כיצד לשמר את הטחול: כריתת טחול חלקית לפרוסקופית כטיפול בהמנגיומה טחולית

Jia Zhou; Chun Wang; Jing Liu; Liyun Wang

doi:10.3791/69433

הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כיצד לשמר את הטחול: כריתת טחול חלקית לפרוסקופית כטיפול בהמנגיומה טחולית

224 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69433

⸱

24 באפריל 2026

Jia Zhou^*¹ , Chun Wang^*¹ , Jing Liu^*¹ , Liyun Wang¹

¹People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

^* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

הפרוטוקול הכירורגי מתאר פרוטוקול לספלנקטומיה חלקית לפרוסקופית באישה בת 30 עם המנגיומה טחולית. ההליך המיני-פולשני לשימור האיברים גרם לאובדן דם מינימלי, ללא סיבוכים, ולשמור על שארית זרימת טחול, והציע גישה שניתנת לשחזור לנגעים שפירים בטחול.

תקציר

התקדמות בהבנת תפקוד הטחול ויישום רפואה מדויקת והחלמה משופרת לאחר ניתוח (ERAS) קבעה את הגישה הכירורגית המועדפת למחלות טחול שפירות, מחלות המטולוגיות הקשורות לטחול וטראומה טחולית קלה. טכניקה זו לא רק משמרת על תפקוד הטחול, אלא גם מציעה יתרונות, כולל בטיחות, הפחתת כאב לאחר ניתוח והחלמה מואצת. האימוץ הנרחב של LPS מייצג מגמה מתפתחת בניתוחי טחול. מוצג מקרה של מטופלת בת 30 עם המנגיומה טחולית. אנגיוגרפיה של טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חשפה עורק טחול מפוצל. פרוטוקול זה מדגים את השלבים המרכזיים של הספלנקטומיה חלקית לפרוסקופית, עם דגש מפורט על בחירת גישה, ניהול כלי דם, כריתת פרנכימיה וסגירת פצע, כולם בוצעו ללא אירועים אירועיים עם אובדן דם מינימלי במהלך הניתוח. אולטרסונוגרפיה מעקב הראתה שארית טחול עם פרפיוז טוב. מקרה זה מדגיש את חשיבות הדמיית כלי דם מדויקת לפני הניתוח ודיסקציה מדויקת של הילר כדי להבטיח פרפוזיה מספקת של שארית הטחול. הפרוטוקול השלב הזה עשוי לשמש כהתייחסות מעשית למנתחים המבצעים הליכים לפרוסקופיים המשמרי טחול.

מבוא

המנגיומה טחולית היא גידול שפיר נפוץ של הטחול, בעיקר מסוג המערה, ואחריו המנגיומה נימית¹. יש לה דומיננטיות נשית, שעשויה להיות קשורה לשינויים הורמונליים במהלך ההריון או לשימוש באמצעי מניעה דרך הפה². המנגיומות טחוליות מציגות גדילה איטית, אך ל-2%–10% יש נטייה לקרע ספונטני, מה שעלול להוביל לדימום תוך-בטני מסיבי ולהלם דימומי¹. לכן, אבחון מדויק וניהול נכון חיוניים להפחתת הסיכון לקרע ולמניעת סיבוכים חמורים. עם התקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, הספלנקטומיה הלפרוסקופית עברה שיפור טכני משמעותי ^3,4,5.

בהשוואה לניתוח פתוח, כריתת טחול לפרוסקופית קשורה להפחתת טראומה כירורגית, פחות כאב לאחר הניתוח ולהחלמה מהירה^יותר ^4,5. LPS מיועד בעיקר לנגעים מוקדיים שפירים המוגבלים לקוטב העליון או התחתון של הטחול עם גבולות וסקולריים מוגדרים היטב, להפרעות המטולוגיות מסוימות הדורשות שימור טחול (למשל, ספרוציטוזיס תורשתי), וטראומה מקומית לטחול, בעוד שהתוויות נגד כוללות נגעים חשודים מאוד לממאירות, גדילה מפוזרת או ממוקמת במרכז (במיוחד עם מעורבות הילום שמסכנת דיסקציה וסקולרית בטוחה), ואנטומיה וסקולרית מורכבת או אספקת דם גידול שזוהו באנגיוגרפיה CT תלת-ממדית לפני הניתוח, מה שמונע שימור נפח טחול פונקציונלי מספק (בדרך כלל >25%–30%)4,6,7,8. בתרחישים אלו, הספלנקטומיה מלאה מומלצת כחלופה אנטומית מוגדרת ומבוקרת פרוצדורלית יותר ^9,10.

היסטורית, כריתת טחול מלאה הייתה הגישה הסטנדרטית למרות הסיכון הגבוה לזיהום לאחר הטחול (OPSI)¹¹. הכרה רחבה יותר בתפקוד החיסון הטחול שינתה את ההעדפה הקלינית לכריתת טחול חלקית, במיוחד בנגעים הממוקמים בקוטב. בחולים עם דפוס עורקי מסוג I (מבוזר) ואנסטומוזה בין-סגמנטלית מוגבלת, קשירת ענף סגמנטל יוצרת קו הפרדה איסכמי מובחן, המספק בסיס אנטומי לכריתה^{מדויקת ומשמרת} פרנכימה 6. לכן, כריתת טחול חלקית לפרוסקופית היא אפשרות ניתוחית יעילה לגידולים שפירים של הטחול הממוקמים בקטבים העליונים או התחתונים של הטחול ^7,8. מספר מחקרים דיווחו על תוצאות חיוביות של הספלנקטומיה חלקית לפרוסקופית בהשוואה לספלנקטומיה כוללת ^9,10.

פרוטוקול זה מציג מקרה של מטופלת בת 30 שבה התגלה במקרה נגע תופס מקום בטחול במהלך בדיקה שגרתית שישה חודשים קודם לכן. ממצאי ה-CT הצביעו על אבחנה של המנגיומה טחולית בקוטב התחתון של הטחול, בגודל של כ-3.5 × 3.5 × 3.0 ס"מ (איור 1). בהתחשב בהגדלת המרווחים המתועדת של הנגע, הומלצה התערבות כירורגית לאחר הערכה רב-תחומית, והתקבלה הסכמה מדעת. אנגיוגרפיה CT הראתה עורק טחול מפוצל (איור 2). לאחר סיום ההערכה לפני הניתוח, בוצעה כריתת טחול חלקית לפרוסקופית למטופלת. איבוד דם במהלך הניתוח היה 300 מ"ל (יציב המודינמית), והפתולוגיה לאחר הניתוח אישרה המנגיומה מערה טחולית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

התקבלה הסכמה מדעת מהמטופל. כל ההליכים שבוצעו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת בית החולים העממי של האזור האוטונומי נינגשיה חווי.

1. שלבים טרום-ניתוחיים

הרדמה ומיקום
1. מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית ומיקום המטופל על הגב.
מיקום מנתח
1. מקם את המנתח ומפעיל המצלמה בצד ימין של המטופל.
2. מקם את העוזר בצד שמאל של המטופל.
מיקום טרוקר (גישה עם חמישה פורטים)
1. הנח טרוקר 12 מ"מ פרמדיאן שמאלי לטבור כפתח התצפית.
2. הנח טרוקר בקוטר 5 מ"מ מתחת לתהליך הזיפואיד, מעט שמאלה.
3. מקם טרוקר בקוטר 12 מ"מ באמצע בין הזיפויד לטבור, עם סטייה שמאלה.
4. הניחו טרוקר בקוטר 12 מ"מ קרוב לגובה הטבור לאורך קו הבריח האמצעי השמאלי כפתח הפעולה הראשי.
5. הניחו טרוקר בקוטר 5 מ"מ קרוב לגובה הטבור לאורך קו השחי הקדמי השמאלי כפורט עזר.

