הטכניקה המשולבת המתוארת בפרוטוקול זה משיגה מיפוי מרה בזמן אמת באמצעות פלואורסצנציה של האינדוציאנין הירוק (ICG), פינוי אבנים זעיר פולשני תחת הדגשה ישירה, ותיקון תעלה ראשונית בטוחה (6-0 PDS), תוך ביטול ניקוז מצינור T.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתת צולציסטקטומיה לפארוסקופית עם פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין: חילוץ אבן כולדוכוסקופית ותפר צינור ראשי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
דוח מקרה זה מציג כריתת כיס לפרוסקופית מונחית פלואורסצנציה עם חקר צינור מרה משותף (CBD), הוצאת אבנים סיבית אופטית וכולדוכוסקופית וסגירת צינור ראשוני. החולה היה גבר בן 41 שאובחן עם אבני מרה ואבני CBD משניות. במהלך הניתוח, נעשה שימוש בהדמיית פלואורסצנציה אינדוציאנין ירוקה (ICG) כדי לקבוע את האנטומיה המרה במדויק. לאחר כריתת כיס הר, ה-CBD נחתך לאורך זמן, והאבנים הוסרו בהנחיית כולדוכוסקופיה. לאחר אישור פינוי האבנים ופטנטיות התעלה הרחוקה, ה-CBD נסגר בתפר 6-0 פולידיוקסנון (PDS) ללא ניקוז בצינור T. ההליך נמשך 196 דקות, עם איבוד דם מינימלי (15 מ"ל). לא היו סיבוכים לאחר הניתוח (כגון דליפת מרה או היצרות), והמטופלת שוחררה ביום החמישי לאחר הניתוח. מקרה זה מראה כי לפרוסקופיה מונחית ICG בשילוב עם כולדוכוסקופיה מאפשרת ניהול מינימלי פולשני של אבני CBD, ותפירה ראשונית היא חלופה בטוחה וישימה לניקוז צינור T, תוך הימנעות מסיבוכים נלווים במטופלים שנבחרו בקפידה בטכניקה מדוקדקת.
מבוא
אבני צינור המרה (CBD), הפרעה נפוצה במערכת המרה, נובעות לעיתים מאבני מרה ועלולות לגרום לסיבוכים חמורים כגון חסימת מרה, דלקת כולנגיטיס ואפילו דלקת לבלב. הטיפולים המסורתיים כוללים חקירה פתוחה או לפרוסקופית של CBD עם הוצאת אבן, ובאופן שגרתי מלווה בניקוז בצינור T להפחתת דליפת מרה לאחר ניתוח וסיכוני היצרות. עם זאת, הנחת צינור T ממושכת עלולה לגרום לאי נוחות למטופל, חוסר איזון באלקטרוליטים, אובדן מרה ודליפה לאחר ההסרה. בשנים האחרונות, עם התקדמות בטכניקות זעיר-פולשניות, סגירת CBD ראשונית הפכה לחלופה מבטיחה, המציעה יתרונות כמו מניעת סיבוכים הקשורים לצינור T, קיצור אשפוזים והאצת החלמה 1,2,3.
לפרוסקופיה פלואורסצנטית, המשתמשת באינדוציאנין ירוק (ICG) להדמיית עץ מרה בזמן אמת, משפרת את הדיוק הכירורגי ומפחית את הסיכון לפגיעות בתעלות המרה 4,5. בנוסף, כולדוכוסקופיה סיבית אופטית מבטיחה פינוי מלא של האבנים, ומספקת בסיס בטוח לסגירה ראשונית. מחקר זה מציג מקרה של כריתת כיס לפרוסקופית מונחית ICG עם חקירת CBD, חילוץ אבנים ותפר ראשוני, ומעריך את היתכנותו ואת ערכו הקליני לקידום ניהול זעיר פולשני של אבני CBD 6,7,8,9,10.
במחקר זה שילבנו באופן שיטתי שלוש טכניקות מרכזיות - הדמיית פלואורסצנציה ICG (להמחשה מרה בזמן אמת), כולדוכוסקופיה סיבית אופטית (להוצאת אבנים חזותית ישירה), וסגירת תעלה ראשונית עם תפר 6-0 PDS (שמבטל ניקוז צינור T) - לראשונה, וקבענו פרוטוקול תפעולי סטנדרטי 8,10.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
ההליך הניתוחי בוצע בהתאם לפרוטוקול הניתוח שאושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון של גואנגג'ואו (מספר אישור אתיקה: B-2022-031-01), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. כל הנהלים עמדו בעקרונות הצהרת הלסינקי.
1. הכנה לפני הניתוח
- הכנת מטופלים
- אשר שהמטופל צם 8 שעות ונמנע מנוזלים במשך שעתיים לפני הניתוח. הקמת שני קווי גישה תוך-ורידיים.
- מתן 2.5 מ"ג אינדוציאנין גרין (ICG) תוך ורידי כ-20 דקות לפני ההשראה להרדמה.
זהירות: ICG עלול לגרום לתגובות אלרגיות. ודאו שציוד חירום זמין בקלות.
הערה: יש להשאיר 15-20 דקות לאחר הזרקת ICG לשיפור התמונה מיטבי 11,12,13.
- הכנת ציוד
- הפעל את מערכת הלפרוסקופיה הפלואורסצנטית. כוון את פונקציית ההחלפה בין מצב אור לבן למצב פלואורסצנציה. בדוק את עוצמת מקור האור ומיקוד המצלמה.
- הכינו טרוקרים בקוטר 5 מ"מ ו-12 מ"מ, סט מכשירים לפרוסקופי, מערכת כולדוכוסקופיה סיבית אופטית, סלסלת איסוף אבנים וסכין אולטרסונית.
- ודא שמערכת היניקה/השקיה היא פטנט. הכינו תפרי 6-0 פולידיוקסנון (PDS) ומחזיקי מחטים לפרוסקופיים.
2. הליך כירורגי
- היווצרות פנאומופריטונאום ומיקום טרוקר
- תעשה חתך תת-אומביליקלי של 12 מ"מ. הכנס את הטרוקר הראשון בקוטר 12 מ"מ באמצעות טכניקת הפתוח. הקמת דלקCO2 פנאומופריטונאום, תוך שמירה על לחץ של 12 מ"מ כספית.
- בהנחיה לפרוסקופית, הניחו ארבעה טרוקרים נוספים: אזור אפיגסטריה, קו הבריח הימני האמצעי תת-צלעי, קו האקסילרי הקדמי הימני תת-צלעי (כולם טרוקרים 5 מ"מ), ונקודה פרמדיאנית שמאלית באמצע הדרך בין זיפואיד לטבור (טרוקר 12 מ"מ). איור 1 מציג את מיקום הטרוקר.
- כריתת כיס הציר
- לחץ על כפתור מצב מצלמה (M) פעם אחת כדי לעבור למצב פלואורסצנציה צבעונית. כוון את הרווח ל-50%-60%. התבוננו במבנים של משולש קאלוט. אשר את הדמיית הפלואורסצנציה של תעלת הציסטיקה, צינור הכבד הנפוץ וצינור המרה המשותף. איור 2 מציע מבט תוך-ניתוחי על המבנים הקריטיים בתוך משולש קלוט.
- נתח את המשולש של קלוט. בודד את העורק הציסטיק, חתך אותו פעמיים עם המוקליפים של 5 מ"מ, ואז חתך. איור 3 מפרט את הקשר האנטומי בין צינור הציסטיק לתעלה המרה המשותפת.
- שחרר את צינור הציסטיק עד ~1.0 ס"מ מהמפגש שלה עם ה-CBD. הנח קליפים אבל דחה את החתך.
- נתח את כיס המרה מהמיטה שלו באמצעות המיסטזיס חשמלי.
- חקר CBD
- הניעו את הסרוזה שמעל אתר החתך המתוכנן של CBD כדי לחשוף את מסלול התעלה. איור 4 ממחיש את האינטגרציה הסינרגטית של ארבע מודאליות הדמיה.
- בצע כולדוכוטומיה אורכית של 0.8 ס"מ באמצעות מספריים לפרוסקופיים. שמרו על קיר תעלה מספק לסגירה הבאה.
- הכנס כולדוכוסקופ בקוטר 3 מ"מ דרך הפורט האפיגסטרי כדי לבדוק את ה-CBD ואת צינורות הכבד התוך-כבדיים.
- שלפו אבנים מזוהות לחלוטין באמצעות סל שליפה. יש להשקות שוב ושוב כדי לאשר אישור.
- בדוק את ה-CBD הדיסטלי כדי לוודא את הבריאות של הסוגר של אודי. איור 5 מציג את שדה הניתוח במהלך חקר צינור המרה המשותף, מונחה על ידי ICG.
- סגירה ראשונית של ה-CBD
- תפרו את הכולדוכוטומיה עם תפרים 6-0 PDS מופרעים:
- התחילו בשוליים החתכים הדיסטליים.
- שמרו על מרווחי תפר של 2 מ"מ ושוליים של 1 מ"מ. איור 6 מציג את השלבים המרכזיים בטכניקת התפירה הראשית של צינור המרה המשותף.
- לאחר תפר מלא:
- חתך את צינור הציסטיקה.
- מקם זמנית את כיס המרה באונה הכבדית הימנית.
- אמת זרימת מרה מגדם צינור הציסטיק והיעדר אבנים שארית.
- בצע בדיקת דליפת מי מלח דרך גדם צינור הציסטיקה. איור 7 מציג מבט תוך ניתוחי על גדם צינור הציסטיקה כמבנה קריטי.
- יש להניח ניקוז עם שאיבה סגורה בפורמן של וינסלו, החוצה דרך הפורט הקדמי הימני של בית האקסילרי.
- תפרו את הכולדוכוטומיה עם תפרים 6-0 PDS מופרעים:
- השלמת הליך
- הוצא את כיס המרה בשק פנימי דרך פורט הטבור.
- שחרר את הפנאומופריטונאום. סגור את אתרי הנמל בקוטר 12 מ"מ בשכבות; תפר רק את העור לפורטים של 5 מ"מ.
3. ניהול לאחר הניתוח
- טיפול מיידי
- תעד את משך הניתוח, אובדן דם ואיזון נוזלים (טבלה 1).
- יש להגיש כיס מרה ואבנים לבדיקה פתולוגית.
- ניטור
- הערכת תפוקת הניקוז: הסר את הניקוז אם הפלט הוא <30 מ"ל/24 שעות ללא מרה.
- ביום הראשון לאחר הניתוח, בדקו בדיקות תפקוד כבד, ספירת דם מלאה ורמות CRP (טבלה 2).
- הליך זה מומלץ למטופלים עם קוטר צינור מרה משותף ≥8 מ"מ, לא יותר מ-3 אבנים, וללא כולנגיטיס חריפה. המצב הכללי של המטופל במקרה זה עמד בקריטריונים לסגירת הדופן הקדמית הראשית של צינור המרה המשותף, כפי שמפורט בטבלה 3. יש לבצע המרה לניקוז צינור T אם מזוהים סימנים תוך ניתוח של כולנגיטיס או מתח תפר מופרז14.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
מקרה זה מדגים את היישום המוצלח של לפרוסקופיה פלואורסצנטית (הדמיית ICG) בשילוב עם כולדוכוסקופיה סיב אופטית לכריתת כיס ובדיקת צינור מרה משותף (CBD) באמצעות הוצאת אבנים, ואחריה סגירה ראשונית של דופן ה-CBD הקדמית באמצעות תפרי 6-0 PDS ללא מיקום צינור T. הממצאים אישרו עוד כי סגירה ראשונית של צינור המרה המשותפת בטוחה ואפשרית כאשר מתקיימים קריטריונים מסוימים (למשל, במטופלים עם קוטר צינור מרה משותף ≥8 מ"מ, לא יותר מ-3 אבנים, וללא כולנגיטיס חריפה). תוצאות מרכזיות כוללות:
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
מקרה זה השתמש בטכנולוגיית הדמיית פלואורסצנציה של אינדוציאנין גרין (ICG), שאפשרה ויזואליזציה מדויקת בזמן אמת של אנטומיית המרה, ובכך הפחיתה את הסיכון לפציעה יאטרוגנית. טכניקה זו מתגלה כיעילה במיוחד במקרים עם ניתוח קשה של משולש קלוט או הידבקויות דלקתיות 6,7,8,15,16. בהשוואה ללפרוסקופיה קונבנציונלית, ניווט פלואורסצנציה
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים. לא הוכרזו ניגודי עניינים פוטנציאליים בנוגע ליצרני המכשירים שהוזכרו במחקר זה.
