פרוטוקול זה קובע הגדרה אובייקטיבית של מספקות השתל המבוססת על תפוקת שתן יומית וערכי פאנל תפקוד הכליות של הסרום כדי לאפיין באופן שכפולי ואובייקטיבי האם השתל מסוגל לשמור על הומאוסטזיס באופן עצמאי ללא הסתמכות על דיאליזה בתוך 7 הימים הראשונים לאחר ההשתלה.
מאמר שיטה
פרוטוקול סטנדרטי להשתלת כליות חזיר אוטומטית לחקר תפקוד השתל המאוחר
במאמר זה
סיכום
תקציר
תפקוד השתל המאוחר (DGF) מוגדר בדרך כלל כצורך בדיאליזה בתוך 7 ימים לאחר השתלת כליה; עם זאת, ההגדרות הנוכחיות לעיתים קרובות נשענות על שיפוט קליני סובייקטיבי וחסרות קריטריונים סטנדרטיים המתארים במדויק את מספקות השתל. אי-עקביות זו מונעת אבחון והשוואות מחקר. פרוטוקול זה קובע סף אובייקטיבי ל-DGF באמצעות תפוקת שתן כמותית וערכי תפקוד כליות בסרום כדי לתאר באופן אובייקטיבי את מספקות השתל ויכולת עצמאית לשמור על הומאוסטזיס. המחקר במודלים של חזירים מאתגר בשל היעדר נקודות אבחון מוסכמות ל-DGF והקושי לבצע דיאליזה לאורך זמן. כדי להתמודד עם זה, אנו מציגים פרוטוקול מוגדר בבירור להגדרה והשראת DGF בהשתלת כליה אוטומטית של חזיר לאחר 30 דקות של איסכמיה כלייתית מבודדת, המדמה את הרכישה הדומה לתורם לאחר מוות מחזור הדם (DCD). אנו מתארים קטטריזציה לא פולשנית של פולי, גישה לוורידים מרכזיים ושיטות ניטור קווי עורקים בחזירים נקבות, מה שמאפשר מדידה מדויקת של תפוקת שתן, בדיקות מעבדות יומיות ומעקב תוך כיר. טכניקות אלו מפורטות כדי להבטיח שקיפות ושחזור, ויוצרות נקודת קצה סטנדרטית למחקרי DGF בחזירים שמסכמת את הפנוטיפ הקליני.
מבוא
רשימת ההמתנה להשתלות כליה בארה"ב עולה על 90,000 מטופלים. עקב מחסור בשתלים, מתבצעות פחות מ-30,000 השתלות כליה מדי שנה, בעוד שקבוצת מטופלים דומה נוספה לרשימת ההמתנה1. כדי להתמודד עם המחסור המחמיר הזה, נבחרות יותר ויותר כליות DCD שנפגעו מאיסכמיה בצורה לא אופטימלית. למעשה, מאז 2023, 50% מהכליות שהושתלו בארה"ב הגיעו מתורמי DCD. כליות DCD קשורות לשיעורים גבוהים של תפקוד השתל מאוחר (DGF). DGF מוגדר על ידי רוב האנשים כדרישה לדיאליזה בתוך 7 ימים לאחר השתלת הכליה. למרות ש-DGF הוא חוסר ספיקת שתל זמנית, הוא קשור לשיעורי דחייה מוקדמים ומאוחרים מוגברים, ולהישרדות חציונית קצרה יותר של 8-12 שנים2. בהיותה הגדרה קלינית סובייקטיבית ברובה, DGF מאתגרת ללימוד במודלים של חזירים בשל היעדר הגדרה אובייקטיבית וסטנדרטית והאתגרים של דיאליזה ארוכת טווח בחזירים. בעבודה זו פיתחנו פרוטוקול אובייקטיבי וסטנדרטי להגדרת מספקות השתל והשראת DGF בהשתלת כליות חזיר. בשל הדמיון שהוכח על ידי השתלת זרים בתפקוד כליות חזיר וכליות אנושיות, פרוטוקול זה ניתן לתרגם להשתלת כליה אנושית. השתלת כליה אוטומטית בצורת חזיר נבחרה למודל זה מסיבה עיקרית לבודד את השפעת פגיעת איסכמיה-רפווזיה כמשתנה השולט באי ספיקת השתלים המוקדמת ולנטרל רעילות אלו-אימוניסטית או דיכוי חיסון כמבלבלים.
הגדרת פונקציית השתל מאוחר: כדי להתגבר על שני האתגרים המרכזיים: 1) הגדרה אובייקטיבית של מספקות השתל ו-2) הגדרת האופי הזמני של הפנוטיפ בהיעדר תמיכה בדיאליזה כגשר להחלמה פונקציונלית של השתל, השתמשנו בפלט שתן אובייקטיבי וערכי פאנל תפקוד כליה כדי להגדיר את המחלה. תקנון נפח ההחייאה, קריטריוני ההשתלה העצמית, וכן היעדר פגיעה אנסטומוטית (עורק, וריד או שופכן), שוללים סיבה אנטומית קבועה לאי ספיקת השתל. הגדרנו תפקוד השתל מעוכב בהשתלות עצמית של חזירים כך: אי ספיקת שתל זמנית מוקדמת עקב אנוריה ממושכת (<100 מ"ל ליום) העולה על 3 ימים, מה שהוביל להצטברות משתנה של BUN, קריאטינין ואשלגן עד לנקודת סיום הומנית של K ≥ 8 mEq/L (סיכון גבוה לאריתמיה לבבית ואינדיקציה אובייקטיבית לדיאליזה דחופה/דחופה) בהיעדר פשרה אנסטומוטית. בהתבסס על הגדרה זו, שתל פונקציונלי מייצר מספיק שתן כדי לשמור על איזון אלקטרוליטים וירידה ב-BUN וקריאטינין. לעומת זאת, שתל לא מספק אינו מייצר מספיק שתן להפרשת BUN וקריאטינין וגורם להיפרקלמיה מסכנת חיים המחייבת דיאליזה (או המתת חסד הומאנית בהיעדרה), בשל פגיעה הפיכה באיסכמיה-ריפרפוזיה פרנכימלית ולא בשל פשרה או דחייה אנסטומית בלתי הפיכה.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת הטיפול והשימוש בבעלי חיים מוסדית של אוניברסיטת דьюק (IACUC). חזירי יורקשייר נקביים בלבד (להכנסת קטטר פולי לא פולשני) במשקל 40-50 ק"ג (לנוחות קוטר כלי דם וכלי דם בשופכה לקניולציה) משמשים במודל זה. פרוטוקול זה יכול היה להתבצע על ידי צוות של ארבעה אנשי צוות: מנתח, עוזר, פרפוזיוניסט לאיברים ומנהל מחקר (לדגימות, ציוד ונתונים).
