הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית בשילוב עם ניקוז דרך העור בטיפול בתסמונת צינור הלבלב המנותקת

413 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69196

⸱

12 בדצמבר 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Guangzhou Medical University Second Affiliated Hospital

במאמר זה

סיכום

השילוב בין ERCP ל-PCD יכול לטפל ב-DPDS בצורה בטוחה ויעילה באמצעות הליך מינימלי פולשני. מחקר זה מתמקד בטיפול ב-DPDS באמצעות ERCP ו-PCD, במטרה להגדיל את שיעור הצלחת הניתוח באמצעות טכניקת החוט הכפול ומיקום עם צביעת מתילן כחולה.

תקציר

תסמונת צינור הלבלב המנותקת (DPDS), הנגרמת מפגיעה או מחלה בלבלב, הופכת לנפוצה יותר ויותר ומציבה אתגרים משמעותיים בניהול קליני בשל הסיבוכים הנלווים לה: דליפת הפרשות לבלב, דלקת וזיהום. DPDS מאופיין בדליפת הפרשות לבלב לרקמות הסובבות; דליפה זו נובעת לעיתים קרובות מטראומה, סיבוכים לאחר ניתוח או דלקת לבלב כרונית. הסיבוכים הנובעים עלולים לפגוע משמעותית באיכות חייו של המטופל, מה שמחייב גישות טיפול יעילות וחדשניות. למרות שאסטרטגיות ניהול מסורתיות ל-DPDS כוללות תיקון ניתוחי וטיפול שמרני, אסטרטגיות אלו לרוב קשורות לתחלואה גבוהה וסיבוכים. המגבלות של גישות קונבנציונליות אלו מדגישות את הצורך הדחוף בשיטות טיפול חלופיות שמפחיתות הן את הפולשניות הכירורגית והן את הסיכונים הכרוכים בתיקון כירורגי. כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) היא טכניקה מבוססת לאבחון וטיפול במצבים הקשורים לתעלות המרה וללבלב. בהינתן אתגרים אלה, חקר טכניקות אבחון וטיפול חדשות הוא קריטי. ספרות עדכנית מצביעה על כך ששילוב של ERCP עם טכניקות ניקוז דרך העור (PCD) עשוי להציע אלטרנטיבה מבטיחה, שעשויה לשפר את התוצאות עבור מטופלים הסובלים מ-DPDS. מחקר זה נועד לבחון את היעילות והבטיחות של ERCP בשילוב עם ניקוז דרך העור בטיפול ב-DPDS, ולספק תובנות חדשות לגבי יישומו הקליני.

מבוא

DPDS תואר לראשונה על ידי קוזרק1. הגורם השכיח ביותר לתסמונת צינור הלבלב המנותקת (DPDS) הוא דלקת לבלב נמקית חריפה. השכיחות של DPDS אצל חולים עם דלקת לבלב נמקית נעה בין 16.0% ל-46.3% 2,3. התסמינים הקליניים כוללים דליפות מתמשכות בתעלות הלבלב; אפיזודות של דלקת לבלב חסימתית חוזרת; הצטברות נוזלים חוזרת סביב הלבלב, כולל פסאודוסיסטים; ופגיעה בתפקודי הלבלב החיצוניים והאנדוקריניים. בנוסף, מטופלים עלולים לפתח אסציטים בלבלב או פליזיה פלאורלית בלבלב; פסאודואנוריזמות הגורמות לדימום בכלי דם פריפנקריאטיים; ויתר לחץ דם פורטלי הקשור לפתולוגיה של הלבלב.

אצל חולים עם DPDS הנגרם מדלקת לבלב נמקית חריפה, התקדמות המחלה מורכבת וממושכת, ולעיתים כוללת רצף של נמק טרנסמורלי לבלב, הפסקת צינור הלבלב, ונמק לבלב עטוף4. נכון להיום, אין תוכנית טיפול סטנדרטית לחולי DPDS; לכן, אבחון וטיפול מוקדמים הם קריטיים.

