מאמר שיטה

גישה לפרוסקופית גולגולתית לכריתה אנטומית של קטע כבד VIII: דוח מקרה טכני

DOI:

10.3791/69261

⸱

20 במרץ 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מפרט את העקרונות הטכניים של הגישה הגולגולתית לכריתה לפרוסקופית של קטע VIII. השלב המרכזי כולל ניתוח מדוקדק של הילום ההפטי השני כדי לחשוף את שורשי וריד הכבד האמצעי והווריד הימני של הכבד, ובכך ליצור מישור חיתוך פרנכימלי אמין לכריתת כבד אנטומית מדויקת.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפאטקטומיה אנטומית לפרוסקופית היא תקן טיפולי מוכר למאירויות כבד; עם זאת, כריתת קטע VIII (S8) נותרת תובענית טכנית בשל מיקומו העמוק בגולגולת והקרבה לוריד הכבד האמצעי (MHV) ולוריד הכבד הימני (RHV). פרוטוקול זה מתאר גישה גולגולתית מובנית, שלב אחר שלב, כדי להקל על סגמנטקטומיה אנטומית לפרוסקופית בטוחה ומדויקת של S8. המטרה היא להדגים אסטרטגיה ניתוחית ניתנת לשחזור שמתגברת על הקשיים בחשיפה הטבועים במגזר זה. הפרוטוקול מתבטא במטופל גבר בן 65 עם היסטוריה של הפטיטיס, תפקוד כבד מסוג Child-Pugh A, וקרצינומה כבדית S8 (HCC) בקוטר 4 ס"מ הסמוך ל-MHV ול-RHV. לאחר אימות שארית כבד עתידית מספקת (יחס FLR/SLV: 70.5%), ההליך בוצע באמצעות תהליך שיטת עבודה שיטתי בין הגולגולת לזנב. ניתוח ההילום הכבדי השני מתבצע תחילה כדי לזהות ולחשוף את שורשי ה-MHV וה-RHV. באמצעות סימני הדרך הוורידיים הללו כמדריכים אנטומיים, מישור החתך הפרנכימלי מסומן ומפותח בבירור משורשי הווריד הכבדיים כלפי מטה. שלבים מרכזיים כוללים שימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי לאישור, ניתוח חלקי במקום, ויישום תמרון פרינגל לסירוגין תחת הרדמה בלחץ ורידי מרכזי נמוך. במקרה זה, הפרוטוקול בוצע בהצלחה, והשיג כריתה בלוק של S8 בזמן ניתוח של 160 דקות ואובדן דם מוערך של 100 מ"ל. המטופלת לא חוותה סיבוכים לאחר הניתוח ושוחררה ביום השביעי. היסטופתולוגיה אישרה HCC. דוח זה מתאר גישה סטנדרטית ללפרוסקופית של גולגולת שעשויה לסייע למנתחים בביצוע כריתה מונחית אנטומית של מקטעי כבד עמוקים בגולגולת.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת כבד אנטומית אידיאלית יכולה להבטיח מרווח כריתה שלילי רחב מספיק, תוך מקסום שימור הפרנכימה התקינהשל הכבד 1,2, תוך התאמה למושגי החלמה משופרת לאחר ניתוח (ERAS) ושיפור אפשרי של תוצאותהמטופל 3. קטע כבד VIII (S8) ממוקם בחלק הקדמי העליון של הכבד הימני, סמוך להילום הכבדי ולכלי דם מרכזיים4. בשל מיקומו העמוק, כריתת S8 מציבה אתגרים משמעותיים בחשיפה.

הפאטקטומיה אנטומית באמצעות וריד הכבד כמישור חתך מספקת נקודת ציון אמינה, מסייעת להבטיח שוליים מספקים, משמרת רקמה פונקציונלית ועלולה להפחיתאת הסיכון להישנות לאחר ניתוח. הגישה לווריד הכבדי יכולה להתבצע בכיוונים זנביים, גולגולתיים או גביים. הגישה הזנבית כוללת דיסקציה רטרוגרדית מהווריד הדיסטלי דרך הפרנכימה, בעוד שהגישה הגולגולתית חושפת תחילה את שורש הווריד בהילום ההפטי השני לפני שממשיכה בזנב 7,8.