1. יום לאחר ניתוח (POD) -1 (רכישת כליות)
- הרדמה
- יש לטפל בבעלי החיים בהזרקות תוך-שריריות (IM) של קטמין (22 מ"ג/ק"ג) ומידאזולם (0.5 מ"ג/ק"ג).
הערה: התחלה במינון יחסית גבוה של קטמין עוזרת להפחית בבטחה את הצורך באיזופלורן במהלך הניתוח. - למסור איזופלורן תחילה דרך קונוס חוטם ב-1-1.5% (מקסימום 2.5%) עד שהלסת ודרכי הנשימה העליונות מרפות לאפשר אינטובציה. קבע את נפח הגאות ל-7-7.5 מ"ל/ק"ג ואת קצב האוורור ל-18-20 נשימות בדקה כדי לשמור על רמות פיזיולוגיות של רוויית חמצן ו-PCO2. מרחו בעדינות משחת עיניים ו/או הדביקו את העפעפיים להגנה מפני גירוד או ייבוש.
- יש לטפל בבעלי החיים בהזרקות תוך-שריריות (IM) של קטמין (22 מ"ג/ק"ג) ומידאזולם (0.5 מ"ג/ק"ג).
- מיקום קו מרכזי עם מנהרה
- הניחו קו מרכזי 9.6 Fr סינגל לומן היוצאת מהעור מאחורי החזירים בין השכמות, כדי לאפשר דגימת דם ללא כאב לפי דרישה, תוך מתן אפשרות לשכב על הצדדים עם מינימום מצוקה ובסיכון נמוך להפרעה בקטטר הקו המרכזי (איור 1).
- לאחר הכנת העור, באמצעות סכין 11 להבים, יש לבצע שלושה חתכי דקירה שטחיים בעור דרך הדרמיס לשכבת השומן התת-עורית, בין השכמות, בצוואר ובצד הקדמי הימני של הצוואר.
- השתמשו במנהרת הרקמה כדי ליצור מנהרה תת-עורית שמחברת בין שלושת החתכים. בזמן שכיבה, יש להניח את הקטטר מבין השכמות לצוואר הקדמי הימני.
- כדי להכניס את קטטר הקו המרכזי לווריד הג'וגולרי הימני החיצוני (EJ), סובבו את החזיר למצב טרנדלנבורג השוכב והשתמשו במחט 18G כדי לשאוב את ה-EJ באמצעות טכניקת הטריאנגולציה האנטומית פלורני ומאני3. השחיל חוט לתוך הלומן באמצעות טכניקת סלדינגר4, השתמש במכניס הקילוף להרחבת המסלול, השחיל את קטטר היקמן ללומן של ה-EJ, וקבע את הקו המרכזי מאחור. לאחר אישור חזרת הדם, הפארין נעל את הקו וחוזר על הפעולה אחרי כל שימוש5. אם הגישה ל-EJ הימני מתגלה כמאתגרת, השתמשו במנהרת הרקמה כדי להאריך את התעלה התת-עורית הקדמית אל קנה הנשימה ולהעביר את הקטטר לצד השמאלי של הצוואר להחדרה ל-EJ השמאלי.
- הניחו קו מרכזי 9.6 Fr סינגל לומן היוצאת מהעור מאחורי החזירים בין השכמות, כדי לאפשר דגימת דם ללא כאב לפי דרישה, תוך מתן אפשרות לשכב על הצדדים עם מינימום מצוקה ובסיכון נמוך להפרעה בקטטר הקו המרכזי (איור 1).
- מיקום פולי (שלוש שיטות להגדלת הפולשה במקרה של כישלון בהכנסה)
- גישה ידנית
- הניחו את החיה על השכיבה על שולחן הניתוחים. הכינו את העור סביב הכספת הנרתיקית בבטדין והציפו את הכספת הנרתיקית ב-10 מ"ל בטדין (כדי להפחית את העומס המיקרוביאלי ואת הסיכון לזיהומים).
הערה: גם כאשר בלונים של 5 מ"ל מתנפחים במלואם, נוטים להחליק החוצה. - הכנס קטטר פולי משומן 12-14 Fr, מחוזק ידנית באמצעות חוט על ידי חישוש פתח השופכה בעומק 4-5 ס"מ לתוך פתח הנרתיק בדופן הנרתיק הקדמית (הונטרלית).
- הניחו את החיה על השכיבה על שולחן הניתוחים. הכינו את העור סביב הכספת הנרתיקית בבטדין והציפו את הכספת הנרתיקית ב-10 מ"ל בטדין (כדי להפחית את העומס המיקרוביאלי ואת הסיכון לזיהומים).