הטיפול ב-DPDS כולל בעיקר טיפול שמרני, ניקוז דרך עור (PCD), טיפול אנדוסקופי וטיפול כירורגי. כיום, טיפול אנדוסקופי הכולל קולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) ואולטרסאונד אנדוסקופי (EUS), הפך לגישה פופולרית עבור DPDS. בהשוואה לניקוז טרנסמורלי מונחה על ידי EUS, ERCP תואם יותר את הניקוז הטבעי של הפפילה הגדולההתריסריון 5. עם זאת, מחקרים מסוימים מצאו ששיעור הכישלון של ERCP בלבד בטיפול ב-DPDS יכול להגיע עד 75%6, ורק כשליש מהמטופלים מצליחים עם ניקוז PCD בלבד7%. השילוב של ERCP ו-PCD יכול לשפר משמעותית את תוצאות הטיפול8.

במחקר זה התמקדנו בטיפול ב-DPDS באמצעות ERCP ו-PCD, והגדלנו את שיעור הצלחת הניתוח באמצעות טכניקת החוט הכפול ומיקום עם צביעת מתילן כחולה. הצגנו מקרה להמחשת טכניקות הניתוח ושיטות ההכוונה התוך-ניתוחית שלנו; הערכנו גם את תוצאות הטיפול של המטופל. מטופל גבר בן 64 סבל מהיסטוריה ארוכה של דלקת לבלב ופיסטולה בלבלב. המטופל עבר ניתוח לפרוסקופי להסרת רקמה נקרוטית ונוזל ניקוז מדלקת לבלב נמקית חריפה של מרה שלושה חודשים לפני הביקור בבית החולים. הניתוח כלל גם גסטרוסטומיה והנחת צינור הזנה ג'יונלי. בנוסף, המטופל קיבל שלושה הליכים של PCD להסרת רקמת הלבלב הנמקית. לאחר הניתוח, ה-PCD ניקוז כ-300 מ"ל נוזל לבלב מדי יום. למרות שהדלקת הלבלב החריפה נפתרה, ה-PCD עדיין ניקוז נוזל לבלב נקי. המטופל עבר ERCP ו-PCD באמצעות טכניקת המדריך הכפול ומיקום עם צביעת מתילן כחול. המעקב 12 חודשים לאחר ההליך אישר ניקוז מספק ויעיל וריפוי מלא של מערכת הסינוסים, מה שמפחית את הסיכון לסיבוכים.

באמצעות דוח זה, אנו שואפים להדגים את היתכנות ויעילות הגישה המשולבת הזו ולספק תובנות חשובות לגבי הטיפול האנדוסקופי ב-DPDS. בסופו של דבר, ממצאי מחקר זה עשויים לסייע בהכוונת קבלת החלטות קליניות ולשפר את שיעור ההצלחה של ERCP בתחום הרפואי המאתגר הזה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים החמישי המסונף של אוניברסיטת סאות'רן לרפואה. המטופל קיבל הסכמה מדעת בכתב לפני ההליך.

1. בחירת מטופלים

  1. אשר את הסימן לניתוח. כאן, ה-PCD רוקן כ-300 מ"ל נוזל לבלב מדי יום לאחר הניתוח הראשוני.

2. הסכמה מדעת

  1. שוחחו עם המטופל על ההליך הכירורגי, הסיכונים, היתרונות והחלופות, וודאו שקבלת הסכמה מדעת.

3. בדיקות טרום-ניתוחיות

  1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה ופרופילי קרישה.
  2. לבצע בדיקות טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) ו-MRCP (MRCP) לפני ניתוח כדי לאתר את איסוף נוזלי הלבלב ולהעריך את צינור הלבלב הראשי (MPD).

4. סידור מבצעי

  1. לתת הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים הסטנדרטיים.
  2. מקם את המטופל במצב הצידי השמאלי, שהוא המיקום הרגיל של ERCP.
  3. הכינו את הדואודנוסקופ, מכונת הרנטגן, כוונת צינור מרה אלקטרוני וחומרי ניתוח.

