שיטת משיכה פנימית עצמאית לניתוח תת-רירי אנדוסקופי של סרטן קיבה מוקדם

Summary

פרוטוקול זה מתאר שיטת ריבוי חוטים שיצרה בעצמה כדי לספק אחיזה פנימית מבוקרת במהלך דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית בקיבה. הטכניקה מקלה על אחיזה יעילה של פלפ הריר בכיוונים ובכוחות הרצויים, ומאפשרת ניתוח קל, בטוח וחסכוני.

Abstract

פרוטוקול זה מתאר שיטת חוט רב-רירית שיצרה בעצמה לספק אחיזה פנימית מבוקרת במהלך ניתוק תת-רירי אנדוסקופי (ESD) לסרטן הקיבה המוקדם. ESD הוא טיפול זעיר-פולשני המאפשר כריתה בלוק; עם זאת, ההליך יכול להיות מאתגר מבחינה טכנית כאשר הדמיה מספקת והגישה לשכבה התת-רירית מוגבלות. שיטות אחיזה קונבנציונליות, כמו טכניקת קליפס חוט דנטלי, עלולות להיפגע מהפרעות באנדוסקופ וחוסר יציבות בחיבור הקליפ. כדי להתמודד עם מגבלות אלו, פותח מכשיר רב-טבעתי לאפשר אחיזה יציבה ומתכווננת. המכשיר מאפשר שליטה מדויקת בכיוון האחיזה ובכוח מבלי להפריע ליכולת התמרון של האנדוסקופ. פרוטוקול זה מפרט את ההכנה והפריסה של תהליך הרב-טבעות במהלך ההליך. השיטה מקלה על חשיפה משופרת של שכבת התת-רירית, משפרת את היעילות הפרוצדורלית ותומכת בניתוח בטוח. גישה זו מספקת טכניקה פשוטה, חסכונית וניתנת לשחזור לשיפור התוצאות ב-ESD בקיבה.

Introduction

ניתוח תת-רירית אנדוסקופי קיבה (ESD) שימש באופן נרחב כטיפול זעיר פולשני לניאופלזמות קיבה, כולל סרטן קיבה מוקדם ואדנומה¹. האינדיקציות נקבעות על בסיס ממצאים אנדוסקופיים ופתולוגיים, כגון גודל הפגע, עומק הפלישה, כיב (UL) וסוג היסטולוגי². עם זאת, כריתה מלאה של חלק מהנגעים נותרת מאתגרת טכנית באמצעות טכניקות ESD קונבנציונליות, מה שמוביל להארכת זמן ההליך, כריתה חלקית, כריתה לא שלמה וחור³. הדמיה מספקת של השכבה התת-רירית חיונית לכריתה בטוחה ויעילה, וחוסר אחיזה הוא גורם מגביל מרכזי.

פותחו שיטות אחיזה שונות לשיפור ההדמיה ולהקל על הניתוח בתחום הרחב יותר של טכניקות כריתה אנדוסקופיות. שיטת קליפס חוט דנטלי (DFC) נפוצה בשל פשטותה ועלותה הנמוכה⁴; עם זאת, היא עלולה להפריע ליכולת התמרון של האנדוסקופ ולהפוך לבלתי יציבה במהלך האחיזה. שיטות אחיזה פנימיות הוצגו כדי להתגבר על מגבלות אלו ^5,6, אך מכשירים זמינים מסחרית לעיתים יקרים ודורשים הכנה נוספת, מה שמגביל את השימוש הנרחב בהם. מטרת הפרוטוקול הזה היא לתאר שיטת הברגה מרובת טבעות שיצרה בעצמך, המאפשרת אחיזה פנימית מבוקרת במהלך ה-ESD בקיבה. הטכניקה הזו קלה להכנה ומשתלמת. שיטה זו רלוונטית במיוחד לנגעים הממוקמים בקיבה האמצעית או התחתונה, בעיקול הקטן יותר, או ליד הפילורוס, וכן בנגעים הקשורים לפיברוזיס חמור. השיטה מאפשרת הקמה מהירה של אחיזה יציבה של פרפר הרירית, מה שעשוי לסייע בפירוק תת-רירי בטוח ויעיל מאוד.

Protocol

מחקר קוהורט רטרואקטיבי זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים קיטאנו (258005, 19 באוגוסט 2025) ונערך בהתאם להצהרת הלסינקי. הסכמה מדעת התקבלה באמצעות טפסי ויתור באתר שלנו (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. הכינו את חוט הרב-טבעות

1. הכינו מזרק פלסטיק חד-פעמי בנפח 2.5 מ"ל בקוטר חיצוני של 10–12 מ"מ.
2. חתכו כ-40 ס"מ של חוט ניילון 4-0. התאימו את האורך לפי מספר הטבעות הנדרש ומאפייני הנגע.
3. קשור שלושה קשרים הדוקים סביב המזרק כדי ליצור את הטבעת הראשונה (איור 1).
   זהירות: הימנע ממתח יתר בעת קשירת חוט הניילון כדי למנוע שבירה או עיוות של מבנה הטבעת.
4. סובבו את הטבעת הראשונה ב-180° לאורך ציר האורך שלה (איור 2).
5. חזור על שיטת הקשירה המתוארת בשלב 1.3 כדי ליצור טבעת נוספת המחוברת לטבעת הראשונה (איור 3).
6. צור שלוש טבעות לנגעים קיבתיים טיפוסיים. הגדל את מספר הטבעות לפצעים גדולים יותר או כאשר נדרש מרחק אחיזה ארוך יותר (איור 4).
   הערה: מספר הטבעות ואורך החוט תלויים במיקום הנגע ובדרישות הפרוצדורליות. שלוש טבעות בדרך כלל מספיקות כדי לתפוס את הפלפל הרירי ואת הרירית הנגדית ולשמור על אחיזה יציבה.
7. הכינו חוטי רב-תחומי מולטי-רינג נוספים מראש בעת הצורך. אחסן חוטים מוכנים במיכל סטרילי בטמפרטורת החדר. שימוש במסגרת זמן מתאימה בהתאם לפרקטיקה מוסדית (למשל, עד כ-30 יום). חתוך את הלולאות לאורך ולמספר הרצויים מיד לפני או במהלך ההליך.

איור 1. יצירת הטבעת הראשונה של חוט הרב-טבעתי. חוט הניילון 4-0 נקשר סביב מזרק בנפח 2.5 מ"ל שלוש פעמים כדי ליצור את הטבעת הראשונית המשמשת לאחיזה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 2. סיבוב הטבעת הראשונה. הטבעת הראשונה מסובבת 180° לאחר היווצרות כדי לאפשר יישור נכון של הטבעות הבאות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 3. יצירת טבעת נוספת. חוט הניילון נקשר שוב סביב המזרק ליצירת טבעת שנייה שמחוברת לטבעת הראשונה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 4. מבנה הברגה מרובה טבעות הושלם. שלוש טבעות מחוברות נוצרות בטור ליצירת הברגה הרב-טבעתית המשמש לאחיזה פנימית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