- גישת ספקולום: אם הגישה הידנית נכשלת, השתמשו בספקולום משומן כדי לדמיין את פתח השופכה בתוך הנרתיק. השתמשו במלקחיים הארוכים של DeBakey עם גזה סטרילית כדי לטפוח בעדינות את הבטדין ולייבש את קטטר פולי בלוני 12-14 Fr, 10 מ"ל, עם או בלי חוט חיזוק תחת ויזואליזציה ישירה. נפחו את הבלון רק לאחר אימות חזרת השתן.
- גישה כירורגית: אם גם גישת הספקולום (שלב 1.3.2) נכשלת, הכנס את קטטר פולי בניתוח על חוט. לאחר לפרוטומיה, הכנס מחט 18 גרם לשלפוחית, הכנס חוט באורך של כ-1 מטר לשופכה דרך שלפוחית השתן, והעביר את קטטר פולי מעליו לשלפוחית השתן ונפח את הבלון. משכי את החוט דרך הנרתיק (כדי למנוע זיהום בטני) וסגרי את חור המחט הקטן בשלפוחית עם סגירה חד-שכבתית של 6-0 פרולן בצורת 8. תפרו את גוף הפולי ושקית איסוף שתן בנפח 1 ליטר לעור החזיר (איור 1).
- גישה ידנית
- תרופת חיתוך מראש
- ניתן את המנה היומית הראשונה של אספירין 81 מ"ג דרך הפה בתוך שקית הלחי, לאחר מכן אנטיביוטיקה IM של ספטיפור דיפו, 1 גרם צפזולין IV דרך קו מרכזי למניעת SSI, בופרנורפין IM (0.005-0.01 מ"ג/ק"ג) לשליטה בכאב, והתחל סך של ליטר אחד של תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת בקצב קבוע של 250 מ"ל לשעה.
2. השתלת כליה DCD מחזיר שמירת חיים
- רכישת כליות
- הכינו וכיסו את עור הבטן. בצע לפרוטומיה בקו האמצע מהזיפואיד לערווה.
הערה: ישנם 1-2 ורידים גדולים החוצים את קו האמצע תת-עורית ליד הערווה שמדממים בכבדות אם נחתכים אך ניתן לשלוט בהם בקלות באמצעות צריבה חשמלית. - התקן רטרקטור Bookwalter (או שני רטרקטורים של Balfour בזווית של 90°) עם ארבעה להבים בדופן הגוף שמחזיקים את שני צידי דופן הבטן כלפי מעלה כדי למנוע דליפת מעי דק מהבטן עם דחיסה ורידית ולימפה ונפיחות במעי.
- שימוש בשתי מגבות כירורגיות חמות עם מלחים כדי למשוך את המעי לצד שמאל של הבטן ולהחליף את הרטרקטור מעליהם כדי לחשוף בעדינות את הרטרופריטונאום הימני המכיל את הכליה הימנית.
הערה: מידה מסוימת של תנוחת טרנדלנבורג (ראש למטה) עשויה לעזור גם עם משיכת מעיים. - פתח את הפריטונאום האחורי בצד הלטרלי של הכליה (כדי למנוע פגיעה בשופכן הימני לפני הדמיה). נתח את השופכן הימני מהפריטונאום האחורי ומהעורק הכלייתי הימני וחלקו אותו בין שני קשרי משי 2-0 בקוטב התחתון של הכליה הימנית. השאירו זנב תפר ארוך יותר על השופכן שנותר לזיהוי קל במהלך ההשתלה (24 שעות לאחר מכן). השאירו את שארית השופכן מכוסה מתחת לרירית הפריטונאלית כדי להפחית צלקות והצורך בניתוח השתל השני בכריכה נרחבת.
הערה: יש להיזהר לא לפגוע בשני הוורידים המותניים שמתחברים ל-IVC מיד מתחת לניתוק העורק הכלייתי הימני מהאאורטה (אנטומיה ספציפית לחזיר שונה מהאנטומיה הרטרו-פריטוניאלית של האדם). לקשור ולחלק את הוורידים המותניים זו גם אפשרות בטוחה. - נתח את העורק הכלייתי הרחק מהווריד הכלייתי ולאורך מסלולו מתחת ל-IVC למקורו האאורטי כדי להשיג את אורך העורק המקסימלי הזמין. לחצו את ה-IVC לזמן קצר וגלגלו אותו לכיוון הרטרופריטונאום השמאלי כדי לחשוף את מקור העורק הכלייתי הימני הזורם מתחתיו לאחר המריאת האאורטה הבטנית.
הערה: בחזירים, בדרך כלל יש 1-2 בלוטות לימפה הקשורות לעורק הכליה שמסתירות אותו; עם זאת, העורק הכלייתי הופך לשלד היטב לאחר ניתוח והסרת קשרים אלו. - נתח את הווריד הכלייתי הימני הרחק מבלוטת יותרת הכליה הימנית בראש. כדי לקבל כמה מילימטרים של מרווח בין הווריד הכלייתי הימני לבלוטת יותרת הכליה, הרימו בזהירות את רירית הפריטונאלית האחורית מהווריד הימני עד שנראים את הוורידים המנקזים יותרת הכליה הגדולים נכנסים ל-IVC.