לכריתת S8, הגישה הגולגולתית מציעה יתרונות ספציפיים על פני חלופות זנביות או גביות, על ידי שיפור החשיפה למישורי פרנכימיה עמוקים, הקלה על זיהוי מוקדם יותר של סימני ורידים, ומתן הנחיות ברורות יותר להחלטות החתכה. פרוטוקול זה מתאים למנתחי הפטובילארי מנוסים המכירים אולטרסאונד תוך ניתוחי ותיאום רב-תחומי, אך דורש ציוד ספציפי ולחץ ורידי מרכזי מבוקר (CVP). הפרוטוקול הנוכחי מדגים את השלבים המרכזיים בגישת הגולגולת לכריתת S8 אנטומית, מפרט את השימוש המיועד שלה לגידולים ממוקמים עמוק וממחיש כיצד הוא פותר את בעיות החשיפה והזיהוי המרכזיות הטבועות בהליך מאתגר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים דונגגואן טונגווה. בהיותה מחקר אנונימי רטרוספקטיבי, הסכמה מדעת בוטלה.

1. בחירת מטופלים

  1. כלול מטופלים עם קרצינומה כבדית הממוקמת ב-S8 עם תפקוד כבד משומר (Child-Pugh Class A) ומצב ביצועים טוב (ECOG 0–1).
  2. אשר את מיקום הגידול והקשר לורידים כבדיים עיקריים באמצעות CT או MRI משופר בניגוד.
  3. בצע בדיקת נפח כבד כדי להבטיח שארית כבד מספקת בעתיד (יחס FLR/SLV ≥40–50%, תלוי במצב הכבד).
    הערה: במקרה הנוכחי, המטופל היה גבר בן 65 עם היסטוריה של הפטיטיס, תפקוד כבד נשמר (Child-Pugh Class A), ומצב ביצועים טוב (ECOG 0). CT ו-MRI משופרים בניגוד הראו נגע בגודל 4.0 ס"מ × 4.0 ס"מ × 5.0 ס"מ ב-S8 (איור 1).

2. הכנה לפני הניתוח

  1. בדיקות מעבדה סטנדרטיות מלאות לפני הניתוח (ספירת דם מלאה, לוח מטבולי מקיף, פרופיל קרישה).
  2. סקירה של הדמיה חתך איכותית למיקום מדויק של הגידול ושחזור תלת-ממדי של אנטומיית כלי הדם הכבדית.

3. הכנה תוך-ניתוחית

  1. הרדמה
    1. השרתה הרדמה אנדוטרכיאלית כללית.
    2. שמור על CVP של <5 מ"מ כספית לאורך כל הניתוק הפרנכימלי.
    3. שמור על לחץ פנאומופריטונאום של 12–14 מ"מ כספית.
  2. מיקום המטופל והדראפינג
    1. הנח את המטופל על הגב עם ידיים חטופות.
    2. הנח טריז ב-15° מתחת לצד ימין כדי לספק הטיה שמאלה.
  3. מיקום טרוקר (טכניקת 5 פורטים)
    1. הקם את הפנאומופריטונאום והכניס חמישה טרוקרים כפי שמוצג באיור 2. הניחו פתח מצלמה בקוטר 10 מ"מ (פורט A) 2 ס"מ מעל הטבור ו-2 ס"מ מימין לקו האמצע.
    2. הכנס פורט עוזר בקוטר 5 מ"מ (פורט B) בקו האקסילרי השמאלי לאורך השוליים החופיים. הניחו פורט עבודה בקוטר 10 מ"מ (פורט C) באמצע הדרך בין פורט A ל-B. הכניסו פורט עבודה בקוטר 10 מ"מ (פורט D) באזור הסובקסיפואיד.
    3. לבסוף, שים פורט עוזר 5 מ"מ (פורט E) באמצע הדרך בין פורט A ל-D.
      הערה: מיקום הטרוקר של הצפלד מייעל את החשיפה של אזור הכבד הגולגולתי.

