הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

כריתה רדיקלית לפרוסקופית עבור Hilar Cholangiocarcinoma עם פלישות לוורידי הפורטל

459 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69311

⸱

14 בנובמבר 2025

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לכריתה רדיקלית לפרוסקופית ושחזור כלי דם של כולנגיוקרצינומה הילרית עם פלישת ורידים פורטליים, המספקים הדרכה כירורגית ניתנת לשחזור לתרגול קליני.

תקציר

כריתה רדיקלית לפרוסקופית עבור כולנגיוקרצינומה הילרית עם פלישה לכלי הדם היא תובענית מבחינה טכנית אך אפשרית במקרים נבחרים כאשר היא מבוצעת על ידי צוות כירורגי כבד מנוסה. ביצוע טכני זעיר פולשני מדויק וארגון זרימת עבודה כירורגית שיטתית הם קריטיים להפחתת סיכונים כירורגיים. אנו מציגים מטופל עם ביסמוט מסוג IV HCCA עם פלישה לווריד הפורטלי שעבר כריתה רדיקלית לפרוסקופית מלאה. השלבים הכירורגיים העיקריים היו כדלקמן: (1) כריתה "בלוק" של בלוטות הלימפה ההילריות והמקלעת העצבית הפריהילרית; (2) כריתה מקטעים של וריד הפורטל שפלש ואחריו שחזור תפרים מתמשך; ו-(3) פלסטיקה מיקרו-כירורגית של פתחי דרכי מרה מרובים בשילוב עם Roux-en-Y hepaticojejunostomy. הניתוח הושלם תוך 6 שעות, עם אובדן דם מוערך של 200 מ"ל וללא המרה ללפרוטומיה פתוחה. בדיקה פתולוגית לאחר הניתוח אישרה כריתת R0 ללא גרורות בבלוטות הלימפה. לא התרחשו סיבוכים לאחר הניתוח, כולל דליפת מרה, דימום או זיהום. החולה נשאר במעקב. המעקב התרחש חודש ושלושה חודשים לאחר הניתוח, ולאחר מכן מתרחש כל 3 חודשים. ההערכות כוללות בדיקות תפקודי כבד, בדיקות סמני גידול והדמיה (אולטרסאונד, CT או MRI).

מבוא

כולנגיוקרצינומה היא ממאירות הטרוגנית ביותר שמקורה בתאי האפיתל של דרכי המרה וכיס המרה1; כולנגיוקרצינומה של הילר מהווה כ-10%-15% מכלל מקרי סרטן הכבד הראשוניים, שני רק לקרצינומה הפטו-תאית2. בשל דרגת הממאירות הגבוהה והפולשניות החזקה של מחלה זו, למרות העלייה ההדרגתית במשטרי האבחון והטיפול, ההישרדות הכללית ואיכות החיים של החולים נותרים לא משביעי רצון. כריתה כירורגית R0 מוכרת באופן נרחב כשיטת הטיפול הפוטנציאלית היחידה להשגת שיעורי הישרדות אופטימליים לטווח ארוך 3,4. ההתקדמות האחרונה בניתוחים לפרוסקופיים הגבירה את הביטחון של המנתחים בניהול כולנגיוקרצינומה הילרית. לי ג'ון ואחרים דיווחו כי יישום טכניקות לפרוסקופיות בטיפול כירורגי בכולנגיוקרצינומה פריהילרית הוא אפשרות בטוחה 5,6. מחקרים הציעו כי כריתה רדיקלית לפרוסקופית וניתוח רובוטי דומים לכריתה רדיקלית פתוחה מבחינת בטיחות ורדיקליות, וניתן להשיג השפעות טיפוליות טובות יותר על ידי בחירת מקרים מתאימים 7,8,9. במרכזים מנוסים, שיעור הכריתה גבוה עד 75%10. בסך הכל, ניתוח לפרוסקופי מציע מספר יתרונות, כולל התרחשות מופחתת של סיבוכים וזמן החלמה קצר יותר. עם זאת, ישנם מעט דיווחים על כולנגיוקרצינומה הילרית עם פלישת ורידים פורטליים, ולא נוצרו הנחיות או קונצנזוס. במקרה זה, הניתוח הושלם באמצעות כריתה של בלוטות הלימפה ההילריות והמקלעת, שחזור תפרים רציף לאחר כריתה של וריד הפורטל הפולש, ומיקרופלסטיקה של פתחי צינורות מרה מרובים, בשילוב עם Roux-en-Y choledochojejunostomy, הכל תחת לפרוסקופיה מלאה. מקרה זה מציע תובנות ופתרונות ליישום כריתה רדיקלית לפרוסקופית בחולים עם כולנגיוקרצינומה הילרית ופלישת ורידים פורטליים.

הצגת מקרה
גבר בן 69 אושפז בבית החולים עקב שתן בצבע תה ואובדן תיאבון במשך יותר מ-20 יום ללא סיבה ברורה. בדיקת אולטרסאונד בטן מקיפה הצביעה על כולנגיוקרצינומה אפשרית. הוא נטל תרופות בניהול עצמי כמו גרגירי ג'ינצ'יאנקאו, אך התסמינים לא השתפרו באופן משמעותי. הייתה לו היסטוריה של 15 שנה של סוכרת מסוג 2, שנשלטה באמצעות מטפורמין, דפאגליפלוזין ואקרבוז. לא הייתה היסטוריה של מחלות זיהומיות או ניתוחים. בדיקה גופנית גילתה צהבת של העור והסקלרה; לא נמצאה רגישות ברורה, רגישות חוזרת או מתח שרירי בבטן.

אבחון, הערכה ותכנון
הערכה אבחנתית חשפה רמות גבוהות של אנטיגן פחמימות 19-9 (CA19-9) ב-146.5 U/mL ורמות אנטיגן קרצינו-עוברי (CEA) ב-3.5 ננוגרם/מ"ל, כאשר תפקוד הכבד מסווג כ-Child-Pugh דרגה B. הדמיה טרום ניתוחית באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת משופרת של הבטן העליונה (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) אישרה חשד לכולנגיוקרצינומה הילרית עם פלישה אפשרית לכלי הדם וגרורות בבלוטות הלימפה (איור 1). המטופל אובחן עם כולנגיוקרצינומה הילרית. התוכנית הניתוחית כללה כריתה רדיקלית לפרוסקופית עבור כולנגיוקרצינומה הילרית. זה כלל כריתה של בלוטות הלימפה ההילריות והמקלעת הפרי-עצבית, ואחריה כריתת וריד פורטלי סגמנטלי עם אנסטומוזיס תפר מתמשך. ההליך הסתיים בשחזור מיקרוכירורגי של דרכי מרה מרובות ו-Roux-en-Y hepaticojejunostomy.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

המבצע פעל לפי נהלים סטנדרטיים וקיבל אישור אתיקה. מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה הרפואית של צ'ונגצ'ינג. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. הריאגנטים והציוד המשמש מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. הכנת המטופל: לאחר השראת הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, המטופל הוצב בתנוחת שכיבה שונה: הטיה ימינה של 30 מעלות עם כיוון טרנדלנבורג הפוך (ראש מורם 20 מעלות, רגליים מונמכות).
    הערה: התערבויות טרום ניתוחיות סטנדרטיות כללו הנחת צינור אף להורדת לחץ במערכת העיכול, צנתור שתן וצנתור ורידי מרכזי. שדה ניתוח הבטן הוכן עם תמיסת חיטוי וכיסוי סטרילי. ודא את זמינות המערכת הרובוטית והמכשירים הרובוטיים.
  2. מיקום טרוקר: חתך אנכי של 10 מ"מ נוצר 1 ס"מ מימין לטבור באמצעות אזמל, וטרוקר 10 מ"מ הוכנס כפתח התצפית. צינור האינפלציה חובר לטרוקר 10 מ"מ כדי ליצור פנאומופריטונאום (בלחץ של 14 מ"מ כספית). תחת הדמיה ישירה הוקמו נמלי העבודה הבאים:
    1. טרוקר בקוטר 5 מ"מ בנקודה התת-צלעית הימנית (1 ס"מ נחות מההצטלבות של קו האמצע הימני והשוליים העליונים);
    2. טרוקר 12 מ"מ בנקודה התת-צלעית השמאלית (1 ס"מ נחות מההצטלבות של קו האמצע השמאלי והשוליים העליונים);
    3. שני טרוקרים בקוטר 12 מ"מ הממוקמים דו-צדדיים באזור העל-טבורי (עדיף מיד על הטבור);
      הערה: המנתח ניתח מצדו הימני של המטופל כשהעוזר ממוקם נגדית, והלפרוסקופ נשמר ביציאת התצפית הטבורית. ראוי לציין כי ניתן להתאים את פריסת הטרוקרים ואת מיקום פתח התצפית בהתאם למיקום, לגודל ולתנאים אחרים של הנגע.

2. הליך כירורגי

  1. חקירת בטן: חקירת בטן מלאה בוצעה באמצעות לפרוסקופיה כדי לבחון את הצורה, הגודל, המרקם ומאפיינים אחרים של הכבד, כיס המרה וצינור המרה המשותף, ולהעריך נוכחות של נגעים גרורתיים תוך בטניים. לא נצפו מיימת או הידבקויות אומנטליות.
    הערה: הכבד הראה שינויים כולסטטיים ללא עדות למסות. כיס המרה נמדד בגודל של כ-6 ×-4 ×-3 ס"מ, וקוטרו של צינור המרה המשותף היה כ-0.8 ס"מ. הקיבה, המעי הדק והמעי הגס נראו לא ראויים לציון.
  2. כריתת כיס המרה: וו קרישה חשמלית שימש לניתוח ההידבקויות בין כיס המרה לאומנטום הגדול יותר כדי לחשוף את כיס המרה. המשולש של קאלוט נותח בקפידה כדי לבודד את העורק הציסטי ואת הצינור הציסטי.
    1. קליפס קשירה נספג הוחלו הן על הקצוות הפרוקסימליים והן על הקצוות הדיסטליים של מבנים אלה, אשר עברו לאחר מכן באמצעות מספריים מעוקלים. כיס המרה הוסר לאחר מכן מהפוסה של כיס המרה באמצעות גישה משולבת של אנטגרד ונסיגה.
      הערה: משולש הקלוט מורכב מצינור הכבד המשותף, הצינור הציסטי והעורק הציסטי.
  3. דיסקציה של בלוטות הלימפה ההילריות ומקלעות העצבים: אזמל קולי שימש לניתוח, גיוס והשעיה של וריד הפורטל (PV). קבוצות צינור המרה החוץ-כבדי ובלוטות הלימפה 8, 12, 12p ו-13 en גוש הוסרו לאורך ה-PV לכיוון הילום הכבד, והשיגו שלד של רצועת הכבד (איור 2).
  4. דיסקציה של שחזור ההילום הראשון של הכבד ושל וריד הפורטל: הגידול נמצא נצמד מעט לעורק הכבד הימני, עם פלישה לענף השמאלי של וריד הפורטל. וריד הפורטל הראשי והענף הימני שלו היו מהודקים, ואחריהם חתך חד של וריד השער השמאלי, שתוקן לאחר מכן (איור 3).
  5. ביופסיה של דרכי המרה: השוליים התחתונים של צינור המרה המשותף הועברו ובוצעה בדיקת חתך קפוא תוך ניתוחי על הגדם, ללא צמיחת גידול בשולי הכריתה. צינור הכבד הימני הועבר עד לצינור הכבד הקדמי הימני וצינור הכבד האחורי הימני, והבטיח שתוצאות החתך הקפוא תוך ניתוחי של שולי הכריתה יהיו שליליות. תעלות המרה עוצבו (איור 4).
  6. כריתת אונה זנבית בשילוב עם כריתת חצי הכבד השמאלית: ההמיליבר השמאלי גויס על ידי חלוקת הרצועה הכלילית, המשולשת השמאלית והרצועה הכלילית השמאלית. לאחר השלד של הרצועה הכבדית-תריסריון, עורק הכבד השמאלי ווריד השער השמאלי נקשרו וחולקו, והשיגו דה-וסקולריזציה של ההמיליבר השמאלי (כולל האונה הזנבית) עם תיחום ברור.
    1. חתך פרנכימלי בוצע לאורך המישור המוגדר מראש באמצעות אזמל אולטראסוני עד להגעה להילום הכבד השני. לאחר מכן חולק וריד הכבד השמאלי עם מהדק מחסנית כחול, וההמיליבר השמאלי, יחד עם האונה הזנבית, הוסר לחלוטין (איור 5).
  7. מיקרופלסטיקה של פתחי דרכי מרה מרובים בשילוב עם אנסטומוזיס מרה-אנטרי Roux-en-Y: לאחר עיצוב דרכי המרה ההילריות, הג'ג'ונום עבר באמצעות מהדק (עומס לבן אחד). הקצה הדיסטלי עבר אנסטומוזה לדופן הצדדית של צינור המרה באמצעות אנסטומוזה מרה מצד לצד אנטרי קדמי למעי הגס.
    1. במרחק של 50 ס"מ מהאנסטומוזיס המרה-אנטרי, בוצעה אנסטומוזה אנטרית באמצעות מהדק (עומס לבן אחד). השכבה הסרו-שרירית נתפרה בתפר דוקרני (איור 6).
  8. מיקום ניקוז: לאחר שהושגה המוסטזיס עם אלקטרודת אבלציה, הונחו בסך הכל 3 צינורות ניקוז בנקב של ווינסלו ובמשטח חתך הכבד השמאלי.
  9. טיפול לאחר הניתוח
    1. ניהול ERAS לאחר הניתוח: צריכה מוקדמת דרך הפה ואמבולציה מוקדמת יושמו כדי לקדם את התאוששות תפקוד מערכת העיכול והשיקום הגופני, ובכך להפחית סיבוכים לאחר הניתוח ולשפר את איכות החיים של המטופלים.
    2. תמיכה תזונתית: ננקטו אמצעים כדי להקל על התאוששות מערכת העיכול, ונערכה התייעצות רב-תחומית לגיבוש תוכנית טיפול אישית.
    3. מניעה וטיפול בסיבוכים: ניטור דינמי של בילירובין, אלבומין והמוגלובין; ניתוח ביוכימי של נוזל ניקוז; ובוצעו תרביות חיידקים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בדוח מקרה זה, כריתה רדיקלית לפרוסקופית מלאה בוצעה בהצלחה עבור כולנגיוקרצינומה הילרית מסוג IV של ביסמוט עם פלישת ורידים פורטליים. פתולוגיה לאחר הניתוח אישרה כריתה R0. משך הניתוח היה 6 שעות, עם 200 מ"ל של איבוד דם תוך ניתוחי וללא המרה ללפרוטומיה (טבלה 1). עם השחרור, בדיקה חוזרת של תפקודי הכבד העלתה כי רמת הבילירובין הכוללת הייתה נמוכה מ-30 מיקרומול/ליטר ורמת ה-ALT הייתה נמוכה מ-50 יחידות לליטר. בדיקה חוזרת של כל סריקת ה-CT של הבטן הראתה את ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

HCCA היא ממאירות שכיחה של דרכי המרה, המהווה כ-50% מכלל הגידולים הממאירים בדרכי המרה11. כריתה רדיקלית נותרה השיטה הטיפולית היחידה בעלת פוטנציאל ריפוי. בעוד שניתוח פתוח מסורתי מקל על כריתת R0 בהדמיה ישירה, הוא מחייב חתך גדול, כרוך בתקופת החלמה ממושכת וקשור לסיכון גבוה יחסית לסיבוכים מרובים, וכתוצאה מכך מוביל לאשפוז ממושך12,13. לעומת זאת, ניתוח לפרוסקופי, המאופיין בחתכים קטנים משמעותית, מפחית באופן משמעותי את...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אלקטרודת אבלציה (דיסקטורה כירורגית רב-תכליתית)חברת נאנצ'אנג חואןB1סטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
קליפס קשירה סופג אליגקליפCovidien8886848813סטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
תפר מחודדCovidien3-0/4-0סטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
קליפים חד-פעמיים שאינו נספגיםחברת בייג'ינג בוהויRJLK-S/RJLK-Mסטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
מחסנית חד-פעמית 60חברת רואיצ'י טיאנג'יןSRC60סטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
מחסנית חיתוך ליניארית חשמלית לפרוסקופית ומחסנית סיכות.ג'ונסון (ארה"ב)PSEE60Aסטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי
טרוקרSurgaid Medical? שיאמן? בע"מNPCM-100-12; NPVM-100-3-Cסטרילי, אתילן אוקסיד מחוטא, חד-פעמי

מקורות

  1. Ilyas, S. I., Gores, G. J. Pathogenesis, diagnosis, and management of cholangiocarcinoma. Gastroenterology. 145, 1215-1229 (2013).
  2. Cho, S. M., Esmail, A., Raza, A., Dacha, S., Abdelrahim, M. Timeline of FDAapproved targeted therapy for cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 14 (11), 2641(2022).
  3. Yu, G., et al. PKM2 regulates neural invasion of and predicts poor prognosis for human hilar cholangiocarcinoma. Mol Cancer. 14, 193(2015).
  4. Sapisochin, G., et al. Multidisciplinary treatment for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: a review of the general principles. Int J Surg. 82S, 77-81 (2020).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Chen, Y., Xu, Y., Zhang, Y. Current status of laparoscopic radical hilar cholangiocarcinoma in Mainland China. Biosci Trends. 14 (3), 168-173 (2020).
  7. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma: A single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  8. Cho, A., et al. Laparoscopy in the management of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 20 (41), 15153-15157 (2014).
  9. Hu, M., et al. Efficacy and safety of robotic surgery versus open surgery for hilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 111, 1301-1310 (2025).
  10. Balci, D., et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) procedure for cholangiocarcinoma. Int J Surg. 82S, 97-102 (2020).
  11. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  12. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., van der Wielen, N., van der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  13. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  14. Olij, B., et al. Health-related quality of life in patients undergoing laparoscopic versus open hemihepatectomy: a secondary analysis of the ORANGE II PLUS randomised controlled, phase 3, superiority trial. Lancet Reg Health Eur. 54, 101311(2025).
  15. Schildberg, C., et al. Laparoscopic appendectomy as the gold standard: What role remains for open surgery, conversion, and disease severity? An analysis of 32,000 cases with appendicitis in Germany. World J Emerg Surg. 20, 53(2025).
  16. Schmelzle, M. Small cuts, big impact: rethinking liver surgery. Lancet Reg Health Eur. 54, 101345(2025).
  17. Fichtinger, R. S., et al. Laparoscopic versus open hemihepatectomy: The ORANGE II PLUS multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 42 (15), 1799-1809 (2024).
  18. Schmelzle, M., et al. Robotic vs. laparoscopic liver surgery: a single-center analysis of 600 consecutive patients in 6 years. Surg Endosc. 36 (8), 5854-5862 (2022).
  19. Nagino, M., et al. One hundred consecutive hepatobiliary resections for biliary hilar malignancy: preoperative blood donation, blood loss, transfusion, and outcome. Surgery. 137 (2), 148-155 (2005).
  20. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  21. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Ann Surg. 258 (1), 129-140 (2013).
  22. Tabata, M., Kawarada, Y., Yokoi, H., Higashiguchi, T., Isaji, S. Surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 7, 148-154 (2000).
  23. Papoulas, M., et al. Contemporary surgical approach to hilar cholangiocarcinoma. Isr Med Assoc J. 13 (2), 99-103 (2011).
  24. Wang, D., et al. The value of total caudate lobe resection for hilar cholangiocarcinoma: a systematic review. Int J Surg. 110, 385-394 (2024).
  25. Tao, R., et al. Does caudate lobe resection really improve the surgical outcomes of patients with hilar cholangiocarcinoma? A multicenter retrospective study. Sci China Life Sci. 68 (7), 2106-2120 (2025).
  26. Nagino, M., et al. 34;Anatomic" right hepatic trisectionectomy (extended right hepatectomy) with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 243 (1), 28-32 (2006).
  27. Bae, J., et al. Survival outcome of surgical resection compared to non-resection for Bismuth type IV perihilar cholangiocarcinoma. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 229(2023).
  28. Sasaki, R., et al. Impact of three-dimensional analysis of multidetector row computed tomography cholangioportography in operative planning for hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg. 202 (4), 441-448 (2011).
  29. de Jong, M. C., et al. The impact of portal vein resection on outcomes for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institutional analysis of 305 cases. Cancer. 118 (19), 4737-4747 (2012).
  30. Wang, S. T., et al. Combined vascular resection and analysis of prognostic factors for hilar cholangiocarcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 14 (6), 626-632 (2015).
  31. Christodoulou, M., Pattilachan, T., Ross, S. B., Larocca, S., Sucandy, I. Robotic left hepatectomy with en bloc biliary resection and Roux-en-Y hepaticojejunostomy: A technique of portal venous tangential vascular reconstruction. Ann Surg Oncol. 31 (8), 4905-4907 (2024).
  32. Yi, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of perihilar cholangiocarcinoma type IIIb. J Vis Exp. (215), e67492(2025).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

כריתה בלפרוסקופיהפלישה לווריד השערכריתה של כלי דםכירורגיה של הכבד והדרכי המרהנשוף קשרי לימפהחיבור כבד-מעי מסוג Roux-en-Yשחזור דרכי מרהכירורגיה זעיר-פולשניתמעקב לאחר ניתוח
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.