זה שומר על ארגונומיה לפרוסקופית סטנדרטית, מקצר את ההתאוששות לאחר הניתוח ומפחית את ניצול משאבי הבריאות. הסדרה שלנו הראתה כי מיומנות פרוצדורלית והפחתות נלוות בזמן הניתוח (OT) ואיבוד דם תוך ניתוחי (IBL) התרחשו לאחר כ-15 מקרים, המשקפים עקומת למידה קצרה יחסית לעומת כריתת רחם לפרוסקופית או רובוטית קונבנציונלית לרחם גדול.
ההליך החדשני אינו דורש ציוד מיוחד. כל מה שצריך זה מכשיר פשוט לקשירת קשרים, שהוא זול מאוד וזמין, ולכן כדאי לקדם אותו באזורים מרוחקים או בבתי חולים עממיים.
המגבלות של מחקר חד-מרכזי זה כוללות את העוקבה הקטנה יחסית שלו ואת העיצוב הלא אקראי. כדי לאשש את התוצאות המבטיחות הללו, אנו מתכננים ניסוי מבוקר אקראי רב-מרכזי עם גודל מדגם מורחב כדי להעריך בקפדנות את פרופיל הבטיחות, היעילות והעלות-תועלת של הטכניקה בניהול פתולוגיה של רחם שפיר גדול.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים פיננסיים או לא פיננסיים רלוונטיים להצהיר עליהם.
תודות
המחברים מבקשים להודות לצוות הסיעוד הכירורגי ולמתאמי המחקר בבית החולים של אוניברסיטת הונג קונג-שנזן על עזרתם שלא תסולא בפז בניהול מטופלים ורכישת נתונים. עבודה זו לא זכתה לתמיכה כספית חיצונית.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Cefuroxime נתרן להזרקה | YOUCARE, סין | H20063758 | אנטיביוטיקה מונעת |
| מכשיר הקלדה חוץ-גופני לקשר | MEDTRAINING, סין | MT005 | קוטר x אורך 5 x 330 מ"מ |
| אנוקספארין נתרן להזרקה | TECHDOW, סין | H20056847 | מניעת טרומבוזיס סביב ניתוח |
| טרוקרים 5 מ"מ; | קרל סטורץ, גרמניה | 30160X | ציוד אנדוסקופי |
| טרוקרים 10 מ"מ | קרל סטורץ, גרמניה | 30160 H2 | ציוד אנדוסקופי |
| ויקריל 1 | אתיקון, ארה"ב | VCP752D | תפר קלוע נספג |
| ויקריל 2-0 | אתיקון, ארה"ב | VCP317H | תפר קלוע נספג |
מקורות
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
הדפסות חוזרות והרשאות