- כדי לדמות את תהליך הרכישה של DCD, יש להזריק 500 Umm/kg של הפארין דרך הקו המרכזי ולתת לו להסתובב במשך 5 דקות, ואז לקשור פעמיים את עורק הכליה ואחר כך את הווריד הכלייתי במקומו (למקסימום אורך) באמצעות 2-0 קשרי משי או גדולים יותר (קשרי משי 3-0 דקים ושבירים מדי לרקמה התואמת הזו ומחליקים לעיתים קרובות) והתחל סטופר ל-30 דקות במקום זמן איסכמיה חמים כלייתי מבודד. בזמן האיסכמי החמים, השתמשו במספריים בטנוטומיה או באלקטרוקקוטריה על מצב החיתוך כדי להפוך את העורק הכלייתי והווריד לשלד ולהפריד זה מזה לצורך קלות השתלה מאוחרת יותר.
הערה: הפיכת הכלי דם למקום במהלך הזמן האיסכמי החם מנצלת את השליטה הווסקולרית במניעת אובדן דם במקרה של פגיעה וסקולרית, תוך מתן אפשרות לכלי הדם המלאים בדם לחשוף כל דליפה וסקולרית קטנה שניתן לתקן באמצעות דימום ממחזור הדם המבודד של הכליה שנקשר לסימולציה של פציעה איסכמית. - בסיום הזמן האיסכמי החם, חלקו את כלי הדם והשופכן ונתנו קנולציה לעורק הכליה עם קנולה ישרה בקוטר 3 מ"מ ומתן 250 מ"ל של תמיסת קרח של אוניברסיטת בלזר מוויסקונסין דרך העורק הכלייתי.
הערה: קנולה ישרה בקוטר 5 מ"מ גדולה מדי ועלולה לגרום לנזק אינטימי ולהיווצרות פלפים. - שמרו על השתל באמצעות פרפוזיה לא מחומצנת היפותרמית למשך 24 שעות. להשקות את הבטן ב-1 ליטר של תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת ולסגור את הפאשיה עם תפרים רציפים של 1-0 פרולן. שטוף את הפצע וסגר את העור עם סיכות.
- הוצא את החזיר לצינור וחזר לכלוב שלו והתאושש מהרדמה למשך 24 שעות. לשליטה בכאב, הזרקו בופיבאקאין (מינון מבוסס משקל) תת-עורית בקצוות הפצע ונתנו בופרנורפין שחרור מושהה (מינון מבוסס משקל).
הערה: ניתן גם לתת אצטמינופן ללא השפעה על GFR (בניגוד ל-NSAIDs).
- הכינו וכיסו את עור הבטן. בצע לפרוטומיה בקו האמצע מהזיפואיד לערווה.
- השתלת כליות
הערה: השתלת הכליה מתבצעת תוך-פריטונית בעקבות גישת Starzl מותאמת של השתלת כליה ישירות על האאורטה הבטנית ו-IVC עם אנסטומוזה של שופכן-שופכן6. הכליה הימנית מושתלת ומושתלת מחדש במיקום נמוך יותר, הפוכה ברטרופריטונאום הימני, בהתאם לטכניקת סימפורוש7. זמן ניתוח השתל נע בין 3 ל-5 שעות, וזמן התפירה בין 20 ל-40 דקות, בהתאם לרמת ההכשרה או המומחיות ולמורכבות האנטומיה.- לאחר 24 שעות של החלמה, יש לטפל בתרופה, אינטובציה, הכנה וכיסוי שוב את בטן החזיר בחדר הניתוח (איור 2).
- מיקום קו עורקי (שלוש שיטות במקרה של כישלון בהכנסה)
- קו עורקי האוזניים: כדי לנטר את ההמודינמיקה במהלך הניתוח ולהנחות את החייאת נוזלים ולחץ, במיוחד לאחר הרפרפוזיה כדי לתמוך בבעל החיים במהלך תסמונת הרפרפוזיה ולא לגרום לפציעה חריפה משנית (AKI), יש להניח קו עורקי של 22 גרם אנגיוקת' בעורק האוזניים באמצעות מישוש הדופק של העורק האוריקולרי בצד האחורי של כל אוזני החזיר.
- קו עורקי התרד: אם החדרת האוזניים נכשלת, לחלופין, יש ליצור חתך במרכז הצוואר עד לקנה הנשימה. נתח את רקמת החיבור הסמוכה לקנה הנשימה ומשך אותה באמצעות רטרקטור וייטליינר או ג'לפי שמחזיק את עצמו. לאחר הדמיון, הקיפו את עורק התרדמה בקשר משי 2-0. יש להניח קו תרד-עורק 4 Fr Cordis באמצעות טכניקת סלדינגר ללא צורך בהרחבת עורקים. לקשור את הקצה הדיסטלי של הקרוטיד ולהשאיר קשר משי 2-0 לקשור את הקצה הפרוקסימלי בסיום הניתוח לאחר הסרת קו העורק, ואחר כך סגירת עור עם סיכות.
- קו עורקי ירך. חלופה נוספת היא להכניס קו ירך דרך העור או באמצעות חיתוך.
הערה: קו הירך יהפוך לבלתי מתפקד זמנית במהלך סגירת האאורטה לאנסטומוזה עורקית במהלך השתלה.
- מיקום קו עורקי (שלוש שיטות במקרה של כישלון בהכנסה)
- תרופת חיתוך מראש
- מתן את המנה השנייה של האנטי-טסיות היומית, אספירין 81 מ"ג דרך הפה בתוך כיס הלחי, ואחריה 1 גרם צפאזולין דרך קו מרכזי למניעת SSI, בופרנורפין (0.005-0.01 מ"ג/ק"ג) לשליטה בכאב, והתחל סך של 4 ליטר תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת בקצב קבוע של 250 מ"ל לשעה.
