הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

PEEP משולב עם אנטיביוטיקה להפחתת זיהום ריאתי לאחר סגמנטקטומיה בשלב IA של סרטן הריאות

378 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69431

⸱

21 בנובמבר 2025

 ,  ,  , 
1Department of Cardio-Thoracic Surgery, the Second Hospital of Jiaxing, 2Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Jiaxing

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מעריך את היעילות של לחץ סוף נשיפה חיובי (PEEP) בשילוב עם אנטיביוטיקה בהפחתת זיהומים ריאתיים לאחר ניתוח בקרב חולי סרטן ריאות בשלב IA העוברים סגמנטקטומיה תורקוסקופית. התוצאות מראות שיפורים משמעותיים בחמצון, ירידה בשיעורי ההדבקה ובהחלמה מהירה יותר, מה שמדגיש את הפוטנציאל שלה כאסטרטגיה יעילה סביב הניתוח.

תקציר

מחקר זה נועד להעריך את היעילות של לחץ סוף נשיפה חיובי (PEEP) בשילוב עם טיפול תרופתי במניעת זיהומים ריאתיים לאחר ניתוח, ולספק בסיס לאופטימיזציה של ניהול סביב הניתוח בפרקטיקה הקלינית. זה היה ניסוי קליני מבוקר רטרוספקטיבי שכלל 140 מטופלים עם סרטן ריאות לא תאים קטנים בשלב IA (NSCLC) שאושפזו בין ינואר 2023 לינואר 2025, וכולם עברו סגמנטקטומיה ריאתית תורקוסקופית. המטופלים חולקו לקבוצת ביקורת (הנשמה ריאתית אחת [OLV], n = 70) וקבוצת מחקר (PEEP + אנטיביוטיקה, n = 70) בהתבסס על שיטת הטיפול. מדדי התוצאה העיקריים היו שיעור הזיהום הריאתי בתוך 7 ימים לאחר הניתוח ותפקוד החמצון. מדדי התוצאה המשניים כללו אינדיקטורים המודינמיים, מצב הנשמה ריאתית, סמנים דלקתיים לאחר ניתוח, אינדיקטורים קליניים פרוגנוזה ושכיחות סיבוכים. המחקר הראה כי PEEP בשילוב עם התערבות אנטיביוטית הפחיתו משמעותית את שכיחות זיהום ריאתי לאחר ניתוח (7.14% בקבוצת המחקר לעומת 21.43% בקבוצת הביקורת, χ² = 5.833, P = 0.016). מעקב דינמי גילה כי קבוצת המחקר הראתה ירידה עדיפה ב-SpO2 ושיפור במדד החמצון (OI) בסיום הנשמה לריאה אחת (OLV) ואחרי הוצאת הנשיפה בהשוואה לקבוצת הביקורת (P < 0.05), עם ציונים נמוכים יותר באולטרסאונד ריאות (LUS) בתקופה המוקדמת לאחר הניתוח (0 שעות, 24 שעות) (P < 0.05). קבוצת המחקר הראתה גם עליות נמוכות יותר בסמנים דלקתיים לאחר הניתוח (IL-1β, IL-6, CRP) (P < 0.05), זמן הוצאת הנשיפה, זמן ההתעוררות והאשפוז קצר יותר (P < 0.05), ושיעור כללי נמוך יותר של סיבוכי נשימה (χ² = 6.295, P = 0.012). PEEP בשילוב עם התערבות פרמקולוגית אנטיביוטית יכולים להפחית ביעילות את הסיכון לזיהום ריאתי לאחר ניתוח אצל חולים עם סרטן ריאות בשלב IA העוברים סגמנטקטומיה ריאתית חזה, להקל על תגובות דלקתיות, לקדם התאוששות תפקוד ריאתי ולקצר את האשפוז, מה שהופך אותו לאסטרטגיית ניהול סביב ניתוח בטוחה ויעילה.

מבוא

סרטן הריאות מהווה נטל בריאותי עולמי משמעותי, עם שכיחות גבוהה, כאשר ה-IARC דיווח על 2.2 מיליון מקרים חדשים ו-1.8 מיליון מקרי מוות בשנת 2020. סקר טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית במינון נמוך (LDCT) וטכנולוגיית הדמיה משופרת שיפרו משמעותית את שיעורי גילוי סרטן הריאות בשלבים מוקדמים2. מחקרים הראו כי יישום סקר LDCT בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה מפחית מקרי מוות הקשורים לסרטן ריאות ב-20% עד 40%3. אבחון מוקדם של סרטן ריאות הפך לאפשרי יותר. לפי מערכת השלבים של TNM, סרטן הריאות הלא-תאים הקטן בשלב IA (NSCLC) מאופיין בגידול ראשוני שאינו גדול מ-3 ס"מ, בהיעדר גרורות בבלוטות לימפה אזוריות, וללא גרורות מרוחקות, המייצג נגע מוקדם4. גידולים כאלה נמצאים בדרך כלל בשלב התפתחות יחסית איטי, עם זמן הכפלה ארוך יותר, ותכונות ממאירות כמו אנגיוגנזה ועיצוב סטרומלי טרם התבטאו במלואן. שיעור ההישרדות של 5 שנים של חולי שלב IA המקבלים טיפול סטנדרטי יכול להגיע ל-80%-90%, כאשר שיעור ההישרדות של סרטן ריאות מתחת לסנטימטר (≤1 ס"מ) ב-5 שנים עולה על 90% 5,6,7. לכן, חקירת אסטרטגיות טיפול אופטימליות ל-NSCLC בשלב IA היא בעלת חשיבות רבה לשיפור הפרוגנוזה הכוללת של סרטן הריאות.

