מאמר שיטה

כריתה אנטומית של כבד בלפרוסקופיה באמצעות גישת הווריד המרכזית להפטוליטיזיס: הערה טכנית

DOI:

10.3791/69335

⸱

20 במרץ 2026

 ,  ,  ,  , 
1Minimally Invasive Center for Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine. Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר הערכה רטרוספקטיבית של ההיתכנות הטכנית והבטיחות סביב הניתוח של הפאטקטומיה אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישת Landmark Vein לאבני צינור מרה תוך-כבדי במקרה אחד.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא הטיפול האופטימלי לאבני צינור מרה תוך-כבדי המוגבלות לקטע כבד או אונה. עם זאת, דלקת חוזרת לעיתים מסתירה את ההילום הכבדי הראשון, מה שמקשה על גישות ניתוח מסורתיות. גישת "וריד לנדמרק", המשתמשת בווריד כבדי ראשי כמדריך בזמן אמת בתוך הניתוח למישור הניתוח הפרנכימלי, מציעה אסטרטגיה טכנית להקל על כריתה אנטומית מדויקת בהקשר זה. הערה טכנית זו מדגימה את היתכנות הגישה הזו אצל מטופל עם הפטוליטיאזיס המורכבת העובר כריתת חצי כבד ימנית. אנו מפרטים את השלבים הקריטיים: שחזור תלת-ממדי לפני הניתוח למיפוי ורידים, אולטרסאונד תוך ניתוח לאישור, וחתך פרנכימלי מהזנב לראש שמונחה בקפידה לאורך הווריד הכבדי האמצעי. דוח זה שואף לספק תיאור מובנה של הטכניקה, תוך הדגשת פוטנציאל התועלת שלה בניהול הפטוליטיאזיס עם אנטומיה מעוותת של הילר. בעוד שהגישה עשויה לתרום לשיפור תוצאות הניתוח, נדרשים מחקרים נוספים עם קבוצות גדולות יותר כדי לאמת את היישום וההשפעה הרחבה יותר.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עם התקדמות בניתוחי כבד, כריתת כבד אנטומית זעירה פולשנית (MIALR) זכתה ליישום קליני נרחב 1,2. בין הגישות הללו, הפאטקטומיה אנטומית באמצעות שיטת גליסונאית הוצעה לראשונה על ידי טאקאסאקי K3 בשנת 1998 ומאז זכתה להכרה ולאימוץ נרחב על ידי מומחי ניתוחי כבד זעיר-פולשנייםברחבי העולם. מכיוון שאבני צינור המרה התוך-כבדי מציגות פיזור סגמנטלי קפדני לאורך עץ המרה הפגוע, כריתת כבד לפרוסקופית להפטוליטיאזיס מחייבת כריתה אנטומית המבוססת על מקטעים או אונות כבדיות. גישה זו היא בסיסית להפחתת אבנים שארית, להפחתת שיעורי ההישנות ולמניעת כולנגיוקרצינומה 6,7,8.

בניגוד למטופלים עם גידולי כבד, אלו עם הפטוליטיאזיס מציבים אתגרים קליניים ואנטוומיים ייחודיים בשל דלקת כרונית חוזרת וניתוחים קודמים במרה. אלה כוללים הידבקויות פרי-הפטיות צפופות, אנטומיה מעוותת, בצקת דלקתית כבדית, הרחבה ואטרופיה של המרה, קומפלקס אטרופיה-היפרטרופיה וסיבוב הילרי, מה שמקשה על זיהוי מבני הילר ומשטחי הניתוח אינם ברורים 9,10. כתוצאה מכך, הגישה הגליסונאית המקובלת לעיתים אינה מעשית במקרים של הפטוליטיאזיס.