- התחל עירוי דופמין קבוע שאינו ניתן לטיטרציה דרך הקו המרכזי ב-2 מיקרוגם-ק"ג-1∙דקה-1 וניתן לטיטרציה של עירוי נוראפינפרין למקסימום של 0.4 מיקרוגם-ק"ג-1∙דקה-1 ל-MAP יעד של 80-100 מ"מ כספית.
הערה: ניתן להעלות זמנית את קצב מתן הנוזלים ל-1 ליטר לשעה או יותר באמצעות שקית לחץ מיד לפני הדירפוזיה כדי לספק תמיכה המודינמית טובה יותר אם היפוטנס במהלך תסמונת הדירפוזיה מאתגרת במיוחד.
- פתחו מחדש את הבטן על ידי הסרת סיכות העור וחיתוך התפרים הפציאליים, והחזרו את הרטרקטור של Bookwalter.
- נתח את הכיסוי הפריטונאלי של המעי הגס היורד מהקו האמצעי שמעל האאורטה וה-IVC (אצל חזיר המעי הגס היורד מחובר דרך כיסוי פריטוניאלי קצר יותר לקו האמצע שמעל האאורטה ו-IVC מכלי הכליה השמאליים לעורק המזנטרי התחתון כדי לחשוף את האאורטה וה-IVC ברטרופריטונאום (אתר החדרת השתל הכלייתי)8).
הערה: יש להיזהר לחלק רק את החיבור הפריטוניאלי של המעי הגס מיד מעל כלי הדם הגדולים ולא לפרק את כלי הדם של המעי הגס היורד על ידי חלוקת העורקים המזנטריים הקמורתיים העליונים והתחתונים הזורמים קרוב יותר לדופן המעי הגס.
לא נצפתה בקע פנימי בתמרון זה, כפי שניכר בנתיחות, שהראו כי החלל כבר צלק ונסגר באופן ספונטני ביום השביעי לאחר הניתוח. - נתק את האאורטה וה-IVC מהחיבור הפריטוניאלי הלטרלי לשרירי הפסואס דו-צדדית. לאחר מכן, נתח את האאורטה וה-IVC הרחק זה מזה עד שיראו את העורקים והוורידים המותניים. אופציונלי: יש לאפשר חשיפה מקסימלית של האאורטה במהדק סאטינסקי במהלך התפירה, ניתוח, קשירה, וחלוקה של 1-2 עורקים וורידים חולייתיים שנמצאים בדרך כלל באותו קטע של כלי הדם הגדולים (מכלי הכליה השמאליים לעורק המזנטרי התחתון) באותו קטע של האאורטה המותנית בין 2-0 קשרי משי. שלד את החלק המותני של האאורטה מהכיסוי האדוונטיאלי הכבד שלו כדי להכין אותו להשתלה.
הערה: לא נצפו סיבוכים בעמוד השדרה במהלך זה. - הזרקו 100 U/kg של הפארין באופן מערכתי דרך הקו המרכזי ותנו לו להסתובב במשך 5 דקות. במקביל, בקש מצוות ההרדמה להעלות זמנית את קצב ההזלפה המאוזנת של תמיסת אלקטרוליטים מ-250 מ"ל לשעה ל-1 ליטר לשעה ולהתחיל בהטטרציה של נוראפינפרין לפי הצורך למקסימום של 0.4 מיקרוגם-ק"ג-1∙דקה-1 כדי להשיג MAP של 80-100 מ"מ כספית כהכנה לתסמונת הרפרפוזיה.
- מהדק את ה-IVC עם מהדק סאטינסקי עם זווית קאודית (כדי לא להפריע לידיים של המנתח הממוקמות בצד שמאל של החזיר) וליצור ונוטומיה ושאיבה/שטיפה את פנים ה-IVC.
- הסר את הכליה מקרח או מפרפוזיה במכונה ושוטף אותה ב-250 מ"ל תמיסת אלקטרוליט מאוזנת קרח והביא אותה לשדה הניתוח, מה שמסמן את תחילת זמן התפירה האיסכמי החם השני.
- הפוך את השתל הכליה הימני הפוך (טכניקת סימפורוש) כך שהשופכן יהיה מופנה כלפי מעלה, העורק המדיאלי והווריד הצדדי, וממוקם בצד ימין של הבטן הפונה לאאורטההפנימית 7,9.
- אנסטומוזה ורידית: השתמשו בשתי תפרי פרולין 6-0 עם זרועות כפולות לביצוע אנסטומוזה ורידית רצינית. הניחו מהדק בולדוג על הווריד הכלייתי והסירו את הקלמפ של סאטינסקי. ללא קשר לזמן התפירה של הווריד, השאירו את מהדק ה-Satinsky על ה-IVC למשך 25 דקות סטנדרטיות כדי לאפשר פגיעה איסכמית סטנדרטית בתפירה.
- אנסטומוזה עורקית: לאחר 25 דקות של ה-IVC והחזקה של 5 דקות בין כלי הדם, השתמשו שוב בקלאמפ Satinsky כדי לסגור לחלוטין את האאורטה. עשה חתך קטן והרחיב אותו באמצעות מכה עגולה בקוטר 4.0 מ"מ כדי לאבטח פתח נקי. השתמשו בתפר פרולין 6-0 דו-זרועי לביצוע צניחה או ריפוי לאנסטומוזה עורקית עד אצבע. באופן דומה, ללא קשר למהירות סיום האנסטומוזה העורקית, שמרו את הקלמפ של סאטינקסי במשך 25 דקות על האאורטה כדי לקבוע זמן תפירה כולל של 55 דקות.