מאז ביצוע ההצלחה של הפנאומונקטומיה הראשונה לסרטן הריאות בשנת 1933, התפקיד המרכזי של ההתערבות הכירורגית בטיפול בשלב מוקדם של NSCLC אושר קלינית לאורך זמן רב. האונקולוגיה המודרנית טוענת כי כריתה כירורגית רדיקלית של גידולים מוצקים מקומיים יכולה למקסם את הפחתת עומס הגידול וליצור תנאים לריפוי8. אצל מטופלי NSCLC בשלב IA, אונה אנטומית עם ניתוק שיטתי של בלוטות לימפה משיגה שיעור חזרה מקומי של פחות מ-5%9. עם הפופולריות של מושג המיני-פולשני וחדשנות הציוד הטכני, ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS) הפך לגישה הכירורגית הסטנדרטית לסרטן ריאות בשלבים מוקדמים, והחליפה את תורקוטומיה10 הקונבנציונלית. מבין פרוצדורות VATS רבות, סגמנטקטומיה אנטומית התפתחה לאפשרות ניתוחית חשובה לטיפול בשלב IA NSCLC11. הסגמנטקטומיה שומרת על רקמת ריאה בריאה יותר מאשר אונות, תוך שמירה על שולי כריתה נאות, ומועילה למטופלים עם תפקוד ריאתי מוגבל12. Saji ואחרים השוו בין סגמנטקטומיה לאובקטומיה ב-NSCLC קטן פריפרי. התוצאות הראו אי-נחיתות של הסגמנטקטומיה, עם הישרדות כוללת טובה יותר לחמש שנים (94.3% לעומת 91.1%) וסיכון תמותה נמוך יותר ב-33.7% (HR = 0.663), בעוד שהישרדות ללא הישנות לא הראתה הבדל משמעותי13. למרות שסגמנטקטומיה תורקוסקופית פחות פולשנית וקשורה להחלמה מהירה יותר בהשוואה לתורקוטומיה מסורתית, שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח נותר גבוה יחסית, במיוחד זיהום ריאתי14,15. מחקרים מראים כי זיהום ריאתי לאחר ניתוח מתרחש ב-5%-30% ממקרי הסגמנטקטומיה של בית החזה, מה שהופך אותו לסיבוך שכיח 16,17,18. זיהום לא רק מאריך את האשפוז ומעלה את עלויות הרפואה אלא גם עשוי להשפיע משמעותית עלאיכות החיים ארוכת הטווח של המטופלים. לכן, נקיטת צעדים יעילים למניעת זיהום ריאתי לאחר ניתוח היא בעלת חשיבות קלינית רבה לשיפור הפרוגנוזה של המטופל.

זיהום ריאתי לאחר ניתוח לאחר סגמנטקטומיה ריאתית חזה קשור למספר גורמים. מתוכן, הנשמה לריאה אחת (OLV), טכניקה כירורגית קריטית, מעלה את הסיכון לסיבוכים ריאתיים לאחר ניתוחב-20,21. כדי להפחית פגיעות ריאה הנגרמות על ידי OLV, אוורור בלחץ הנשיפה החיובי (PEEP), כאסטרטגיה מכנית להגנה על הריאות, זכה לתשומת לב רבה22. על ידי שמירה על רמת לחץ חיובי מסוימת בדרכי הנשימה בסיום הנשיפה, PEEP מונע ביעילות קריסה אלוואולרית, משפר את יחס האוורור/פרפוזיה ומפחית את השנט התוך-ריאתי23. מחקרים הראו כי PEEP בינוני יכול להקל על פגיעות ריאות הנגרמות על ידי מכונת הנשמה, להפחית תגובות דלקתיות ולסייע במניעת זיהום ריאתי לאחר ניתוח. עם זאת, רפואה מבוססת ראיות איכותית בנוגע לתזמון מיטבי של היישום, הגדרות פרמטרים ומשך PEEP לאחר סגמנטקטומיה ריאתית תורקוסקופית עדיין חסרה. בנוסף, לאור הפתוגנזה הרב-גורמית של זיהום ריאתי לאחר ניתוח, צעדים חד-פעמיים לעיתים קרובות אינם מצליחים להשיג תוצאות מניעה אידיאליות. דבר זה דחף חוקרים לחקור אסטרטגיות התערבות משולבות מקיפות ומקיפות. על ידי בנייה על הסביבה המכאנית הריאתית המשופרת שמספקת PEEP, השימוש המלווה באנטיביוטיקה מונעת יכול לפגוע בזיהומים חיידקיים פוטנציאליים.

בהתבסס על הרקע שהוזכר לעיל, מחקר זה שואף לחקור, באמצעות ניסוי מבוקר, את ההשפעה המניעתית של PEEP בשילוב עם התערבות אנטיביוטית מונעת על זיהום ריאתי לאחר ניתוח בחולים עם שלב IA NSCLC העוברים סגמנטקטומיה ריאתית חזה. מחקר זה יציע ראיות איכותיות לתמיכה בפרקטיקה הקלינית, לסייע בהקמת פרוטוקולים סטנדרטיים למניעת זיהום ריאתי לאחר ניתוח, ובכך לשפר את תחזית המטופלים ולהפחית את צריכת המשאבים הרפואיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול נוהל בהתאם להצהרת הלסינקי, ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השני בג'יאשינג (מספר אישור IRB: 2023-066). המחקר השיג טופס הסכמה מדעת חתום מכל משתתף. המחקר עושה שימוש בעיבוד נתונים ללא זיהויים, הקמת מאגר מידע עצמאי ומוצפן, ויישום מערכת אימות הזנת נתונים כפולה ברצף כדי להבטיח איכות נתונים. בהתייחס לחיזוק הדיווח על מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה. הצהרת (STROBE), הוקמה ועדת ניטור נתונים רב-תחומית לביצוע הערכות עיוורות של מדדי התוצאה הראשוניים. תהליך ניהול הנתונים הקליניים עומד בעקרונות ALCOAC כדי להבטיח את המעקב והשלמות של נתוני המחקר, ובכך להבטיח אמינות פנימית וחיצונית של תוצאות המחקר.

