דיווח מקרה

דקומפרסיה כירורגית ושטיפת אפידורל רציפה עבור מורסה אפידורלית נרחבת בעמוד השדרה המשני לפצצת שריר פסואס גדולה

DOI:

10.3791/69293

⸱

28 ביולי 2026

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאמר זה מציג את המקרה של מטופל עם מורסה אפידורלית עמוד שדרה (SEA) נרחבת, ומפרט את ההתערבות הניתוחית והתוצאות הקליניות שלאחר מכן.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אבצס אפידורלי נרחב בעמוד השדרה (SEA) הוא מצב נדיר ומסכן חיים שדורש זיהוי מהיר וניהול נכון כדי למנוע סיבוכים הרסניים פוטנציאליים. כאשר SEA נפוץ, דקומפרסיה נרחבת באמצעות למינקטומיה היא לעיתים קרובות בלתי אפשרית, שכן היא עלולה לחשוף את המטופל לזמני ניתוח ארוכים מאוד, איבוד דם נרחב וחוסר יציבות מכנית. כאן אנו מדווחים על מטופל גבר בן 57 שהגיע למיון עם חום גבוה, ירידה משמעותית בכוח השרירים בגפיים הימניות, נוקשות נוקלית והיפררפלקסיה בשתי הגפיים התחתונות. דימות תהודה מגנטית (MRI) של עמוד השדרה גילה אבצס אפידורלי מפוזר בעמוד השדרה המשתרע מ-C2 ל-S1. בדיקות מעבדה היו עקביות עם סימנים בולטים לזיהום חריף. הוא עבר התערבות כירורגית דחופה, שהושלמה בשטיפה אפידורלית רציפה לאחר הניתוח בשילוב טיפול אנטיביוטי. המסלול לאחר הניתוח היה חיובי, כאשר המטופל הראה שיפור קליני משמעותי. בהתבסס על מקרה זה, אנו מסיקים כי ניקוז כירורגי מהיר בשילוב עם שטיפת אפידורל רציפה וטיפול אנטיביוטי משלים מהווים גישה קלינית בת קיימא לניהול SEA.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אבצס אפידורלי בעמוד השדרה (SEA) הוא זיהום נדיר אך פוטנציאלי הרסני, המשפיע היסטורית על 0.2-2 לכל 10,000 אשפוזים1, אם כי עדויות עדכניות מצביעות על עלייה בשכיחות שיכולה להגיע עד 5.1 ל-10,000 אשפוזים2. עלייה זו מיוחסת לגורמים כמו אוכלוסייה מזדקנת, שיפור באבחון, מחלות נלוות כמו סוכרת ומצבי מערכת חיסון מוחלשת, שימוש בתרופות תוך-ורידיות, והעלייה בשכיחות המכשירים בעמוד השדרה 3,4. SEA נרחב, המוגדר באופן משתנה ככולל יותר מחמש רמות חוליות או מכסה את שלושת אזורי עמוד השדרה (צוואר, חזה, מותני), מייצג תת-קבוצה נדירה במיוחד (כ-1%) וחמורה. האבחון נותר מאתגר בשל היעדר תדיר של הטריאדה הקלאסית (חום, כאבי גב, ליקוי נוירולוגי), שלעיתים מוביל לעיכובים עם השלכות קטסטרופליות, כולל שיתוק בלתי הפיך או מוות6. בעוד שהדמיית תהודה מגנטית (MRI) נחשבת לסטנדרט הזהב האבחוני, אסטרטגיית הניהול האופטימלית, במיוחד עבור SEA נרחב, נותרת מורכבת. למרות שטיפול אנטיביוטי הוא בסיסי, דקומפרסיה כירורגית נרחבת לליקוי נוירולוגי משמעותי או ניהול רפואי כושל7. SEA נרחב מציב אתגרים כירורגיים ייחודיים: למינקטומיות מסורתיות מרובות רמות נושאות סיכון משמעותי לאי יציבות, איבוד דם מופרז וזמני ניתוח ממושכים8. כתוצאה מכך, טכניקות זעיר-פולשניות כמו למינקטומיות סלקטיביות "דילוג" או "אפיקל" ברמות אסטרטגיות (למשל, קצוות של עיקולי עמוד השדרה) בשילוב עם שטיפה אפידורלית וניקוז הפכו לחלופות מבטיחות להשגת דקומפרסיה מספקת ושליטה במקורות תוך הפחתת תחלואה כירורגית. דוח מקרה זה תורם לספרות המתפתחת בניהול מצב קריטי זה על ידי תיאור למינקטומיה צווארית C3 ו-T9 של למינקטומיה חזה עם דקומפרסיה ודברידמנט מורסה אפידורלי בשילוב עם שטיפה וניקוז תוך-עמוד שדרה רציף.