הערה: סך הזמן האיסכמי החם (30 דקות לסימולציה של תרומה ו-55 דקות לסימולציה של מניפולציית השתל הוביל להשראה של DGF). - רפרוזיה שתלית: לאחר סך 55 הדקות הסטנדרטיות של זמן תפירה איסכמית חמה, הסר תחילה את מהדק הבולדוג מהוריד הכליה, אחר כך את הקלמפ של סאטינסקי על האאורטה, ובדקו אם יש ריפרפוזיה והמוסטזיס. לשמור על החייאה אגרסיבית של נוזלים ונוראפינפרין כדי להשיג MAP של 80-100 מ"מ כספית למשך כשעה לאחר הרפרפוזיה, כדי לתמוך בבעל החיים במהלך תסמונת הרפרפוזיה.
הערה: אל תשכחו לשלוט בכל אתרי ביופסיה של מחט 18G - אם בוצעו - בלחץ חשמלי וקרישה גבוהה על פני השטח. - אנסטומוזה של שופכן: שלד את שארית השופכן והשתל על ידי הסרת 1 ס"מ מרקמת השומן הסובבת. מרית 1 ס"מ של שופכן השתל ושל השופכן הימני שנותר. השתמשו בשתי תפרי פרולין 6-0 (PDS בתכנון הישרדות ארוכת טווח כדי להפחית את הסיכון להיווצרות אבנים) כדי להעריך אותם. השחיל סטנט שופכה כפול בגודל 7F x 24 ס"מ דרך האנסטומוזה הטרייה והשלים את האנסטומוזה עם תפרים רציפים.
- נפרקטומיה נגדית
- כדי לאפשר לכליה המושתלת להיות הכליה שמקיימת חיים, יש להסיר את הכליה הנגדית (השמאלית).
- סגירת בטן
- לאחר בדיקת המוסטזיס וספירה, יש להשקות את הבטן ב-1 ליטר של תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת ולסגור את הפאשיה עם פרולן עם 1-0 לולאות, לאחר מכן שטיפת עור וסגירה עם שדכן. הטמיעו 0.25% בופיבקאין בקו התפרים כדי לספק הרדמה מקומית ולהזרקת SQ בשחרור ארוך לשליטה בכאב. הוצא את החזיר וחזר אותו לתא הנפרד שלהם באמצעות מחסומי זכוכית או פלסטיק כדי למנוע מהם לנשוך את הקווים המרכזיים והקטטרים הפוליים של זה.
- לאחר 24 שעות של החלמה, יש לטפל בתרופה, אינטובציה, הכנה וכיסוי שוב את בטן החזיר בחדר הניתוח (איור 2).
- טיפול יומי לאחר ניתוח
- בדקו את החזירים בסבב QID בעיקר כדי לוודא ששקית איסוף השתן לא תתמלא יתר על המידה, מה שגורם לחסימה פוסט-כלייתית איטרוגנית ולקרעים בשלפוחית השתן או בשופכן.
- בבוקר, נתנו 81 מ"ג אספירין נגד טסיות דרך הפה, קחו דגימת דם מהקו המרכזי ונעולים אותה עם היפ-היט, ומדדו את פלט השתן בשקית השתן ודגימה.
הערה: אין צורך בנוזלים או תרופות נוספות לתוך הווריד, שכן החזירים בדרך כלל מחזירים את התיאבון ותפקוד המעיים שלהם עד נקודת ה-POD1.
- הקרבה
- בסיום המחקר על POD7, או מוקדם יותר לנקודת סיום הומאנית, הניחו שוב את החזיר תחת הרדמה אנדוטרכיאלית כללית ובדקו את השתל באולטרסאונד לאי-שלמות אנסטומוטית, ולאחר מכן פתחו מחדש את הבטן כפי שתואר קודם.
- בדקו את השתל לסימני פרפוזיה ובדקו את שלושת האנסטומוזות לבדיקת פטנטיות. הסר את השתל כששלושת האנטומוזות שלמות והפך אותן לאורך אורכן כדי לוודא את שלמותן הפנימית והפטנטיות שלהן.
- ביופסיה של הפרנכימה של הכליה עם אקדח ביופסיה של 18 גרם.
תוצאות
תפקוד השתל מיידי לעומת תפקוד השתל המאוחר. ביצענו n = 5 השתלות כליה DCD באורך 30 דקות לאחר 24 שעות של שימור מכונה לא מחומצן היפותרמית באמצעות (MAP = 40 מ"מ כספית) ועקבנו אחרי הפנוטיפ של התאוששות ותפקוד השתל בשבוע הראשון לאחר ההשתלה, תוך שימוש בדגימות דם יומיות ותפוקת שתן כוללת. צפינו בשני פנוטיפים של החלמה לאחר השתלה. הפנוטיפ הראשון היה של החלמה מיידית/מוקדמת של השתל/מספקות. שלושה מתוך חמישה חזירים שהושתלו עם השתלים המדומים של DCD (60%) חזרו לייצור שתן (תפוקת שתן יומית > 500 מ"ל ליום) עד POD 2-3, מה שאפשר הומאוסטזיס אלקטרוליטי רציף ללא התערבות (דיאליזה, כילציה של אשלגן, או הזזה תוך-תאית מתווכת אינסולין) (איור 3). הפנוטיפ השני היה תפקוד השתל המאוחר (DGF), שהתאפיין באנוריה ממושכת לאחר POD 3, הקשורה להצטברות BUN בדם, קריאטינין, והתפתחות היפונטרמיה והיפרקלמיה, שהיו אינדיקציה קלינית אובייקטיבית לדיאליזה. אנוריה והיפרקלמיה התקדמו וגרמו לשינויים בא.ק.ג. (גלי T שיא) סביב K ≥ 8 mEq/L. זה סימן אינדיקציה דחופה לדיאליזה ולכן טופל כנקודת סיום הומאנית. לאחר שהגיעו לנקודת סיום זו, בוצעה המתת חסד בהרדמה כללית כדי לשלול סיבות אחרות לחוסר ספיקה/כישלון השתל עקב פגיעה אנסטומוטית או סיבוכים ניתוחיים אחרים. בהגדרה זו של DGF, כליות DCD חזיריות עם 30 דקות של איסכמיה חמה במקום , 24 שעות של שימור מכונה לא מחומצן היפותרמית ו-55 דקות של תפירה איסכמית חמה פיתחו DGF בקצב של 40% (שניים מתוך חמישה חזירים). שיעור DGF זה מסכם את השיעור המדווח בהשתלת כליות DCD בבניאדם 1.