2. הליך ESD קיבה

1. בצע את ההליך תחת הרדמה מודעת או הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים מוסדיים באמצעות אנדוסקופ טיפולי סטנדרטי עם ערוץ עבודה של ≥2.8 מ"מ. עקבו באופן רציף אחרי סימנים חיוניים, כולל קצב לב, לחץ דם, ריווי חמצן ומצב נשימה, לאורך כל ההליך. ודא שציוד החייאה מתאים וכוח אדם מיומן זמין.
2. בצע סימון היקפי באמצעות סכין ESD. סימוני המקום במרחק של כ-3 מ"מ מגבול הנגע. הגדילו את מרחק הסימון ל-5–10 מ"מ עבור נגעים החשודים בהתפשטות לרוחבית.
3. לבצע חתך רירית היקפי ולנתח לשכבה התת-רירית העמוקה תוך הזרקת כרית נוזל תת-רירית. המשך בדיסקציה עד שהשכבה התת-רירית העמוקה נחשפה בבירור, כפי שמעיד המחשת שכבת השרירים הלבנה וסיבי התת-ריריות המוכתמים בכחול.
   הערה: לאחר הפעלת מכשיר המשיכה, ייתכן שהוויזואליזציה והגישה לצד האחורי של הפצע יוגבלו. ודאו חיתוך תת-רירי מספק לפני הפעלת המכשיר.
4. צור פלפל רירית על ידי ניתוח הצד הקדמי של התת-רירית. צור דלת גדולה מספיק כדי להתאים את חיבור הקליפ בצורה בטוחה (איור 5).
   1. הניחו שתי או שלוש נקודות סימון על הרירית כדי להצביע על מיקום המשיכה המיועד כאשר קשה לקבוע את כיוון המשיכה (איור 6).
      הערה: נקודת האחיזה האידיאלית נמצאת בדרך כלל מול ולפני הפלאפל הרירי.
5. הזרקו 2–3 מ"ל (או לפי הצורך להשגת הרמה מספקת) של תמיסת הרמה תת-רירית (למשל, תמיסת מלח, גליצרול או חומצה היאלורונית) מתחת לפלפל הרירי מיד לפני יישום מכשיר המשיכה.
   הערה: הרמה מספקת מקלה על חיבור קליפס ומפחיתה את הסיכון לאחיזה בשכבת השרירים.
   זהירות: הימנע מהזרקה מופרזת כדי למנוע נפיחות יתר או קרעים ברירית.
6. השתמש בקליפס אנדוסקופי שניתן לפתוח מחדש, התואם לתעלה הפועלת (≥2.8 מ"מ) ויכול לפתוח ולסגור שוב ושוב. לאחר מכן אחוז בטבעת הקצה של חוט הרב-טבעות שהוכן בשלב 1.
7. קדימו את הקליפ שמחזיק את הברגה הרב-ריינגית דרך ערוץ העבודה של האנדוסקופ (איור 7).
   זהירות: קדם את הקליפ בזהירות דרך תעלת האנדוסקופ כדי למנוע נזק למכשיר או לתעלה.
8. חבר את הקליפ לדש הרירית (איור 8).
   זהירות: הימנע מאחיזה בשכבת השרירים כדי למנוע חור.
   הערה: אם השכבה השרירית נתפסת בטעות, השתמש במלקחיים כדי לשחרר בעדינות ולמקם מחדש את הקליפ.
9. העבירו קליפס שני שניתן לפתוח מחדש דרך ערוץ העבודה של האנדוסקופ.
10. אחוז בטבעת שממול לקצה המחובר של חוט הרב-טבעת באמצעות הקליפ השני.
11. חברו את הקליפ השני לרירית התקינה מול הנגע במיקום שמספק חשיפה מיטבית לשכבת התת-רירית (איור 9).
    הערה: השתמש בסימונים שהונחו מראש כהכוונה. כוונן את כיוון המשיכה לפי מיקום הנגע כדי לייעל את המחשת השכבה התת-רירית.
12. המשך בדיסקציה תת-רירית תוך שמירה על אחיזה. התקרב מהצד הקדמי ונתח את השכבה התת-רירית החשופה (איור 10).
    הערה: אם השכבה התת-רירית מוסתרת או שהפל הרירי קורס, יש להניח קליפס נוסף על הרירית התקינה הקרובה יותר לפלאפ הרירית.
    זהירות: הימנעו מכוח אחיזה מופרז כדי למנוע קרע רקמתי או ניתוק קליפ.
13. המשך בדיסקציה עד שהנגע מופרד לחלוטין מהרקמה הסובבת.
    הערה: אשר כריתה מלאה על ידי הבטחת שאין נגע שאריתי בשוליים.

איור 5. קפל רירית לפני האחיזה. הדש הרירי נשאר מקופל, מה שמגביל את הראייה ואת הגישה לשכבה התת-רירית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 6. זיהוי נקודת האחיזה. נקודות סימון מונחות על הרירית כדי לקבוע את המיקום האופטימלי לאחיזה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 7. מסירת חוט הרב-טבעת. קליפס שניתן לפתיחה מחדש אוחז בטבעת הקצה של חוט הרב-טבעות ומתקדם דרך תעלת האנדוסקופ. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 8. חיבור מכשיר האחיזה לדש הרירי. הקליפס המחזיק את הברגה המולטי-רינגלית מוחל על הדש הרירי כדי להתחיל את האחיזה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 9. קיבוע מכשיר האחיזה לרירית הנגדית. קליפס שני מאבטח את הקצה החופשי של החוט הרב-טבעתי לאתר הרירית המטרה, ויוצר אחיזה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 10. פתח רירית מורחב לאחר האחיזה. יישום מכשיר המשיכה מאריך את הפתח הרירירי, משפר את הוויזואליזציה ומקל על ניתוח תת-רירי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

3. כריתה לאחר השלמת

1. קדימו את המלקחיים האחיזים דרך תעלת העבודה של האנדוסקופ והסירו את הקליפ השני מהרירית.
   זהירות: הסר את הקליפ בזהירות כדי למנוע פגיעה ברירית או הזזת הדגימה שנכרתה.
2. שלפו את הנגע שנכרתו יחד עם מכשיר המשיכה.

