לעולם לא מבוגר מדי לניתוח ארתרוסקופי: אישה עם דלקת כתף פתוגנית באלימות נמוכה - דוח מקרה

סיכום

מחקר זה שואף להדגים את הניהול הארתרוסקופי של אוסטאומיאליטיס בכתף לאחר ניתוח אצל מטופל מבוגר, ולהדגיש גישה זעיר-פולשנית זו, בשילוב אנטיביוטיקה ממוקדת, כאסטרטגיית טיפול יעילה לזיהומים מורכבים כאלה.

תקציר

השכיחות של אוסטאומיאליטיס מתקדמת לאחר ניתוח כתף ארתרוסקופי היא נדירה, עם מעט מאוד מקרים מתועדים. ככל שהצורך בהתערבויות כתף באוכלוסיות מבוגרות גדל, ניהול זיהומים מורכבים אלו מהווה אתגר כירורגי משמעותי. דוח זה מפרט את המקרה של אישה בת 85 שהגיעה עם חום וזיהום באתר הפורטל בכתף ימין. בדיקת אבחון אישרה סטפילוקוקוס אוראוס עמיד למתיצילין (MRSA). היא טופלה בהצלחה בשטיפה ארתרוסקופית, דברידמנט וסינובקטומיה, ולאחר מכן קורס אנטיביוטיקה דרך הפה בן שלושה חודשים. בביקורי מעקב בין שלושה לשישה חודשים, לא נמצאה עדות קלינית או מעבדתית לזיהום חוזר. אוסטאומיליטיס או דלקת מפרקים ספטית בכתף, בין אם ספונטנית או יטרוגנית, היא סיבוך חמור המסכן הרס מפרקים ותפקוד לקוי קבוע. מקרה זה מראה כי דקומפרסיה ארתרוסקופית בשילוב עם טיפול אנטיביוטי מערכתי ממוקד היא אסטרטגיית ניהול יעילה. יש לשקול שטיפה חוזרת אם התסמינים נמשכים, מה שמציע גישה יעילה להשגת שליטה בזיהומים ולשימור תפקוד הכתף אצל מטופלים מבוגרים.

מבוא

זהו המקרה המתועד הראשון של אוסטאומיאליטיס כתף לאחר ניתוח שנגרם על ידי פתוגן בעל אלימות נמוכה אצל מטופל מבוגר, מה שמדגים את ערך טכניקת הארתרוסקופיה למצב זה. למרות שבני המאה (אנשים מעל גיל 100) הם רגילים, אוכלוסייה זו עדיין גדלה במהירות. ההערכה היא ששיעור הקשישים באזורים שונים יגיע ל-28% בשנת 2050, בעוד שאוכלוסיית הקשישים בסין כבר מהווה 12.5%, ומספר האנשים מעל גיל 80 הגיע ל-19^מיליון. בעקבות מספר בני המאה הצפוי לגדול משמעותית בשנים הקרובות, הצורך בניתוחי כתף באוכלוסייה זו מהווה אתגר משמעותי עבור מנתחים קליניים².

למרות מגמה גוברת במספר ניתוחי הכתף, זיהום בכתף הוא סיבוך נדיר וחמור לאחר הניתוח, עם שכיחות של כ-1%³. ניתוחי תיקון ארתרוסקופיים של פציעות במפרק כתף, כולל שבר הומרוס הפרוקסימלי, קרע בשרוול הסיבוב, ופציעת לברום עליון קדמית ואחורית (SLAP), הפכו לגישה כירורגית נפוצה יותר בהשוואה לחתך בניתוחי מפרק כתף ^4,5. בהקשר של זיהום פצעים, מחקרים הראו ששיעור הזיהום העמוק לאחר ניתוח ארתרוסקופי הוא 0.44%, שזה נמוך משמעותית משיעור הזיהום העמוק של 2.45%^{לאחר ניתוח} פתוח. למרות שניתוח ארתרוסקופי יכול להפחית את שיעור הזיהום במפרקים עמוקים בטראומה במפרק כתף ובגידים, מומלץ שעדיין יתרחש זיהום עמוק לאחר ניתוח ארתרוסקופי ^7,8. האורגניזמים הנפוצים ביותר לזיהומים לאחר ארתרוסקופיה או ארתרופלסטיקה בכתף הם Cutibacterium acnes (כ-39%) וסטפילוקוקוס שלילי לקואגולאז (כ-29%)^9,10. התגובה הדלקתית של זיהום במפרק הכתף הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים עם רעילות נמוכה, כמו אקנס קוטיבקטריום, קלה יותר, אך לפי מדדי גילוי מסורתיים, כגון ספירת תאי דם לבנים (WBC), קצב שקיעת תאי דם אדומים (ESR), חלבון ריאקטיבי C (CRP) ושאיבת נוזל מפרקים, רגישות נמוכה יותר^11,12.