איור 1: קו מרכזי חפור ומיקום קטטר פולי. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: השתלת כליה DCD מחזקת חיים. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: פונקציית השתל המאוחר במודל החזיר. ההבדל ב-(A) תפוקת שתן בין שתלים מיידיים לשתלי פונקציה מאוחרים; (B) רמות אשלגן בין שתל תפקוד מיידי להשתל בתפקוד מאוחר; (C) רמות קריאטינין יומיות בסרום בין השתלים מיידיים לתפקוד מאוחר. כל הנתונים מיוצגים כממוצע + SEM עם ערכים המדווחים כ-LOCF ומנותחים בניתוח מודלים מעורב. קיצור: LOCF = התצפית האחרונה שהועברה קדימה. N=5 חזירים לכל זרוע. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
דיון
תפקוד השתל המאוחר משפיע לרעה על התהליך הקליני לאחר השתלת כליה. בהקשר המוקדם לאחר ההשתלה, הוא קשור לאשפוז ממושך, שיעור גבוה יותר של פרוצדורות פולשניות וסיכון מוגבר לדחייה. בטווח הארוך, DGF קשור גם להישרדות השתל הקצרה יותר. DGF הוא ביטוי של פגיעת איסכמיה-רפווזיה חמורה (I/RI), כפי שניתן לראות בשכיחותה הגבוהה יותר בהשתלות DCD לעומת DBD או השתלות כליה מתורמים חיים. פגיעה חריפה בכליה (AKI) היא משנית לנמק צינורי חריף הנגרם על ידי I/RI ונחשב לסיבה הנפוצה ביותר לכך שאלוגרפט לא מתפקד מיד. קלינית, DGF מוגדר על ידי הצורך בדיאליזה בתוך השבוע הראשון להשתלה. במודלים של בעלי חיים גדולים, DGF היה מאתגר להגדיר ולחקור בשל היעדר הגדרה סטנדרטית של מספיקות השתל וחוסר היכולת לבצע דיאליזה לקבוע את האופי הזמני של המצב באמצעות דיאליזה כגשר לשיקום תפקודי של השתל.
בפרוטוקול זה נבחר מודל חזיר שכן הוא מקובל באופן נרחב כמקביל במידה רבה לפיזיולוגיה הכלייתית האנושית (כפי שהוכח על ידי השתלות זנו מוצלחות לאחרונה)10,11. השתלה עצמית נבחרה כדי לבטל את התגובה האלו-אימונית, הדחייה, והצורך וההשפעות הרעילות המבלבלות של מעכבי הקלצינורין. הגדרת DGF מבוססת על אנוריה ממושכת (<100 מ"ל שתן ביום) לאחר POD3, מה שמוביל לשינויים חמורים ב-EKG הקשורים להיפרקלמיה. קטטריזציית פולי מאפשרת איסוף שתן מדויק, מה שמעגן את הגדרת תפקוד השתל המאוחר והדיוק לתוצאה התפקודית של איכות וכימות השתן. איסוף הדם היומי מאפשר מעקב יומי אחר פרמטרי תפקוד הכליה המסורתיים, ומספק תמונה מקיפה של הומאוסטזיס אלקטרוליטים.
קביעת מודל בעלי חיים אמין וניתן לשחזור של תפקוד השתל מאוחר, לדעתנו, תזרז את חקר טיפולים יעילים לעיכוב בתפקוד השתל ותוביל בסופו של דבר לתוצאות השתלות משופרות. לסיכום, פרוטוקול זה מקים מודל השתלת כליה חזיר שניתן לשחזור המאפשר אפיון אובייקטיבי של תפקוד השתל המאוחר באמצעות פלט שתן כמותי ופרמטרים ביוכימיים בסרום לאחר פגיעה איסכמית חמה מבוקרת. באמצעות שילוב תנאים כירורגיים סטנדרטיים, איסוף שתן לא פולשני וניטור מעבדתי סדרתי, גישה זו מספקת מסגרת מעשית לחקר DGF בהיעדר דיאליזה ומקלה על השוואה לפנוטיפים קליניים רלוונטיים של תפקוד לקוי של שתל לאחר השתלה 12,13,14,15.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
אנו מודים למעבדת הפרפוזיה לאיברים בטורונטו (המעבדה המובילה) על שיתוף המומחיות שלהם במהלך ההכשרה בהשתלת כליות חזיר. אנו גם מודים למישל מנדיולה פלא על שיתוף המומחיות שלה בהחדרת פולי חזיר לא פולשנית.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| <הכנסת פולי חזק>שכיבה | |||
| 12 האב פולי | איסוף שתן | ||
| סיכה כירורגית | הכנסת פולי | ||
| שקית שתן של 1 ליטר | איסוף שתן | ||
| 2-0 תפר ניילון | פולי ואבטחת קו מרכזי | ||
| ספקולום & לונג דבייקי & אור | הכנסת פולי | ||
| צינורות דגימת שתן (50 מ"ל חרוטי) | דגימת שתן | ||
| CG8 + Chem 8 + מחסניות פיקולו | מעבדות יומיות | ||
| <הכנסת קו מרכזי חזק>נוטה לשכיבה< חזק> | |||
| 9.6 מגש קטטר היקמן Fr Single Lumen | מעבדות יומיות | ||
| להב 10 | חתכי דקירה להחדרת CVC | ||
| כובע נעילת לואר ללא נד של קו מרכזי | |||
| שקית מלח הפט (1 ליטר מלח + 10 בקבוקי הפארין) | הפלוק CVC | ||
| <חזק>Explant | |||
| חבילת לפרוטומיה | |||
| בובי | |||
| ידיות אור סטריליות | |||
| תרמיל ספוג | |||
| מגבות OR - לבנות בגודל 17X23 אינץ' (4 בכל חבילה) | |||
| 2-0 תיקו סילק | שליטה וסקולרית | ||