1. נתונים ושיטות

  1. אוכלוסיית המחקר
    1. כולל מטופלים מעל גיל 18, עם סיווג מצב פיזי ASA בדרגות I-III, שעברו סגמנטקטומיה ריאתית תורקוסקופית ואושפזו בין ינואר 2023 לינואר 2025.
    2. קריטריונים להחריג:
      1. להחריג מטופלים עם תפקוד לב-ריאתי לקוי, סיווג NYHA > דרגה III, או שאינם מסוגלים לסבול ניתוח.
      2. להוציא מטופלים עם היסטוריה טרום-ניתוחית של רדיותרפיה או הידבקות פלאורלית חמורה, מה שהופך ניתוח תורקוסקופי לבלתי אפשרי.
      3. להוציא מטופלים שעברו המרה תוך ניתוחית לתורקוטומיה או שינוי לאונבקטומיה.
      4. להחריג מטופלים עם היסטוריה של ניתוחי סרטן ריאות קודמים.
      5. להוציא מטופלים עם זיהום ריאתי פעיל.
      6. יש להוציא מטופלים עם אי ספיקת כבד, דרגת Child-Pugh C, או שיעור סינון גלומרולי מוערך (eGFR) < 30 מ"ל לדקה.
      7. להוציא חולים עם נוכחות של פנאומוטורקס או בולות ריאות. תרשים הזרימה הספציפי של מחקר זה מוצג באיור 1.
  2. פרוטוקול הלימוד
    הערה: המחקר יישם פרוטוקול אחיד סביב הניתוח, הכולל צום של 8 שעות והימנעות מנוזלים לפני הניתוח. מרדים בכיר אחד ביצע את כל הליכי ההרדמה בהתאם לפרוטוקולים סטנדרטיים.
    1. ראשית, בחרו צינור אנדוטרכיאלי עם לומן כפול בגודל מתאים בהתאם לגובה ולמשקל המטופל. לאחר הכניסה לחדר הניתוח, יש לבצע ניטור רציף של סימן חיוני ולפתוח גישה תוך-ורידית לגפה עליונה.
    2. במהלך הניתוח, יש להזריק תרכובת נתרן אצטט בקצב של 5-7 מ"ל/(ק"ג·שעה), ולהנחות את טיפול עירוי הדם בהתבסס על תוצאות ניתוח גזי הדם בעת הצורך.
    3. ניהול ההרדמה חולק לשני שלבים: אינדוקציה ותחזוקה.
      1. השרה הרדמה למטופל על ידי מתן 40 מ"ג מתילפרדניזולון בשילוב עם 2-4 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל, 0.4 מ"ג/ק"ג ציפרופול ו-0.2 מ"ג/ק"ג ציסטרקוריום. לאחר הכנסת צינור הדו-לומן, יש לאשר את מיקומו באמצעות ברונכוסקופיה סיבית אופטית.
      2. הגדר את פרמטרי האוורור כך: במהלך הנשמה דו-ריאתית, כוון את נפח הגאות ל-6-8 מ"ל/ק"ג, קצב הנשימה ל-12-20 נשימות לדקה, יחס השראה לנשימה ל-1:2, ו-FiO2 ל-60%.
      3. במהלך OLV, כוון את הפרמטרים לנפח גאות של 5 מ"ל/ק"ג ו-FiO2 של 100%.
      4. לשמור על הרדמה באמצעות שאיפת סבופלוראן של 1.5%-2.0% בשילוב עם עירוי רציף של רמיפנטניל ב-0.02-0.20 מיקרוגרם/(ק"ג·דקה) וציסטראקוריום ב-3 מיקרוגרם/(ק"ג·דקה) לשמירה על רפיית השרירים.
      5. שלוט בלחץ העורקים הממוצע בטווח של ±20% מהערך הבסיסי באמצעות תרופות וסואקוטיביות, שמור על קצב לב של 50-100 פעימות לדקה, כוון את קצב הנשימה כדי לשמור על PetCO2 בין 35-45 מ"מ כספית, ושמור על טמפרטורת הליבה של 36-37 מעלות צלזיוס.
      6. לפני מתן תרופות הרדמה, ודאו שלמטופל אין היסטוריה של אלרגיות ושהתרופות החירום (כגון אפינפרין ואנטיהיסטמינים) זמינות בקלות.
      7. בשלב ההרדמה, יש לעקוב מקרוב אחרי לחץ דם, קצב לב ורוויה בחמצן כדי למנוע לחץ דם נמוך, הפרעות קצב או דיכוי נשימתי. אם מתרחשות תגובות אלרגיות, ברונכוספאזמה או חוסר יציבות במחזור הנשימה במהלך הניתוח, יש להפסיק מיד את מתן תרופות ההרדמה ולהתחיל בפרוטוקול חילוץ חירום.
      8. בנוסף, במהלך OLV, יש לבצע ניטור רציף של SpO, PaCO2 ולחץ דרכי הנשימה כדי למנוע היפוקסמיה או ברוטראומה. אם SpO2 נשאר בעקביות מתחת ל-90%, יש להעריך מיד את מיקום צינור האנדוטרכיה, לבצע תמרוני גיוס ריאות, או לחדש את ההנשמה הכפולה לריאה באופן זמני.
    4. לתת הקלה לאחר ניתוח באמצעות גישה רב-מודלית.
      1. לבצע חסימת עצב בין-צלעית מונחית אולטרסאונד תוך ניתוח [0.3% רופיבקאין], ואחריה הקלה תוך-ורידית מבוקרת לאחר הניתוח (PCIA) עם נוסחה הכוללת 0.2 מ"ג/ק"ג בוטורפנול, 8 מ"ג אזסטרון ומלח רגיל לייצור עד 100 מ"ל.
      2. קבע את קצב ההזלפה הרקע ל-2 מ"ל לשעה, עם מנת בולוס של 2 מ"ל ומרווח נעילה של 15 דקות. לספק הקלה לכאבים אם ציון ה-NRS הוא >3.
      3. לפני ביצוע חסימת עצב, יש לוודא שלמטופל יש תפקוד קרישת דם תקין ושהמקום נקי מזיהום. יש לשלוט בקפדנות בשימוש בהרדמה מקומית בטווח המינון המקסימלי הבטוח כדי למנוע תגובות רעילות הנגרמות על ידי חומרי הרדמה מקומיים.
      4. לאחר הניתוח, יש לעקוב אחר סיבוכים הקשורים לחסימת עצב, כגון רעילות מקומית להרדמה, פגיעה עצבית או פנאומוטורקס.
    5. בקבוצת הביקורת, לספק למטופלים ניהול סביב ניתוח סטנדרטי ללא טיטרציה אישית של PEEP או מונעת אנטיביוטיקה מוגברת.
    6. בקבוצת המחקר, לספק למטופלים טיפולים מיוחדים תוך ניתוחיים על בסיס הפרוטוקול הקונבנציונלי, כולל: (i) טיטרציה אישית של PEEP בהנחיית טכנולוגיית EIT ו-(ii) פרוטוקול אנטיביוטי מונע משופר.
    7. לבצע טיטרציה אישית של PEEP בהנחיית טכנולוגיית EIT.
      1. השתמש בסורק טומוגרפיה עם התנגדות חשמלית. לאחר השראת ההרדמה ולפני מיקום דקוביטוס לטרלי, הדבק 16 אלקטרודות באופן שווה בין החללים הבין-צלעיים הרביעי והשמיני בדופן החזה כדי לכסות את שני שדות הריאות.
      2. אספו תמונות EIT כל 10 דקות במהלך OLV כדי לחשב את אחוז האוורור באזור התלוי בכבידה (GDRV%) ואת מדד אי-האחידות של האוורור (VI).
      3. החל מ-6 ס"מ H2O, הגדל את PEEP ב-2 ס"מ H2O, כאשר כל התאמה נשמרת למשך 5 דקות עד שהקריטריונים הבאים מתקיימים: GDRV% ≥ 80%, מה שמעיד על גיוס מספק של הריאה הגבית שהתמוטטה; VI ≤ 15%, נמנעת מתפשטות יתר של הנאדיות הוונטרליות; תוך מעקב אחר מדדים המודינמיים (MAP, CVP, HR) כדי לוודא שהתאמות PEEP לא יובילו לדיכוי מחזור הדם.
      4. למטופלים עם תפקוד לבבי לקוי, יתר לחץ דם ריאתי או היפווולמיה, יש להתאים בזהירות את PEEP, ולשקול שיטות ניטור המודינמיות מתקדמות כגון אולטרסאונד או PiCCO.
      5. אם מתרחשת לחץ דם נמוך (ירידה ב-MAP > 20%), טכיקרדיה, או עלייה משמעותית ב-CVP, יש להוריד את PEEP במהירות או להשהות זמנית את הטיטרציה.
    8. בצע פרוטוקול אנטיביוטי מונע משופר.
      1. כל המטופלים בקבוצת המחקר יקבלו טיפול מניעה מלא לזיהום באתר הניתוח.
      2. בחר את התרופה כך: קו ראשון: צפאזולין נתרן (CSPC, סין) 2 גרם (30 מ" ג·ק"ג 1 אם משקל גוף ≤ 60 ק"ג) אלרגיה ל-β ללקטם: קלינדמיצין פוספט (שיניי, סין) 900 מ"ג וריד.
      3. ריכוז / הכנה: לשחזר 2 גרם צפאזולין ב-20 מ"ל מים להזרקה (WFI). מדלל זאת עוד ל-100 מ"ל במי מלח של 0.9% (20 מ"ג-1 סופי). קלינדמיצין: מדלל 900 מ"ג ב-100 מ"ל של 0.9% מלח (9 מ"ג·מ"ל-1).
      4. שמרו על קצב האינפוזיה של 100 מ"ל במשך 15 דקות (≈ 7 מ"ל-דקה-1) כדי להבטיח רמות רקמות שיא בחתך. התחל את העירוי 30 דקות לפני החתך לפני העור והשלים אותו לפני חוסם עורקים/דראפינג.
      5. למינון חוזר במהלך הניתוח, השתמשו בצפאזולין: 1 גרם (15 מ"ג-1) כל 3 שעות מההזלפה הראשונה או כאשר אובדן הדם מוערך ≥ 1,500 מ"ל, לפי מה שיקרה קודם. לקלינדמיצין, השתמש ב-450 מ"ג כל 6 שעות באותם תנאי טריגר. אין צורך בהמשך לאחר הניתוח. להפסיק את כל קורסי המניעה ≤-48 שעות.
    9. בניתוחים, יש לבצע סגמנטקטומיה נגדית של דקוביטוס VATS בשתי הקבוצות.
      1. לבצע ניהול אנטומי של כלי הדם הריאתיים לאחר חקירת VATS, החל מהעורק הריאתי, ואחריו הוריד הריאתי.
      2. מחלקים את הברונכוס באמצעות מהדק, מזהו את המישור הבין-מקטעי באמצעות גישת ניפוח חמצן-דפלציה, ולבסוף, כריתת הנגע. השגת המוסטזיס, ביצוע השטיפה בחלל החזה, והנחת צינורות ניקוז.
  3. תוצאות
    1. מדדי תוצאה עיקריים
      1. קריטריונים אבחנתיים לשכיחות זיהום ריאתי לאחר ניתוח: בהתייחס ל"הנחיות לאבחון וטיפול בדלקת ריאות נרכשת בבית חולים ודלקת ריאות הקשורה למכונת הנשמה בקרב מבוגרים סינים"26, ודא שמתקיימים התנאים הבאים: תופעי דימות: חדירה ריאתית חדשה או מתקדמת בתוך שבוע לאחר הניתוח.
      2. קריטריונים קליניים (לפחות שניים מהבאים חייבים להתמודד): בדקו אם טמפרטורת הגוף היא >38.0°C או <-36.0°C; ספירת תאי הדם הלבנים היא >10 ×10 9/ליטר או <4 × 109/ליטר; הפרשות ליחה או דרכי נשימה מגלגלת; מדד החמצון (PaO2/FiO2) < 300 מ"מ כספית; תרבית ליחה חיובית או תרבית נוזל לחימה ברונכואלואולרית.
      3. פונקציית חמצון לאחר הניתוח: רישום רוויית חמצן (SpO 2) בנקודות הזמן הבאות: מיד לפני השראת ההרדמה (T0), 10 דקות לאחר יישום PEEP אופטימלי (T1), בסוף OLV (T2), ואחרי הנשיפה (T3). בינתיים, בנקודות זמן T0,T 2 ו-T3 , אסוף 1 מ"ל דגימת דם עורקית, השתמש באנליז גזי דם למדידתPaO 2, pH ו-PaCO2, וחשב את מדד החמצון (OI).
    2. תוצאות משניות
      1. מדדי המודינמיקה: השווה בין MAP, CVP ו-HR בין שתי הקבוצות. למד מידות בכניסה לחדר ההתאוששות, 30 דקות של אוורור מכני ואחרי ההתעוררות.
      2. ב-24 ו-48 שעות לאחר הניתוח, יש להעריך את מצב ההנשמה של הריאה המונשמת במטופלים באמצעות ציון האולטרסאונד של הריאה (LUS).
        הערה: LUS הוא כלי חשוב להערכת יחס האוויר-מים בריאות. במהלך ההערכה, הריאות מחולקות ל-12 אזורים, וכל אזור מדורג על פי ממצאי האולטרסאונד: אזורים מאווררים היטב מציגים קווי A ומדורגים כ-0; קווי B נפרדים מדורגים כ-1; קווי B מתאחדים מדורגים כ-2; ואזורים של אטלקטסיס או איחוד מדורגים כ-3. ציון גבוה יותר מצביע על מספר גבוה יותר של אלוואוליות עם אוורור לקוי ומצב אוורור ריאות ירוד יותר.
      3. סימנים דלקתיים: איסוף 5 מ"ל דם ורידי בצום ממטופלים לפני הניתוח וביום השלישי לאחר הניתוח, צנטריפוגה ב-1000 × גרם (רדיוס = 10 ס"מ) למשך 10 דקות בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס, ואז לקחת את הסופרנטנט. השתמש באנלייזר ביוכימי אוטומטי לחלוטין כדי לזהות את רמות IL-1β, IL-6 ו-CRP.
      4. מדדי פרוגנוזה קליניים: רשמו את זמן ההוצאה, זמן ההתעוררות ומשך האשפוז לשתי הקבוצות.
        הערה: כל הדגימות הביולוגיות (דם עורקי, דם ורידי, נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי, ליחה, מטושים, מזרקי גזי דם חד-פעמיים, גזה מזוהמת בדם, וציוד מגן אישי (PPE) שבאו במגע עם נוזלי גוף) טופלו והושלכו בהתאם לתקנות הסיניות לניהול פסולת רפואית ולהנחיות רמת בטיחות ביולוגית 2 של בית החולים.
    3. תוצאות בטיחות
      לחשב/לנתח סטטיסטית את שיעורי ההידוקסיה, פגיעות ריאות הקשורות למכונת הנשמה, וסיבוכי ריאה לאחר ניתוח (PPC) בתוך שבוע לאחר הניתוח.
  4. חישוב גודל מדגם
    1. קבעו את גודל המדגם בהתאם ל-OI לאחר הניתוח. נתונים ניסיוניים ראשוניים מ-16 מטופלים הצביעו על כך שבנקודת הזמן של T3 , ה-OI היה 391.18 ± 35.27 מ"מ כספית בקבוצת המחקר (PEEP + אנטיביוטיקה) ו-365.29 ± 32.33 מ"מ כספית בקבוצת הביקורת (OLV). החלו מבחן השוואת ממוצע בלתי תלוי בשתי מדגמים, עם רמת α דו-צדדית 0.01 ועוצמה של 90%, כדי לקבוע את מספר המשתתפים המינימלי. כאן, כל קבוצה דורשת לפחות 54 משתתפים.
      הערה: בסופו של דבר, מחקר זה החליט לגייס 70 מטופלים בכל קבוצה. עיצוב גודל המדגם הזה מבטיח עוצמה סטטיסטית מספקת לזיהוי הבדלים במדד החמצון בין שתי הקבוצות, תוך עמידה בדרישות ההיתכנות למחקר קליני. חישוב גודל המדגם התבסס על נתונים ניסיוניים ראשוניים והשתמש בהערכות שמרניות כדי להתחשב בשונות פוטנציאלית, ובכך להבטיח את אמינות תוצאות המחקר.

2. ניתוח סטטיסטי

  1. השתמש בתוכנת ניתוח סטטיסטי מתאימה לכל הניתוחים הסטטיסטיים. לתוצאות ראשוניות, השוו את שכיחות זיהום ריאתי לאחר ניתוח בין קבוצות באמצעות בדיקת χ2 או בדיקת פישר המדויקת. הערכת פרמטרי החמצון, כולל SpO2, PaO2 ו-OI, באמצעות ניתוח מדידות חוזר של שונות להערכת זמן והשפעות קבוצתיות.
  2. השווה תוצאות משניות, כלומר מדדים המודינמיים כמו MAP, CVP ו-HR, וכן ציוני LUS בין קבוצות באמצעות מבחני t או מבחן Mann-Whitney U.
  3. ניתחו שינויים בסמנים דלקתיים (IL-1β, IL-6, CRP) מהיום הקדם-ניתוחי ועד יום 3 שלאחר הניתוח באמצעות מבחני t זוגיים, כאשר ההבדלים בין הקבוצות הוערכו באמצעות מבחני t מדגמים עצמאיים.
  4. השוו מדדי פרוגנוזה קליניים, כולל זמן הוצאת הנשיפה, זמן ההתעוררות והאשפוז, באמצעות בדיקות t של דגימות עצמאיות. העריכו תוצאות בטיחות באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק. יש לשקול את P < 0.05 כהבדל מובהק סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

שתי הקבוצות הראו מאפיינים דמוגרפיים וקליניים דומים, כולל גיל, מין, סיווג ASA, BMI, אתר ניתוח, זמן ניתוח ותפקוד ריאתי לפני הניתוח, ללא הבדלים מובהקים סטטיסטית (P > 0.05). נתונים ספציפיים מוצגים בטבלה 1.

השכיחות של זיהום ריאתי לאחר ניתוח הייתה 21.43% בקבוצת הביקורת, בעוד שבקבוצת המחקר הייתה רק 7.14% (χ2 = 5.833, P = 0.016). דבר זה מצביע על כך ש-PEEP בשילוב עם התערבות אנטיביוטית יכולים להפחית משמעותית את הופעת זיהום ריאתי לאחר הניתוח, דבר בעל חשיבות רבה להחלמה ולפרו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

