דיווח מקרה

טכניקת משיכה בסיוע קליפ לקניולציה של פפילה פרי-דיוורטיקולרית במהלך כולנגיופנקראטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית: דוח מקרה

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 בפברואר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה משתמש מחדש בקליפים אנדוסקופיים של המוסטזיס למשיכת רירית פפילרית, תוך יישור מחדש של הפפילות הפרה-דיוורטיקולריות או המונחות בצורה לא מוצבת ציר עם מסלול הקנולציה. על ידי הפיכת קליפסים לכלי משיכה מכניים, היא מסטנדרטית קנולציה ERCP קשה במטופלים מבוגרים, מה שמשפר את הבטיחות והיעילות.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במהלך טיפול אנדוסקופי רטרוגרדי בכולנגיופנקראטוגרפיה (ERCP), הצעד הראשון הוא הצעד הראשון להנחת צינור מוצלחת. אתגרים קליניים נפוצים כוללים קנולציה קשה, מטופלים מבוגרים ופפילה פרי-דיורטיקולרית. מטרת מחקר זה היא להקל על חשיפה לפפילריה באמצעות משיכת קליפ. מחקר זה השתמש בקליפס ההמוסטזיס האנדוסקופי למשיכת טכניקת הרירית, מה שסיפק פתרון בטוח ויעיל יותר לאינטובציה קשה בקשישים על ידי התאמת הכיוון המרחבי הפפילרי. טכניקה זו חודרת את הפונקציה ההמוסטטית המסורתית של קליפסי המוסטזיס ומשתמשת בהם ככלי משיכה מכניים. על ידי הידוק והתאמת כיוון המשיכה של הרירית הפפילרית, ניתן ליישר מחדש את הפפילה קרוב לדיברטיקולום או לפפילה עם מסלול האינטובציה לאורך ציר מסוים. הוא מספק שיטה סטנדרטית ל-ERCP קשה אצל מטופלים קשישים, עם יתרונות חברתיים משמעותיים ומשמעות קידום. מטופל גבר בן 67 עם כולדוכוליתיאזיס הגיע עם פפילה תריסריונית עיקרית הממוקמת בתוך דיברטיקולום. במהלך ERCP, הצלחנו להוציא בקניולציה ולהסיר לחלוטין את אבני צינור המרה הנפוצות באמצעות טכניקת אחיזה בסיוע קלמפ המוסטטי. משיכה בסיוע קלאמפ המוסטטי מקלה על קניולציה אצל מטופלים עם קנולציה קשה במהלך ERCP, במיוחד אלו עם דיברטיקולה פפילרית תרריסריונית. יעילותו דורשת אימות במחקרים רחבי היקף עתידיים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) ממלאת תפקיד חשוב בטיפול במחלות מרה ובלבלב. הוא פתח הזדמנויות חדשות לטיפול זעיר-פולשניבמחלות מרה ובלבלב. קנולציה סלקטיבית היא המפתח ל-ERCP, ולמרות שיעור ההצלחה הכולל המשמעותי של קנולציה סלקטיבית כיום, שיעור הכישלון בקנולציה עדיין עשוי להגיע ל-5%-10% מסיבות שונות2. קלינית, הגורמים השכיחים לקושי בקניולציה ב-ERCP כוללים בעיקר גידולים באמפולה, הגורמים לפפילה לסובב או לחסום את פתח צינור המרה, דיברטיקולום פריאמפולרי (PAD) הגורם לעיוות במקטע דופן המעי של צינור המרה, והיצרות דלקתית של הפפילה, ועוד. PAD מציין מבנה דמוי ציסטה שיוצא מהרירית של לומן התריסריון ומתפרש החוצה ברדיוס של 2-3 ס"מ מגוף הקיבה. מצב זה תורם לעיתים קרובות לאתגרי מיקום סלקטיביים. עם החמרה של הזדקנות האוכלוסייה, מספר המטופלים הקשישים שעוברים קולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) עלה משמעותית. עקב השכיחות הגבוהה של דיברטיקולות פפילריות תריסריון (עד 20%-30%), חריגות אנטומיות וירידה באלסטיות הרקמה, גורמים אלו מגבירים את הקושי בקנולציה במהלך ERCP אצל מטופלים מבוגרים. הצלחה של קנולציה סלקטיבית למרה היא המפתח לביצוע ERCP, ושיפור שיעור ההצלחה של קנולציה מרה והפחתת שכיחות דלקת לבלב לאחר ניתוח הם נושאים חמים בדיונים רפואיים, כגון Lv ואח', 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), משיכת חוט דנטלי4; Meduri ואח', 2015 (Gastrointest Endosc), חשיפה בסיוע קליפ לפפילה מכוסה בליפומה5. במחקרים אלו נעשה שימוש בטכניקות אחיזה שיניים-חוט דנטלי ובסיוע קליפ כדי להגדיל את שיעור ההצלחה של קנולציית ERCP. ניסיונות אינטובציה חוזרים או חתוכים קונבנציונליים עלולים להוביל בקלות לסיבוכים כמו דלקת לבלב ודימום, במיוחד אצל מטופלים מבוגרים. השיטה המתוארת כאן משתמשת באחיזה קליפ על רירית הפריפפילריה כדי לחשוף את הפפילה מכיוונים שונים, ומאפשרת התאמה למיקום הפפילה בתוך הדברטיקולום. שיטת משיכת רירית בסיוע קליפ שימשה כאן לחשיפת פפילה נסתרת ולהקל על קנולציה של ERCP אצל מטופל מבוגר. שיטה זו היא טכניקה שניתנת לשחזור עבור אתגרים אנטומיים ספציפיים.