הספרות דיווחה כי זיהומים במפרק הכתף הנגרמים על ידי Staphylococcus aureus ומיקרואורגניזמים פתוגניים אלימים אחרים לעיתים קרובות קלים לאבחון ומטופלים בדרך כלל בניתוח תיקון, עם ניתוח תיקון ארתרוסקופי משני^13,14. עם זאת, זיהומים במפרק הכתף הנגרמים על ידי אקנס Cutibacterium ו-Staphylococcus שלילי לקואגולאז יכולים להיפטר ביעילות באמצעות תיקון כירורגי ראשוני או משני, ובחירת הטיפול האופטימלי^{עדיין שנויה} במחלוקת^. הביטויים הקליניים של זיהומים מוקדמים ותת-חריפים במפרק הכתף הופכים לברורים יותר ויותר, בעוד שהשלב המאוחר לעיתים חסר תופעות ספציפיות, מה שמקשה על האבחון של זיהום בכתף. האבחון והטיפול בזיהום במפרק הכתף נותר מאתגר¹⁷.

שבר פשוט בהומרוס הפרוקסימלי הוא נדיר יחסית, וטיפול לא ניתוחי אפשרי להזזת שבר ההומרוס הפרוקסימלי ≤1 ס"מ^ו-18. עם זאת, המחקרים הנוכחיים הראו כי עבור מטופלים עם שבר זרוע פרוקסימלית בשילוב עם פציעה בשרוול הסיבוב או פריקת כתף, טיפול לא ניתוחי בדרך כלל דורש תקופת שיקום ארוכה^והחלמה תפקודית ^לקויה. בהשוואה לניתוחי חתך מסורתיים, ניתוח ארתרוסקופי לא רק משלב אבחון וטיפול בו זמנית, אלא גם מציג ראייה ברורה במהלך הניתוח, והוא מיושם יותר ויותר לטיפול בשברים פרוקסימליים בהומרוס. לניתוח ארתרוסקופי יש את היתרונות הבאים: (1) ניתן לבצע הערכה מקיפה של פגיעות במפרק כתף באותה תקופה לטיפול בפציעות משולבות, כדי למנוע ככל האפשר פספוס אבחנה וטיפול ולמנוע חוסר יציבות חמורה יותר בכתף לאורך זמן; (2) שדה הראייה בארתרוסקופיה ברור ומקיף יותר, ניתן לתפוס את מורפולוגיית השבר בדיוק; (3) יש לו יתרונות משמעותיים לקיבוע שברים מרוסקים ושברים מתפוררים; למעשה, בשל עקומת הלמידה הארוכה והקושי הטכני הרב בארתרוסקופיה, עם הארכת זמן הניתוח, הסיכון הפוטנציאלי לניתוח יגדל בהתאם^ב-21,22. כתוצאה מכך, הניסיון והדרישות הטכניות של המבצע גבוהים יותר, ויש לשים לב אליהן גם קלינית.

זיהום בכתף לאחר ניתוח עדיין מהווה דאגה מרכזית שיש לפתור. עדיין לא ברור אם יש צורך להשתמש באנטיביוטיקה מונעת^17,23. עם זאת, זיהום תוך-מפרקי בכתף קשה לטיפול בשל הפצת אנטיביוטיקה מוגבלת וקיומם של חיידקים עמידים לתרופות, והוא עלול בקלות לגרום לאובדן תפקוד מפרקים לאחר זיהום 24,25,26. לכן, חקירה מעמיקה, סקירה וסיכום של ספרות קיימת יסייעו לפתח תוכנית טיפול שיטתית לניהול עתידי.