הצגת המקרה:
פועל בניין בן 57 הגיע עם כאבי גב תחתון מתקדמים במשך 10 ימים וחולשה דו-צדדית בגפה התחתונת, שהגיעו לשיאם בכאבי גב חריפים, חום (38.5 מעלות צלזיוס) ושיתוק רפוי בצד ימין 24 שעות לפני הקבלה. ההערכה הראשונית בבית חולים מקומי גילתה ספונדילוליסטזה L4 (דרגה I) ב-MRI מותני, שטופל באופן שמרני באמצעות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ומקובלמין ללא שיפור. בהחמרה בתסמינים, בדיקות חירום הראו לויקוציטוזה (WBC 40.14 × 109/L, 94.4% נויטרופילים), CRP מוגבר (>200 מ"ג/ליטר), ו-CT שהצביע על מורסה פסואס ימין עם אפשרות להארכת אפידורל L4-S1, מה שהוביל להעברה. בעת האשפוז, המדדים כללו חום (38.8 מעלות צלזיוס), טכיפניאה (22 לדקה) וטכיקרדיה (96 פעימות לדקה). בדיקה נוירולוגית הראתה בלבול, דיסארתריה, נוקשות נוקלית, חצי משתק ימין (UE 1-2/5, LE 0/5), חולשה ב-UE השמאלי (3/5), היפרטוניה כללית, היפראלגזיה, היפררפלקסיה דו-צדדית וסימנים חיוביים של הופמן. ההיסטוריה הרפואית שלי כללה יתר לחץ דם ומחלת פרקינסון בטיפול נגד טסיות/סטטין, ללא טראומה או הליכים פולשניים לאחרונה.

אבחון, הערכה ותוכנית:
בדיקות אבחון ראשוניות נתנו עדיפות ל-MRI עמוד השדרה בשל ליקויים נוירולוגיים חריפים (שיתוק רפוי, היפררפלקסיה) ותסמינים של זיהום מערכתית (חום, לוקוציטוזיס), מה שהעלו דאגה ללחץ על חוט השדרה לעומת מיאליטיס דלקתי. מחקרי מעבדה דחופים — שכללו CRP גבוה במידה ניכרת (>200 מ"ג/ליטר) ולויקוציטוזה נויטרופילית (WBC 40.14 × 109/L) — סיפקו ראיות אובייקטיביות לאלפח חיידקי חמור, מה שהוביל לניתוח מיידי של CSF באמצעות ניקור מותני לזיהוי פתוגנים; צביעת גראם CSF חשפה קוקי גרם-חיובי, שמנחה בחירה אמפירית של אנטיביוטיקה בזמן ההמתנה לתרבית. ה-MRI הסופי בעמוד השדרה (איור 1) הראה מורסה אפידורלית רציפה מ-C2-S1 עם הזזת חוט האחורי ובצקת C3-6, מה שמאשר את האבחנה הקלינית של מורסה אפידורלית בעמוד השדרה (SEA).

figure-introduction-1
איור 1: תמונות תהודה מגנטית לפני ניתוח. (א,ב)תמונות תהודה מגנטית משוקללות במשקל T2 של עמוד השדרה המראות מורסה אפידורלית נרחבת באזור הצוואר והחזה. (C,D) תמונות אקסיאליות משוקללות T2 ברמות C2 ו-C3 מראות מורסה אפידורלית בתוך תעלת השדרה המדחיקה את חוט השדרה. (E,F) MRI עמוד שדרה מותני משופר בניגוד הראה מספר נגעים מחמירים בגוף החוליות ובתעלת השדרה, יחד עם מורסה תת-עורית. תמונות עם משקל קורונלי T2 חשפו מורסה פסואס. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