"גישת Landmark Vein" מציעה אסטרטגיה חלופית. טכניקה זו עושה שימוש בווריד כבדי ראשי, שזוהה בהדמיה טרום-ניתוחית ואולטרסאונד תוך ניתוח, כמדריך עקבי למישור הניתוח הפרנכימלי. הניתוח מתבצע לאורך מסלול הווריד המוקרן, ומבטיח כריתה אנטומית אמיתית גם כאשר אנטומיית הילר נפגעת. גישה זו מתאימה למטופלים עם אבנים המוגבלות לחצי כבד או מקטעי כבד הדורשים כריתה אנטומית של כבד, במיוחד אצל אלו הזקוקים לניתוח חצי כבד שמאלי או ימני. הערה טכנית זו מדגימה את היתכנות גישת Landmark Vein לביצוע הפאטקטומיה אנטומית לפרוסקופית אצל מטופל עם הפטוליטיזיס המורכב, תוך התמקדות בשלבים הכירורגיים המרכזיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הפרובינציאלי לרפואה סינית מסורתית בגואנגדונג, שוויתרה על דרישת הסכמה מדעת בשל עיצובו האנונימי והרטרוספקטיבי. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. בחירת מטופלים והערכה טרום-ניתוחית

  1. אשר את האינדיקציות הניתוחיות
    1. אשר את נוכחות הפטוליטיאזיס המורכב עם סימנים להפאטקטומיה גדולה, כולל אך לא מוגבל לאבני צינור מרה תוך-כבדי חד-צדדיות עם אטרופיה פרנכימלית, היצרות או חשד לכולנגיוקרצינומה.
    2. אשר שהמטופל עבר ניקוז מרה לפני הניתוח (למשל PTCD) אם הוא מציג כולנגיטיס חריפה, היפרבילירובינמיה חמורה (למשל, בילירובין כולל >200 מיקרומול/ליטר), או ספסיס.
    3. ודאו שהזיהום האקוטי נשלט (למשל, מצב חסר חום, נורמליות או ירידה בספירת תאי הדם הלבנים, ורמת פרוקלציטונין) וודאו שהצהבת השתפרה משמעותית לפני המשך הניתוח.
  2. הערכת סיכון ניתוחי ונפח
    1. בצע הערכת תפקוד כבד. הערכו את ציון צ'יילד–פיו (הבטיחו כיתה A), מדדו את שיעור השמירה של אינדוציאנין ירוק ב-15 דקות (ICG-R15; הבטיחו <10%–15% להפאטקטומיה גדולה), והערכו את מצב הביצועים (הבטיחו PS 0–1).
    2. בצע ניתוח נפחי של הכבד באמצעות תוכנת שחזור תלת-ממדית. חשב את נפח הכבד הכולל ונפח שאריות הכבד העתידי (FLR). ודא שה-FLR מספיק (למשל, FLR/SLV >30–40% בכבד תקין ו->50% בכבד שחמת).
  3. קבל הסכמה מדעת
    1. שוחחו עם המטופל והמשפחה על התוויות הניתוחיות, על ההליך הספציפי (למשל, כריתת חצי הפטקטומיה הימנית עם הפטיקוג'ונוסטומיה), הסיכונים הפוטנציאליים (למשל, דימום, דליפת מרה, אי ספיקת כבד), תועלות צפויות ואפשרויות טיפול חלופיות עם המטופל והמשפחה. קבל ותיעד הסכמה מדעת בכתב.
  4. ביצוע חקירות טרום-ניתוחיות
    1. בדיקות מעבדה: הזמנת ספירת דם מלאה (CBC), בדיקות תפקוד כבד (LFTs), פרופיל קרישה, בדיקות תפקוד כליה, פרוקלציטונין (PCT), חלבון C-ריאקטיבי (CRP), אלפא-פטופרוטאואין (AFP), ואנטיגן קרצינואמבריוני (CEA).
    2. הדמיה ושחזור תלת-ממדי
      1. לבצע טומוגרפיה ממוחשבת מוגברת בניגוד (CT) של הבטן העליונה ו-MRCP (MRCP) להערכת עומס האבנים והאנטומיה המרה ולשלול ממאירות.
      2. לבצע שחזור תלת-ממדי באמצעות תוכנה ייעודית. (למשל, מערכת ניתוח ממוחשבת בסיוע Hisense).
      3. ייבא נתוני CT DICOM לתוכנה. חלקו את הכבד, הגידולים וכלי הדם באופן חצי-אוטומטי, ואחריהם תיקון ידני. לשחזר את עץ המרה.
      4. מדדו את נפח הכבד הכולל, את נפח שאריות הכבד העתידי, ואת נפח הקטעים שיש לנתק. העריך את הקשרים האנטומיים בין צינורות המרה, עורקי הכבד, ורידי הפורטל וורידים הכבדיים. זהה ותעד כל וריאנט אנטומי (למשל, ענף G7 שמתנקז לווריד הנוב התחתון).