סרטן הריאות, ממאירות נפוצה וקטלנית מאוד, דורש גילוי מוקדם והתערבות כדי לשפר את התוצאות. התקדמות בהדמיה שיפרה את האבחון בשלבים מוקדמים, כאשר VATS הפך לטיפול מינימלי פולשני מועדף לשלב IA NSCLC בשל ירידה בפולשנותו והחלמה מהירהיותר 27. עם זאת, זיהום ריאתי לאחר ניתוח הוא אחד הסיבוכים השכיחים של ניתוח זה, ומשפיע משמעותית על ההחלמה לאחר הניתוח והפרוגנוזה ארוכת הטווח של המטופלים. לכן, מחקר זה מתמקד באסטרטגיות מניעה לזיהום ריאתי לאחר ניתוח אצל מטופלים עם שלב IA NSCLC העובר...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין להם ניגודי עניינים פיננסיים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.3% רופיבאקאיןחברת גואנגדונג ג'יאבו, סיןH20133178משמש להקלה על כאבים לאחר ניתוח
תמיסת נתרן אצטט מורכבתחברת תרופות קלון בע"מ, סיןH20150049הושרה בקצב של 5-7 מ"ל/(ק"ג&מידדוט; ח) במהלך ניתוח לשמירה על יציבות המודינמית.
צינור אנדוטרכיאלי עם לומן כפולקוביין, אמריקה125035משמש לאוורור ריאה אחת במהלך סגמנטקטומיה ריאתית תורקוסקופית.
כלי הערכת ציון אולטרסאונד ריאות (LUS)פיליפס הלת'קר, הולנדפיליפס CX50שימש להערכת מצב ההנשמה הריאתית לאחר ניתוח ב-0 שעות, 24 שעות ו-48 שעות לאחר הניתוח.
משאבת PCIA תוך-ורידית מבוקרת על ידי מטופלבראון, אמריקה8713080Uמכיל בוטורפנול, אזסטרון וסליין רגיל לניהול כאב לאחר הניתוח.
סורק טומוגרפיה עם התנגדות חשמלית PulmoVista500Drä גרמניה, גרמניה8420000משמש לטיטרציה מותאמת אישית של PEEP במהלך אוורור ריאה אחת (OLV) כדי לייעל את הגיוס וההומוגניות של האוורור.