תוכנית הטיפול התמקדה בלמינקטומיה דקומפרססיבית מתפתחת להקלה על לחץ חבל הטבור, כאשר ממצאים במהלך הניתוח אישרו את החומר המוגלי התואם ל-SEA. ההצדקה לדחיפות ניתוחית כללה שיתוק רפוי מתקדם (המצביע על פגיעה בלתי הפיכה מתקרבת) ואלח דם עם חוסר יציבות המודינמית. השקיה אפידורלית רציפה באמצעות קטטרים קבועים הונהגה לאחר הניתוח כדי להפחית את הסיכון להישארית אבצס על ידי שמירה על ריכוז אנטיביוטיקה מקומי. אנטיביוטיקה תוך-ורידית רחבת טווח החלה מיד לאחר האבחון כדי לכסות קוקי גרם-חיוביים (כולל MRSA) וחיידקים גרם-שליליים, בכפוף לתרבית ותוצאות ריצוף דור הבא (NGS); משטר זה נבחר בהתבסס על דפוסי עמידות מקומיים וחדירה לחללי מורסה. נוסף טיפול חמצן היפרברי משלים כדי להקל על בצקת חוט השדרה באמצעות דיפוזיה מוגברת של חמצן.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה פועל לפי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים הראשון המסונף, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים להשתתפות במחקר. הצרכנים והציוד הנדרשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. הליך ניתוחי

  1. הכנה לפני הניתוח: מחקרים מקיפים במעבדה ודימות שללו תוויות נגד ניתוחיות מוחלטות. המטופל תוכנן לעבור הרדמה כללית ללמינקטומיה צווארית C3 ולמינקטומיה חזה T9 עם דקומפרסיה ודברידמנט אבצס אפידורלי.
  2. הרדמה: מתן הרדמה משולבת בשאיפה תוך ורידית בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד.
  3. חתך וחשיפה:
    1. לאחר השראת ההרדמה, בוצעה חתך עור בקו אמצע. פאשיה תת-עורית ושרירי פאראספינל ננתחו באמצעות אלקטרוקוטריה, וחשפו את הלמינות.
    2. נרשמה התרבות דלקתית של רקמת חיבור עם נוזל עכור מופרז בשרירי הצוואר והמותניים העמוקים; נאספו דגימות נוזלים לתרבית.
  4. למינקטומיה: סכין עצם אולטרסונית שימשה לביצוע למינקטומיה גרמית ברמות C3 ו-T9.
  5. כריתת Ligamentum flavum:
    1. רצועת הרצועה ננתכה בקפידה כדי לחשוף את שק הדורל הגבי.
    2. זיהו חומר לבן עשיר של קידוח בתוך מרחב האפידורל; הושגו דגימות לתרבית ולרצף דור הבא (NGS).
  6. דקומפרסיה: הושג דקומפרסיה עצבית מספקת של שורשי עצב הצווארי/מותני והשק הדורלי, עם שיקום הפולס הדורלי.
  7. השקיה:
    1. שדה הניתוח הושקה בשפע בשטיפה פולסית באמצעות תמיסת מלח רגילה, תמיסת פובידון-יוד ומלח עם ונקומיצין (1 גרם ל-500 מ"ל).
    2. נוזל השטיפה שהופק במהלך הניתוח נשאף דרך מערכת היניקה הניתוחית המרכזית.
    3. פרמטרי המערכת הוגדרו על לחץ שלילי של -0.03 מגה-פסקל עד -0.07 מגה-פסקל וקצב מינימום של 30 ליטר/דקה.
  8. הצבת קטטר השקיה והשקיה לאחר הניתוח:
    1. שלושה קטטרים שתן תינוקות 6Fr (קוטר 2 מ"מ) עם קינון שימשו להשטיפה אנטיביוטית רציפה תוך ניתוח ואחריו. קטטרים אלו הוכנסו לאחר מכן למרחב האפידורלי של עמוד השדרה דרך חתכי הלמינקטומיה ברמות C3 ו-T9, בהתאמה 8,10 (איור 2):
      1. הקטטר הראשון הוכנס באתר הלמינקטומיה של C3 והתקדם בזנב בתוך תעלת השדרה, עד שהגיע לרמת T9.
      2. הקטטר השני הוכנס באתר הלמינקטומיה של T9 והראש המתקדם לאורך כ-20 ס"מ.
      3. הקטטר השלישי הוכנס גם הוא באתר T9 והתקדם קאודלית לכ-30 ס"מ, והגיע לאזור המותני.
    2. במהלך הניתוח, שלושת הקטטרים הושקו ברצף בתמיסת תמלח רגילה וונקומיצין כדי להוציא חומר מוגלתי מתעלת השדרה.
    3. לאחר הניתוח הוקם משטר השקיה רציפה, הושרה 500 מ"ל של תמלח רגיל מעורבב עם תמיסת ונקומיצין דרך הקטטרים כל 24 שעות. המשקה נוקז לאחר מכן דרך צינור ניקוז פרהספינלי נפרד.
  9. מיקום ניקוז:
    1. שני ניקוזים 12-French Jackson-Pratt הוצבו ברמת C3 ו-T9, כל אחד בשכבת השרירים העמוקה באתרי הלמינקטומיה.
    2. הניקוזים הונחו לשאיבת בורה לצורך הסרת נוזל השטיפה לאחר הניתוח, דימום והפרשות רקמות.
  10. סגירת פצע:
    1. החתכים נשטפו היטב, ושכבת השרירים תפרה באמצעות תפר דוקרני, ולאחר מכן בוצע הערכה של הרקמה התת-עורית עם תפר ספיג 2-0. לבסוף, שכבת האפידרמל נסגרה עם סיכות עור.

2. טיפול לאחר הניתוח

  1. טיפול אנטיביוטי ראשוני: אנטיביוטיקה תוך-ורידית רחבת טווח (ונקומיצין 1000 מ"ג כל 12 שעות + מרופנם 2 גרם כל 8 שעה) החלו לאחר הניתוח, והשיגו שליטה בחום (טמפרטורה ממוצעת 37 מעלות צלזיוס).
  2. התאמת אנטיביוטיקה על בסיס NGS:
    1. דגימות מהאזור הנגוע נאספו עבור NGS. ה-DNA של המאכסן היה מרוקן מ-1U נוקלאז ו-0.5% בגיל 20; DNA/RNA מיקרוביאלי הופק באמצעות ערכות חילוץ DNA/RNA, כאשר rRNA הוסר באמצעות ערכת דלדול rRNA וסונתז cDNA באמצעות תגובות סינתזה של cDNA.
    2. חומצות גרעין חסרות תאי פלזמה טוהרו באמצעות ערכת חומצות גרעין בסירקולציה.
    3. הספריות נבנו עם ערכת הכנת ספריית DNA, נבדקו איכות באמצעות ביואנלייזר ו-qPCR, ואז סומנו על סיקוונסר.
    4. קריאות גולמיות סוננו על ידי fastp, ממופו ל-hg38 (HISAT2) כדי להסיר רצפי מארח; ניתוח מיקרוביאלי השתמש ב-Kraken 2, מינים שונים באמצעות בדיקת סכום דרגה, ARGs באמצעות DeepARG, ומודלים קליניים (AUC, אימות 10-fold).
    5. ביטוי דיפרנציאלי נותח באמצעות DESeq2, כאשר הספים נקבעו ב-|log2 Fold Change| ≥ 1.0 ו-p < 0.05. NGS זיהתה זיהום סטרפטוקוקוס אינטרמדיוס, מה שהוביל לשינוי במשטר ל-ונקומיצין (1000 מ"ג כל 12 שעה) ללבופלוקצין (750 מ"ג כל 24 שעה), עם המשך השטיפה אפידורלית של ונקומיצין-סלין (1 גרם ל-500 מ"ל כל 6 שעה).
  3. שינוי משטר משני: בעקבות הפרעות בסמני תפקוד הכבד והכליה, האנטיביוטיקה הועברה לספטראקסון (2 גרם כל 24 שעה) ולבופלוקצין (500 מ"ג כל 24 שעה).
  4. תגובה טיפולית: לאחר 14 ימים של טיפול ממוקד, המטופל נשאר חסר חום והראה שיפור משמעותי בסמנים דלקתיים.
  5. ניקוז מורסה מהפסואס: בהנחיית אולטרסאונד, בוצעה ניקוז דרך העור של מורסה הפסואס הימנית ביום השביעי לאחר הניתוח, והניב 100 מ"ל נוזל גלגלתי; התרביות אישרו את Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
  6. התאוששות נוירולוגית: לאחר הניקוז הבחין בהפחתה ניכרת בכאבי הגפה התחתונה הימנית ובשיפור בכוח המוטורי (LE: 0/5 → 3/5).
  7. פרוטוקול שטיפה רציפה: שטיפת אנטיביוטיקה אפידורלית נשמרה במשך 3 שבועות, בתוספת החלפות שבועיות של חבישת פצעים בתנאים סטריליים.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מטופלת זו עברה בהצלחה למינקטומיה עם דקומפרסיה ודברידמנט ממורסה אפידורלית, ואחריה אנטיביוטיקה ושטיפה רציפה של עמוד השדרה. בהערכה מחודשת לאחר הניתוח לאחר שבועיים, MRI צוואר-חזה-מותני הראה היגיון משמעותי של אבצסי האפידורל אך עדיין עם שאריות קטנות (איור 3). הסרת קטטרי השטיפה והניקוזים הכירורגיים בוצעה לאחר נורמליזציה של סמנים דלקתיים (CRP 3.2 מ"ג/ליטר, WBC 6.8×109/L) בפרוטוקול סטרילי. עד שבוע 4, הוכחה התאוששות נוירולוגית מתמשכת על ידי שיפור בכוח המוטורי (גפה עליונה ימין 4+/5, גפיים תחתונות דו-צדדיות 4+/5), כאשר MRI מעקב אישר רגרסיה יציבה של מורסות שנותרו ללא פתולוגיה דחיסה חדשה, מה שהוביל להעברה למרכז שיקום מיוחד להתאוששות נוירו-מאורגנית (איור 4).