כאן מדווח מקרה של אישה בת 85 עם אוסטאומיאליטיס כתף פתוגנית בעלת אלימות נמוכה. האוסטאומיאליטיס נגרם על ידי סטפילוקוקוס אוראוס עמיד למתיצילין והראתה סימנים טיפוסיים לזיהום. בסופו של דבר, בוצע הליך ארתרוסקופי לניקוי הנגע המדבק, תוך הדגשת המיקומים הדומיננטיים לטיפול מיקרוטראומטי בנגעים אלו. זו גם הפעם הראשונה שלנו עם מקרה של אוסטאומיאליטיס כתף קשישה לאחר ניתוח עם אלימות נמוכה, מה שמייצג יישום ראוי של טכניקת הארתרוסקופיה למפרק הכתף.

הצגת המקרה:

אבחון, הערכה ותוכנית:
תלונות עיקריות
אישה בת 85 הופנתה למחלקה אמבולטורית עם תסמינים של גירוי תת-עורי, כאב חוזר ותנועה מוגבלת בכתף ימין למשך 3 שבועות.

היסטוריה של מחלה נוכחית
המטופל דיווח על סימפטום הכאב והגוש שהופיעו לראשונה שלושה שבועות קודם לכן, וכיב הופיע בתוך שבוע (עם טיפול בהחלפת חבישת פצעים, נטילת תרופה אנטי-זיהומית קונבנציונלית). המטופל גם תיאר את הכאב וכן את האזור הקדמי של הכתף הימנית, בעקבות אובדן תנועת מפרק הכתף. בנוסף, למטופל לא הייתה חום, ירידה במשקל או הזעה במהלך השינה.

היסטוריה של מחלות עבר
למטופלת הייתה היסטוריה של יתר לחץ דם, והיא נטלה אירבסרטן והידרוכלורוטיאזיד דרך הפה במשך מספר שנים. המטופל עבר ניתוח תיקון לברום-קדמי ואחורי עליון וניתוח קיבוע פנימי לשבר ההומרוס הפרוקסימלי הימני בשנת 2008. היא עברה הקטנה פתוחה וקיבוע פנימי לשבר ההומרה הפרוקסימלית השמאלית בשנת 2020 (איור 1).

היסטוריה אישית ומשפחתית
למטופל הייתה היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית לא יוצאת דופן, כולל היסטוריה פסיכו-חברתית.

בדיקה גופנית
המידע הבסיסי של המטופל היה כדלקמן: גובה 152 ס"מ, משקל 32 ק"ג, טמפרטורת גוף 36.1 מעלות צלזיוס, דופק 60 לדקה, נשימה 20 לדקה, לחץ דם 165/60 מ"מ כספית, BMI: 15.07. נפיחות מפוזרת וכיב נמצאו בצד הקדמי של הכתף הימנית (1.5 ס"מ × 1.5 ס"מ). נראתה הפרשה מוגלתית זורמת החוצה, כאשר האזור סביב הפצע היה מעט אדום ונפוח. אין רגישות ברורה, אין חריגות בתחושה או בזרימת הדם (איור 2). נרשמה כיפוף נראה, עם כיפוף פעיל עד 60°, וכיפוף פסיבי עד 10°. בדיקה גופנית לפני ניתוח: חיבוק (+), סבל למעלה (+), חיבוק (+), לחיצת בטן (+), סימן נפוליאון (+), מבחן ג'וב (+), מבחן וויפל (+), מבחן מהירות (-), עומס בייספס (-), סימן ניר (+), סימן ניר מותאם (+).

בדיקות מעבדה
בדיקות המעבדה הפרי-ניתוחיות המרכזיות מוצגות בטבלה 1, טבלה 2 וטבלה 3.

אבחנה ראשונית
בשילוב עם היסטוריה רפואית, תסמינים קליניים, בדיקות פיזיות ודימותיות ותוצאות בדיקות מעבדה, הוסכם אבחנה ראשונית: (1) דלקת עצם במפרק הכתף הימנית: זיהום חיידקי נמוך; (2) קיבוע פנימי של שבר הבליטות הגדולה בכתף ימין; (3) שבר בהומרוס השמאלי הפרוקסימלי לאחר ניתוח.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה האנושית של בית החולים הראשון המסונף, בית הספר לרפואה, אוניברסיטת ג'ג'יאנג. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. הערכה והכנה לפני הניתוח

1. אישור אבחון: האבחנה של אוסטאומיאליטיס אושרה באמצעות השלבים הבאים:
   1. ממצאי MRI לפני הניתוח תואמים מורסה במפרק, הרס עצמות ושינויים באות תוך-עצמי (איור 3).
   2. ארתרוצנטזיס אבחוני הניב נוזל מוגלתי עם רמת גלוקוז נוזל סינוביאלי של 1.4 mmol/L.
2. מיקום המטופל: המטופל המורדם הוצב במצב דקוביטוס לטרלי אלכסוני.
3. ניטור סימנים חיוניים: לחץ הדם נשמר על כ-100/70 מ"מ כספית.
4. הכנת אתר הניתוח
   1. סימני דרך אנטומיים סומנו, כולל האקרומיון, תהליך הקוראקואיד והמפרק האקרומיוקלוויקולרי (איור 4).
   2. בוצעו ניקוי כירורגי סטנדרטי וכיסוי הכתף הימנית.
   3. השריית פצע רציפה עם 3% מי חמצן ואחריה תמיסת פובידון-יוד של 10%.
   4. הוחלה ממברנת דבק ניתוחית סטרילית ועמידה למים.

2. ניקוי והשקיה ארתרוסקופית

הערה: איור 5 מציג את הממצאים הארתרוסקופיים והשלבי הדברידמנט תוך הניתוח.

1. הקמת פורטל
   1. הוקם פורטל תצפית אחורי סטנדרטי באמצעות להב #11 לחתך העור.
   2. ארתרוסקופ בקוטר 4.0 מ"מ בזווית 30 מעלות הוכנס למפרק הגלנוהומרלי ולאחר מכן למרחב התת-אקרומיאלי.
   3. פורטל אנטרוסופריור ופורטל עבודה אנטרו-תחתון הוקמו תחת הדמיה ארתרוסקופית ישירה באמצעות טכניקת מבחוץ פנימה עם מחט עמוד שדרה 18-G.
2. ארתרוסקופיה אבחנתית ודברידמנט ראשוני
   1. המפרק הגלנוהומרלי והמרחב התת-אכרומי נבדקו באופן שיטתי.
   2. רקמת הצלקת המתפשטת הוסרה מהבורסה התת-אקרומיאלית באמצעות רסקטור ברדיוס מלא של 4.5 מ"מ.
   3. זוהתה מערכת הסינוס שמחברת את הנגע הנגוע להומרוס הפרוקסימלי.
3. דברידמנט תוך-עצמי והסרת ברגים
   1. מסכת הסינוס נכרתה לחלוטין ונשלחה לניתוח היסטופתולוגי.
   2. הפגם הגרמי (כ-6 מ"מ בקוטר) שנמצא במרחק 1 ס"מ מנקודת האמצע של הבליטה הגדולה זוהה.
   3. ראש הזרם והגבעול נבדקו כדי להעריך את היקף המעורבות התוך-עצמית.
   4. כל הרקמות הפסאודומברניות והנמקיות שנראו הועברו לניקוי מחלל המדולריה.
   5. באמצעות מקדח בקוטר 5.0 מ"מ, נוצרו שני חלונות גישה קורטיקליים לתעלת המדולריה ההומרלית:
      1. החלון הראשון נוצר במרחק 6 ס"מ דיסטלי לבליטה הגדולה לאורך הציר הארוך של ההומראל.
      2. החלון השני נוצר במרחק 8 ס"מ דיסטלי לבליטה הגדולה לאורך הציר הארוך של ההומראל.
   6. דרך חלונות הגישה הללו, השתמשו בקורטים מעוקלים ומכונות גילוח ממונעות לניקוי התעלה התוך-מדולריית.
   7. הבורג המתכתי הרופף זוהה והוסר תחת הדגשה ישירה.
4. שטיפת פולסים בנפח גבוה
   1. ההשקיה בוצעה באמצעות 9–12 ליטר של תמיסת מלח רגילה (0.9% NaCl).
   2. מערכת שטיפה פולסית שנקבעה בלחץ של 10–12 psi שימשה להעברה.
   3. ההשקיה נמשכה עד שהשפכים היו נקיים מכל פסולת נראית לעין.