הצגת המקרה
ב-2 בפברואר 2025, מטופל גבר בן 67 אושפז בבית החולים שלנו, עם כאבי בטן, צהבת וחום למשך יום אחד. המטופל אובחן בחדר המיון עם כולדוכוליתיאזיס וכולדוכיטיזיס. לא הייתה לו היסטוריה קודמת של כוליתיאזיס או מצבים רפואיים בסיסיים.

אבחון, הערכה ותכנון
האבחנה גילתה כולדוכוליתיאזיס עם כולנגיטיס חריפה. הערכות נוספות שבוצעו היו כדלקמן: בדיקות תפקוד כבד (LFTs): אלנין אמינוטרנספראז (ALT): 390 U/L, אספרטט אמינוטרנספראז (AST): 223 U/L, אלבומין: 36.8 גרם לליטר, בילירובין כולל: 109.45 מיקרומול/ליטר. פונקציית קרישה: זמן פרותרומבין (PT): 15.7 שניות. בדיקות דימות: טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן העליונה (CT): כולדוכוליתיאזיס עם הרחבת מרה (ראו איור 1).

figure-introduction-1
איור 1: סריקת בטן CT. כולדוכוליתיאזיס (המסומנת בחץ אדום) עם הרחבה נלווית של צינור המרה המשותף. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

התוכנית הייתה לבצע ERCP רטרוגרדי של כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית להסרת אבני צינור מרה נפוצות. ראשית, חוט הנחיה עבר דרך ספינקטרוטום בהנחיית תריסרי-תריסקופית, ולאחר מכן הזרקת חומר ניגוד (כולנגיוגרפיה) לאישור מיקום ומידות האבן. בוצעה ליתוטריפסיה נוספת באמצעות קטטר סל או בלון, ואחריה כולנגיוגרפיה לאישור הסרה מלאה של אבני צינור מרה רגילות. לבסוף, הותקן קטטר ניקוז נאזובילארי בהתאם למצב צינור המרה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית שלנו (מס' 2025ZSZY-LL-KY-265). המטופל קיבל הסכמה מדעת לפני הניתוח.

1. שיטת פעולה ספציפית

הערה: לאחר שהדואודנוסקופ נכנס לחלק היורד של התריסרון, הצעדים המתוארים להלן ננקטו.

  1. אתר את התריסריון היורד.
    1. בדואודנוסקופיה, יש להבחין בפפילה התריסריון כממוקמת בתוך דיברטיקולום סמוך (איור 2A).
  2. חשפו את הפפילה.
    1. חשפו את הפפילה התריסרונית במלואה על ידי משיכת הריר מתחת לדיברטיקולום הפריאמפולרי באמצעות ספינקטרוטום, והערכו את כיוון הקנולציה (איור 2B).
    2. פרוס קליפס המוסטטי לגרירת הרירית התחתונה מהדיברטיקולום (איור 2C), תוך הבטחת חשיפה מלאה לפפילריה לפני סגירת הקליפ לקיבוע (איור 2D).
  3. הכנס את חוט ההנחיה.
    1. ודאו שהקנולציה הסטנדרטית קרובה לקיר ונכנסת לראש הספינקטרוטום בכיוון השעה 11:1 של הפפילה.
    2. חלק מהדיברטיקולות עלולות לגרום בקלות לסטייה קלה של צינור המרה בפפילה התריסריון הראשית, מה שמקשה על הכנסת חוט ההנחיה. חשפו את הפפילה התריסרונית הראשית באמצעות קליפס המוסטטי כדי להפוך את הפתח הפפילרי לגלוי, וצפו בכיוון הספינקטרוטום כדי לכוון את כיוון ההכנסה, מה שמאפשר הכנסת חוט הנחיה.