figure-results-1
איור 2: תמונות מבצעיות. (א) תמונות תוך ניתוח מראות שני חתכים ברמות החוליות C3 ו-T9. (ב) בוצעה השטיפה עם ונקומיצין בתמיסת מלח רגילה. (ג) קטטרי השטיפה האפידורליים, הצוואריים והחזה נראים מתכנסים בנקודה זו. (ד) מסופקת תרשים סכמטי של הגישה הכירורגית. החצים השחורים מייצגים את אתרי מיקום קטטרי הניקוז. קטטר ניקוז אחד הותקן באזור צוואר הרחם, והופנה מהראש לזנב. שני קטטרים לניקוז הוצבו באזור המותני, אחד ראשי מכוון ואחד קאודאד מכוון, בהתאמה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 3: תמונות לאחר הניתוח. (A-E) תמונות MRI במשקל T2 של עמוד השדרה הצווארי והמותני מראות את מיקום קטטרי השטיפה התוך-שדרתיים, המסומנים על ידי חצים לבנים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 4: מעקב לאחר הניתוח. (א) תמונות MRI לאחר ארבעה שבועות לאחר הניתוח עם משקל T2 ברמות C3, T4 ו-L3 מראות רזולוציה משמעותית של האבצים. (ב) גרפים קוויים המתארים רמות CRP ו-WBC מראים מגמות ירידה מתמשכות לאורך כל תקופת האשפוז. (C) תמונות משוקללות T2 של עמוד השדרה הצווארי-חזה מראות שיפור ניכר בהשוואה למחקרים טרום-ניתוחיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

SEA היא זיהום חמור עם שיעור תמותה עולמי של 5%-16%, ופחות מ-50% מהשורדים מחלימים לחלוטין. גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר מנקבות, עם יחס של 2:1, מסיבות שעדיין לא ידועות:11. SEAs מתבטאים כמצב רב-מקטעי (3-4 מקטעים) משום שחיידקים יכולים להתפשט במרחב האפידורלי ללא הפרעה של מחסומים אנטומיים12. דוח זה מציג מקרה מאתגר של הולוקורד SEA המשתרע על פני C2-S1, שמקורו באופן ייחודי במורסה בשריר פסואס. הרציפות האנטומית בין תא הפסואס למרחב האפידורלי בעמוד השדרה דרך הפורמינה העצבית מדגישה את חשיבות ההערכה המקיפה של הדמיה ב-SEA13. כפי שמודגם כאן, כישלון בזיהוי וניקוז מוקדי זיהום ראשוניים — שהושג באמצעות ניקוז פסואס מונחה באולטרסאונד — מסכן זיהום מתמשך למרות דקומפרסיה בעמוד השדרה7. אטיולוגיה לא טיפוסית זו מרחיבה את הבנתנו לגבי פתוגנזה של SEA מעבר להתפשטות המטוגנית או חיסון ישיר.