3. סגירת פצע וקיבוע לאחר הניתוח

1. מיקום ניקוז: נקז יניקה סגור בקוטר 3.2 מ"מ (למשל, ניקוז ג'קסון-פראט) הוכנס למרחב התת-אקרומיאלי באמצעות חתך דקירה נפרד.
2. סגירה: כל חתכי הפורטל הארתרוסקופיים נסגרו בשכבות באמצעות 3-0 ויקריל לרקמה תת-עורית ו-4-0 מונוקריל לעור.
3. ייעוק: הוחל משתק כתף סטנדרטי כאשר הכתף במצב ניטרלי.
4. העברה לאחר הניתוח: המטופל שהחלים הועבר למחלקה למעקב.

תוצאות

ממצאים לאחר הניתוח
רקמה פסאודומברנית נצפתה בראש ובגביע ההומרוס במהלך הניתוח, ונמצאו עדויות לזיהום במפרק הכתף עם נגע תוך-זרוע. בשילוב עם תוצאות האטיולוגיה של המטופל, נעשה שימוש באנטיביוטיקות רגישות לטיפול נגד זיהומים, כולל ונקומיצין ואנטיביוטיקה סינתטית. ונקומיצין (1000 מ"ג, Q12 שעות) ומוקסיפלוקצין (300 מ"ג, QD-IVGT) שימשו במשך 3 ימים לאחר הניתוח. לאחר מכן ונקומיצין (500 מ"ג, 12 שעות) וריפמפיצין (300 מ"ג, בשבוע) ניתנו ברציפות עד היום השביעי. לאחר השחרור המטופלת קיבלה מ...

דיון

דלקת מפרקים ספטית ואוסטאומיאליטיס בכתף הן סיבוכים נדירים אך הרסניים לאחר ניתוח ארתרוסקופי, עם דיווחים על פחות מ-1%. טבלה 4 מספקת סקירת ספרות של מקרים מתועדים או משוערים של זיהום בכתף או אוסטאומיאליטיס. הדיווחים הקודמים על שברים פרוקסימלית פתוחים של ההומרוס מתוארכים לשנת 1907 על ידי Keen²⁷. הקטנה פתוחה וקיבוע פנימי של שבר ההומרוס הפרוקסימלי נותרו הטיפול הכירורגי הסטנדרטי עד כה, אז הופעת הארתרוסקופיה הובילה לפיתוח טכניקות מיקרו-פול...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
ציוד ארתרוסקופי	סמית' & חברת Nephew, ארה"ב	REF3894	מכשיר המשתמש במצלמה קטנה ובמקור אור כדי להמחיש את המבנים הפנימיים של המפרק. הוא משמש בדרך כלל לצד סדרה של כלים וכלים לביצוע ניתוחים או בדיקות.
מגיב זיהוי תרבית חיידקים קלינית	BioMé חברת ריו, צרפת	CN2050025	ערכת זיהוי מיקרוקוקוס
ציוד MRI	חברת GE, ארה"ב	סיגנה וויאג'ר 3.0T	על ידי יישום שדה מגנטי של גרדיאנט חיצוני לזיהוי הגלים האלקטרומגנטיים הנפלטים, ניתן לקבוע את מיקומי וסוגי גרעיני האטומים בתוך האובייקט, ועל פיהם ניתן ליצור תמונה מבנית פנימית של האובייקט.
ונקוצין (רפואה)	חברת קבוצת אדינג	H20140174	500 מ"ג לבקבוק
ציוד רנטגן	חברת GE, ארה"ב	דיסקברי XR656 פלוס	טכניקת הדמיה רפואית נפוצה שמייצרת תמונות של מבנים פנימיים בגוף, במיוחד עצמות ואיברים מסוימים, באמצעות מינונים נמוכים של קרינה.