2. הכנה פרוצדורלית

  1. הרדמה ומיקום המטופל
    1. השרה של הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד.
    2. הנח את המטופל במצב ליתוטומיה על השכב.
  2. מיקום טרוקר
    1. קבע טכניקת חמש פורטים.
    2. הכנס טרוקר 10 מ"מ ללפרוסקופ העליון ומימין לטבור.
    3. הכנס טרוקר 12 מ"מ באזור הסובקסיפואיד.
    4. הכנס טרוקר בקוטר 5 מ"מ בקו האמצע.
    5. הכנס טרוקר בקוטר 12 מ"מ בקו הימני של מרכז הבריח מתחת לשוליים הצלעיים.
    6. הכנס טרוקר בקוטר 5 מ"מ בקו האקסילרי הקדמי הימני מתחת לשוליים הצלעיים.

3. טכניקת ניתוח

  1. אדזיוליזה ודיסקציה הילרית
    1. להקים פנאומופריטונאום.
    2. חלק כל ההידבקויות בבטן כדי לחשוף את הכבד במלואו.
    3. נתח את רצועת הכבד.
    4. הוצאו אבנים מצינור המרה המשותף (CBD), ואז חלקו את ה-CBD וסגרו את הגדם אם מבצעים הפטיקוג'ונוסטומיה במקביל.
    5. לחבר ולחלק את עורק הכבד הימני.
  2. מוביליזציה כבדית
    1. חלק את הרצועות העגולות, הרצועות הכליאליות והימניות כדי להפעיל את הכבד הימני במלואו.
    2. זהה את הוורידים הכבדיים הקצרים המתנקזים קדמי לווריד הנוב התחתון (IVC).
    3. ליגאט ומחלק את הוורידים הקצרים בכבד ברצף מהזנב לראש.
    4. חשפו את הבוסה בין וריד הכבד האמצעי (MHV) לווריד הכבד הימני (RHV) כדי לזהות את מיקומם האנטומי.
  3. הקמת בקרת זרימה נכנסת
    1. תעצבו חוסקים (למשל, מצינור T 14F עם גזירה).
    2. הניחו את החוסם סביב רצועת ההפטודואודנל בהילום הראשון.
    3. התכוננו לביצוע תמרון פרינגל לסירוגין.
  4. ביצוע אולטרסאונד תוך ניתוחי (IOUS)
    1. סרוק את הכבד כדי לאשר את מיקום ה-MHV.
    2. סמן את מסלול ה-MHV המוקרן על פני הכבד באמצעות אלקטרוקוטריה.
  5. ביצוע כריתה אנטומית (גישת וריד לנדמרק)
    1. התחילו את תמרון פרינגל באמצעות מחזורים של 15 דקות של חסימה ואחריהם 5 דקות רפרפוזיה.
    2. התחל בחתך פרנכימלי בין הקטעים S4b ו-S5 ודרך תהליך הזנב. המשיכו מהזנב לראש באמצעות הסקלפל ההרמוני.
    3. זהה ענף היקפי של וריד נקודת הציון (MHV).
      הערה: שמרו על לחץ ורידי מרכזי נמוך (CVP) כדי להבטיח קריסת וריד כבדי והיעדר דימום פעיל ממישור החתך.
    4. נתח לאורך ההסתעפות של ה-MHV לכיוון הגזע. חשפו את ה-MHV בקפידה לאורך מישור הניתוח.
    5. נהל מבנים שנתקלו בהם כך:
      1. לקרוש מבנים דקים (<2 מ"מ) באמצעות אנרגיה דו-קוטבית.
      2. יש להניח קליפסים של הם-או-לוק או טיטניום על מבנים גדולים יותר (>2 מ"מ) לפני החילוק.
    6. גזמו את הקצה ההיקפי של ענף G7 עבה ליד ה-IVC באמצעות Hem-o-lok, ואז חלקו אותו עם הסכין ההרמוני.
    7. חשפו במלואם את הזווית בין ה-MHV ל-RHV.
    8. חלק את ה-RHV באמצעות מהדק ליניארי מופעל (למשל, מודל: ID30TANB).
      הערה: פרטי תפעול: בחרו את מחסנית השדכן המתאימה בהתאם לעובי הרקמה וקוטר כלי הדם.
    9. חלק את וריד הפורטל הימני (RPV) באמצעות מהדק ליניארי מופעל.
    10. חלק את החלק הרוחבי של תעלת הכבד השמאלית באמצעות סכין ההרמוני. להוציא כל אבן שנותרה.
    11. השלים את ההמיהפקטומיה הימנית.
      הערה: אשר חשיפה מלאה של ה-MHV על פני השטח החתוכים והיעדר דימום מהווריד לאחר סתימת כלי דם. בצע הפטיקוג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y כפי שצוין.
  6. הסרת דגימה והנחת ניקוזים
    1. הנח את הדגימה שנכרתה בשקית איסוף והוציא אותה.
    2. הניחו ניקוזי יניקה סגורים במיטת הכריתה ובחלל התת-כבד.