Results

אספנו בדיעבד נתונים על שיטות משיכה פנימיות במוסד אחד. מטופלים שעברו ניתוח ESD קיבתי בשיטת המשיכה הפנימית בין ינואר 2025 לספטמבר 2025 נרשמו ברצף. השימוש בשיטה אושר בסרטונים מוקלטים. הנתונים נאספו מרשומות רפואיות, דוחות אנדוסקופיים וסרטונים. מטופלים בגיל <20 הוצאו.

המחקר כלל מטופלים שנטלו תרופות אנטיטרומבוטיות. הניהול של תרופות אלו בוצע בהתאם להנחיות העדכניות ביותר של אגודת האנדוסקופיה הגסטרואנטרולוגית היפנית ^7,8

Discussion

עיצבנו ויישמנו את המכשיר הזה שיצרנו בעצמנו למשיכת דפי הריר במהלך הפרעת אל-שחזור קיבה. שיטת המשיכה הפנימית משמשת בעיקר ל-ESD המעי הגס^11,12. מכשיר המשיכה הפנימי הזה, הידוע בשם שיטת המולטילופ, דווח לראשונה בתחום ESD¹³ של המעי הגס. מאז הכנסתה, שיטות משיכה כאלה שימשו בתחום הכולנגיופנקריאטוגרפיה הרטרוגרדית אנדוסקופית^14,15. לעומת זאת, שיטת DFC משמשת לעיתי...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
מזרק 2.5 מ"ל	חברת NIPRO (או מקבילה)	4987458081262	משמש כתבנית גלילית לבניית חוט רב-טבעות (שלב 1.1). כל יצרן מורשה.
4-0 ניילון	Natsume Seisakusho Co., Ltd. (או שווה ערך)	C-23S-N1	משמש ליצירת חוט רב-טבעתי לאחיזה פנימית (שלבים 1.2– 1.6). כל יצרן מורשה.
אנדוסקופ	אולימפוס (או מקבילה)	GIF-H290T	משמש לביצוע ESD קיבתי ולהעברת מכשירים דרך ערוץ העבודה (שלבים 2.1, 2.7 ועוד; 2.13).
סכין ESD	אולימפוס (או מקבילה)	KD-655L	משמש לסימון היקפי, חתך רי, וכריכה תת-רירית (שלבים 2.2– 2.4, 2.12– 2.13).
מלקחיים אחיזים	אולימפוס (או מקבילה)	FG-47L-1	משמש למניפולציה של קליפים והסרת מכשיר האחיזה לאחר כריתה (שלבים 2.8, 3.1).
מחט הזרקה	אולימפוס (או מקבילה)	NM-610L-0425	משמש להזרקת תמיסה לשכבת התת-רירית (שלב 2.5).
תמיסת הזרקה	בוסטון סיינטיפיק (או מקביל)	1919 (MucoUp, יפן)	משמש ליצירת כרית נוזל תת-רירית במהלך ESD (שלבים 2.3, 2.5). חומצה היאלורונית – ניתן להשתמש בפתרון מבוסס; דילול במי מלח מקובל. ניתן להשתמש גם בתמיסות שקולות (למשל, תמיסת מלח, גליצרול או סוכני הרמת תת-ריריות אחרים).
מכשיר משיכה רב-לולאה (MLTD)	בוסטון סיינטיפיק	M00503140	מכשיר משיכה מסחרי רב-לולאה המשמש להנעה פנימית; כלול להשוואה עם המכשיר שיצר בעצמם.
קליפ שניתן לפתוח מחדש	MC Medical, Inc. (או שווה ערך)	RO-CD26195	משמש לאחיזת חוט הרב-טבעת והפעלת אחיזה על הפלאפל הרירי והרירית הנגדית (שלבים 2.6 ו-ndash; 2.11). כל יצרן מורשה.
קליפס משיכה בסיוע קפיץ (קליפס S-O)	ZEON Medical Inc. (או שווה ערך)	TC1H05	מכשיר אחיזה מבוסס קליפס עם רכיב אלסטי המשמש לאחיזה פנימית; כלול לצורכי השוואה; לא נעשה בו שימוש בפרוטוקול זה.
מיכל סטרילי	האקוזו מדיקה (או מקבילה)	1270001	משמש לאחסון תהליכי רב-טבעות מוכנים לפני השימוש (שלב 1.7). כל יצרן מורשה.