מאמר שיטה

אופטימיזציה של ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשני: זרימת עבודה מנווטת מלאה של CT O-Arm בתלת מימד ב-MIS TLIF

DOI:

10.3791/69192

⸱

17 באוקטובר 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, Stavya Spine Hospital & Research Institute, Nr Nagari Hospital, 2Department of Radiodiagnosis, Stavya Spine Hospital & Research Institute, Nr Nagari Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מציג זרימת עבודה סטנדרטית ומנווטת במלואה, 3D CT O-ARM עבור איחוי בין-גופי מותני טרנס-פורמינלי זעיר פולשני (MIS TLIF), במטרה לשפר את זרימת העבודה, הדיוק הכירורגי והיעילות עם תועלת מלאה של ניווט תלת מימדי בשלבים מקסימליים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

איחוי בין-גופני מותני טרנס-פורמינלי זעיר פולשני (MIS TLIF) הפך פופולרי יותר ויותר עקב טראומה מופחתת של רקמות, ירידה באיבוד דם והתאוששות מהירה יותר בהשוואה להליכים פתוחים מסורתיים. השילוב של ניווט תוך ניתוחי מבוסס CT תלת מימדי שיפר משמעותית את הדיוק הניתוחי ואת אופטימיזציה של זרימת העבודה, מה שעשוי להוביל לתוצאות טובות יותר. עם זאת, אופטימיזציה של זרימת העבודה לא הוערכה איכותית או כמותית ב-MIS TLIF, ותיתכן עלייה בזמני ההתקנה וההמתנה בין ניתוחים בתמורה לדיוק משופר.

במחקר רטרוספקטיבי זה במרכז עמוד שדרה שלישוני, הוערכו 44 חולים שעברו MIS TLIF מנווט במלואו. בסך הכל הוכנסו 176 ברגי פדיקל באמצעות זרימת עבודה רציפה מונחית ניווט המותאמת ל-TLIF ודקומפרסיה. הוערכו דיוק כירורגי, תוצאות תפקודיות, בטיחות סביב הניתוח ויעילות זרימת העבודה. הממצאים חשפו שיפורים משמעותיים במדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) ובציוני סולם הדירוג המספרי (NRS), איבוד דם מינימלי, זמני ניתוח קצרים ודיוק גבוה במיקום הברגים (6.81% הפרות בדרגה 1). מאמר זה תומך באמינות הקלינית וביכולת השחזור של פרוטוקול MIS TLIF בסיוע זרוע O, המציע ראיות איכותיות לזרימת עבודה משופרת שלא דווחה בעבר.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

איחוי בין-גופי מותני טרנס-פורמינלי זעיר פולשני (MIS TLIF) מציע מספר יתרונות על פני ניתוח עמוד שדרה פתוח קונבנציונאלי, כולל נזק מופחת לשרירים, פחות אובדן דם תוך ניתוחי וזמני החלמה מהירים יותר 1,2,3,4,5,6. ההתקדמות האחרונה בניווט תוך ניתוחי והדמיית טומוגרפיה ממוחשבת תלת מימדית (3D) (CT) שיפרה את דיוק בורג הפדיקל והפחיתה את שיעורי הסיבוכים 7,8. רוב הספרות הקיימת מתמקדת בהיבטים בדידים של MIS TLIF מנווט, כגון דיוק בורג פדיקל או הפחתת חשיפה לקרינה 9,10,11, עם דגש מועט על זרימת עבודה משולבת לחלוטין וללא הפרעה מהדמיה טרום ניתוחית ועד דקומפרסיה, מיקום כלוב, קיבוע בורג ואימות סופי.

זרימת עבודה זו מתאימה ביותר למבוגרים בגילאי 18-80 עם פתולוגיה ניוונית מותנית סימפטומטית כגון ספונדילוליסטזיס ניווני ברמה אחת, היצרות מותנית או ניוון דיסק, בתנאי שהאנטומיה של הפדיקל נשמרת. התוויות נגד כוללות אוסטאופורוזיס מתקדם, עיוות חמור או מכשור קודם באותה רמה.

מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז עמוד שדרה שלישוני, העריך 44 חולים שעברו ניווט מלא של MIS TLIF. בסך הכל, 176 ברגי פדיקל הוצבו באמצעות זרימת עבודה רציפה מונחית ניווט המותאמת אישית ל-TLIF ודקומפרסיה. זרימת העבודה המתוכננת שימשה להערכת התוצאות של MIS TLIF תלת מימד בסיוע CT מנווט במלואו, תוך התמקדות בדיוק השתל, בטיחות סביב הניתוח, שיפורים פונקציונליים ויעילות זרימת העבודה בהשוואה למדדים שפורסמו. הממצאים מדגישים את האמינות הקלינית ואת יכולת השחזור של פרוטוקול MIS TLIF בסיוע זרוע O, תוך מתן ראיות איכותיות חדשות לזרימת עבודה משופרת שלא תוארה בעבר בספרות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול מחקר זה נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית, קוד פרוטוקול: SSHRI/CS/NS/3 D,CT,TLIF/AK/74/04.25, ונרשם תחת מרשם הניסויים הקליניים של הודו (CTRI/2025/04/085975). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני הניתוח.

1. תכנון טרום ניתוחי

  1. הסבירו את הסיכונים, היתרונות והחלופות של ההליך לכל מטופל, וקבלו הסכמה מדעת בכתב.
  2. רכוש צילומי רנטגן דינמיים של עמוד השדרה המותני (תצוגות רוחביות קדמיות, רוחביות, כיפוף-הארכה) ו-MRI (T1, T2, התאוששות קצרה של היפוך טאו [STIR]) של עמוד השדרה המותני.
  3. רשום את המצב התפקודי לפני הניתוח עם מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) וסולם הדירוג המספרי (NRS) לכאבי רגליים וגב כאחד.
  4. רשום את האינדיקציות והישימות של האיחוי ברמה אחת למחלה.

2. הקמה והדמיה של חדר ניתוח

  1. בהרדמה כללית, מקם את המטופל על שולחן עמוד שדרה מרופד וזוהר. אבטח את המטופל עם חיזוקי חזה ואגן ורצועות צולבות לא מכווצות כדי למנוע תנועה. ודא שאין נקודות לחץ או דחיסת בטן.
  2. להכין ולעטוף את השדה הכירורגי בטכניקה אספטית סטנדרטית.
  3. הגדר את מערכת הדמיית ה-CT התלת מימדית, תחנת עבודה לניווט ומערכת הדמיה אופטית בחדות גבוהה (זכוכית מגדלת: הגדר את ההגדלה ל-2.5x, אקסוסקופ או מיקרוסקופ: הגדר את ההגדלה ל-5-10×).
  4. רשום את מכשירי הניווט במערכת כדי להבטיח מעקב מדויק.
  5. חבר את מסגרת הייחוס הדינמית (DRF) לעור, קרוב לאזור בית החזה התחתון, באמצעות חומר תפר שאינו נספג; בדוק עיגון קשיח.
  6. רכוש ספין CT בסיסי באמצעות פרוטוקול המותני הסטנדרטי (פרמטר: 120 kVp, 200 mAs, מטריצה 512 × 512, עובי פרוסה 1 מ"מ).
    הערה: צוות הרדיולוגיה חייב ללבוש מגן עופרת מלא ולהישאר מאחורי הקונסולה, מחוץ לשדה הקרינה, במהלך רכישת התמונה. הרופא המרדים מפסיק זמנית את האוורור, וכל הצוות המנתח עובר לאזור סטרילי ונטול קרינה מחוץ לחדר הניתוח.
  7. רשום את מערך הנתונים של התמונה התלת-ממדית שנרכשה למערכת הניווט. השתמש ב-1-2 נקודות אנטומיות כדי לבצע אינטרפולציה ולאמת שגיאה ≤1 מ"מ לפני שתמשיך.