figure-protocol-1
איור 2: ויזואליזציה אנדוסקופית של הפפילה התריסריונית. (A) פפילה מוסתרת בתוך דיברטיקולום (לפני האחיזה, מסומנת בחץ שחור). (B) חשיפה של הפפילה התריסרונית הגדולה על ידי ספינקטרוטום (מסומן בחץ שחור). (ג) לפתוח את המלקחיים ההמוסטטיים כדי למשוך את הרירית הפריאמפולרית, לחשוף במלואו את הפפילה התריסרונית הראשית. ודא שכיוון האחיזה מיושר עם ציר הפפילה. (ד) לאשר חשיפה מלאה של הפפילה התריסריון הראשית, ואז לסגור את המלקחיים ההמוסטטיים כדי למשוך את הרירית הפריאמפולרית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

2. טיפול תומך סביב ניתוח

  1. ביום הניתוח, שמרו על סטטוס אפס (NPO). התחל החייאה תוך-ורידית של נוזלים לשמירה על הידרציה, השלמת אלקטרוליטים ושיווי משקל בין חומצה לבסיס.
  2. מתן דיכוי חומצה באמצעות מעכבי משאבת פרוטון (PPI).
  3. לספק אנטיביוטיקה מונעת למשך ≤48 שעות, בהתאם להנחיות ASGE.
  4. התחל טיפול במעכבי פרוטאז כקורס של 24 שעות למניעת דלקת בלבלב.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. בצע בדיקות מעבדה 2-3 שעות לאחר ERCP: ספירת דם מלאה (CBC) ואמילאז בסרום.
  2. במעקב ביום השני, חזרו על בדיקות CBC, בדיקות תפקוד כבד (LFTs) ובדיקות עמילאז בסרום.
  3. לנהל היפראמילסמיה אסימפטומטית עם התקדמות לתזונה נוזלית מלאה ביום הראשון לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

משך ההליך של המטופל היה בתוך 70 דקות. לפני משיכת קליפס המוסטטית, בוצעו שתי ניסיונות לקניולציה במשך כ-6 דקות. עקב מיקום הפפילה התריסריון בתוך דיברטיקולום, הציר הפפילרי היה לא אופטימלי, מה שהקשה על התאמת זווית הספינקטרוטום. לאחר יישום הקליפ ההמוסטאטי למשיכת הקפל הרירירי, הפפילה התריסרונית הפכה לגלויה בבירור (איור 2D). אחיזה בסיוע קליפ אפשרה יישור מחדש של ציר הפפילרי, מה שאפשר קנולציית מרה מוצלחת ללא ספינקטרוטומיה חתוכה מראש. הק...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ERCP ממלא תפקיד חשוב בטיפול במחלות מרה ובלבלב, בזכות יתרונותיו של פחות טראומה, השפעה ריפוי טובה והחלמה מהירה. קנולציה ברירה סלקטיבית היא המפתח לניתוח זה. למרות שטכנולוגיית ERCP משתפרת בהדרגה, קנולציה קשה עדיין מתרחשת מדי פעם במהלך הליכים קליניים, ואם אי אפשר להיכנס לתעלות המרה המתאימות באמצעות סופר-סלקציה, לא ניתן לבצע טיפול נוסף. ההנחיות האחרונות של האגודה האירופית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול (ESGE) ממליצות להגדיר קנולציה קשה במרה כאחת מהניסיונות הבאים >5 לקניולציה טרנספפילרית; >5 דקות ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים או קשרים פיננסיים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מרחיב בלון מרהחברת Anrei Medical (hz) בע"מ2025040106D
קליפס המוסטזיס אנדוסקופימיקרו-טק (נאנג'ינג) בע"מMMAC250225592לחשוף את הפפילה התריסרונית הראשית
חוט הנחיהליאו מדיקל בע"מ020401241115
ספינקטרוטוםליאו מדיקל בע"מ052601250222
בלון חילוץ אבןליאו מדיקל בע"מ030101250409

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים