יעילות קלינית של טכנולוגיית פולימתיל מתקרילט–איליזרוב בצורת שחמט למומים מורכבים חמורים בטיביאלית וברקמות רכות

סיכום

מחקר זה העריך את היעילות של טכנולוגיית פולימתיל מתקרילט–איליזרוב בצורת שחמט לניהול פגמים חמורים ברקמות השוק והרקמות הרכות המורכבות, ללא צורך בהליכים מורכבים ברקמות רכות.

תקציר

מחקר זה העריך את יעילותה של טכניקה משולבת לניהול פגמים חמורים ברקמות הטיביאלית והרקמות הרכות המורכבות, ללא צורך בהליכים מורכבים ברקמות רכות. נערך ניתוח רטרוספקטיבי על 33 מטופלים עם פגמים ברקמות השוקה והרקמות הרכות ושברים פתוחים מסוג גוסטילו IIIB שטופלו בין אפריל 2017 לדצמבר 2023. פרוטוקול הניהול לכל המטופלים כלל שני שלבים. השלב הראשון כלל דברידמנט יסודי במחלקת המיון, הסרת כל שברי עצם השוקה החופשיים, וקיבוע עם מסגרת חיצונית. השלב השני כלל הובלת עצם איליזרוב, תוך שימוש במלט פולימתיל מתקרילט (PMMA) בצורת שחמט (עובי: כ-1 ס"מ) למילוי הפגם בעצם השוקה. ה-PMMA הוסר בהדרגה עד שהושג איחוד עצמות. איחוד עצמות והחלמה ברקמות רכות הושגו בכל המטופלים, ללא צורך בהשתלת פלפ נוספת. זמן איחוד העצמות הממוצע היה 7.5 ± 1.4 חודשים, ומשך ההחלמה הממוצע ברקמות רכות היה 70.9 ± 24.1 ימים. תקופת האחיזה הממוצעת הייתה 105.3 ±-48.2 ימים, זמן קיבוע חיצוני ממוצע היה 444.0 ± 137.2 ימים, ומדד הקיבוע החיצוני הממוצע היה 58.2 ± 23.1 ימים לס"מ. באמצעות סולם תפקוד הגפיים התחתונות (LEFS) וסקר בריאות קצר בן 36 פריטים להערכת ניקוד תפקודי, ציוני LEFS, רכיב הבריאות הפיזית ורכיבי בריאות הנפש הממוצעים היו 59.8±13.9, 70.5±17.7 ו-77.8±20.1, בהתאמה. לפי סיווג הסיבוכים של פיילי, היו 14 בעיות, 6 מכשולים, ולא היו תוצאות. טכניקת PMMA–איליזרוב בצורת שחמט טיפלה ביעילות במומים מורכבים בטיביאל וברקמות רכות. גישה זו אפשרה התחדשות ותיקון הדרגתיים של פגמים בעצם וברקמות רכות, נמנעה מצורך בהשתלת דש עור נוספת, והשיגה תוצאות קליניות מספקות.

מבוא

פגמים מורכבים בעצם וברקמות רכות לאחר שברים פתוחים הם אתגר משמעותי עבור רופאים. מספר השברים הפתוחים בגפיים הנגרמים מפציעות באנרגיה גבוהה הולך וגדל, כאשר כיסוי הרקמות הרכות של השוק האמצעית הוא המקום הנפוץ^{ביותר 1,2}, המתרחש בכ-28.1% מהמקרים³. בשל המאפיינים האנטומיים של השוק האמצעי, כולל רקמות רכות מקומיות חלשות ואספקת דם לקויה יחסית, שברים פתוחים חמורים בטיביה ובפיבולה גורמים לעיתים קרובות למומים בעצם וברקמות רכות. פגמים אלו חשופים לסיבוכים, כגון זיהום בעצמות ואי-איחוד, מה שהופך את הטיפול בהצלת גפיים לאתגר משמעותי⁴. מספר גישות שחזוריות תוארו בספרות, כולל העברת פלפים באמצעות טכניקות מסקלט או איליזרוב, העברת רקמות כלי דם, ושילובים של טכניקות אלו ^5,6,7. עם זאת, מלבד טכניקת איליזרוב, השימוש בטכניקות אחרות דורש כיסוי טוב לרקמות רכות, כלומר נדרשת גם השתלת דפ ^8,9. הפלפל והשתלת עצם עלולים לגרום לפציעה משנית אצל מטופלים, והכמות המוגבלת של עצם אוטולוגית מגבילה את השימוש בטכנולוגיית מסקלט¹⁰.

טכניקת איליזרוב, הכוללת העברת עצם באמצעות היסטוגנזת הסחת דעת, משמשת באופן נרחב לניהול אובדן עצם ורקמות רכות מורכבות^11,12. עם זאת, אי-איחוד באתר העגינה נותר סיבוך נפוץ בהליכים אלו. גורמי הסיכון המדווחים ביותר לאי-איחוד באתר העגינה הם זמן ארוך לעגינה, זיהום באתר העגינה, השפעת רקמות רכות, ותפקוד מיקרווסקולרי¹³. במקרים של העברת עצם פתוחה הכוללת פגמים בעצם וברקמות רכות, חדירת עור במהלך הובלת העצם וזיהום באזור העגינה הם גורמים חשובים לאי-איחוד באתר העגינה. בעוד שמחקרים קודמים התמקדו בטיפול באתרי עגינה, היו מעט דיווחים על אסטרטגיות למניעת אי-איחוד אתרי עגינה¹⁴. הנחת מלט עצם מקומי מונעת ביעילות השפעת רקמות רכות ומניעת זיהום במהלך ההובלה¹⁵. למרות שהנחת חתיכת מלט עצם שלמה עלולה לגרום להיווצרות ממברנה, עדיין נדרש ניתוח נוסף לאחר פרק זמן להסרתה, מה שמגדיל את מספר הניתוחים^ב-16. המחקר הנוכחי משפר שיטה זו על ידי סידור מלט העצם בחתיכות. על ידי ניצול ההחלמה ההדרגתית של הפצע במהלך ההובלה הפתוחה, ניתן להסיר את מלט העצם חתיכה אחר חתיכה בתוך הפצע, מה שמאפשר תפוסה מקומית למניעת הטמעת רקמות רכות ולבטל את הצורך בניתוח הסרה משני, תוך הקלה על העברת העצם.

מטרת המחקר
המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה להעריך את היעילות של פולימתיל מתקרילט בצורת שחמט (PMMA) בשילוב עם טכניקת איליזרוב לטיפול במומים מורכבים חמורים בטיביאלית וברקמות רכות. שיטה זו יכולה להשיג תיקון עצם ורקמות רכות באמצעות ניתוח יחיד ללא צורך בפרוצדורות נוספות של פלפ או השתלת עצם. השיטה מתאימה לפציעות חמורות בגפיים התחתונות, שבהן פגמים בעצם וברקמות רכות נמצאים באותו מישור, במיוחד כאשר השתלת פלפ אינה אפשרית. בגישה זו, ה-PMMA מוסר בהדרגה במהלך הובלת העצם, מה שמאפשר לממברנה המושרה שנוצרת על ידי מלט העצם לשפר את אפקט הטיפול.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים התשיעי של ווקסי, המסונפת לאוניברסיטת סוצ'או (LW20220021). החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. מידע על המטופל

1. כולל שלושים ושלושה מטופלים עם פגמים בטיביאלית וברקמות רכות ושברים פתוחים מסוג גוסטילו IIIB שטופלו בין אפריל 2017 לדצמבר 2023. רשמו את סוגי הפציעות, כולל 15 פגיעות מניתוק מכונות, 13 תאונות דרכים, 4 פציעות נפילה, ופגיעת פיצוץ אחת.
2. תעד את אורך הפגם הגרמי הממוצע כ-8.3 ± 2.9 ס"מ (טווח: 4.0–15.5 ס"מ) ואת גודל הפגם הרך הממוצע כ-143.5 ± 76.0^{ס"מ רבוע} (טווח: 8–360 ס"^{מ רבוע}).
3. קריטריוני הכללה והחרגה
   1. הגדר את קריטריוני ההכללה כך: (1) שברים בטיביאלית גוסטילו סוג IIIB או שברים פיבולריים עם פגמים בעצם, (2) גיל מעל 18 שנים, ו-(3) תקופת מעקב ארוכה מ-12 חודשים.
   2. הגדר את קריטריוני ההדרה כך: (1) קטיעה במהלך תהליך הטיפול, (2) השתלת דלת, ו-(3) הסרת קיבוע חיצוני עקב אי סבילות.

2. טכניקות ניתוח

הערה: הטיפול בוצע בשני שלבים.

1. שלב 1
   1. ניתן אנטיביוטיקה תוך-ורידית מיד. לבצע דה-ברידמנט ראשוני של רקמות מזוהמות ומדובלות תחת הגדלת לופה באמצעות בקרת חוסקים והשטפה עם 9 ליטר מלח.
   2. הסר את כל שברי השוקה החופשיים כדי ליצור פגמים סגמנטליים בעצם. שמרו על אורך השוק וייצבו את הגפה באמצעות קיבוע חיצוני. כסו את הפצעים הנותרים בניקוזים אטומים בוואקום.
2. שלב 2
   1. לבצע את השלב השני יותר מ-7 ימים לאחר מכן תחת הרדמה תוך-ראשית. הסר את הקיבע החיצוני והחלף אותו במיקע חיצוני טבעת איליזרוב.
   2. הכינו מלט PMMA טעון אנטיביוטיקה על ידי ערבוב ונקומיצין עם מלט ג'נטמיצין מעורבב מראש (5 גרם ונקומיצין נוסף ל-40 גרם מלט גנטמצין המכיל 0.5 גרם גנטמצין).
   3. בשלב הבצק יצקו את התערובת לצורה דמוית שחמט, ויוצרים חלקים גליליים בעובי של כ-1 ס"מ וקוטר של 3 ס"מ. המתינו כ-5 דקות עד שתערובת המלט מתקשה לחלוטין. מלאו את כל חתך הרוחב ואורך הפגם השוקה על ידי ערימת חלקי המלט ברצף (איור 1).
   4. לבצע קורטיקוטומיות בודדות באתר הפרוקסימלי או הדיסטלי, בהתאם למיקום הפגם בעצם. בצע חתך בגודל 1 ס"מ, חתך את הפריוסטאום, וחתוך את העצם באמצעות אוסטאוטום.
   5. קבל צילומי רנטגן קדמיים וצידיים של השוקה כדי לאשר הצלחה באוסטאוטומיה של טיביה. תפרו את החתך ישירות. השאירו את הפצע המקורי ברקמה רכה פתוח ועטפו אותו בגזה ספוגה ביוד.
3. הובלת עצם והסרת מלט עצם
   1. התחל הובלת עצם לאחר 7 ימים בקצב הסחת דעת של 1 מ"מ ליום, מחולקים לארבעה מפגשים.
      הערה: מהירות ההסחת דעת בפועל הייתה מוגבלת בסדרת המטופלים הזו. במקביל, הסר את המקטע המרוחק ביותר של צמנט העצם. חטא את הפצע והחלף את התחבושת כל יומיים עד להחלמה מלאה.
   2. המשך את ההובלה של השוקה. כאשר המלט הדיסטלי מתקרב לקצה השוקה השבור, יש להסיר בהדרגה את המקטע הדיסטלי ביותר של מלט העצם עד שהוא מוסר לחלוטין.
      הערה: מועד ההסרה צריך להיקבע גם בהתאם לתנאי החלמת הפצע. אם הפצע מחלים לפני שהעצם נוגעות, הסר את מלט העצם כאשר נותר רק רוחב צר בתוך הפצע. הפסק את העברת העצמות שבוע אחרי שהקצוות נוגעים בעצם.
4. טיפול לאחר הניתוח
   1. לספק טיפול שגרתי לאחר הניתוח, כולל טיפול בסיכות המסכות, ניטור זיהום, ניהול כאב, הדרכה לנשיאת משקל ותרגילי ניידות מפרקים בהתאם לפרוטוקולים קליניים סטנדרטיים.
   2. קבע פגישות מעקב קבועות ושמור על תקשורת עם המטופלים באמצעות שיחות טלפון או הודעות בעת הצורך.
      הערה: אין צורך בחיטוי תכוף של מסלול הסיכה. נקה את מסלול הסיכות עם מי מלח בשלב המוקדם ושמור עליה יבשה לאחר מכן. אם הזיהום מתרחש באתר מסילה סיכה, יש לבצע חיטוי מקומי ולתת אנטיביוטיקה.
5. הסרת קיבועים חיצוניים
   1. הסרת הקיבוע החיצוני כאשר התנאים הבאים מתקיימים: (1) בדיקת רנטגן מראה רצף קורטיקלי לפחות בשלושה צדדים של העצם השבורה; (2) צפיפות העצם החדשה שהועברה לאחר האוסטאוטומיה דומה לזו של עצם רגילה; ו-(3) לא דווח על אי נוחות משמעותית לאחר חודש הליכה עם סיכת קיבוע חיצונית משוחררת.