3. ניווט בשלבים כירורגיים

  1. סמן חתכי עור פרמדיים 4-6 ס"מ לרוחב קו האמצע ברמה הניתוחית באמצעות הנחיית ניווט עם מחט ערכת גישה לפדיקל (PAK), שכבת-על על המסך.
  2. כוון לצומת הפן והתהליך הרוחבי עם הקרנת כניסה לרוחב ככל האפשר. עור חתך ומתחת לפאשיה לאורך של כ-4 ס"מ עם להב אזמל מס' 22.
  3. תחת ניווט, קדם מחט PAK 13 G, 150 מ"מ לצומת הפן והתהליך הרוחבי כפי שמוצג באיור 1. היכנס למרכז פדיקל האינדקס במישור הצירי והסגיטלי כאחד, מה שמבטיח מסלול בטוח ומשפר את ההתכנסות.
  4. בדוק באופן רציף את מסכי הניווט התוך-ניתוחיים כדי לוודא שקצה המחט נשאר כלול בעצם קליפת המוח. במקרים של פדיקלים קטנים יותר, תכננו וקבלו כניסה רוחבית עם התכנסות מדיאלית ומסלול חוץ-רגלי. הסר את הסטילט, ולאחר מכן מסילה ואבטח חוט מנחה מפלדת ניטינול 1.0 מ"מ דרך מעטפת מחט ה-PAK לתוך גוף החוליות, וודא שהקצה מעוגן היטב בנקודת הכניסה הגרמית במסלול שנקבע מראש.
  5. במהלך הצגת חוט המדריך, הדגש את המשוב המישוש ואת התחושה המוצקה של התנגדות עצם מבטלת. יחד עם זאת, הימנע מלחץ מוגזם כדי למנוע חצייה קדמית (גחונית) של חוט המנחה, מה שעלול להוביל לפגיעה נוירו-וסקולרית. לאחר האבטחה, הסר את נדן המחט של PAK.
  6. הניחו ואבטחו באופן דו-צדדי ארבעה פיני הנחיה לתוך ארבעת הרגליים של הקטע, ולאחר מכן כופפו וקשרו אותם לווילונות באמצעות מלקחיים של אליס, והרחיקו אותם משדה הניתוח המרכזי כפי שמוצג באיור 2.
    זהירות: קדם מכשירים לאט ודמיין את המסלול כדי למנוע פריצה מדיאלית, רוחבית או נחותה 4,10.
  7. להיצרות שקע רוחבי סטנדרטי (LRS) או הפחתת לחץ מעל החלק העליון (OTT), בצע חתך פאסיאלי מדיאלי נפרד דרך אותו חתך בעור. השתמש במחט PAK תחת ניווט כדי לקבוע את המיקום של חתך פאסיאלי זה בגודל 2 ס"מ, שהוא בדרך כלל 2-3 ס"מ מהתהליך הקוצני. המטרה היא להניח חוט מנחה על פן האינדקס עם הנחיית ניווט במקרי דקומפרסיה חד צדדיים של LRS (מסלול ישר יחסית). עבור OTT, נקודת המטרה היא הקו הספינו-למינרי (מסלול מתכנס).
  8. הרחב ברצף את שכבות השריר הפאראספינלי עם מרחיבים של 12 מ"מ, 16 מ"מ ו -20 מ"מ מעל חוט המנחה. עגן מפסק רבע צינורי 22 מ"מ מעל המרחיבים על הפן כפי שמוצג באיור 3 ואבטח אותו לזרוע המותקנת על השולחן.
  9. התאם את המחזיר לפן ולמינה בהתאם לפתולוגיה ולמטרה הכירורגית, עבור דקומפרסיה של LRS או הפחתת לחץ OTT.
  10. הביאו את המיקרוסקופ, האקסוסקופ או השתמשו בהגדלה ארגונומית. להשיג המוסטזיס ולהסיר רקמות רכות פרי-למינריות ופרי-פנים. בצע דקומפרסיה של העצם באמצעות להב אזמל עצם אולטראסוני המוגדר במשרעת בינונית (~22.5 קילו-הרץ) עם השקיה רציפה שנשמרת בקצב זרימה של 70% למניעת פגיעה תרמית.
  11. כרתו את מרכיב הפן ההיפרטרופי ואת הרצועה פלבום כדי להשיג דקומפרסיה חד צדדית או דו-צדדית של המטרה. בצע הפחתת לחץ פורמינלית או כריתת שבר דיסק בעת הצורך כדי לשחרר את הרקמה העצבית.
  12. עם המוסטזיס מתאים, היכנס לחלל הדיסק על ידי ביצוע טבעת בצורת בלוק בתוך משולש קמבין הבטוח.
    1. השתמש בקורטים בצורה הסטנדרטית להכנת לוחות הקצה על ידי הסרת הסחוס והורדת הדיסק. הסר חומר דיסק באמצעות מלקחיים של יותרת המוח. אשר את נקודות הקצה על ידי תחושת סורג של לוחית הקצה וניקוב עצם מדממת.
    2. השתמש בגודל מכונת גילוח רציפה כדי לקבוע את גודל כלוב המרווח הבין-גופי וכדי להסיח את דעתו של החלל הבין-גופי. הכנס 5-10 סמ"ק של שתל אוטומטי מורסל (שנקטף באופן מקומי במהלך דקומפרסיה) לחלל הדיסק המוכן דרך משפך.
    3. השתמש בכלוב בגודל על מחזיק כלוב מנווט. הנח את הכלוב הבין-גופי פולי-אתר-קטון (PEEK) או טיטניום שנבחר (8-13 מ"מ גובה, 28-32 מ"מ אורך כפי שהוחלט על ידי הגודל ותמונת ההקרנה) לתוך החלל הבין-גופי המוכן תחת ניווט במסלול בטוח כפי שמוצג באיור 4, ממוקם כראוי במיקום המרכזי-גחוני בין שני לוחות הקצה, מוכל היטב בתוך חלל הדיסק הדו-קעור.
  13. אשר מחדש את הפחתת הדקומפרסיה והסר את כל הפסולת שנותרה על ידי שטיפה. הסר את מכלול המפסק הצינורי.