4. הליך כירורגי

  1. חקר בטן והנעת כבד (איור 3A).
    1. בדוק באופן שיטתי את חלל הפריטונאלי לאיתור גרורות חוץ-כבדיות.
    2. חלק את הרצועה העגולה והרצועה הפלציפפורמית עד לווריד הנוב התחתון העל-כבדי (IVC) באמצעות מכשיר אטימת כלי דם, כגון דיסקטור אולטרסוני (הגדרת כוח: מינימום לכריכה, מקסימום לאיטום).
    3. משכו בעדינות את הכבד תחתון כדי לחשוף את ה-IVC הסופרהפטי ואת שורשי הוורידים הכבדיים.
      הערה: לבצע ניתוח עדין וחד, עם וו חשמלי לחשיפה מדוקדקת של ההילום הכבדי השני, תוך הימנעות מאחיזה מופרזת על הוורידים הכבדיים למניעת חתך.
  2. הכנה לקליזציה של זרימה נכנסת (תמרון פרינגל)
    1. פתח את האומנטום הקטן כדי לגשת לפורמן של וינסלו.
    2. העבירו קטטר גומי אדום מס' 8 Fr סביב רצועת הכבד כדי ליצור חוסם עורקים לאפשרות של חסימת זרימה (איור 3B).
  3. חשיפה והכוונה של ה-MHV.
    1. לבצע אולטרסאונד תוך ניתוחי (IOUS) לאישור מיקום הגידול ב-S8, למפות את מסלול ה-MHV מהמפגש שלו עם ה-IVC אל הפרנכימה, ולסמן את הקרנת ה-MHV על פני הכבד באמצעות אלקטרוקוטריה (איור 3C).
    2. באמצעות דיסקטור אולטרסוני, יש לבצע חתך פרנכימלי שטחי במפגש שורש ה-MHV ל-IVC (איור 3D).
    3. זהה את הקיר הלבן המבריק של ה-MHV.
      הערה: המחשה של קיר ה-MHV מאשרת כניסה למישור הבין-כלי הנכון בין S8 ל-S4a (איור 3E).
    4. התקדמות קאולית לאורך המשטח הקדמי של ה-MHV.
    5. חלק ברצף את יובלי V8 באמצעות דיסקטור אולטרסוני או קליפים (לכלי שיט >2 מ"מ).
      הערה: כדי לשלוט בדימום, יש להחיל תמרון פרינגל לסירוגין (15 דקות של חסימת זרימה ואחריה 5 דקות של רפרפוזיה) במקרה של דימום משמעותי במהלך הניתוח.
  4. בידוד וחלוקה של הפדיקל הגליסוניאני S8
    1. השתמש ב-IOUS כדי לזהות ולסמן את ההקרנה החיצונית של הפדיקל S8.
    2. נתח את הפרנכימה לכיוון הסמן הזה באמצעות דיסקטור אולטרסוני.
    3. חשפו בזהירות את הפדיקל S8 (איור 3F).
    4. הניחו מהדק שאינו מועך על הפדיקולה וצפו בקו מפריד ברור על פני הכבד שמקיף את הגידול.
      הערה: קו איסכמי חד ותואם מאשר את הפדיקל הנכון.
    5. חלק את הפדיקולה באמצעות מהדק וסקולרי לפרוסקופי.
  5. חשיפה ל-RHV
    1. המשך את הדיסקציה הפרנכימלית אחורית מהשורש של ה-MHV לכיוון חור ה-IVC וחשף את שורש ה-RHV. נתח את ה-RHV משורש הגולגולת כלפי מטה כדי לראות בבירור את המבנה האנטומי שלו.
    2. בצע את הניתוח באופן חלקי באמצעות דיסקטור אולטרסוני, תוך הימנעות מחלוקת רקמות גדולה. בראייה ישירה, יש לזהות בזהירות את וריד הסדק הקדמי, ורידי כבד קצרים או ענפים ורידיים אחרים.
    3. יש לגזום אותם בנפרד לפני החלוקה כדי למנוע פציעה ודימום. הסתמך על משיכה נגדית עדינה כדי לפתוח את שדה הניתוח, להרים את הכבד בדיוק מספיק כדי לחשוף את אזור הניתוח.
    4. שמרו על הדיסקציה על המשטח הקדמי של ה-RHV, ובצעו את כל התמרונים בעדינות כדי למנוע פגיעה וסקולרית לא מכוונת.
    5. חשפו את ההיבטים הקדמיים והמדיאליים של ה-RHV על ידי המשך הדיסקציה הזנבית לאורך אורכו (איור 3G).
  6. השלמת חיתוך פרנכימלי
    1. חבר את שלושת המישורים הקיימים: לאורך ה-MHV במדיאלית, הפדיקל S8 המהודק תחתון, וה-RHV לרוחב. ראשית, השלים את המישור המדיאלי לאורך ה-MHV כדי לקבוע ייחוס אנטומי יציב.
    2. לאחר מכן, יש לחבר את הפדיקול S8 כדי לקבל את המישור האיסכמי התחתון. לבסוף, להשלים את המישור הצידי לאורך ה-RHV, תוך משיכת הדגימה בעדינות; העוזר מפעיל מתיחה נגדית קלה כדי למנוע מתח יתר על הדגימה ועל כלי הדם הסובבים אותה.
    3. השלים את החיתוך באמצעות דיסקטור אולטרסוני, תוך שמירה על CVP נמוך.
  7. השלב הסופי
    1. בדקו את מיטת הכריתה תחת לחץ נמוך של פנאומופריטונאום (8 מ"מ כספית) לאיתור המוסטזיס ודליפת מרה. זה מתבצע באופן שגרתי על ידי הזרקת מלח חמים נורמלי (37°C) לחלל הבטן, במיוחד סביב שולי הכריתה ומישורי החיבור השונים.
    2. לאחר מכן, יש להפעיל לחץ עדין על הפרנכימה של הכבד סביב שולי הכריתה באמצעות מלקחיים אטראומטיים. טכנולוגיית פלואורסצנציה עשויה לשמש גם למטרה זו; עם זאת, הוא לא שימש במקרה הספציפי הזה. אם מתגלה דליפת מרה (המתבטאת במרה צהבהבה-ירקרקה, שנוזלת משפת הכריתה או ציפה בסליין המלח), מתבצעת קשירת תפרים מיידית.
    3. השגת המוסטזיס סופי באמצעות צריבה דו-קוטבית (למשל, מרילנד, הגדרה: 30–40 W) או תפר חד-פילמנט דק (4-0/5-0) לפי הצורך (איור 3H).
    4. הניחו ניקוז עם יניקה סגורה בסמוך למיטת הכריתה.
      הערה: ניקוז זה מסיר באופן רציף שאריות מרה, דם, דימום מאוחר, דליפות מרה והפרשה דלקתית ממיטת הכריכה. דבר זה מסייע בקידום ריפוי הפרנכימת הכבד ומונע היווצרות נוזלים שעלולים לגרום לזיהום. יש להסיר את הניקוז במהירות לאחר בדיקות קליניות ודימות לאחר הניתוח שאינן מראות סימני דליפת מרה או זיהום.