5. טכניקת ניתוח

  1. הכנס את הדואודנוסקופ.
    1. העבר את האנדוסקופ דרך הגרון, הוושט והקיבה ברצף.
    2. זהה את סימן השקיעה – תכונה אנדוסקופית אופיינית – בפילורוס, ואז נכנס לתריסריון ובצע בדיקה יסודית להערכת כיבים או פתולוגיות אחרות במערכת העיכול.
    3. לאחר מכן, אתר את הפפילה התריסרונית הראשית ומקם את האנדוסקופ בצורה נכונה כדי להקל על הערכה נוספת.
  2. אינטובציה למטופל.
    1. הכנס את הקטטר במצב השעה אחת. לאחר דחיפה עדינה של חוט ההנחיה דרך הקטטר, משכו לאחור את בוכנת המזרק כדי לשאוב ולבדוק אם יש נוזל צינורות לבלב.
    2. לאחר מכן, השתמשו בצילום רנטגן כדי לוודא שחוט המנחה נמצא בצינור הלבלב (איור 1A). לאחר מכן, הזריקו את חומר הניגוד המתאים כדי להמחיש בבירור את ה-MPD.
      הערה: במהלך תהליך האינטובציה, המנתח הראשי והעוזר צריכים לתאם מקרוב את פעולותיהם. כיוון האינטובציה והרגישות המישושית של העוזר חשובים מאוד. חשוב להימנע מאינטובציה חזקה או הכנסת חוט הנחיה בכוח.
    3. בצע חתך של 2 מ"מ בפפילה התריסריון הראשית במיקום השעה 1 עם סכין מנתח. לאחר מכן, נפחו לאט קטטר בלון כדי להרחיב את הפפילה למשך דקה, תוך שמירה על לחץ הנפיחה ב-2 אטמוספירות.
  3. חקור שימוש בכוונת אלקטרונית לצינור מרה.
    1. הזריק חומר ניגוד מתאים דרך צינור ה-PCD עד שהחלל של ה-DPDS ייראה במלואו. אשר את הקשר האנטומי בין ה-MPD לחלל ה-DPDS באמצעות הדמיית רנטגן (איור 1A).
    2. לאחר מכן, הכנס חוט הנחיה זברה. הרחיב בהדרגה את מסלול הסינוס ל-12 צרפתית (Fr) לאורך חוט ההנחיה באמצעות מעטפת.
    3. לאחר הכנסת האנדוסקופ דרך המעטפת, חקור בזהירות את חלל ה-DPDS ואתר את חוט ההנחיה האנדוסקופית.
    4. במהלך החקירה עם כוונת תעלת המרה, יש להזריק בלי מלח באופן רציף ולהשתמש בשטיפה שלילית לסירוגין כדי לשמור על שדה ראייה ברור. לאחר מכן, אם חלל ה-DPDS מיושר, השתמשו בכוונת תעלה קשיחה.
  4. גשר על צינור הלבלב המופרע.
    1. ראשית, כוונן שוב ושוב את הסקלפל והחוט המנחה מתחת לאנדוסקופ, ואכן באמצעות צילום רנטגן אם הוא יכול לגשת לחלל ה-DPDS. אם לא מצליחים, הזרקו בהדרגה מתילן כחול לדופן חלל ה-DPDS דרך ה-MPD (איור 1B).
    2. השתמשו בכולדוכוסקופ כדי לבדוק את האזור המוכתם הראשון בדופן החלל (איור 1C). שברו בעדינות את קיר החלל המוכתם עם חוט הנחיה זברה וסל שליפה מאבן עד שנראה את הכחול המתילן הזורם בצורה חלקה לחלל ה-DPDS.
    3. לאחר מכן, כוונן את הסכין והכבל האנדוסקופי כדי להיכנס לחלל דרך החור (איור 1D). לבסוף, הנח את חוט האנדוסקופ החוצה מהגוף (איור 1E).
    4. בצע בדיקות הדמיה לפני הניתוח כדי לקבוע את עובי דופן הציסטה של DPDS ואת יחסו ל-MPD. אם ה-MPD קרוב לחלל הציסטה ודופן הציסטה דקה, תחילה השתמשו בסכין אנדוסקופית ובחוט הנחיה כדי לשבור את דופן הציסטה.
    5. כאשר דופן הציסטה מתעבה וגורם לצביעה לקויה בכחול מתילן, דלל שוב ושוב את דופן הציסטה באמצעות סכין אנדוסקופית וחוט הנחיה. אם זה לא עובד, נקב ישירות את דופן הציסטה עם קצה הזנב של חוט הנחיה שחור דרך כולנגיופנקרטוסקופיה פרואורלית.
    6. לאחר שהחוט האנדוסקופי נכנס לחלל הציסטי, יש לקדם אותו עוד דרך הציסטה אל פני הגוף. אם זה לא עובד, יש לשלוף את חוט ההנחיה האנדוסקופי באמצעות סל לשליפת אבנים תחת הדמיה ישירה באמצעות כולדוכוסקופ. ואז למשוך אותו החוצה אל פני הגוף.
  5. הניחו את סטנט צינור הלבלב.
    1. לאחר שהחיבור מוצלח, השתמש במעטפת 10Fr העוקבת אחרי קצה חוט ההנחיה האנדוסקופי להרחבת הקרע בדופן הציסטה במקום בו ה-DPDS פוגש את MPD בהנחיית רנטגן. זה יקל על מיקום הסטנט של תעלת הלבלב וירחיב את המעבר.
    2. בחרו סטנט לצינור הלבלב (7 Fr, 10 ס"מ) בהתבסס על קוטר הצינור הראשי והמרחק של הפפילה התריסרית מחלל הציסטה, ודאו שהסטנט נכנס לחלל הציסטה של DPDS ביותר מ-2 ס"מ (איור 1F).
  6. שים סטנט צינור מרה וצינור PCD.
    1. לאחר הכנסת הקטטר לצינור המרה במיקום השעה 11, יש לבצע חתך של 2 מ"מ בפפילה התריסריון בכיוון השעה 11 עם סכין מנתח, ואז להרחיב את הפפילה באיטיות באמצעות בלון למשך דקה, תוך שמירה על לחץ ב-3 אטמוספירות סטנדרטיות, ומניח סטנט פלסטיק (7 Fr, 10 ס"מ) בצינור המרה.
    2. הכנס צינור ניקוז סיליקון (18Fr) במרחק 8 ס"מ לחלל הציסטי בהנחיית רנטגן דרך מסלול הסינוס המקורי של ה-PCD (איור 1F) ואז אבטח אותו. במהלך ההליך, יש להימנע מהזזת הסטנט שהונח קודם בצינור הלבלב.

6. טיפול לאחר ניתוח

  1. מעקב אחרי סימני חיים, איזון נוזלים, ספירת דם מלאה וסמנים של דלקת הלבלב בתקופה שלאחר הניתוח. אם מתרחשות דלקת לבלב חריפה וסמנים מוגברים של זיהום, יש להתחיל טיפול אנטימיקרוביאלי וטיפול סימפטומטי, כולל עיכוב פעילות האנזים של הלבלב.
  2. עודדו הליכה מוקדמת והסרו את צינור הניקוז של ה-PCD ביום השלישי לאחר הניתוח.
  3. יש לבצע מעקב אחר כל אי נוחות, כגון כאב בטן או חום, ולטפל בכל סיבוך לאחר הניתוח.
    1. לאחר 6 חודשים, יש לבצע את ה-ERCP השני להחלפת סטנט הפלסטיק של צינור הלבלב (10 Fr, 12 ס"מ).
    2. לאחר 12 חודשים, יש לבצע את ה-ERCP השלישי להתקנת קטטר צינור לבלב אף (8.5 Fr) לניקוז זמני.
      הערה: לאחר ה-ERCP השלישי והנחת הסנט, משך הטיפול הכולל היה שנה במקרה המתואר כאן. בסופו של דבר, ה-DPDS נפתרה לחלוטין.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

ממרץ 2023 עד מאי 2025, בוצעה ERCP + PCD על שני מטופלים במחלקה שלנו. המפתח לניתוח מוצלח טמון בשאלה האם ניתן לפרוץ בהצלחה את הצומת בין ה-MPD לציסטה. אצל מטופל אחד, חוט ההנחיה האנדוסקופי הועבר בהצלחה לחלל הציסטה לאחר מספר ניסיונות במהלך הטיפול. עם זאת, אצל מטופל זה במחקר זה, למרות מספר ניסיונות עם חוט המדריך האנדוסקופית, הוא לא הצליח להיכנס לחלל הציסטה. צומת קיר הציסטה סומן בכחול מתילן, ולאחר מכן קיר הציסטה נפרץ באמצעות סל שליפה מאבן וחוט הנחיה זברה עם כולדוכוסקופ. שיטה זו משלבת גישות פנימי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

נכון להיום, טיפול אנדוסקופי הוא אפשרות פופולרית לטיפול בחולים עם DPDS, הכולל בעיקר ERCP, EUS, ERCP עם PCD, ו-ERCP עם EUS. לפי שיטות ניקוז שונות, הוא מחולק בעיקר לניקוז טרנספפילרי וניקוז טרנסמורלי. ניקוז טרנספפילרי הוא פיזיולוגי ומושך יותר. בהשוואה לניקוז חוצה-קיר, ניקוז טרנספפילרי אינו דורש יצירת נתיב ניקוז לא-אנטומי חלופי. ERCP בשילוב עם PCD הוא אחת השיטות לניקוז טרנספפילרי, שמשמש בעיקר באנשים עם צבירת נוזלים גדולה יותר, עם הרבה פסולת מוצקה, וכן במטופלים שבהם הטיפול ב-PCD נכשל

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

אנו מודים לעמיתינו בחדר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
קטטר בלוןבוסטון סיינטיפיק קורפ.M00558610הרחיב את הפפילה
סטנט צינור מרהבוסטון סיינטיפיק קורפ.M00539220ניקוז מרה
קטטר וחוט הנחיהבוסטון סיינטיפיק קורפ.M00583100משמש לקנולציה של MPD וצינור מרה.
כולנגיופנבקריאטוסקופיהסקוויטה Medical Corp.SCV-P-02חקור את MPD
דואודנוסקופסונוסקייפ מדיקל קורפ.ED-5GTמשמש ל-ERCP
כוונת תעלות מרה אלקטרוניתסקוויטה Medical Corp.SCC-BA2חקור חלל DPDS
קטטר צינור הלבלב האףבוסטון סיינטיפיק קורפ.M00540140ניקוז תעלות הלבלב
צינור לבלב  סטנט (10 Fr, 12 ס"מ)תאגיד אולימפוסPBD-234-1012ניקוז תעלות הלבלב
סטנט צינור הלבלב (7 Fr, 10 ס"מ)תאגיד אולימפוסPBD-234-0710ניקוז תעלות הלבלב
צינור PCDג'ינאן ג'ונגקאנגשון מדייקטורים בע"מסוג C Fr18ניקוז חללי DPDS
מעטפתג'ינאן ג'ונגקאנגשון מדייקטורים בע"מסוג Fr18הרחבת הסינוס וקרע בדופן השק של ה-DPDS
סל איסוף אבניםמכשירים רפואיים מדויקיםPNRC-2040-D-Wשבור את קיר הקפסולה של DPDS
חוט ההנחיה של זברהג'ינאן ג'ונגקאנגשון מדייקטורים בע"מD4 סוג 0.032כולדוכוסקופ מונחה וקרע בדופן הציסטה של DPDS

מקורות

  1. Kozarek, R. A. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (1), 39-53 (1998).
  2. Bang, J. Y., et al. Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on the endoscopic management of pancreatic fluid collections. Ann Surg. 267 (3), 561-568 (2018).
  3. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome: Spectrum of operative management. J Surg Res. 247, 297-303 (2020).
  4. Wang, Z. J., et al. Endoscopic management of pancreatic fluid collections with disconnected pancreatic duct syndrome. Endosc Ultrasound. 12 (1), 29-37 (2023).
  5. Brown, N. G., Sethi, A. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc Clin N Am. 34 (3), 553-575 (2024).
  6. Telford, J. J., et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc. 56 (1), 18-24 (2002).
  7. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 20 (3), 362-368 (2020).
  8. Irani, S., et al. Resolving external pancreatic fistulas in patients with disconnected pancreatic duct syndrome: Using rendezvous techniques to avoid surgery (with video). Gastrointest Endosc. 76 (3), 586-593.e3 (2012).
  9. Rana, S. S., Sharma, R., Kang, M., Gupta, R. Natural course of low output external pancreatic fistula in patients with disconnected pancreatic duct syndrome following acute necrotising pancreatitis. Pancreatology. 20 (2), 177-181 (2020).
  10. Chen, Y., et al. Endoscopic transpapillary drainage in disconnected pancreatic duct syndrome after acute pancreatitis and trauma: Long-term outcomes in 31 patients. BMC Gastroenterol. 19 (1), 54(2019).
  11. Varadarajulu, S., Rana, S. S., Bhasin, D. K. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23 (4), 863-892 (2013).
  12. Jang, J. W., et al. Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 16 (6), 958-965 (2016).
  13. Verma, S., Rana, S. S. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 20 (6), 1035-1044 (2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

הליך ERCPפגיעה בלבלבדליפת הפרשות לבלבפנקראיטיס כרוניתטיפול זעיר-פולשניהפרעות בדרכי המרה

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.