פרוטוקול זה נועד לשפר את בטיחות ויעילות ההרדמה במהלך גסטרוסקופיה על ידי שילוב פרופופול עם סופנטניל וטופירמט, מה שמוביל להפחתת מינון התרופה, פחות תופעות לוואי, שיפור ביציבות המודינמית, החלמה מהירה יותר ושביעות רצון גבוהה יותר של מטופלים ורופאים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר מחקר
פרוטוקול זה נועד לשפר את בטיחות ויעילות ההרדמה במהלך גסטרוסקופיה על ידי שילוב פרופופול עם סופנטניל וטופירמט, מה שמוביל להפחתת מינון התרופה, פחות תופעות לוואי, שיפור ביציבות המודינמית, החלמה מהירה יותר ושביעות רצון גבוהה יותר של מטופלים ורופאים.
פרופופול משמש באופן נרחב להרדמה באנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, אך קשור לתופעות לוואי התלויות במינון כגון לחץ דם נמוך, דיכוי נשימתי והחלמה מאוחרת. מחקר זה העריך את היעילות והבטיחות של שילוב סופנטניל וטופירמט עם פרופופול בהשוואה לפרופופול בלבד להרדמה פרוצדורלית במהלך גסטרוסקופיה אלקטיבית. בניסוי קליני אקראי ופרוספקטיבי זה, 120 מטופלים מבוגרים שנקבעו לאנדוסקופיה אלקטיבית של מערכת העיכול העליונה הוקצו לקבוצת שילוב (סופנטניל + טופירמט + פרופופול) או קבוצת ביקורת (פרופופול בלבד). נרשמו והושוו בין קבוצות, פרמטרים המודינמיים ונשימתיים, מינון כולל של פרופופול, עומק ההרדמה, זמן החלמה, תופעות לוואי, ושביעות רצון המטופלים והאנדוסקופיסטים. קבוצת השילוב דרשה מינוני פרופופול נמוכים משמעותית והראתה יציבות המודינמית משופרת, ריווי חמצן גבוהים יותר, וזמני טיפול והחלמה קצרים יותר (p < 0.05 לכולם). שכיחות היפוקסמיה, לחץ דם נמוך, בחילות וסיבוכים אחרים הקשורים להרדמה ירדה באופן ניכר. התאוששות קוגניטיבית ומוכנות לשחרור הושגו מהר יותר בקבוצת השילוב. ציוני שביעות הרצון של המטופלים והאנדוסקופיסטים היו גבוהים משמעותית, מה שמשקף תנאים פרוצדורליים חלקים יותר ונוחות כללית גבוהה יותר. משטר ההרדמה הרב-מודלי המשלב סופנטניל וטופירמט עם פרופופול מספק בטיחות פרוצדורלית משופרת, יציבות המודינמית ונשימתית משופרת, החלמה מהירה יותר וסיפוק רב יותר בהשוואה למונותרפיה. ממצאים אלו תומכים באימוץ פרוטוקול זה כחלופה בטוחה ויעילה להרדמה שגרתית בגסטרוסקופיה.