האסטרטגיה הכירורגית שננקטה — למינקטומיות ממוקדות ב-C3 ו-T9 בשילוב עם השטיפה אפידורלית רציפה — משקפת התפתחות בניהול SEA נרחב. למינקטומיות רב-רמות מסורתיות נושאות סיכון משמעותי לחוסר יציבות מכניתואיבוד דם, במיוחד אצל חולים נלווים כמו שלנו עם מחלת פרקינסון. ההחלטה להחיל השקיה אפידורלית רציפה נבעה מהטבע המסכן חיים של מורסה אפידורלית מפוזרת בעמוד השדרה. כפי שדווח בעבר בספרות, הטכניקה הזו יכולה להיות הליך חילוץ. בהתחשב בהיקף הזיהום, למינקטומיה כירורגית קונבנציונלית מלמעלה למטה נחשבה לסיכון גבוה מאוד. גישה זו הייתה התוכנית האפשרית והאופטימלית ביותר במסגרת המגבלות הטכנולוגיות שלנו, ובסופו של דבר הביאה להישרדות המטופל, להחלמה מלאה ללא דלקת קרום המוח ולשחרור בזמן. אנו מאמינים שהתוצאה המוצלחת מדגישה את הערך שבהצגת גישה חדשנית זו בתרחיש מאתגר. על ידי אימוץ גישה סלקטיבית המתמקדת באתרים של דחיסה מקסימלית לחוט התום תוך שימוש בשקיה לטיפול במקטעים שביניהם, השגנו שליטה על מקורות תוך שמירה על שלמות עמוד השדרה. זה תואם טכניקות עכשוויות כמו "למינקטומיות אפיקליות" שבהן דקומפרסיה אסטרטגית ממזערת תחלואה מבלי לפגוע ביעילות10.

קריטי להצלחת הטיפול היה זיהוי מהיר של פתוגנים באמצעות ריצוף מהדור הבא (NGS). גילוי Streptococcus intermedius—קומנסל אורלי שלעיתים נדירות מעורב ב-SEA—הוביל להפחתת המתח בזמן של אנטיביוטיקה מכיסוי אמפירי רחב טווח לטיפול ממוקד16. דיוק מיקרוביולוגי זה מנע סיבוכים כליותיים וכבדיים פוטנציאליים מחשיפה ממושכת לאנטימיקרוביאלים, מה שממחיש כיצד אבחון מתקדם ממקסם את ניהול הטיפול בזיהומים מורכבים. התאמות משטר מאוחרות יותר מדגישות עוד יותר את הצורך בערנות טיפולית דינמית במהלך קורסי טיפול ממושכים.

חידוש בולט בניהול זה היה פרוטוקול ההשקיה האפידורלית הרציפה של 3 שבועות. השקיה תוך ניתוחית משמשת באופן נרחב בטיפול ב-SEA17. השטיפה תמיד משמשת עם קטטר אחד, כמו קטטר פוגרטי אמבולקטומיה, קטטר סיליקון וקטטר שתן לילדים18. אספקת אנטיביוטיקה מקומית מתמשכת לאחר הניתוח ככל הנראה תרמה לנרמול מהיר של סמן דלקתי ולהחלמה כמעט מלאה של אבצס, כפי שנצפה ב-MRI סדרתי. משך ההשקיה משתנה בין 3 ימים18 ל-2 שבועותו-19. עם זאת, אין מחקר שיטתי על הסיבוכים של השקיה אפידורלית רציפה.