2. חשיפה לתחום הכירורגי

נסיגת האונה הכבדית השמאלית וגוף הקיבה
1. השתמשו בתפרי תיק כדי למשוך את האונה הכבדית השמאלית.
2. תפר את תפר הארנק לרקמה העמידה בקצה האונה הכבדית השמאלית כדי למנוע חתך בפרינכימת הכבד.
3. השתמשו בקטטר שתן כדי להגביל את גוף הקיבה. השגת חשיפה מיטבית לשדה הניתוח (איור 3).
תליית גוף הקיבה לחשיפה עמוקה
1. חתך את רצועת ההפטוגסטרית בגבול התחתון של אונת הכבד הצדדית השמאלית.
2. תלה את גוף הקיבה באמצעות רצועה מתכווננת עצמית עשויה מקטטר שתן, מלופף סביב הבטן ומהודק כדי להשיג אחיזה כלפי מעלה.
3. הכנס מחט ישרה עם תפר דרך נקודה נבחרת בדופן הבטן העליונה הימנית אל חלל הפריטונאלי.
4. החוצה את זנב התפר דרך נקודה מתאימה בדופן הבטן העליונה השמאלית.
5. אבטח את תפר התלייה על ידי חיבור התפר החיצוני לצד הכבדי של רצועת הכבד המחולקת באמצעות קליפס.
6. הניחו גליל גזה קטן מתחת לתפר בדופן הבטן כדי להקל על ההתאמה והקיבוע החיצוניים.
7. אסוף את שני קצות התפר מבחוץ.
8. הפעילו מתח מתאים כדי להשיג אחיזה כלפי מעלה מספקת.
9. קשור את קצות התפר היטב לעור.
  הערה: מהלך זה מספק חשיפה מיטבית לגבול הלבלב העליון, לווריד הפורטלי ולווריד הטחול, תוך הימנעות מאחיזה מופרזת שעלולה לגרום לפגיעה בכבד היאטרוגנית.

3. מוביליזציה ושליטה בעורק הטחול

כריתה של עורק הטחול
1. חתך את הגזע הראשי של עורק הטחול בגבול העליון של זנב הלבלב.
2. פתח את הרטרופריטונאום באזור האבסקולרי העליון של הלבלב עם דיסקציה קהה.
3. לזהות ולבודד את עורק הטחול (הממוקם אחורית-עליונה לווריד הטחול) על ידי שחרורו בזהירות מהרקמות הסמוכות.
מיקום בקרה וסקולרית
1. הניחו רצועת חסימה (לולאת כלי דם) סביב עורק הטחול (איור 4) כדי לקבוע שליטה מיידית במקרה של דימום.

4. ניתוח הילאר וזיהוי כלי שיט מטרה

ניתוח הילום הטחול
1. נתח את הילום הטחול כדי לזהות את מסלול והתפלגות כלי הטחול.
  הערה: שמרו את כל הכריחות צמודות מיד לקפסולת הטחול כדי לשמור על זנב הלבלב.
הקמת הקו האיסכמי הראשוני
1. כדי לקבוע את הקו האיסכמי הראשוני, תחילה יש לשלוט ולחלק את הפדיקולה הווסקולרית בקוטב התחתון למקטע היעד.
2. קו איסכמי ברור יתגלה בתוך 3–5 דקות מהחלוקה הוסקולרית, וייראה כסימון סגול כהה מול הפרנכימה האדומה-חומה הרגילה.
חלוקת ענפי המטרה
1. נתח בקפידה את ענף העורקים והוורידים לאורך הפרנכימה הטחולית וחלק אותם בנפרד (איור 5).

5. ניתוח פרנכימלי

חתך לאורך הקו האיסכמי
1. חתך את הפרנכימה הטחולית כ-1 ס"מ בתוך קו ההפרדה האיסכמי באמצעות סכין אולטרסוני (איור 6 ואיור 7).
2. קדם את הדיסקטור האולטרסוני כשהלהב הפעיל פונה לצד הכרית.
טכניקת המוסטזיס במהלך הניתוח
1. השתמש ברצף קרישה איטי ומכוון לפני החתך כדי להשיג המוסטזיס אמין, מה שיאפשר אטימה הדרגתית של כלי שיט קטנים לפני החלוקה למים.
ניהול כלי שיט גדולים יותר
1. ליגט כלי דם גדולים יותר שנמצאים בתוך הפרנכימה הטחולית למתן המוסטזיס בטוח (איור 8).

6. המוסטזיס של משטח הכריתה

אלקטרוקואגולציה דו-קוטבית
1. השגת המוסטזיס מלא של פני הכריתה הטחולית באמצעות אלקטרוקואגולציה דו-קוטבית (איור 9).
2. מרחו אלקטרוקוטרי דו-קוטבי בצורה מוקדית ומדויקת על נקודות הדימום האישיות.
  זהירות: הימנעו מקרישה ממושכת או רחבה כדי למנוע היווצרות אסקר ודימום מאוחר, תוך הבטחת משטח כריתה יבש עם נזק תרמי מינימלי לפרנכימה השמורה.

7. מיקום ניקוז

הניחו צינור ניקוז לטקס בגודל ספציפי של 9.3 מ"מ (18F) בפתח הטחול.
אשר את המיקום הנכון לפני סיום ההליך.

8. ניהול לאחר הניתוח

מעקב
1. עקבו מקרוב אחרי סימנים חיוניים ויציאת ניקוז כדי לזהות סיבוכים מוקדמים.
2. למטופלת הייתה הערכה של 300 מ"ל דם במהלך ההליך שנמשך 230 דקות.
3. הסר את הניקוז ביום שלאחר הניתוח (POD) 4 לאחר טיפול פשוט.
טרומבופרופילקסיס
1. מתן הפארין במשקל מולקולרי נמוך תת-עורית החל מ-24–48 שעות לאחר הניתוח לצורך תרומבופרופילקסיס.
ניטור טסיות
1. טסיות המסלול נספרות בסדרה.
2. ספירת טסיות ב-POD 1 הייתה 170 × 10⁹/ליטר.
3. ספירת הטסיות ב-POD 4 הייתה 187 × 10⁹/ליטר.
4. הערכים נשארו פיזיולוגיים.
התקדמות בתזונה
1. דיאטה מתקדמת כפי שנסבלת (הושג ב-POD 2).
הדמיה לאחר הניתוח
1. אשר החלמה לא מסובכת והפרפוזיה שארית של הטחול באמצעות הדמיית חתך (CT על POD 6, איור 10), שאפשרה הפרשה.
אישור היסטופתולוגי
1. אישור היסטופתולוגי חשף בסופו של דבר המנגיומה מערה של הטחול (איור 11).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

CT משופר בניגוד לפני הניתוח חשף נגע מוגדר היטב הממוקם בקוטב התחתון של הטחול (איור 1). במהלך הניתוח, עורק הטחול והענפים שלו זוהו בהצלחה וקשרו באופן סלקטיבי (איור 2).

לאחר שליטה וסקולרית, בוצעה חיתוך פרנכימלי. משך הניתוח הכולל היה 230 דקות, עם הערכה של 300 מ"ל דם במהלך הניתוח. המטופל חידש את הצריכה דרך הפה ביום שלאחר הניתוח (POD) 2, והניקוז הבטני הוסר ביום 4. סריקת CT לאחר הניתוח ב-POD 6 אישרה פרפוזיה מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כאיבר חיוני, הטחול משתתף בתפקידים חיוניים כגון ויסות נפח דם במחזור הדם, סינון דם, ייצור אימונוגלובולינים שונים ווויסות המערכת האנדוקרינית¹¹. היסטורית, בשל הבנה מוגבלת של תפקוד הטחול והאנטומיה, רופאים ביצעו לעיתים קרובות כריתת טחול מלאה לגידולים שפירים וטראומה טחולית. מטופלים לאחר ניתוח מתמודדים עם סיכון מוגבר משמעותית לטרומבוציטוזיס, פילפלביטיס, אבצצסים תוך-בטניים, OPSI, תסחיף ריאה ויתר לחץ דם ריאתי 12,13,14. עם התקדמות טכניקות לפרוסקופיה ו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

כל המחברים חשפו כל ניגוד עניינים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
לפרוסקופ תלת-ממדי	קרל סטורץ SE & פלוגה KG	26605BA	מערכת ויזואליזציה
קליפים ליגציה נספגים	חברת טכנולוגיית האנגג'ואו סאנסטון בע"מ	K12	קשירת כלי
כלים לפרוסקופיים	טונגלו יושי ציוד רפואי בע"מ		כולל תפיסות, מספריים וכו'.
קטטר Latex בצורת T	חברת ז'נג'יאנג סטאר אנטרפרייז בע"מ	16 Fr	קטטר ניקוז
מלקחיים אלקטרוכירורגיים דו-קוטביים רב-פעמיים	חברת הנגג'ואו קאנגג'י לכלי עבודה רפואיים בע"מ.		מכשיר אלקטרוכירורגי
סכין אולטרסאונד	ג'ונסון & ג'ונסון		מכשיר אנרגיה לפירוק רקמות

מקורות

Vancauwenberghe, T., Snoeckx, A., Vanbeckevoort, D., et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singap Med J. 56 (3), 133-144 (2015).
Chatzoulis, G., Kaltsas, A., Daliakopoulos, S., et al. Co-existence of a giant splenic hemangioma and multiple hepatic hemangiomas and the potential association with the use of oral contraceptives: a case report. J Med Case Rep. 2, 147(2008).
Yano, H., Imasato, M., Monden, T., et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascular tumors: report of two cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (4), 286-289 (2003).
Han, X. L., Zhao, Y. P., Chen, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases. Chin Med J (Engl). 128 (5), 694-697 (2015).
Makrin, V., Avital, S., White, I., et al. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 22 (9), 2009-2012 (2008).
Zheng, C. H., Xu, M., Huang, C. M., et al. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 21 (27), 8389-8397 (2015).
Chen, J., Yu, S., Xu, L. Laparoscopic partial splenectomy: a safe and feasible treatment for splenic benign lesions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (5), 287-290 (2018).
Wang, X., Wang, M., Zhang, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy is safe and effective in patients with focal benign splenic lesion. Surg Endosc. 28 (12), 3273-3278 (2014).
Cai, H., An, Y., Wu, D., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a preferred method for select patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (12), 1010-1014 (2016).
Wang, L., Xu, J., Li, F., et al. Partial splenectomy is superior to total splenectomy for selected patients with hemangiomas or cysts. World J Surg. 41 (5), 1281-1286 (2017).
Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S., et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen. Surg Endosc. 20 (5), 748-752 (2006).
Lee, D. H., Barmparas, G., Fierro, N., et al. Splenectomy is associated with a higher risk for venous thromboembolism: a prospective cohort study. Int J Surg. 24, 27-32 (2015).
Mouttalib, S., Rice, H. E., Snyder, D., et al. Evaluation of partial and total splenectomy in children with sickle cell disease using an internet-based registry. Pediatr Blood Cancer. 59 (1), 100-104 (2012).
Buesing, K. L., Tracy, E. T., Kiernan, C., et al. Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J Pediatr Surg. 46 (1), 178-183 (2011).
Li, Q., Liu, Z., Hu, M., et al. Laparoscopic partial splenectomy of benign tumors assisted by microwave ablation. J Cancer Res Ther. 16 (5), 1002-1006 (2020).
Utria, A. F., Goffredo, P., Keck, K., et al. Laparoscopic splenectomy: has it become the standard surgical approach in pediatric patients. J Surg Res. 240, 109-114 (2019).
Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (1989).
Covantsev, S., Alieva, F., Mulaeva, K., et al. Morphological evaluation of the splenic artery, its anatomical variations and irrigation territory. Life (Basel). 13 (1), 195(2023).
Hansen, M., Moller, A. Splenic cysts. Pediatr Ann. 45 (7), e251-e256 (2016).
Ouyang, G., Li, Y., Cai, Y., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
Teperman, S. H., Whitehouse, B. S., Sammartano, R. J., et al. Bloodless splenic surgery: the safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
Salinas, S. A., Hernandez, M. I., Virseda, R. J., et al. Problem-based learning in urology training. Actas Urol Esp. 29 (1), 8-15 (2005).
de la Villeon, B., Zarzavadjian, L. B. A., Vuarnesson, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
Rosman, C., Broens, P., Trzpis, M., et al. A long-term follow-up study of subtotal splenectomy in children with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 64 (10), (2017).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

שימור הטחול תפקוד הטחול רפואה מותאמת אישית כירורגיה להחלמה מואצת ניהול כלי דם כריתה של רקמת השריר (Parenchymal Transection)דימות כלי דם טרום-ניתוחי דיסקציה של השער (Hilar Dissection)