אבלציה אנדוסקופית בתדר רדיו בשילוב עם מיקום סטנט מתכתי לצורך היצרות מרה ממאירה

סיכום

פרוטוקול זה מפרט RFA אנדוסקופי בשילוב עם מיקום סטנט מתכתי לטיפול בהייצרות מרה ממאירות בלתי ניתנות לכריכה, במטרה לאחד את ההליך המינימלי הפולשני ולהנחות את יישומו הקליני לשיפור פטנטיות המרה ותוצאות המטופלים.

תקציר

היצרות מרה ממארות (MBS) הן בעיה קלינית מאתגרת עם אפשרויות טיפוליות מוגבלות למקרים שאינם ניתנים לניתוח. פרוטוקול זה קובע גישה סטנדרטית ומינימלית פולשנית של אבלציה בתדר רדיו מונחה אנדוסקופית (RFA) בשילוב עם הצבת סטנט מתכתי מתרחב עצמי (SEMS) באמצעות ERCP אנדוסקופית לטיפול ב-MBS. תהליך הליבה כולל הכנה לפני ניתוח, חקירה אנדוסקופית וכולנגיוגרפיה, הערכה כולנגיוסקופית ישירה, RFA ממוקד של הקטע הקצר, פריסת SEMS, וניהול ומעקב לאחר הניתוח. הפרמטרים הפרוצדורליים המרכזיים מוגדרים: RFA דו-קוטבי בעוצמה של 8 וואט למשך 90–120 שניות, ומיקום SEMS מכוסה (CSEMS) עם הארכה של 1 ס"מ מעבר לשולי ההיצרות. יישום קליני במקרה מייצג השיג הקלה מהירה של צהבת (ירידה של 70% בבילירובין הכולל 5 ימים לאחר ההליך) והצלחה טכנית עם פטנטיה מרה לא מופרעת לאחר חודש אחד. להליך יש פרופיל בטיחות חיובי, ללא סיבוכים חריפים משמעותיים במקרה. הפרוטוקול הסטנדרטי הזה מספק שיטה ניתנת לשחזור עבור רופאים קליניים, והטכניקה המשולבת מציעה אפשרות פליאטית חשובה ל-MBS בלתי ניתנת לכריתה על ידי הארכת פטנטיה של סטנט והקלה על תסמיני חסימת המרה. נדרשים ניסויים רב-מרכזיים נוספים כדי לאמת את יעילותו לטווח הארוך בקרב קבוצות מטופלים גדולות יותר.

מבוא

היצרות מרה ממארות (MBS) נגרמות על ידי גידולים ראשוניים או משניים ומאופיינות בהופעה מתוחכמת והתקדמות מהירה, מה שמוביל לכך שרוב המטופלים מאובחנים בשלב¹ מתקדם ובלתי ניתן לכריכה. כריתה כירורגית נותרה האפשרות הטיפולית המרפא היחידה אך אפשרית רק ב-10%–40% מהמטופלים עם כולנגיוקרצינומה, עם הישרדות חציונית של פחות מ-24^חודשים. טיפולים מערכתיים, כולל כימותרפיה, רדיותרפיה ואימונותרפיה, מראים לעיתים קרובות יעילות מוגבלת בשל מיקרו-סביבה מורכבת של הגידול וההטרוגניות הגנטית הגבוהה של ממאירות ביליו-לבלב³. חסימה מתקדמת במרה עלולה להוביל לזיהום מררה חמור, צהבת חסימתית וכשל כבד, מה שפוגע משמעותית באיכות החיים ובתוצאות ההישרדות, ובכך הופך ניקוז מרה פליאטיבי לרכיב חיוני בניהול קליני⁴. הנחת סטנט אנדוסקופי נחשבת לאסטרטגיית ניקוז פליאטיבי קו ראשון; עם זאת, כ-30% מהמטופלים חווים חסימת סטנט בתוך 3 חודשים, מה שמוביל לכולנגיטיס חוזרת ולהתערבויות חוזרות⁵. אבלציה בתדר רדיו אנדוביליארי (RFA) הפכה לשיטת טיפול משליפה חשובה. על ידי העברת אנרגיה תרמית בטמפרטורה של 80–100 מעלות צלזיוס, RFA משרה נמק קרישי גידול, חוסם כלי דם מזינים גידולים ומעורר תגובות חיסוניות אנטי-גידוליות ^6,7,8. יישום משולב של RFA והנחת סטנט הוכח כמאריך הן את הפטנציה של הסטנט והן את ההישרדות הכוללת אצל מטופלים עם MBS שאינו ניתן לכריתת. מטא-אנליזה משנת 2023 הראתה כי RFA בשילוב עם הסטנטינג הגדילו את ההישרדות החציונית ב-2.88 חודשים והאריכו את הסטנטנס ב-2.11 חודשים בהשוואה לסטנטינג בלבד, מבלי להעלות את שכיחות תופעות הלוואי ^9,10.

בחירת סטנט היא גורם קריטי ליעילות טיפולית ארוכת טווח. סטנטים פלסטיים רגישים לסתימה הקשורה לבוץ, סטנטים ממתכת מכוסים מתרחבים עצמית (CSEMS) עשויים להיות קשורים לריפלוקס ונדידת מזון, וסטנטים מתכתיים שנפתחים בעצמם (USEMS) עדיין פגיעים לצמיחת גידול¹¹. בהשוואה לסטנטים פלסטיים, סטנטים מתכתיים מספקים יעילות ניקוז גבוהה יותר ועמידות ארוכה יותר אצל חולים עם כולנגיוקרצינומה חוץ-כבדית, ולכן מועדפים לאנשים עם הישרדות צפויה של מעל 3 חודשים. קולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP) וקולנגיופנקריאטוגרפיה טרנס-כבדית דרך העור (PTCD) מייצגות את שתי הגישות העיקריות לשילוב RFA עם סטנטינג מרה. ERCP מומלץ בדרך כלל כגישה קו ראשון משום שהיא קשורה להישרדות משופרת לטווח ארוך, בעוד ש-PTCD שמור למטופלים עם כשל ERCP או מצבים אנטומיים מורכבים כגון Bismuth-Corlett סוג IV של כולנגיוקרצינומה^12,13. בחירת מטופלים נכונה חיונית לבטיחות ויעילות פרוצדורלית. מועמדים מתאימים כוללים מטופלים עם MBS תוך-כבדי או חוץ-כבדי בלתי ניתנים לכריתה, הישרדות צפויה מעל 3 חודשים, סבילות ל-ERCP, והיצרות מרה מוקדיות ללא פלישה רירית מפוזרת^14,15. מטופלים עם קרישה חמורה, כולנגיטיס חריפה לא מבוקרת, מעורבות מירה מפוזרת, פלישה כלי דם חמורה או התוויות נגד להרדמה בדרך כלל אינם כלולים בטיפול^14,15.

מחקר זה מציג פרוטוקול סטנדרטי ל-RFA מונחה ERCP בשילוב עם מיקום CSEMS במטופלים עם MBS בלתי ניתנת לניתוח. הפרוטוקול קובע תהליך עבודה שניתן לשחזור עליו שנועד להשיג שליטה מקומית יעילה בגידול תוך שמירה על ניקוז מרה מתמשך. המאמר מתאר עוד את רצף הפרוצדורלים המלא, הפרמטרים הטכניים הקריטיים ואמצעי הזהירות הבטיחותיים הנדרשים ליישום קליני בטוח ועקבי. מקרה קליני מייצג כלל מטופל גבר בן 73 ללא היסטוריה של סוכרת, יתר לחץ דם או תפקוד לקוי של קרישה. החולה אובחן עם סרטן כיס המרה בפברואר 2024 ולאחר מכן עבר כריתת כיס כיס המרה לפרוסקופית, כריתת בלוטות לימפה כבדיות, כריתת כבד סגמנטלית (S4b ו-S5), וכריתה חלקית של המעי הגס הרוחבי במרץ 2024. הפתולוגיה לאחר הניתוח אישרה סרטן כיס מרה שלב IIIa (pT3N0M0). לאחר מכן קיבלה המטופלת שלושה מחזורים של כימותרפיה אורלית עוזרת עם אשלגן טגפור-גימרציל (S-1, 40 מ"ג פעמיים ביום). במרץ 2025, המטופל פיתח צהבת ללא כאב שנמשך שבוע ועבר ERCP עם הצבת סטנט מרה פלסטית; עם זאת, צהבת חוזרת התפתחה תוך שבועיים, מה שחייב אשפוז חוזר. בדיקה גופנית גילתה צהבת סקלרלית ועור ללא רגישות בטנית, רגישות חוזרת, הפטוספלומגליה, או סימן מרפי חיובי. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגוד הראתה עיבוי של דופן צינור המרה המשותפת בתריסרי-אדנוז'ונל עם הרחבת מרה פרוקסימלית (איור 1A), בעוד שקולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית הראתה הרחבה פרוקסימלית של צינורות המרה התוך-כבדיים והנפוצים, עם היצרות במרכז הלומינל וחשוד במילום (איור 1B). הערכת המעבדה גילתה רמות בילירובין כוללות גבוהות (219.4 מיקרומול/ליטר), בילירובין ישיר (156.7 מיקרומול/ליטר), אלנין אמינוטרנספראז (189 U/L) ואספרטט אמינוטרנספראז (126 U/L), עם פונקציית קרישה תקינה (INR 1.05). בהתבסס על ממצאי הדמיה, תוצאות מעבדה והיסטוריה קלינית, אובחנה המטופלת עם גרורות מרה לאחר ניתוח של סרטן כיס המרה, שגרמה להיצרות מרה ממאירית חוץ-כבדית בלתי ניתנת לכריתה עם צהבת חסימתית. היצרות מרה שפירות וגידולים גרורתיים אחרים הוצאו מהערכה קלינית ורדיולוגית מקיפה. בהתחשב במצב הבלתי ניתן לכריתה, במצב הכללי המשומר, ובהישרדות הצפויה של מעל 3 חודשים, נבחר RFA מונחה ERCP בשילוב עם מיקום CSEMS כדי להסיר את רקמת הגידול המקומית, לשמור על פטנטיות המרה ולהקל על צהבת. הנחת סטנט עצמאית לא נחשבה לנכונה בשל ההסתרה המהירה של סטנט פלסטיק שהונח קודם. סיבוכים פוטנציאליים, כולל דלקת לבלב, כולנגיטיס, דימום וחור במרה, תוכננו אנטיביוטיקה מונעת יחד עם ניטור צמוד לאחר הניתוח כדי למזער סיכונים פרוצדורליים.

פרוטוקול

כל ההליכים בוצעו בהתאם להצהרת הלסינקי מ-1964 ולתיקונים המאוחרים שלה. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופל לפני כל ההתערבויות. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. הכנה לפני הניתוח

1. מיקום המטופל: ממקם את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי שמאלי או שכיבה, כאשר הראש מוטה ימינה כדי להקל על החדרה אנדוסקופית.
2. שיטת הרדמה: מתן הרדמה עמוקה תוך ורידית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, הרדמה כללית כדי להבטיח הקלה בכאבים, אמנזיה והרפיית שרירים.
   1. הזרקת פנטניל 2–4 מיקרוגרם/ק"ג תוך-ורידי לצורך הרדמה.
   2. הזרקו פרופופול 1.5–2.5 מ"ג/ק"ג לווריד לצורך הרדמה ואובדן הכרה.
   3. הזרקו ציס-אטראקוריום 0.15 מ"ג/ק"ג באופן תוך-ורידי להרפיית השרירים לפני אינטוביית קנה הנשימה.
   4. לשמירה על הרדמה, יש להשתמש בסבופלורן של 0.5%–1%, ולשלב עם עירוי רציף של פרופופול (4–8 מ"ג/(ק"ג·שעה)) + רמיפנטניל ב-0.15–0.7 מיקרוגרם/ק"ג דרך משאבה תוך-ורידית, תוך שמירה על מדד הביספקטרלי (BIS) בטווח 40–60.
3. הכנת מכשירים וחומרים מתכלים
   1. הכינו את הציוד הבא: דואודנוסקופ, אביזרי ERCP סטנדרטיים (חוט הנחיה הידרופילי בקוטר 0.035 אינץ', קנולה ERCP, ספינקטרוטום), כולנגיוסקופ וידאו חד-פעמי, קטטר אבלציה בתדר מרה, גנרטור RFA, ותומך מתכת מרה מכוסה (CSEMS).
      הערה: בדוק את תפקוד כל המכשירים האלקטרוניים (מחולל RFA, קטטר אבלציה, מערכת אנדוסקופיה) לפני ההליך.

2. חקר אנדוסקופי וקנולציה

1. תריסרון: הכנסת דואודנוסקופ דרך הפה אל התריסריון היורד, והתבוננו במורפולוגיה של הפפילה התריסריון (איור 2A).
2. הסר את הסנט הפלסטי הקיים מראש: אחז בקצה המרוחק של הסטנט הפלסטי הפנימי באמצעות מלקחיים של גוף זר. משוך בעדינות את הסטנט כדי להסיר אותו לחלוטין ממערכת המרה.
3. קטטריזציה ברירה סלקטיבית: ביצוע קנולציה סלקטיבית למרה דרך הפפילה הגדולה באמצעות ספינקטרוטום טעון בחוט מרה בקוטר 0.035 אינץ'. כוון את הכיוון והציר כדי לקדם את חוט ההנחיה באופן סלקטיבי אל תעלת המרה התוך-כבדית השמאלית. שאפו כ-5 מ"ל מרה לניתוח מעבדה.
4. כולנגיוגרפיה: הזרקת 5 מ"ל מדיום ניגוד יוהקסול (מעורבב עם ג'נטמיצין) בהנחיה פלואורוסקופית לקבלת כולנגיוגרמה (איור 2B).
   הערה: הימנעו מהזרקה מופרזת של חומר ניגוד כדי למנוע עלייה בלחץ המרה ודלקת כולנגיטיס.

3. כולנגיוגרפיה והערכת היצרות

1. צפו בתמונות הכולנגיוגרפיות בפלואורוסקופיה כדי לזהות בבירור את המיקום, האורך והמידת ההיצרות המרה, ולהעריך את היקף הרחבת המרה הפרוקסימלית. רשמו את כל ממצאי ההדמיה לתכנון פרוצדורלי (איור 3).

4. הערכה כולנגיוסקופית ישירה

1. הכנסת כולנגיוסקופ: קדם את הכולנגיוסקופ מעל חוט ההנחיה אל לומן צינור המרה. המשך לקטע הסטנוטי תחת ויזואליזציה ישירה (איור 4).
2. הערכה ויזואלית וביופסיה: בדיקת מרקם רירי, התרבות כלי דם ונטייה לדימום. השגת 3–4 דגימות רקמה מהאזור הקצר ביותר באמצעות מלקחי ביופסיה (וידאו 1).
   הערה: הימנעו מביופסיות מופרזות כדי למנוע דימום חמור או חור במרה במקטע החדרו לגידול.

5. הליך אבלציה בתדר רדיו (RFA)

1. מיקום קטטר RFA
   1. הסר את הכולנגיוסקופ. קדם את קטטר ה-RFA הדו-קוטבי מעל חוט ההנחיה אל המקטע הסטנוטי. ודאו שמקטע האלקטרודה מכסה את כל ההיצרות תחת הנחיה פלואורוסקופית (איור 5).
2. הגדרת פרמטר אבלציה
   1. הגדר את מחולל ה-RFA למצב רך דו-קוטבי. הגדר אנרגיה ב-8 וואט ומשך האבלציה ב-90–120 שניות.
3. ביצוע אבלציה
   1. הפעל את מחולל ה-RFA לאחר אישור מיקום קטטר יציב. יש לבצע אבלציה למשך 90 שניות, ואז למשוך את הקטטר לאט ובאחידות כדי להבטיח כיסוי מלא של הקטע הקצר.
4. אמצעי הגנה פרוצדורליים למניעת פגיעה תרמית
   1. הגבל את האבלציה רק למקטע ההיצרות המעורב בגידול. הימנעו ממגע ישיר בין אלקטרודת ה-RFA לריר צינור המרה התקין או רקמת פריגידום עשירה בכלי דם, כדי למנוע נזק תרמי מופרז, דימום או חור בצינור המרה¹⁴.
   2. שמרו על מיקום יציב של חוטי ההנחיה ובצעו מניפולציה עדינה של קטטרים לאורך כל אספקת האנרגיה כדי למנוע נדידת אלקטרודות לא מכוונת^.
5. ניטור תוך-פרוצדורלי
   1. עקבו באופן רציף אחרי קצב הלב, לחץ הדם ורוויית החמצן. השתמשו בכולנגיוסקופיה להערכת כלי דם רירית, נטייה לדימום וחריפת רקמות.
   2. השתמש שוב ושוב בפלואורוסקופיה כדי לוודא את יישור הקטטר ולמנוע מגע בלתי מכוון עם כלי דם או איברים סמוכים¹⁷.
6. קריטריונים להפסקה מוקדמת של האבלציה: להפסיק את האבלציה מיד אם מתרחש אחד מהבאים¹⁸:
   1. שימו לב לדימום מתמשך חדש מאתר האבלציה.
   2. הבחינו בחריפת רירית משמעותית, בועות או הפרעות ברקמות.
   3. לזהות לחץ דם נמוך פתאומי, הפרעות קצב או חוסר יציבות המודינמית אחרת.
   4. הבחינו בכאב בטן חמור או חוסר סבילות למטופל למרות הרדמה מספקת.
   5. חשד לפרפורציה בצינור המרה או אקסטרווסציה של חומר ניגוד בפלואורוסקופיה.
      הערה: עצרו את ההליך מיד אם המטופל מראה סימנים של חוסר יציבות המודינמית או כאב בטן חמור במהלך האבלציה.

6. תצפית מחדש לאחר אבלציה על כולדוכוסקופיה

1. כולנגיוסקופיה במבט שני: הכנסת מחדש את הכולנגיוסקופ מעל חוט ההנחיה אל המקטע המנותק. בדוק את מצב הרירית, הפטנסי הלומינלית, והיעדר דימום פעיל או חור. אשר אבלציה מספקת לפני הנחת הסטנט (וידאו 2).

7. מיקום סטנט מתכתי מכוסה (CSEMS)

1. בחירת סטנט: בחר סטנט מתכתי מתרחב עצמי (CSEMS) עם קוטר 6 מ"מ ואורך 80 מ"מ.
2. מיקום ופריסת סטנט: הכנס את מערכת העברת ה-CSEMS לאורך חוט ההנחיה לתוך תעלת המרה. מקמו את הסטנט כך ששני הקצוות יוארכו לפחות 1 ס"מ מעבר לשוליים הפרוקסימליים והדיסטליים של ההיצרות, כפי שאושר בפלואורוסקופיה של DSA. שחרר את הסטנט בהדרגה כדי להבטיח התרחבות מלאה וכיסוי מלא של ההיצרות (איור 6).
   הערה: אשר את מיקום הסטונט והרחבת הסטנט לפני משיכת מערכת המסירה כדי למנוע נדידת הסטנט.

8. ניהול לאחר ניתוח ואמצעי זהירות

1. יש לעקוב באופן רציף אחרי סימני החיים של המטופל (לחץ דם, קצב לב, טמפרטורת גוף) במשך 24 שעות לאחר הניתוח. בדקו שגרת דם ואמילאז בדם ב-3 שעות, 6 שעות ו-12 שעות לאחר הניתוח, ובדקו את תפקוד הכבד ב-24 שעות ו-72 שעות לאחר הניתוח. יש לעקוב אחר תסמינים קליניים כולל כאבי בטן, נפיחות בבטן, צואה שחורה והממזיס.
2. מניעה אנטיביוטית: מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך ורידי (למשל, צפלוספורינים דור שלישי) למניעת כולנגיטיס.

9. תוכנית המשך

1. בצע בדיקות תפקוד כבד ואולטרסאונד בטן חודש לאחר הניתוח להערכת פטנטיות סטנט והרחבת המרה. בצע MRCP או CT משופר בבטן עליונה כל 3 חודשים לאחר הניתוח כדי לעקוב אחר התקדמות הגידול ומיקום/פטנסיית הסטנט.
2. יש לתעד את כל תופעות הלוואי (למשל, חסימת סטנט, כולנגיטיס, דלקת לבלב) ואמצעי התערבות חוזרת במהלך המעקב.

תוצאות

פרוטוקול זה משלב ERCP, הערכה ישירה כולנגיוסקופית, RFA ממוקד ומיקום CSEMS לתוך תהליך אבחנה-אבלציה-ניקוז מלא, ומקים מודל טיפול מינימלי פולשני סטנדרטי ל-MBS בלתי ניתנת לניתוח.

הטכניקה השיגה הצלחה טכנית ותוצאות קליניות קצרות טווח טובות במקרה המייצג, עם מדדים פרוצדורליים וקליניים ברורים המאמתים את השחזוריות והיעילות של השיטה. להלן ניתוח מפורט של תוצאות הפרוצדורליות, המעבדה והדימות, וכן תוצאות מעקב לטווח ארוך, עם מדדים מרכזיים המסוכמים בטבלה 1

דיון

פרוטוקול זה מפרט RFA סטנדרטי מונחה ERCP בשילוב עם טכניקת מיקום CSEMS ל-MBS בלתי ניתנת לניתוח, עם דגש על שחזור פרוצדורלי, שלבים טכניים מרכזיים ובטיחות קלינית. המקרה המייצג מאשר את ההיתכנות הטכנית והיעילות לטווח הקצר של השיטה, והדיון הבא עוסק בצעדים פרוצדורליים קריטיים, אסטרטגיות פתרון תקלות, מגבלות טכניות ובחשיבות הקלינית של הטכניקה, בהתאם לדרישות ממוקדות השיטות של פרסום JoVE.

צעדים קריטיים

הצלחת הטכניקה המשולבת הזו ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
קתטר אבלציה תדר רדיובילי:אלקטרודה דו קוטבית Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	אזור העבודה מורכב משתי אלקטרודות נירוסטה באורך של 8 מ"מ ובמרווח של 8 מ"מ, עם אורך כולל של 180 ס"מ וקוטר של 8fr, מתאים לחוט הנחיה 0.035.
סטנטים מתכתיים מתרחבים עצמיים בדרכי המרה	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	סטנט מלט, קוטר 6 מ"מ, אורך: 80 ס"מ
ספינקטרוטום חד פעמי	Olympus	KD-V411M-0725
דודנוסקופ	Olympus	TJF-260V
חוט הנחיה	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	חוט הנחיה הידרופילי 0.035/0.025 אינץ'
גנרטור תדר רדיו	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
היקף פנקרטובילרי וידאו חד פעמי:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001