ההתאוששות הנוירולוגית המשמעותית — משיתוק רפוי לתפקוד תנועה תוך ארבעה שבועות — מדגישה את ההשפעה המשנה חיים של התערבות דחופה20. חלון הזמן של 24 השעות בין תחילת השיתוק לדקומפרסיה כירורגית ככל הנראה שמר על חיוניות חוט השדרה, בניגוד למקרים שבהם ניתוח מאוחר גרם לליקויים קבועים. טיפול חמצן היפרברי משלים עשוי להקל עוד יותר על פגיעה איסכמית על ידי הגברת דיפוזיית החמצן לרקמות עצביות פגועות21. החולשה האסימטרית שנותרה משקפת את חומרת הדחיסה הראשונית של חבל התובור, תוך אישור כי החלמה פונקציונלית משמעותית עדיין ניתנת להשגה באמצעות התערבות מולטימודלית במועד.

שיקול אבחוני קריטי במקרה זה נוגע לרצף ההערכה הקלינית. במחלקת המיון שלנו קיימת דרישה מחמירה לקבוע אבחנה ברורה לפני העברה לשירות כירורגי ייעודי. לכן, כדי לשלול בדחיפות זיהום תוך-גולגולתי או דלקת קרום המוח, שהיו משנים את הטיפול המיידי, צוות החירום ביצע ניקור מותני לפני הייעוץ הכירורגי שלנו. אנו מכירים בסיכונים הכרוכים בהליך זה בהקשר כזה, אך זו הייתה צעד הכרחי במסלול הקליני הספציפי שלנו. בעוד שאנו מכירים בכך שניקור מותני במסגרת של חשד ל-SEA נושא סיכונים תיאורטיים לזריעת קרום המוח או להידרדרות נוירולוגית, ההליך במקרה זה היה שלילי לפלאוציטוזה של נוזל מוח-שדרה ושימש לשלול דלקת קרום המוח הנלווית, ובכך חיזק את הסימן לדקומפרסיה כירורגית ולא לניהול רפואי בלבד.

מספר מגבלות בדוח זה מצדיקות הכרה. ראשית, כמחקר מקרה יחיד, הממצאים והתוצאות הטיפוליות המתוארות כאן עשויים שלא להיות ניתנים להכללה לאוכלוסייה הרחבה יותר של מטופלים עם SEA נרחב. התוצאה החיובית משקפת שילוב של גורמים ספציפיים למטופל, התערבות בזמן וטיפול רב-תחומי אינטנסיבי, שעשוי שלא להיות ניתן לשחזור בכל הסביבות הקליניות. שנית, למרות שהשטיפה אפידורלית רציפה הראתה יעילות במקרה זה, משך הטיפול האופטימלי, ריכוז האנטיביוטיקה ונפח ההשקיה נותרו בלתי מוגדרים, והיעדר פרוטוקולים סטנדרטיים מגביל את השחזוריות של טכניקה זו. שלישית, הסיבוכים האפשריים של קטטריזציה אפידורלית ממושכת---כולל זיהום הקשור לקטטר, דליפת נוזל מוחי או פגיעה נוירולוגית---לא נצפו אצל מטופל זה אך נותרו חששות שדורשים בדיקה נוספת. רביעית, תרומתו של טיפול בחמצן היפרברי להתאוששות נוירולוגית נותרה ספקולטיבית, שכן השימוש בו היה תוספת ויעילותו ב-SEA לא הוכחה במחקרים מבוקריים. לבסוף, התוצאה התפקודית ארוכת הטווח מעבר לתקופת המעקב של 4 השבועות לא הוערכה, וההחלמה המתמשכת תלויה בהמשך השיקום ובמעקב אחר הישנות המצב. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים עם קבוצות גדולות יותר ופרוטוקולי טיפול סטנדרטיים כדי לאמת את הגישה המתוארת כאן ולקבוע הנחיות מבוססות ראיות לניהול מורסות אפידורליות נרחבות בעמוד השדרה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה ממומן על ידי תוכנית מדעי הבריאות והטכנולוגיה של שאושינג (מס' 2022KY106), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס' 82402157), קרן המדעים הטבעיים של מחוז ג'ג'יאנג (מס' LQ23H060004), ותוכנית המימון הכללית של קרן הפוסט-דוקטורט למדעים של סין (מס' 2022M722753).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תפר ספיגהETHICONVCP739D
תפר ספיגהETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing SystemIllumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlSequencer
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA Library Prep KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlערכת הכנת ספריית DNA
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114ערכת חומצות גרעין מחזוריות
QIAamp UCP Pathogen DNA KitQIAGEN50214ערכות מיצוי DNA/RNA
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA Removal KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlערכת הסרת rRNA
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pradilla, G., Ardila, G. P., Hsu, W., Rigamonti, D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 8 (3), 292-300 (2009).
  2. Vakili, M., Crum-Cianflone, N. F. Spinal epidural abscess: A series of 101 cases. Am J Med. 130 (12), 1458-1463 (2017).
  3. Artenstein, A. W., et al. Spinal epidural abscess in adults: A 10-year clinical experience at a tertiary care academic medical center. Open Forum Infect Dis. 3 (4), ofw191(2016).
  4. Adogwa, O., et al. Spontaneous spinal epidural abscess in patients 50 years of age and older: A 15-year institutional perspective and review of the literature: Clinical article. J Neurosurg Spine. 20 (3), 344-349 (2014).
  5. Erşahin, Y. Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 24 (2-3), 156(2001).
  6. Tetsuka, S., Suzuki, T., Ogawa, T., Hashimoto, R., Kato, H. Spinal epidural abscess: A review highlighting early diagnosis and management. JMA J. 3 (1), 29-40 (2020).
  7. Akalan, N., Ozgen, T. Infection as a cause of spinal cord compression: A review of 36 spinal epidural abscess cases. Acta Neurochir (Wien). 142 (1), 17-23 (2000).
  8. Abd-El-Barr, M. M., et al. Extensive spinal epidural abscess treated with "apical laminectomies" and irrigation of the epidural space: Report of 2 cases. J Neurosurg Spine. 22 (3), 318-323 (2015).
  9. Proietti, L., et al. Extensive spinal epidural abscesses resolved with minimally invasive surgery: Two case reports and review of the recent literature. Acta Neurochir Suppl. 125, 345-353 (2019).
  10. Xu, T., et al. Extensive spinal epidural abscess resulting in complete paraplegia treated by selective laminectomies and irrigation. Orthop Surg. 14 (9), 2380-2385 (2022).
  11. Aljawadi, A., et al. Management of pyogenic spinal infection, review of literature. J Orthop. 16 (6), 508-512 (2019).
  12. Karaja, S., et al. Unusual case of Staphylococcus epidermidis-induced spinal epidural abscess in an adolescent: Clinical insights and diagnostic considerations. Radiol Case Rep. 20 (6), 2699-2703 (2025).
  13. Jafari Roshan-Zamir, F., Ceaser, S., Chin, K., Mas, D. Streptococcus pneumoniae-related infective endocarditis complicated by development of psoas and epidural abscesses. Cureus. 17 (2), e78691(2025).
  14. Smith, G. A., et al. Holospinal epidural abscess of the spinal axis: Two illustrative cases with review of treatment strategies and surgical techniques. Neurosurg Focus. 37 (2), E11(2014).
  15. Tai, C. L., et al. Biomechanical comparison of lumbar spine instability between laminectomy and bilateral laminotomy for spinal stenosis syndrome - an experimental study in porcine model. BMC Musculoskelet Disord. 9, 84(2008).
  16. Liu, D., Lu, W., Huang, W., Zhai, W., Ling, Q. Extensive spinal epidural abscess due to Streptococcus intermedius: A case report treated conservatively and literature review. Front Neurol. 14, 1237007(2023).
  17. Kurudza, E., Stadler, J. A. 3rd Pediatric holocord epidural abscess treated with apical laminotomies with catheter-directed irrigation and drainage. Cureus. 11 (9), e5733(2019).
  18. Urrutia, J., Rojas, C. Extensive epidural abscess with surgical treatment and long term follow up. Spine J. 7 (6), 708-711 (2007).
  19. Xiang, H., et al. Holocord spinal epidural abscess: Case report and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 102 (6), 821-825 (2016).
  20. Kumar, K., Hunter, G. Spinal epidural abscess. Neurocrit Care. 2 (3), 245-251 (2005).
  21. Liu, X., Deng, S., Kang, L. Progress in hyperbaric oxygen therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Mechanisms and combination therapies. Brain Inj. , 1-9 (2025).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

233233

מאמרים קשורים