גסטרוסקופיה היא הליך אבחוני וטיפולי חיוני להערכת וניהול הפרעות במערכת העיכול העליונה, המספק ויזואליזציה ישירה של משטחי הריר ומקל על התערבות מוקדמת. עם זאת, ההליך עלול לגרום לאי נוחות, חרדה ורפלקסי הקאה, שלעיתים פוגעים בסבילות המטופל ובהצלחה פרוצדורלית; לכן, הרדמה מספקת היא חיונית להבטחת נוחות ובטיחות המטופל במהלך הבדיקה1. פרופופול נשאר הסוכן המרגיע המועדף בשל הופעתו המהירה, משך הפעולה הקצר והפרופיל ההמודינמי הצפוישלו 2. למרות היתרונות הללו, מונותרפיה בפרופופול עלולה לגרום לתופעות לוואי כמו דיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך וברדיקרדיה, במיוחד במינונים גבוהים. כדי למזער סיכונים אלו, תרופות משלימות כמו סופנטניל, משכך כאבים אופיאידי סינתטי עוצמתי, ניתנים לעיתים קרובות במשותף כדי להוריד את דרישת הפרופופול תוך שמירה על הרדמה ומשכך כאבים מספקים3. סופנטניל פועל בעיקר באמצעות הפעלת קולטני μ-אופיאטים, ומייצר משכך כאבים יעיל במינונים נמוכים יותר מאופיאטים אחרים ומשחרר היסטמין מינימלי, ובכך מפחית את הרחבת כלי הדם ותגובות אלרגיות4. בשילוב עם פרופופול, סופנטניל משפר את איכות ההרדמה, מייצב את ההמודינמיקה ומפחית דיכוי נשימתי 5,6. המאפיינים הפרמקוקינטיים שלו – התחלה מהירה, עקומת מינון-תגובה צפויה, וחצי-חיים קצר רגיש להקשר – הופכים אותו לאידיאלי לפרוצדורות אמבולטוריות 7,8. שילוב זה גם מדכא רפלקסים של שיעול והקאה, משפר את היעילות הפרוצדורלית ואת שביעות רצון המפעילים 9,10. בנוסף, דווח כי סופנטניל מפחית תנודות קרדיווסקולריות במהלך הכנסת האנדוסקופ, ומציע יתרונות מיוחדים למטופלים עם מחלות קרדיווסקולריותנלוות 11,12. ניסויים קליניים מאשרים כי משטר הסופנטניל-פרופופול מניב החלמה מהירה יותר ושיעורי בחילה והקאות לאחר ניתוח נמוך יותר בהשוואה לפרופופול בלבד ב-13,14,15,16,17. בעוד שמשטר הפרופופול-סופנטניל מספק הרדמה מאוזנת, שילוב טופירמט מציג גישה רב-מודלית חדשנית המיועדת הן למסלולים דלקתיים והן אלרגיים. טופירמט, תרופה אנטי-אפילפטית בעלת תכונות נוירופרוטרקטיביות, אנטי-דלקתיות ומודולטוריות מוכרות, מפחיתה את שחרור הציטוקינים הפרו-דלקתיים כגון IL-1β ו-TNF-α, וייתכן שמפחיתה רגישות יתר במהלך הרדמה 18,19,20,21,22. הוספתו מאפשרת מינונים קטנים יותר של פרופופול וסופנטניל, ומפחית תופעות לוואי הקשורות למינון תוך שמירה על עומק ההרדמה ויציבות לב וכלי דם 23,24,25.
השילוב של פרופופול-סופנטניל-טופירמט מייצג אפוא אסטרטגיית הרדמה רב-מודלית רציונלית שבה כל סוכן תורם באופן סינרגטי: פרופופול מבטיח היפנוזה מהירה, סופנטניל מספק משכך כאבים ושליטה המודינמית חזקה, וטופירמט מפחית תגובות אלרגיות ודלקתיות. סינרגיה זו יוצרת עומק הרדמה אחיד, פחות הפרעות תוך-פרוצדורליות וזמני החלמה קצרים יותר – יתרונות חשובים במיוחד באנדוסקופיה אמבולטורית 26,27,28. עדויות מתחדשות מצביעות על כך שטופיראמט מטשטש את שחרור הקורטיזול הנגרמת מלחץ ואת הנזק החמצוני, ומשפר את ההחלמה והתוצאות הנוירוקוגניטיביות 29,30,31,32,33. משטרים רב-מודליים נראים גם כמונעים היפראלגזיה הנגרמת מאופיאטים או פרופופולים ובחילות לאחר הניתוח, ומגבירים את נוחות המטופל 34,35,36,37,38. ראוי לציין כי טופירמט משלים עשוי להגן מפני ירידה קוגניטיבית הקשורה להרגעה, במיוחד בקרב קשישים או אוכלוסיות פגיעות נוירולוגית 39,40,41. יתרה מזאת, פרופילים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים עקביים של שילוב זה של שלוש תרופות משפרים את שביעות רצון הרופאים ואת היעילות הפרוצדורלית 42,43,44. ההשפעות האנטי-דלקתיות והאימונומומודולטיביות של טופירמט מפחיתות גם את הסיכון לתסמינים אלרגיים, תגובתיות דרכי הנשימה וחוסר יציבות הדינמית במהלך ואחרי ההרדמה 45,46,47,48,49,50,51 . נתונים ראשוניים מצביעים על כך ששילוב זה שומר על יציבות קרדיווסקולרית, ככל הנראה בזכות תכונות הרחבת כלי הדם והדיכוי החיסונית של טופירמט51.
לסיכום, משטר הפרופופול-סופנטניל-טופירמט מציע פרוטוקול הרדמה סינרגטי, בטוח ויעיל לגסטרוסקופיה. על ידי הפחתת מינוני התרופות הכוללים, שיפור היציבות ההמודינמית, הפחתת תגובות דלקתיות ואלרגיות, וקידום התאוששות קוגניטיבית מהירה יותר, היא משפרת את הצלחת הפרוצדורלים ואת תוצאות המטופלים. ניסויים אקראיים רב-מרכזיים נוספים נדרשים כדי לאופטם את המינון, לאשר בטיחות ארוכת טווח ולקבוע קווים מנחים סטנדרטיים ליישום הקליני הרחב יותר.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
זה היה ניסוי קליני מבוקר פרוספקטיבי, אקראי, כפול-סמיות, שנערך במחלקה להרדמה, בית החולים העירוני טונגלינג, מחוז אנחווי, סין, בין ינואר 2022 לינואר 2024. הניסוי פעל לפי הנחיות CONSORT למחקרים אקראיים ודבק בעקרונות הצהרת הלסינקי (תיקון 2013). פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העירוני טונגלינג (אישור מס' 2023KY-105). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני ההרשמה.
גודל מדגם וחישוב הספק
בוצעה הערכת גודל מדגם מראש באמצעות גרסה 3.1.9.7 של G*Power כדי להבטיח עוצמה סטטיסטית מספקת לזיהוי התוצאה העיקרית – ההבדל במינון הכולל של פרופופול בין קבוצות השילוב לקבוצת הביקורת. ההנחות לחישוב נגזרו מנתוני פיילוט ומחקרים שפורסמו בעבר 7,15.
ירידה צפויה במינון הפרופופול: 20-25%
גודל האפקט (d של כהן): 0.6
α (שגיאת סוג I): 0.05 (שגיאה דו-זנבית)
β (שגיאת סוג II): 0.20 (80% הספק)
יחס הקצאה: 1:1
על פי פרמטרים אלו, נדרש מינימום של 52 מטופלים בכל קבוצה. כדי להתחשב בשיעור נטישה של 10%-15%, גויסו 60 מטופלים בכל קבוצה (סך הכל n = 120).
בחירת משתתפים
המשתתפים נכללו על פי הקריטריונים הבאים: מבוגרים בגילאי 18-70, מצב פיזי ASA I-III, נקבעו לאנדוסקופיה אבחנתית או טיפולית בחירות במערכת העיכול העליונה תחת הרדמה, וקיבלו הסכמה מדעת בכתב. המשתתפים הוצאו על בסיס הקריטריונים הבאים: רגישות יתר ידועה לפרופופול, סופנטניל או טופירמט, נשים בהריון או מניקות, היסטוריה של אפילפסיה, הפרעה פסיכיאטרית או מחלת מערכת העצבים המרכזית הכרונית, תפקוד לקוי חמור של הלב-ריאה או הכליה, שימוש בסדטיבים, אופיאטים או אנטי-אפילפטיים בתוך 72 שעות לפני ההליך, היסטוריה של שימוש באלכוהול או בחומרים.
אקראיות והסתרת הקצאה
המשתתפים הוקצו באקראי (1:1) לקבוצת השילוב (סופנטניל + טופירמט + פרופופול) או לקבוצת הביקורת (רק פרופופול) באמצעות רצף אקראי של בלוקים שנוצר במחשב (גודל בלוק = 4) שהוכן על ידי ביוסטטיסטיקאי עצמאי. הסתרת ההקצאה נשמרה באמצעות מעטפות אטומות, ממוספרות ברצף ואטומות שנפתחו על ידי האחות המטפלת מיד לפני הכנת התרופה.
הליכי עיוורון
עיצוב כפול-סמיות: גם המשתתפים וגם האנדוסקופיסטים היו עיוורים להקצאת קבוצות.
הכנת תרופות: מרדים ייעודי (שאינו מעורב באיסוף נתונים) הכין את כל התרופות במזרקים זהים.
הערכת תוצאה: חוקרים שתיעדו תוצאות בתוך ואחרי הפרוצדורה, כמו גם אנליסטים של נתונים, נותרו עיוורים לשיבוצים קבוצתיים.
מדדי תוצאה
תוצאה עיקרית: נרשם מינון פרופופול כולל (mg/kg) שניתן במהלך ההליך.
תוצאות משניות: איכות ההרדמה הוערכה באמצעות סולם הערכת ערנות/הרדמה של הצופה המותאם. נוחות המטופל דורגה לאחר ההליך בסולם חזותי אנלוגי של 0-10. יציבות ההמודינמית נמדדה באמצעות דופק, לחץ דם סיסטולי/דיאסטולי, ולחץ עורקי ממוצע במרווחים של 3 דקות. יציבות הנשימה הוערכה על ידי רוויית חמצן (SpO2) וקצב נשימה (נשימות לדקה). משך ההליך נמדד כזמן מהחדרת האנדוסקופ ועד לנסיגה. זמן ההתאוששות נמדד כזמן להשגת כיוון מלא (MOAA/S = 5) ומוכנות לשחרור. התפקוד הקוגניטיבי הוערך באמצעות בדיקת מצב מנטלי מיניאטורלי (MMSE) 30 דקות לאחר ההליך. יעילות משככי הכאבים הוערכה על ידי עוצמת הכאב שנמדדה באמצעות סולם דירוג מספרי (NRS, 0-10) בעת השחרור. תופעות לוואי כגון היפוקסמיה (SpO2 < 90%), לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, בחילות, הקאות או עצבנות פרדוקסלית נרשמו בהתאם לאירוע. תגובות אלרגיות הוגדרו כהופעת פריחה, אדמומיות, צפצופים, בצקת או אנפילקסיס במהלך או מיד לאחר ההליך. שביעות רצון האנדוסקופיסטים דורגה בסולם ליקרט בן 5 נקודות (1 = מאוד לא מרוצה ל-5 = מרוצה מאוד). תועדו בחילה והקאות לאחר הפרוצדורל (PONV) במהלך חלון תצפית של שעתיים. זיכרון הזיכרון נקבע באמצעות ראיון סטנדרטי לאחר ההחלמה.
הליך הטיפול
כל המשתתפים פעלו לפי ההנחיות הסטנדרטיות לצום טרום-הרדמה: מוצקים מוגבלים ל-≥6 שעות ונוזלים שקופים למשך ≤2 שעות לפני ההרדמה. בהגעה לחדר ההליך, נרשמו סימנים חיוניים בסיסיים (לחץ דם, קצב לב, SpO₂, קצב נשימה), והחלו ניטור סטנדרטי, כולל לחץ דם לא פולשני, חמצון דופק ואק"ג תלת-ראשי.
במהלך הגסטרוסקופיה, המטופלים הונחו בעמדת דקוביטוס לטרלית שמאלית. ההרדמה הוגבלה כדי לשמור על ציוני MOAA/S בין 1 ל-2. חמצן ניתן דרך קנולה אף (2-4 ליטר לדקה) כדי לשמור על SpO₂≥ 92%. מעקב תוך-פרוצדורלי רציף בוצע על ידי צוות מרדים ואנדוסקופיסט.
פרמטרים המודינמיים (HR, SBP, DBP, MAP) נרשמו כל 3 דקות. לחץ דם נמוך (SBP < 90 מ"מ כספית), ברדיקרדיה (דופק < 50 פעימות בדקה) או היפוקסמיה (SpO₂ < 90%) נוהלו בהתאם לפרוטוקולים מוסדיים (בולוס נוזלים, אטרופין 0.3-0.5 מ"ג, או חמצן משלים). ניתן בונוסים נוספים של פרופופול (10-20 מ"ג) במקרה של תנועה, שיעול או הקאה במטופל.
פרוטוקול התערבות (איור 1)
בקבוצת השילוב (n = 60), ניתן טופירמט דרך הפה 25 מ"ג כ-10-12 שעות לפני ההליך (ערב שלפני). סופנטניל תוך-ורידי במינון 0.1 מיקרוגרם/ק"ג ניתן מיד לפני ההרדמה. ניתן בולוס תוך-ורידי של פרופופול 1.5-2 מ"ג/ק"ג לצורך השראת הרדמה, עם בולוזים נוספים של 10-20 מ"ג לפי הצורך לשמירה על רמת הרדמה מטרה של MOAA/S 1-2.
בקבוצת הביקורת (n = 60), ניתן פרופופול תוך-ורידי במינון 1.5-2 מ"ג/ק"ג בולוס להטשטוש ללא מתן מוקדם של טופירמט או סופנטניל. ניתן בולות פרופופול משלימות (10-20 מ"ג) לפי הצורך לשמירה על MOAA/S 1-2.
ניטור לאחר הפרוצדורה
לאחר הפסקת השימוש באנדוסקופ, הופסקה ההרדמה, והמטופלים הועברו לאזור ההחלמה במצב חצי שוכב. ניטור רציף נשמר במשך שעתיים על ידי אחיות מוסמכות בהשגחת רופא מרדים. סימני חיים (MAP, HR,SpO 2) ועומק הרדמה (MOAA/S) נרשמו כל 10 דקות בשעההראשונה וכל 30 דקות לאחר מכן.
כאב (NRS), מצב קוגניטיבי (MMSE) ותגובות אלרגיות הוערכו על ידי בודק עיוור. תופעות לוואי כגון פריחה, גירוד, ברונכוספאזם או אנפילקסיס נוהלו באמצעות טיפולים סטנדרטיים (אנטיהיסטמינים, קורטיקוסטרואידים, אפינפרין כפי שנדרש). תועדו זמן להתאוששות (MOAA/S = 5) ומוכנות לשחרור.
מטופלים קיבלו פנייה 24 שעות לאחר ההליך כדי לתעד תופעות לוואי מאוחרות (בחילה, סחרחורת או תסמינים אלרגיים). כל הנתונים, כולל מינון הרדמה, זמן ההליך, תופעות לוואי וזמן החלמה, נאספו לניתוח (ראו טבלה 1, טבלה 2).
ניתוח סטטיסטי
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות IBM SPSS Statistics, גרסה 25.0. p דו-זנבי < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית בכל המבחנים. הנורמליות של משתנים רציפים הוערכה באמצעות מבחן שפירו-וילק ובדיקה ויזואלית של היסטוגרמות וגרפים Q-Q. מבחן לוון יושם כדי לאמת את הומוגניות השונות לפני בחירת פרהלים פרמטריים.
עבור נתונים שמפוזרים באופן רגיל עם שונות שוות, בוצעו מבחנים פרמטריים (מבחן t לדגימות עצמאיות, מבחן t זוגי, ANOVA חד-כיווני, או ANOVA במדידות חוזרות לפי הצורך). כאשר הנחות ההומוגניות של נורמליות או שונות הופרו, נעשה שימוש בחלופות לא-פרמטריות (מבחן מאן-וויטני U, מבחני וילקוקסון בדרגה חתומה, או מבחני קרוסקאל-ווליס).
משתנים רציפים (למשל, מינון כולל של פרופופול, זמן התאוששות, ציון MMSE) סוכמו כממוצע ± מבחן SD והושוו בין קבוצות באמצעות מבחני t במדגמים עצמאיים (ANOVA). משתנים קטגוריים (למשל, שכיחות תופעות לוואי, תגובות אלרגיות) בוטאו כספירות ואחוזים ונותחו באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק כאשר התדירות הצפויה הייתה < 5. משתנים תלויים בזמן (קצב לב, לחץ דם, SpO₂) שנרשמו במספר נקודות זמן תוך-פרוצדורליות נותחו באמצעות ANOVA במדידות חוזרות עם תיקון בונפרוני להשוואות זוגיות לאחר הפרוצדורל.
כדי לזהות מנבאים עצמאיים של תוצאות פרוצדורליות (למשל, זמן התאוששות, תפקוד קוגניטיבי), נעשה שימוש במודל רגרסיה ליניארית מרובה עם חיסול צעד לאחור. משתנים עם p < 0.10 בניתוח חד-משתני הוזנו למודל הרב-משתני. הרב-קוליניאריות הוערכה באמצעות גורם האינפלציה של השונות (VIF), כאשר ערכים < 5 הצביעו על סבילות מקובלת. מספיקות המודל אושרה באמצעות גרפים שאריתיים ו-R² מותאם.
גיל, BMI, מצב פיזי ASA, ציון החרדה הבסיסי ומשך הפרוצדורה נכללו בניתוחים מותאמים. גודל האפקט ( d של כהן להפרשי ממוצע, η² עבור ANOVA) חושבו כדי לכמת את עוצמת ההשפעות. הנתונים החסרים היו מינימליים (< 5%) ונוהלו באמצעות מחיקה ברשימה; לא בוצעה הערכה. כל ההליכים הסטטיסטיים עמדו בשיטות עבודה מומלצות מוכרות לניתוח נתוני ניסויים קליניים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מאפיינים דמוגרפיים ובסיסיים של מטופלים
הפרמטרים הדמוגרפיים והבסיסיים השונים של המטופלים בקבוצות השילוב והביקורת היו דומים ולא היו הבדלים משמעותיים, מה שאומר שגורמי בסיס לא יכלו להטות את תוצאות המחקר (טבלה 3).
פרמטרים בתוך הפרוצדורה
התוצאות של השלב התוך-פרוצדורלי חשפו הבדלים משמעותיים בין קבוצות השילוב לקבוצת הביקורת במספר גורמים. קצב הלב של הנבדקים בבסיס ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
ניסוי אקראי פרוספקטיבי זה הראה כי שילוב של סופנטניל וטופירמט עם פרופופול מספק איכות הרדמה גבוהה יותר, יציבות המודינמית גבוהה יותר, החלמה מהירה יותר ופחות תופעות לוואי בהשוואה לפרופופול בלבד במטופלים שעוברים גסטרוסקופיה אבחנתית או טיפולית. הפרמטרים הדמוגרפיים והקליניים הבסיסיים הותאמו היטב בין הקבוצות, מה שהפחית השפעות מבלבלות.
יציבות המודינמית ונשימתית
במהלך השלב התוך-פרוצדורלי, המטופלים בקבוצת השילוב הראו שיפור משמ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחברים מצהירים שאין להם ניגודי עניינים פיננסיים לחשוף.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מערכת האנדוסקופ | מערכות רפואיות של אולימפוס | GIF-H190 | ציוד גסטרוסקופיה להליכים אנדוסקופיים במערכת העיכול העליונה. |
| ערכת בדיקת מצב נפשי מיני (MMSE) | משאבים להערכה פסיכולוגית | MMSE-kit | כלי הערכה קוגניטיבית בשימוש לאחר הפרוצדורה. |
| קנולה באף (2-4 ליטר לדקה O2) | טלפלקס רפואי | 1041-0-25 | לקבלת חמצן משלים במהלך ואחרי ההליך. |
| מוניטור מטופל (לחץ דם, SpO2, ECG, דופק) | מיינדריי | MEC-1200 | למעקב רציף של סימני חיים תוך ניתוח והחלמה. |
| הזרקת פרופופול (1%) | פרסניוס קבי | 132419 | חומר הרדמה תוך-ורידי המשמש להרדמה. |
| מד חמצן פולס | פיליפס | M1191B | כדי למדוד רוויית חמצן בזמן אמת וקצב דופק. |
| הזרקת ציטראט סופנטניל (50 מיקרוגרם למ"ל) | ייצ'אנג הומנוול פארמה | SFDA H20054137 | משכך כאבים אופיאטי חזק המשמש להפחתת דרישות לפרופופול. |
| משאבת מזרק | ב. בראון | מרחב אינפוסומט | מתן תוך-ורידי מבוקר של סדטיבים ואופיאטים. |
| טבליות טופירמט (25 מ"ג) | ג'נסן פארמה | NDC 50458-570-10 | נוגד פרכוסים דרך הפה עם השפעות נוירו-פרוטקטיביות ונוגדות דלקת. |
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.