5. ניהול לאחר ניתוח

  1. עקוב אחרי סימנים חיוניים, איזון נוזלים, וביצוע בדיקות דינמיות לתפקוד כבד.
  2. לספק הקלה רב-מודלית, כולל חסימת עצבים אזורית במידת הצורך.
  3. התחל במוביליזציה מוקדמת והליכה תוך 24 שעות לאחר הניתוח.
  4. בצע הערכה מעקב של התאוששות הכבד וסיבוכים לאחר הניתוח.

6. בקרת איכות ותיעוד

  1. תעד אבחנה לפני הניתוח, ממצאים תוך ניתוח, פרטים טכניים ואמצעי חירום ברשומות הניתוחיות.
  2. נתחו תוצאות וסיבוכים לאחר ניתוח בצורה מובנית לשיפור האיכות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במקרה זה, המטופל היה גבר בן 65 עם היסטוריה של הפטיטיס, תפקוד כבד משומר (Child-Pugh Class A) ומצב ביצועים טוב (ECOG 0). CT ו-MRI משופרים בניגוד הראו נגע בגודל 4.0 ס"מ × 4.0 ס"מ × 5.0 ס"מ ב-S8 (איור 1). סמני הגידול הראו PIVKA-II גבוה (946.12 mAU/mL; טווח נורמלי: 0–40 mAU/mL) עם AFP תקין (2.5 IU/mL; טווח נורמלי: 0–7 IU/mL). ניתוח נפחי לפני הניתוח חשף נפח כבד סטנדרטי של 1001 מ"ל, נפח כבד כולל של 1282 מ"ל, ושארית כבד עתידית של 904 מ"ל, התואם ליחס FLR/SLV של 70.5%...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

קטע הכבד S8 (הקטע הקדמי הימני), הממוקם בכיפה של האונה הקדמית הימנית, עטוף במבנים אנטומיים מורכבים. במדיה, הוא גובל במקטע S4a, כאשר ה-MHV מהווה את הגבול הטבעי; לצדדים, הוא גובל במקטע S7, המופרד על ידי ה-RHV; באופן נמוך יותר, הוא מתחבר לסגמנט S5, שבו ההפרדה לעיתים אינה ברורה — מה שמסבך עוד יותר את מיקום הניתוח 9,10,11.