מקורות

  1. Matta, K., et al. Healthy lifestyle change and all-cause and cancer mortality in the European prospective investigation into cancer and nutrition cohort. BMC Med. 22 (1), 210(2024).
  2. Lancaster, H. L., Heuvelmans, M. A., Oudkerk, M. Low-dose computed tomography lung cancer screening: Clinical evidence and implementation research. J Intern Med. 292 (1), 68-80 (2022).
  3. Bonney, A., et al. Impact of low-dose computed tomography (LDCT) screening on lung cancer-related mortality. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), Cd013829(2022).
  4. Riely, G. J., et al. Non-small cell lung cancer, version 4.2024, nccn clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 22 (4), 249-274 (2024).
  5. Jachowski, A., et al. Modern therapies of nonsmall cell lung cancer. J Appl Genet. 64 (4), 695-711 (2023).
  6. Lampridis, S., Scarci, M. Perioperative systemic therapies for non-small-cell lung cancer: Recent advances and future perspectives. Front Surg. 9, 1126486(2022).
  7. Marchetti, A., Buttitta, F., D'angelo, E. Adjuvant osimertinib treatment in patients with early stage NSCLC (IB-IIIA): Pathological pathway adaptations. Oncotarget. 13, 456-463 (2022).
  8. Altorki, N., et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 388 (6), 489-498 (2023).
  9. Aokage, K., et al. Segmentectomy for ground-glass-dominant lung cancer with a tumour diameter of 3 cm or less including ground-glass opacity (jcog1211): A multicentre, single-arm, confirmatory, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 11 (6), 540-549 (2023).
  10. Nachira, D., et al. Surgical effectiveness of uniportal-VATS lobectomy compared to open surgery in early-stage lung cancer. Front Surg. 9, 840070(2022).
  11. Lim, E., et al. Video-assisted thoracoscopic or open lobectomy in early-stage lung cancer. NEJM Evid. 1 (3), EVIDoa2100016(2022).
  12. Watanabe, T., et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic segmentectomy for early-stage non-small cell lung cancer: Overview, indications, and techniques. Cancers (Basel). 16 (13), 2343(2024).
  13. Hattori, A., et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer with radiologically pure-solid appearance in Japan (JCOG0802/WJOG4607l): A post-hoc supplemental analysis of a multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 12 (2), 105-116 (2024).
  14. Cheng, K., et al. Thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy for the treatment of congenital lung malformation in children. Asian J Surg. 46 (1), 532-538 (2023).
  15. Wang, Y., et al. Short-term outcomes of robotic- vs. Television-assisted thoracoscopic segmental lung resection for early-stage non-small-cell lung cancer in the day surgery models. J Thorac Dis. 16 (11), 7257-7270 (2024).
  16. Xiang, Z., et al. Preoperative three-dimensional lung simulation before thoracoscopic anatomical segmentectomy for lung cancer: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 856293(2022).
  17. Zhang, Y., Shi, R., Xia, X., Zhang, K. The clinical effect of thoracoscopic segmentectomy in the treatment of lung malignancies less than 2cm in diameter. J Cardiothorac Surg. 19 (1), 616(2024).
  18. Ji, D., Sun, R., Wu, Z. Effects of uniportal thoracoscopic pulmonary segmentectomy and lobectomy on patients with early-stage non-small-cell lung cancer and risk factors of postoperative complications. Am J Transl Res. 15 (6), 4369-4379 (2023).
  19. Wang, J. Y., et al. Development and validation of a nomogram for predicting postoperative pulmonary infection in patients undergoing lung surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 36 (12), 4393-4402 (2022).
  20. Zhang, X., Zhou, H., Shen, H., Wang, M. Pulmonary infection in traumatic brain injury patients undergoing tracheostomy: Predicators and nursing care. BMC Pulm Med. 22 (1), 130(2022).
  21. Piccioni, F., et al. One-lung ventilation and postoperative pulmonary complications after major lung resection surgery. A multicenter randomized controlled trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 37 (12), 2561-2571 (2023).
  22. Mousa, A., Klompmaker, P., Tuinman, P. R. Setting positive end-expiratory pressure: Lung and diaphragm ultrasound. Curr Opin Crit Care. 30 (1), 53-60 (2024).
  23. Yao, W., et al. Effect of positive end-expiratory pressure (PEEP) titration in elderly patients undergoing lobectomy. Med Sci Monit. 28, e938225(2022).
  24. Li, X., et al. Individualized positive end-expiratory pressure on postoperative atelectasis in patients with obesity: A randomized controlled clinical trial. Anesthesiology. 139 (3), 262-273 (2023).
  25. Kim, Y. J., et al. Effect of driving pressure-guided positive end-expiratory pressure on postoperative pulmonary complications in patients undergoing laparoscopic or robotic surgery: A randomised controlled trial. Br J Anaesth. 131 (5), 955-965 (2023).
  26. Shi, Y., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults (2018 edition). J Thorac Dis. 11 (6), 2581-2616 (2019).
  27. Mitsuboshi, S., et al. Comparison of different approaches in complete thoracoscopic segmentectomy of lung lower lobe. J Thorac Dis. 15 (6), 2958-2970 (2023).
  28. Cabeleira, M. T., et al. Comparing physiological impacts of positive pressure ventilation versus self-breathing via a versatile cardiopulmonary model incorporating a novel alveoli opening mechanism. Comput Biol Med. 180, 108960(2024).
  29. Songsangvorn, N., et al. Electrical impedance tomography-guided positive end-expiratory pressure titration in ARDS: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 50 (5), 617-631 (2024).
  30. Yu, M., et al. Peep titration by EIT strategies for patients with ARDS: A systematic review and meta-analysis. Med Intensiva (Engl Ed). 47 (7), 383-390 (2023).
  31. Demi, L., et al. New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound. J Ultrasound Med. 42 (2), 309-344 (2023).
  32. Ferrando, C., et al. Individualised, perioperative open-lung ventilation strategy during one-lung ventilation (iPROVE-OLV): A multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 12 (3), 195-206 (2024).
  33. Yan, F., et al. Gut microbiota dysbiosis with hepatitis B virus liver disease and association with immune response. Front Cell Infect Microbiol. 13, 1152987(2023).
  34. Zhang, Y. T., et al. Effect of volatile anesthesia versus intravenous anesthesia on postoperative pulmonary complications in patients undergoing minimally invasive esophagectomy: A randomized clinical trial. Anesth Analg. 139 (3), 571-580 (2024).
  35. Ltaief, Z., et al. Vasoplegic syndrome after cardiopulmonary bypass in cardiovascular surgery: Pathophysiology and management in critical care. J Clin Med. 11 (21), 6407(2022).
  36. Moja, L., et al. WHO's essential medicines and aware: Recommendations on first- and second-choice antibiotics for empiric treatment of clinical infections. Clin Microbiol Infect. 30 Suppl 2, S1-S51 (2024).
  37. Righi, E., et al. Escmid/eucic clinical practice guidelines on perioperative antibiotic prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant gram-negative bacteria before surgery. Clin Microbiol Infect. 29 (4), 463-479 (2023).
  38. Wang, Y., et al. Different positive end expiratory pressure and tidal volume controls on lung protection and inflammatory factors during surgical anesthesia. World J Clin Cases. 10 (33), 12146-12155 (2022).
  39. Tosi, M., et al. The interplay between antibiotics and the host immune response in sepsis: From basic mechanisms to clinical considerations: A comprehensive narrative review. Antibiotics (Basel). 13 (5), 406(2024).
  40. Ashrafizadeh, M. Cell death mechanisms in human cancers: Molecular pathways, therapy resistance and therapeutic perspective. Journal of Cancer Biomoleculars and Therapeutics. 1 (1), 17-40 (2024).
  41. Ren, J. Advances in combination therapy for gastric cancer: Integrating targeted agents and immunotherapy. Adv Clin Pharmacol Ther. 1 (1), 1-15 (2024).
  42. Cappio Borlino, S., et al. The effect of positive end-expiratory pressure on pulmonary vascular resistance depends on lung recruitability in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 210 (7), 900-907 (2024).
  43. Joseph, A., Petit, M., Vieillard-Baron, A. Hemodynamic effects of positive end-expiratory pressure. Curr Opin Crit Care. 30 (1), 10-19 (2024).
  44. Lai, C., et al. The increase in cardiac output induced by a decrease in positive end-expiratory pressure reliably detects volume responsiveness: The PEEP-test study. Crit Care. 27 (1), 136(2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

טיפול ב-PEEPהתערבות אנטיביוטיתהרדמה של ריאה אחתתפקוד חמצוןסמנים דלקתייםניהול פרי-אופרטיביסיבוכים נשימתיים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.