תודות
ברצוננו להביע את תודתנו לכל אנשי הצוות שתרמו לעבודה זו.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| תפר 6-0 PDS II | אתיקון אנדו-כירורגיה (סין) בע"מ. | תעודת רישום ייבוא מכשירים רפואיים מס' 20153132234 | תפרי PDS 6-0 משמשים בדרך כלל בניתוחי עיניים ומיקרווסקולריים. |
| טרוקר בטני | אתיקון אנדו-כירורגיה, LLC | תעודת רישום ייבוא מכשירים רפואיים מס' 20152023388 | שימוש תוך הניתוח בשלושה טרוקרים בקוטר 5 מ"מ ושני טרוקרים בקוטר 12 מ"מ. |
| קטטר הדמיה אלקטרוני חד-פעמי של קולודוקוסקופיה | גואנגג'ואו רויפאי למכשירים רפואיים בע"מ. | תעודת רישום מכשור רפואי בגואנגדונג מס' 2023060646 | קטטר ההדמיה האלקטרוני החד-פעמי של כולדוכוסקופיה חייב לשמש יחד עם מעבד אנדוסקופיה. |
| קליפ המ-ולוק | איידייר (שיאמן) מדיקל מכשור בע"מ. | תעודת רישום מכשור רפואי סיני מס' 20233021658 | לסגירה כירורגית של מבנים צינוריים; לא מיועד לעורקים או ורידים עיקריים. |
| אינדוציאנין גרין להזרקה | חברת התרופות דנדונג ייצ'ואנג בע"מ | אישור תרופות סיניות מס' H20055881 | תרופה זו היא צבע אבחון, המשמשת בעיקר להדמיית פלואורסצנציה באבחון קרדיווסקולרי, כבד ועיני. |
| מכונת מחלץ אבן ללא קצה ניטינול | קוק מדיקל אירופה בע"מ | מקור: NTSE-045065-UDH מקורה: G17520 | מפיק אבן ללא קצה ניטינול. להסרת איברים בטיפול אנדוסקופי. מכשיר לשימוש חד-פעמי. סטרילי אלא אם החבילה נפתחת או ניזוקה. |
| מערכת אנדוסקופית פלואורסצנציה HD סדרה 2100 של OptoMedic 2100 | גואנגג'ואו אופטו-מדיק טכנולוגיות בע"מ, גואנגג'ואו, סין | סדרת 2100 HD | מערכת אנדוסקופית פלואורסצנציית OptoMedic לניתוח מונחה ICG בזמן אמת (למשל, כריתת גידול, מיפוי לימפתי). |
| מערכת הסקלפל אולטרסונית SOUND REACH | טיאנג'ין ריץ' מדיקל אינסטרומנטס בע"מ | תעודת רישום מכשור רפואי סיני מס' 20213010924 | חיתוך רקמות רכות אולטרסוניות ומערכת המוסטזיס? להב סכין אולטרסוני חד-פעמי. |
מקורות
- Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
- Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
- Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
- Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
- Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
- Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
- Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
- Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
- Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
- Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
- Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
- Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
- Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
- Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
- You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
- Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
- Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
- Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
- Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
- Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
- Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
- Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
- SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