המאפיין הבולט ביותר של S8 הוא מיקומו העמוק, הקרבה ה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין ביניהם ניגוד עניינים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מודים לרופאי ההרדמה ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
טרוקר לפרוסקופי חד-פעמימיינדרייCW-Z346
וו אלקטרוכירורגיValleylabפורסטריאד
מערכת לפרוסקופיתקרל סטורץ 26003AA
אולטרסאונד לפרוסקופיBK Medical8666-RF
דיסקטור אולטרסוניאינוקארהSG13

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wang, X., et al. Anatomic liver resection based on portal territory with margin priority for hepatocellular carcinoma. JAMA Surgery. 159 (3), 287-295 (2024).
  2. Honda, G., Kurata, M., Okuda, Y., Kobayashi, S. Totally laparoscopic anatomical anterior sectorectomy for hepatocellular carcinoma. Surgical Endoscopy. 28 (Suppl 2), S192-S218 (2014).
  3. Sánchez-Pérez, B., Ramia, J. M. Does enhanced recovery after surgery programs improve clinical outcomes in liver cancer surgery. World Journal of Gastrointestinal Oncology. (2), 255-258 (2024).
  4. Dupré, A., et al. Laparoscopic extended segmentectomy VIII guided by three-dimensional reconstruction and hepatic veins with a cranio-caudal approach. Annals of Surgical Oncology. 31 (10), 6567-6568 (2024).
  5. Lei, C. N., et al. Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Chinese Journal of General Surgery. 30 (2), 195-210 (2021).
  6. Kim, J. H., Kim, H. Ventral approach to the right hepatic vein in laparoscopic right posterior sectionectomy. Surgical Oncology. 29, 101-105 (2020).
  7. Liang, X., et al. Clinical efficacy and experiences of laparoscopic hepatectomy for segment VII and VIII liver tumors. Chinese Journal of Digestive Surgery. 16 (8), 860-864 (2017).
  8. Monden, K., Takakura, N., Hirano, S. Cranio-caudal approach combined with hepatic vein-guided dissection in laparoscopic extended segmentectomy VIII. Surgical Endoscopy. 38 (3), 1245-1253 (2024).
  9. Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment VIII resection: A comprehensive review of surgical techniques. Frontiers in Oncology. 12, 864-867 (2022).
  10. Wang, S. D., et al. Novel techniques of liver segmental and subsegmental pedicle anatomy from segment 1 to segment 8. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (12), 3806-3817 (2024).
  11. Cho, A., et al. Anatomy of the right anterosuperior area (segment 8) of the liver: evaluation with helical CT during arterial portography. Radiology. 214 (2), 491-495 (2000).
  12. Mazziotti, A., et al. Isolated resection of segment 8 for liver tumors: a new approach for anatomical segmentectomy. Archives of Surgery. 135 (10), 1224-1229 (2000).
  13. Liao, K. X., et al. Intersegmental veins between segments 5 and 8 as a landmark along the intersegmental planes during laparoscopic anatomic segmentectomy for hepatocellular carcinoma. Updates in Surgery. 77 (3), 412-420 (2025).
  14. Machado, M. A. C., et al. The laparoscopic Glissonian approach is safe and efficient when compared with standard laparoscopic liver resection: Results of an observational study over 7 years. Surgery. 160 (3), 643-651 (2016).
  15. Monden, K., et al. Laparoscopic anatomic liver resection of the dorsal part of segment 8 using an hepatic vein-guided approach. Annals of Surgical Oncology. 29 (1), 341(2022).
  16. Monden, K., Takakura, N. Consideration of cranial approach to major hepatic veins in laparoscopic anatomic liver resection of segment 8. Journal of the American College of Surgeons. 231 (4), 12-15 (2020).
  17. Soper, N. J., et al. Anesthetic and operative considerations for laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy. 35 (6), 2897-2908 (2021).
  18. Li, H., Wei, Y. Hepatic vein injuries during laparoscopic hepatectomy. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 26 (1), e29-e31 (2016).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Pringle Maneuver

מאמרים קשורים