3. הערכת תוצאות

1. תוצאות ראשוניות
   1. הערכו את משך הובלת העצם, זמן ההתאחדות ומידת ההחלמה של הפצע כדי לקבוע את תוצאות הטיפול. רשם את משך הקיבוע החיצוני וחשב את מדד הקיבוע החיצוני (EFI).
2. הערכת איכות חיים
   1. הערך את איכות חיי המטופל במעקב הסופי באמצעות סולם תפקוד הגפיים התחתונות (LEFS) וסקר הבריאות הקצר בן 36 הפריטים (SF-36). כולל הערכת ציון רכיב הבריאות הגופנית הכוללת (PCS) וציון רכיב בריאות הנפש (MCS) של SF-36 ^17,18.
3. סיבוכים
   1. רשמו סיבוכים לפי סיווג פיילי וסווגו אותם כבעיות (סיבוכים קלים), מכשולים או תוצאות¹⁹.
   2. סווגו סיבוכים הדורשים התערבות ניתוחית נוספת כ"בעיות", כאלה שדורשים ניתוחים משלימים לפתרון כ"מכשולים", ואלו שנמשכים למרות סיום הטיפול כ"השלכות".

תוצאות

תוצאות כלליות
הקבוצה כללה 24 גברים ו-9 נשים, בגילאי 24–76 (ממוצע: 46.5 ± 13.2 שנים). תקופת המעקב נעה בין 13 ל-51 חודשים (ממוצע: 20.0 ± 7.6 חודשים). שחזור מוצלח ללא הישנות זיהום הושג ב-32 (97%) מקרים, ובכך בוטל הצורך בהשתלת רקמות רכות. מטופל אחד עבר השתלת עור^ביום ה-52 לאחר הניתוח כי התלונן על קושי בהחלפת תחבושות הפצע. שלושה (9%) מקרים הוצגו עם אי-איגוד באתר העגינה. מקרים אלו נוהלו על ידי ניקוי, רענון ודחיסת אתר העגינה בקצב של 1.0 מ"מ ליום (ארבע פעמים ביום) ל...

דיון

המחקר שלנו הדגים את היעילות של שילוב PMMA עם טכניקות איליזרוב לטיפול במומים חמורים במרקמת השוקה והרקמות הרכות המורכבות. ה-PMMA בצורת שחמט, שהוסר בנפרד במהלך הובלת העצם, מנע ביעילות השפעת רקמות רכות והקל על איחוד העצמות.

שתי הטכניקות מסקלט ואיליזרוב משמשות באופן נרחב לטיפול במומים בעצם ארוכה ^5,21. עם זאת, טכניקת המסקלט, כאשר היא מתמודדת עם פגמים בעצם בשילוב עם אובדן רקמות רכות, מחייבת לעיתים קרובות שחזו...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מסגרת חיצונית	חברת ציוד רפואי טיאנג'ין ג'נגטיאן בע"מ טיאנג'ין, סין	20202040779	מוט חיבור, מהדק קבוע
קיבוע חיצוני של טבעת איליזרוב	חברת ציוד רפואי טיאנג'ין ג'נגטיאן בע"מ טיאנג'ין, סין	20200148	טבעת מלאה
מלט PMMA	חברת הראוס, הנאו, גרמניה	20223130966	/
ניקוזים אטומים בוואקום	ווהאן VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., ווהאן, סין	6202018000	/
ונקומיצין	אלי לילי יפן K.K, מעבדות סיישין	HJ20140174	/