| 1 ליטר פלזמליט | תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת | ||
| מגש כלי לפרוטומיה כללי סטרילי | |||
| סליין חמים רגיל למגבות מעי רטובות | טיפול במעיים | ||
| תיבת ניהול מחטים | |||
| רטרקטור בוקוולטר | |||
| <חזק>Backtable | |||
| שקיות איברים סטריליות - 2 לכל כליה | |||
| שקית קריסטלואיד של 1 ליטר לסלושי | |||
| תמיסת UW - 250 מ"ל לכל כליה | |||
| צינור שטיפה | |||
| אנגיוקת' 14 מסילה | |||
| <חזק>דראפ מכונה | |||
| משקל איבר (משקל + קערה + תיק איבר סטרילי) | |||
| פרפוזיה במכונה | |||
| מכונת פרפוזיה | מוביל כליות לנמל החיים | ||
| תא איבר חד-פעמי | מוביל כליות לנמל החיים | ||
| תמיסת פרפוזיה | פתרון KPS-1 | ||
| <חזק>שתל | |||
| צינור יניקה | |||
| קצה יניקה של יאנקאואר | |||
| מיכל יניקה | |||
| נעלי גומי | |||
| מכה אאורטלית בקוטר 4 מ"מ | אנסטומוזה עורקית | ||
| מכשירי מיקרוכירורגיה + מהדק | |||
| חוט ההנחיה של שופכן | |||
| סטנט שופכן - 4.8 fr X 12 מ"מ | אנסטומוזה שופכן | ||
| <חזק>סגירת בטן | |||
| פרולין אחד בלולאה אחת | |||
| בופיבאקאין | |||
| סיכות עור | |||
| <חזק>דגימות | |||
| מגש דוגמאות | |||
| אקדח ביופסיה 14 גרם | |||
| צנצנות ביופסיה של NBF | |||
| צינורות אפנדורף | |||
| צינורות דם ירוקים | |||
| 15 מ"ל קוניים | |||
| <חזק>תרופות< חזקות> | |||
| בקבוקון נוראפינפרין | |||
| בקבוק דופמין | |||
| 1 ליטר פלזמליט | תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת | ||
| טבליות אספירין 81 מ"ג למזון מזון | |||
| בקבוקון צפזולין | |||
| אקסייד | |||
| יחידות Heparin 10K |
מקורות
- Lentine, K. L., et al. OPTN/SRTR 2023 annual data report: kidney. Am J Transplant. 25 (2 Suppl 1), S22-S137 (2025).
- Zwaini, Z., et al. Comparative analysis of risk factors in declined kidneys from donation after brain death and circulatory death. Medicina (Kaunas). 56, (2020).
- Flournoy, W. S., Mani, S. Percutaneous external jugular vein catheterization in piglets using a triangulation technique. Lab Anim. 43, 344-349 (2009).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 39, 368-376 (1953).
- Abraham, N., et al. Subnormothermic oxygenated machine perfusion (24 h) in DCD kidney transplantation. Transplant Direct. 10 (6), e1633(2024).
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Morgan, W. W., Waddell, W. R. A technique for use of adult renal homografts in children. Surg Gynecol Obstet. 119, 106-108 (1964).
- Simforoosh, N., et al. Right laparoscopic donor nephrectomy and the use of inverted kidney transplantation: an alternative technique. BJU Int. 100, 1347-1350 (2007).
- Abraham, N., et al. Orthotopic transplantation of the full-length porcine intestine after normothermic machine perfusion. Transplant Direct. 8, e1390(2022).
- Kawamura, M., et al. Normothermic ex vivo kidney perfusion preserves mitochondrial and graft function after warm ischemia and is further enhanced by AP39. Nat Commun. 15, 8086(2024).
- Kawai, T., et al. Xenotransplantation of a porcine kidney for end-stage kidney disease. N Engl J Med. 392, 1933-1940 (2025).
- Montgomery, R. A., et al. Results of two cases of pig-to-human kidney xenotransplantation. N Engl J Med. 386, 1889-1898 (2022).
- Siedlecki, A., Irish, W., Brennan, D. C. Delayed graft function in the kidney transplant. Am J Transplant. 11, 2279-2296 (2011).
- Mannon, R. B. Delayed graft function: the AKI of kidney transplantation. Nephron. 140, 94-98 (2018).
- Kim, D. W., et al. Financial impact of delayed graft function in kidney transplantation. Clin Transplant. 34, e14022(2020).
- Schröppel, B., et al. Peritransplant eculizumab does not prevent delayed graft function in deceased donor kidney transplant recipients: results of two randomized controlled pilot trials. Am J Transplant. 20, 564-572 (2020).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