  14. הנח ברגי פדיקל מקנולים (קוטר 5.5-7.5 מ"מ, אורך 40-55 מ"מ), בהתבסס על גודל באמצעות ניווט כפי שמוצג באיור 5, דו-צדדית על חוטי מנחה, תוך אימות מסלול ואורך כדי לחצות שני שליש מאורך החוליות. אשר משוב מישוש לרכישה נכונה. הסר את חוט ההנחיה כשהברגים חוצים את הגבעול.
  15. קבע את אורך המוט הנדרש תוך פעולה באמצעות קליפר מוט מכויל, מיושר בין ראשי צבעוני הבורג באמצעות הרחבות מלעוריות. שיטה זו מאפשרת מדידה מדויקת ללא סיוע פלואורוסקופיה. הציגו את המוט הנמדד הלורדוטי המעוצב מראש באופן מלעורי עם כלי החדרת מוט.
  16. לאחר המיקום, ודא חיבור תקין של המוט בתוך כל צבעוני בורג באמצעות בודק מיקום מוט. לאחר האישור, בצע הידוק רציף של ברגי הסט עם דרייבר מגביל מומנט במצב דחיסה (הגדרת ברירת מחדל: 8 ננומטר).
  17. בצע סיבוב CT תלת מימדי סופי כדי לאשר את מיקום החומרה. קריטריונים מקובלים כוללים מיקום נכון של בורג וכלוב, היעדר פריצה מדיאלית או תחתונה, ויישור שתל תואם עם קו האמצע של עמוד השדרה. השתמש במיגון לבטיחות קרינה, ופעל לפי כל האמצעים כפי שנעשה להדמיית CT עמוד שדרה לפני הניתוח.
  18. להשקות את הפצע ולהשיג המוסטזיס מוקפד. הנח ניקוז תת-פאסיאלי של 10 Fr באתר הבין-שרירי המדיאלי. סגור את הפאשיה עם תפרים נספגים רציפים של 1-0, את הרקמה התת עורית עם תפרים נספגים 2-0 מופרעים, ואת השכבה התת עורית עם 3-0 תפרים נספגים במהירות.
  19. הערה: בדוק באופן שגרתי את מסגרת ייחוס הניווט לתנועה; כייל מחדש אם יש חשד לסחיפה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המוקד העיקרי של מחקר זה היה להעריך את הקלות של ביצוע MIS TLIF מנווט במלואו, שלא ניתן היה לכמת באופן אובייקטיבי. זמני ההתקנה וההמתנה לא נמדדו באופן פרוספקטיבי בדקות עבור כל מקרה בסדרה שלנו. אמנם לא בוצע ניתוח זמן תנועה רשמי, אך מנתחים וצוות דיווחו באופן איכותי על ירידה ניכרת בהפסקות אמצע ההליך בתהליכי עבודה אחרים שבהם עבודת הדקומפרסיה והאיחוי הבין-גופי הושלמה בהנחיית תמונה דו-ממדית, ואחריה מיקום בורג על סיבוב CT מנווט.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניסיון שלנו עם גישה מונחית O-Arm תלת מימדית מנווטת במלואה ל-MIS TLIF מדגיש ומחזק את יכולתה לשלב דיוק, שחזור ובטיחות 7,8. על ידי עיגון זרימת העבודה סביב מיקום בורג פדיקל מנווט ואישור עם הדמיה תלת מימדית תוך ניתוחית, הסיכוי לשגיאה טכנית מצטמצם משמעותית9. תצפיות אלו מהדהדות דיווחים קודמים, שהראו כי ניווט תלת מימד יכול לספק דיוק גבוה במיקום הבורג עם פריצה מינימלית של דפנות הפדיקל ושכיחות נמוכה של הפרת מפרק הפ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מודים לצוותי הכירורגיה והרדיולוגיה במכון עמוד השדרה Stavya על תרומתם. לא התקבל מימון חיצוני למחקר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תפר נספג ו-ndash; 1-0 רציףויקריל (פוליגלקטין 910)JE00H[HR26]
תפר נספג ו-ndash; 2-0 הופסקויקריל (פוליגלקטין 910)J310H[HR26]
תפר נספג ו-ndash; תת-קוטיקולרי 3-0מונוקריל (פוליגלקפרונה 25)W9930[DS24]
תמיסה חיטוי (פובידון-יוד/כלורהקסידין)בטדין12008-OR
מגילי דיסק  מדטרוניקקטן-9569453, בינוני-9569454, גדול-9569455
ברגי פדיקל טיטניום מחובבים  מדטרוניקסדרת 9012037
כלוב בין-גופני (PEEK או טיטניום, 7– 9 מ"מ ופעמים; 28– 32 מ"מ)מדטרוניקסדרת 8557000
מערכת הגדלה (אקסוסקופ)צייס6640
רטרקטור להבים מדטרוניק MISSMedtronic 875-149
Medtronic Nav PAK needle מדטרוניקPK1011
חוט הנחיה ניטינולMedtronic N351804
מערכת הדמיה ניתוחית O-armMedtronic O-armBI-700-00028-230
מלקחיים בהיפופיזהמדטרוניק9569525
שולחן עמוד שדרה מרופד רדיולוסנטי עם בולסטריםסטןCT-OT-01
מרחבים סדרתיים Medtronic סדרת סט 9560430 מדטרוניק METRx II
מערכת StealthStation S8Medtronic 9735670
וילונות סטרילייםבגדי ניתוחD106 
מוטות טיטניום (5.5 מ"מ)Medtronic 9015503
דרייבר מגביל מומנט (מוגדר על 8 ניוטון-מטר)מדטרוניק7480146
סכין עצם אולטרסונית (20 קילוהרץ, הגדרה בינונית)Misonix 110-31-1120
ניקוז פצע (10 Fr תת-פאסיאלי)רומובאק RD-1010

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Phan, K., Hogan, J. A., Mobbs, R. J. Cost-effectiveness of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Clin Spine Surg. 30 (4), E219-E229 (2017).
  2. Yang, J. S., Hyun, S. J., Kim, K. J., Jahng, T. A., Kim, H. J. Minimally invasive TLIF with O-arm navigation versus without navigation: Comparison of clinical and radiologic outcomes. Asian Spine J. 17 (2), 258-266 (2023).
  3. Costa, F., Ortolina, A., Attuati, L., Cardia, A., Ortolina, M., Fornari, M. Radiation exposure during navigated percutaneous procedures: A prospective comparative study. Eur Spine J. 22 (Suppl 6), S943-S948 (2013).
  4. Kulkarni, A. G., Bohra, H., Nanda, A. Clinical and technical considerations of 3D intraoperative imaging and navigation in minimally invasive spine surgery. Asian Spine J. 16 (4), 579-587 (2022).
  5. El Tecle, N. E., Dahdaleh, N. S., Hitchon, P. W. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: A comparison of techniques and outcomes. World Neurosurg. 91, 228-236 (2016).
  6. Shin, B. J., James, A. R., Njoku, I. U., Hartl, R. Pedicle screw accuracy using O-arm navigation versus freehand technique in MIS TLIF: Systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 36 (1), 1-11 (2022).
  7. Rajasekaran, S., Kamath, V., Shetty, A. P. Intraoperative navigation in spine surgery: A review and update. J Clin Orthop Trauma. 10 (6), 904-910 (2019).
  8. Tian, N. F., Xu, H. Z. Image-guided pedicle screw insertion accuracy: A meta-analysis. Int Orthop. 33 (4), 895-903 (2009).
  9. Lian, X., et al. Total 3D Airo® navigation facilitates the entire MIS-TLIF procedure, eliminating fluoroscopy. Biomed Res Int. 2016, 5027340(2016).
  10. Tian, W., et al. Guidelines for navigation-assisted spine surgery emphasize the importance of a standardized workflow to enhance clinical efficiency and precision. Front Med. 14, 518-527 (2020).
  11. Pennington, Z., Cottrill, E., Lubelski, D., Sciubba, D. M. Techniques and complications of minimally invasive surgery in obese patients. Neurosurg Clin N Am. 33 (2), 147-158 (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

CTO Arm

מאמרים קשורים