4. טיפול לאחר הניתוח

  1. מעקב אחר סימני חיוניות ופרמטרים במעבדה
    1. עקבו אחרי סימנים חיוניים באופן קבוע.
    2. בצע בדיקות מעבדה יומיות או לפי הצורך, כולל ספירת דם מלאה (CBC), בדיקות תפקוד כבד (LFTs), פרופיל קרישה, בדיקות תפקוד כליות, רמות אלקטרוליטים ופרוקלציטונין (PCT).
  2. ניהול ניקוזים
    1. תעד את נפח הניקוז היומי ואת האופי.
    2. השקה את הניקוזים במידת הצורך.
  3. לנהל כאב ולעודד ניידות.
    1. תן משכך כאבים מתאים.
    2. עודד אמבולציה מוקדמת.
  4. מעקב ללוח הזמנים
    1. קבע מעקב טלפוני לאחר השחרור.
    2. קבעו מעקב במרפאה חוץ להערכת תפקוד הכבד והחלמת הפצעים.

5. תיעוד ובקרת איכות

  1. שמור דוח תפעולי מפורט
    1. תעד את האבחנה שלפני הניתוח, ממצאים תוך ניתוח, טכניקות ניתוח בשימוש, אתגרים שנתקלו בהם ופתרונות שיושמו.
  2. תוצאות סקירה
    1. סקירה של תוצאות הטיפול וסיבוכים בצורה מובנית.
    2. שלב את הממצאים ביוזמות עתידיות לשיפור איכות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מטופלת בת 72 עם היסטוריה של כולנגיטיס חוזרת עקב אבני צינור תוך-כבד מורכבות בצינור הכבד הימני וניוון בחצי הכבד הימני, עברה ניתוח לפרוסקופי של המיהפפטקטומיה הימנית באמצעות גישת Landmark Vein עם הפטיקוג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y. המטרה הטכנית העיקרית הייתה לבצע כריתה אנטומית אמיתית למרות דלקת משמעותית ועיוות הילארי מהתערבויות קודמות.

גישת Landmark Vein הקלה על ההליך בכך שסיפקה מדריך אנטומי עקבי. כפי שמוצג באיור 1, לאחר החלוקה הראשונ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

"וריד לנדמרק" אינו מבנה אנטומי יחיד אלא מונח מושגי לשימוש בווריד כבדי מטרה כמדריך ראשי במהלך כריתת כבד אנטומי. וריד זה, כמו וריד הכבד האמצעי (MHV) להמיהפקטומיה או וריד הסדק הטבורי לסקסקטומיה צדדית שמאלית, מספק נקודת ציון עקבית ואמינה למישור החתך הפרנכימלי, במיוחד כאשר סימני ההילר המסורתיים מעוותים.

האתגר המרכזי בניתוח לפטוליטיאזיס הוא השגת המטרות הטיפוליות של הסרת כל הפרנכימה והאבנים החולות תוך תיקון היצרות מרה12,13

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אני רוצה להביע את תודתי הכנה לבית החולים המחוזי לרפואה סינית בגואנגדונג על מתן פלטפורמה קלינית מצוינת. אני גם חב תודה עמוקה לפרופסור ג'י-ג'יאן טאן על ההכוונה הקלינית היקרה שלו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת ניתוחים ממוחשבת בסיועהייסנס מדיקלhttps://medical.hisense.com/5.04
סכין הרמוניתסאונד ריץ'https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears//
מהדק ליניארי מופעלiReachhttps://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/דגם: ID30TANB, ID45TAN

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gotohda, N., et al. Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  2. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  3. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 5 (3), 286-291 (1998).
  4. Ariizumi, S. I., et al. Improved mortality, morbidity and long-term outcome after anatomical hepatectomy with the glissonean pedicle approach in patients with hepatocellular carcinoma: 30 years' experience at a single institute. Ann Surg. 275 (5), 947-954 (2022).
  5. Morimoto, M., et al. Glissonean approach for hepatic inflow control in minimally invasive anatomic liver resection: A systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 51-65 (2022).
  6. Tan, J. W., et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China. Surg Endosc. 29 (1), 154-162 (2015).
  7. Jarufe, N., et al. Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis: A cohort study. HPB (Oxford). 14 (9), 604-610 (2012).
  8. Suzuki, Y., et al. Hepatolithiasis: Analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 21 (9), 617-622 (2015).
  9. Yoon, Y. S., et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. Ann Surg. 249 (2), 286-291 (2009).
  10. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: A propensity score matching analysis. Surg Endosc. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  11. Liao, C., et al. A new strategy of laparoscopic anatomical hemihepatectomy guided by the middle hepatic vein combined with transhepatic duct lithotomy for complex hemihepatolithiasis: A propensity score matching study. Surgery. 170 (1), 18-29 (2021).
  12. Huang, Z. Q. Biliary surgery in Huang Zhiqiang. , Jinan: Shandong Science & Technology Press. (1998).
  13. Uenishi, T., et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis. Am J Surg. 198 (2), 199-202 (2009).
  14. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  15. Garcia, D., et al. Liver resection for hepatolithiasis: A multicenter experience in Latin America. Surgery. 173 (2), 299-304 (2023).
  16. Wang, W., Yang, C. X., Wang, J., Chen, W., Wang, J. Hepatolithiasis classification based on anatomical hepatectomy. J Gastrointest Surg. 27 (5), 914-925 (2023).
  17. Kim, J. H., Kim, H. Pure laparoscopic anatomical resection of segment IV of the liver for a tumor located close to the middle and left hepatic veins: Hepatic vein-guided approach. Surg Oncol. 33, 7-8 (2020).
  18. Deng, H. W., et al. Laparoscopic left hemihepatectomy using augmented reality navigation plus ICG fluorescence imaging for hepatolithiasis: A retrospective single-arm cohort study (with video). Surg Endosc. 38 (7), 4048-4056 (2024).
  19. Liao, K. X., et al. Laparoscopic middle-hepatic-vein-guided anatomical hemihepatectomy in the treatment of hepatolithiasis: A 10-year case study. Surg Endosc. 36 (2), 881-888 (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

hepatectomy
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים