הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

תפקיד האולטרסונוגרפיה האנדוסקופית באבחון מומים לימפתיים רטרופריטוניאליים

194 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69450

⸱

27 במרץ 2026

 ,  , 
1Department of Gastroenterology, Yueyang Central Hospital, 2Department of Medical College, JiShou University

במאמר זה

סיכום

מאמר זה בוחן את חשיבות האולטרסאונד האנדוסקופי (EUS) באבחון מום לימפתי רטרופריטונאלי ומציע את קריטריוני ההדמיה שלו.

תקציר

מום לימפתי (LM), שבעבר נקרא ציסטה לימפתית, הוא מצב נדיר מאוד ללא תסמינים ספציפיים, שלעיתים מתגלה במקרה במהלך בדיקות למחלות אחרות ומאושר על ידי פתולוגיה לאחר הניתוח. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS), כלי לא פולשני, ממלא תפקיד קריטי באבחון LM ובהפחתת ניתוחים מיותרים. אנו מדווחים כי מקרה של גבר צעיר עם כאב בטן עליונה במשך 4 ימים אושפז. הדמיה (CT חזה, CT בטן עליונה משופרת, MRI+MRCP) גילתה נגע ציסטי בראש הלבלב שמחובר למבנה צינורית. ה-EUS הראה בנוסף שהנגע קשור לבלוטת לימפה מוגדלת, מה שהוביל לאבחנה של לימפה רטרופריטוניאלית, שאושרה מאוחר יותר על ידי פתולוגיה. EUS מסייע באבחון מוקדם על ידי הדמיית המשכיות הדוקטלית, תוך הימנעות מהתערבויות מיותרות כמו ביופסיה או ניתוח.

מבוא

מום לימפתי (LM) הוא אנומליה וסקולרית מולדת המתאפיינת בתעלות לימפתיות מורחבות וחריגות. היסטורית ובאופן שגוי כונתה "לימפנגיומה", כיום היא מזוהה כמום של התפתחות הלימפה ולא כניאופלזמה אמיתית, סיווג מחדש קריטי שפורמלבמסגרת 1 של האגודה הבינלאומית לחקר אנומליות כלי דם (ISSVA). בעוד ש-LMs יכולים להתרחש בכל הגוף, מיקום רטרופריטונאלי הוא נדיר במיוחד, ומהווה פחות מ-1% מכלל המקרים2. האבחון של נגעים עמוקים באזור אנטומי מורכב זה הוא מאתגר, כאשר מטופלים לעיתים נשארים ללא תסמינים עד שמתרחשים סיבוכים כמו Mass Effect או דימום של ציסטה3.

ל-CT ול-MRI יש מגבלות משמעותיות באבחון ספציפי של LM רטרופריטוניאלי. החיסרון העיקרי הוא הספציפיות הנמוכה שלהם. CT מציע ניגוד נמוך ברקמות רכות, מה שמקשה להבחין בין נוזל לימפה לבין התכולה הרירית או הנמקית של ניאופלזמות ציסטיות נפוצות יותר כמו סרקומות. למרות ש-MRI הוא השיטה העליונה לזיהוי אנטומיה ומאפייני נוזלים, אפילו ממצאיו (למשל, עוצמת T2, הגברת מחיצה) אינם ספציפיים וניתן לחקות אותם על ידי גידולים אחרים כמו שוואנומה ציסטית או ליפוסארקומות ריריות4. כתוצאה מכך, שיעור האבחון השגוי לפני הניתוח עבור מחלות רטרופריטונאליות בהתבסס על הדמיה בלבד הוא גבוהבמיוחד 2, שכן לעיתים קרובות מתייחסים בטעות לבין מאירויות רטרופריטונאליות אחרות. מגבלה מרכזית המשותפת ל-CT ול-MRI היא חוסר היכולת שלהם לספק אבחנה היסטולוגית, מה שלעיתים קרובות דורש שאיבה מונחית תמונה או ביופסיה לאישור סופי.

אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) הפך לכלי אבחוני מרכזי להערכת נגעים במערכת העיכול וסביבתה. היתרון הייחודי שלה הוא בשילוב אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה עם פרספקטיבה אנדוסקופית, המאפשרת הערכה מפורטת וחסרת תקדים של דופן המעיים, הלבלבומבנים רטרופריטונאליים. בהשוואה להדמיה חיצונית, EUS מספק ויזואליזציה מעולה של תכונות פנימיות של ציסטה, כגון ספטה, פסולת ומבנה דפנות, ומאפשר הערכה בזמן אמת מונחית דופלר של כלי הדם ללא חשיפה לקרינה6. EUS הוא מידע אינפורמטיבי במיוחד בהקשרים קליניים ספציפיים: לנגעים רטרופריטונאליים הסמוכים ללומן מערכת העיכול, לנגעים ציסטיים שבהם ניתוח נוזלים (למשל, רמות טריגליצריד) יכול לאשר מקור כילוס6, ולנגעים קטנים או עם מאפיינים לא ברורים בהדמיית חתך רוחב. עם זאת, ל-EUS יש מגבלות, כולל ירידה ברגישות בסביבה של דלקת חמורה5 ודיוק אבחוני שעשוי להיות נמוך יותר בנגעים צליאקיים ורטרופריטונאליים (78.2%) לעומת נגעים מדיסטינליים (89.7%) בשל אתגרים אנטומייםומבנים חיוניים מפריעים.

שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד אנדוסקופית (EUS-FNA), טכניקה שמקורה באולטרסונוגרפיה אנדוסקופית, הפכה לכלי קריטי לאבחון ציסטות פרי פנקראטיות/רטרופריטונאליות בלתי מוגדרות ולימפאדנופתיה עם אטיולוגיה לא ידועה7. מחקרים הראו כי EUS-FNA יכול להשפיע משמעותית על ניהול המטופלים, כאשר סדרה אחת הראתה כי הניהול הושפע ב-16 מתוך 18 מטופלים עם נגעים רטרופריטונאליים5. לגבי נגעים ציסטיים בפרט, EUS-FNA מאפשר ניתוח נוזלים, כולל מדידת טריגליצרידים, שיכולה להיות למעשה אבחנה של לימפנגיומה ציסטיתכאשר מתקבל נוזל כילוס עם טריגליצרידים מוגברים.

מטרת דוח זה היא להדגים את היישום הספציפי והערך האבחוני של EUS בהקשר של LM רטרופריטוניאלי נדיר, המאושר על ידי פתולוגיה, ומדגיש את תפקידו באופטימיזציה של האבחון וניהול הקליני לפני הניתוח.

הצגת המקרה:
גבר צעיר אושפז עם כאבים בבטן העליונה במשך 4 ימים. לא הייתה לו היסטוריה רפואית משמעותית, עישון/אלכוהול, או היסטוריה משפחתית רלוונטית. בדיקה גופנית הראתה רגישות בבטן העליונה ללא כאב חזרתי. אולטרסאונד דופלר בצבע אמבולטורי ראשוני הצביע על דלקת כיס חריפה וכולציסטוליתיאזיס, מה שהוביל לאבחנה ראשונית של "כולציסטוליתיאזיס עם דלקת כיס חריפה." CT חזה בקבלה חשף דלקת כיס המרה, הגדלת כיס המרה ונגע ציסטי בראש הלבלב (איור 1A). CT מוגבר בבטן עליונה ו-MRI+MRCP אישרו מספר אבני מרה עם דלקת כולציסטיטיס (קשורה לכאב בטן) וצללית שולית בצפיפות נמוכה בגובה 47 מ"מ ×-52 מ"מ (ערך CT ~10 HU, ללא הגברה) בראש הלבלב, עם בלוטות לימפה נפוחות מרובות באזורים ההילריים, הפריפקראטיים והרטרופריטוניאליים (איור 1B). MRI+MRCP הראה נגע ציסטי באות T2 באורך 53 מ"מ × 44 מ"מ בראש הלבלב המחובר לצינור (איור 1C,D).

אבחון, הערכה ותוכנית:
בהתבסס על ממצאי ה-MRI שהצביעו על ראש לבלב שמחובר לצינור, חשד תחילה בניאופלזם פפילרי תוך-דוקטלי של צינור המרה. עם זאת, בשל המגבלות הטבועות בשיטות דימות חתך כמו CT ו-MRI, שאינן יכולות לאשר באופן חד-משמעי את הקשר האנטומי בין הנגע לתעלות הלבלב-קוטיקוביליאריות, ואינן מאפיינות במלואן את טבע הציסטה, בוצע EUS לאחר מכן לאבחון סופי והערכה נוספת. ב-EUS, נגע ציסטי עגול אנאקואי בקוטר 45 מ"מ × 47 מ"מ (איור 2A) עם ספטות פנימיות (ללא גושים בדפנות) בין ראש הלבלב, הקצה התחתון של הכבד והכליה הימנית. מעקב לאורך כיוון התקשורת הדקטלית המשוערת גילה שהציסטה מחוברת לבלוטת לימפה מוגדלת בגודל 2.7 ×-1.4 ס"מ (איור 2B). סריקה נוספת לכיוון תעלת המרה המשותפת אישרה את היעדר התקשורת בין הנגע הציסטי למערכת המרה (איור 2C,D). חשד ל-LM רטרופריטוניאלי. EUS-FNA קיבל עדיפות לאפיון סופי של הציסטה. ה-EUS אישר שאין תקשורת בין הציסטה לעץ המרה וזיהה מספר אבני כיס מרה. כתוצאה מכך, כריתת כיס הכיסה, יחד עם כריתת ציסטה, בוצעה לפי החלטת המשפחה. נגע ציסטי עגול בקוטר 6 ס"מ × 5 ס"מ עם קפסולה שלמה נצפה ליד ראש הלבלב והחלק היורד של התריסריון (איור 3A). הקרע שחרר נוזל חלבי (איור 3B). הנגע הופרד מהווריד הנבוב התחתון, כאשר שורשים מחוברים לקבוצות הבלוטותהלימפה ה-12 וה-13 ומתפרסים לאורך בלוטות הלימפה (איור 3C). ממצאי הניתוח אישרו את תוצאות ה-EUS. כאב הבטן נפתר לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המרכזי יואיאנג. התקבלה הסכמה בכתב מדעת מהמטופל. הצרכנים והציוד המשמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. ציוד והכנת מטופלים

  1. ציוד
    1. אקואנדוסקופ: אקואנדוסקופ מערך ליניארי שימש להדמיית אולטרסאונד בזמן אמת.
      הערה: במקרה זה לא בוצע FNA.
    2. מעבד אולטרסאונד: נעשה שימוש במערכת עיבוד אולטרסאונד תואמת.
    3. פרמטרי הדמיה: תדר האולטרסאונד הוגדר בדרך כלל בין 5–10 מגה-הרץ כדי לאזן בין חדירה לרזולוציה. הגבר ועומק מצב B הותאמו דינמית כדי למקסם את בהירות התמונה. להערכת דופלר, סולם מהירות דופלר הצבעוני (תדר חזרת פולס) הוגדר תחילה לזיהוי מהירויות זרימה נמוכות (למשל, 1.5–3.0 קילוהרץ) והותאם לפי הצורך, כאשר רווח הצבע הוגדל מעט מתחת לסף הרעש.
  2. הכנת מטופלים
    1. המטופל נדרש לצום לפחות 6–8 שעות לפני ההליך כדי להבטיח קיבה ריקה.
    2. הרדמה מודעת או טיפול בהרדמה מנוטר בוצעה על ידי רופא מרדים. בדרך כלל זה כלל פרופופול תוך ורידי (עם טיטרציה להשפעה) כדי להבטיח נוחות ובטיחות המטופל.
    3. הסכמה מדעת בכתב להליך האבחון של EUS התקבלה מהמטופל לפני הבדיקה.

2. שלבים פרוצדורליים לבחינת EUS

  1. סקר ראשוני ומיקום נגעים
    1. האקואנדוסקופ הוקדם לתוך הפקעת התריסריון ואם יש צורך, לתריסריון היורד כדי להמחיש את ראש הלבלב והאזורים הרטרופריטוניאליים הסמוכים.
    2. בוצע סקר שיטתי לזיהוי הנגע הציסטי. זה הושג בשילוב של מומץ עדין של כוונת, כיפוף קצה ומשיכה. גם במצב B וגם בהדמיית דופלר צבעונית שימשו לאיתור הנגע ולהערכת יחסו לכלי דם עיקריים.
  2. אפיון הנגע הציסטי
    1. מדידה: לאחר שהנגע הוצג בבירור, הקליפרים האלקטרוניים המובנים שימשו למדידת הממדים המקסימליים שלו בשני מישורים אורתוגונליים.
    2. ארכיטקטורה פנימית: המבנה הפנימי של הציסטה נבדק בקפידה בתדרים והגדרות רווח שונות. התכונות הבאות תועדו:
      1. ספטציות: הוערכה נוכחות של מבנים ליניאריים דקים והיפרא-אקואיים המחלקים את לומן הציסטה.
        הערה: נקודת אישור - אושר אם הספציציות היו דקות וסדירות או עבות ולא סדירות.
      2. גושי קיר: קיר הציסטה נסרק בקפידה לכל בליטה מוצקה אל הלומן. גוש קיר הוגדר כמבנה דיסקרטי, היפראקואי ומוצק הבולט מהקיר.
      3. אקוגניות התוכן: תכולת הציסטות אופיינה כאנאקואית (נוזל שקוף) או מכילה פסולת היפראקואית.
    3. הערכת קשרים אנטומיים
      1. שולי הציסטה נעקבו במלואם על ידי סיבוב הטווח והתאמת מישור הסריקה כדי להעריך את יחסו לדופן התריסרון, לפרנכימת הלבלב ולכלי הדם הפריפיפלנקראטיים.
      2. הערכת חיבור לימפתי: בוצעה סריקה מדוקדקת של הרקמה הרכה הפריציסטית. התצפית המרכזית הייתה לזהות כל מבנה אנאקואי, צינורי שמחבר את דופן הציסטה לבלוטת לימפה סמוכה או זורם לאורך מסלולי לימפה.
        הערה: נקודת ביקורת תצפית - הממצא הקריטי לצפייה היה תקשורת ישירה ומלאת נוזלים בין הציסטה לבלוטת לימפה מחוץ לבלב.
      3. הוצאת תקשורת צינורית: הקשר בין הציסטה לתעלה המרה המשותפת ולצינור הלבלב הראשי נבדק בקפידה.
        הערה: נקודת אישור - זוויות סריקה מרובות אישרו שלא הייתה תקשורת נראית לעין בין הציסטה לבין צינור המרה או צינור הלבלב. היעדר תקשורת כזו היה אישור אבחנתי מרכזי.
      4. הערכת כיס המרה: נבדקה כיס המרה, ואושרו נוכחות אבני מרה וסימני עיבוי בדפנות (התואמים לדלקת כיס המרה).
    4. נקודת החלטה קלינית
      1. בהתבסס על ממצאי ה-EUS, בפרט, נוכחות של ספטוציות דקות, היעדר גושים קיריים, אישור היעדר תקשורת עם תעלות הלבלב והימצאות כולציסטוליתיזיס, הוחלט שלא לבצע שאיבת מחט דקה. לכן, ההליך הסתיים כבדיקה אבחנתית בלבד.

3. טיפול לאחר הליך ומעקב

  1. המטופל הועבר לאזור ההחלמה ונעקב עד להחלמה מלאה מהרדמה.
  2. סימנים חיוניים, כולל דופק, לחץ דם, קצב נשימה ורוויית חמצן, נבדקו במרווחים קבועים.
  3. רמת ההכרה ובדיקת דרכי הנשימה הוערכו ברציפות עד שהמטופל היה ער לחלוטין ומגיב.
  4. המטופל נצפה בשל סיבוכים הקשורים לפרוצדורה, כולל כאבי בטן, בחילה, הקאות, דימום או סימני חור.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בדיקה פתולוגית גילתה גוש ציסטי מוגבל היטב המאופיין בהיפרפלזיה בולטת של שריר חלק בדופן הציסטה, יחד עם אזורים של ניוון רירי. נצפתה גם היפרפלזיה לימפואידית צפופה עם היווצרות זקיקים תגובתיים, התומכת במקור הלימפה של הנגע (איור 4A). לא זוהו אטיפיה ציטולוגית משמעותית או תכונות ממאירות בחלקים שנבדקו.

ניתוח אימונוהיסטוכימי אישר עוד יותר את טבע האנדותל הלימפה של הנגע. תאי הרירית האנדותלית הראו חיוביות חזקה לסמנים לימפתיים D2-40, CD31 ו-CD34...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מומים לימפתיים (LMs) הם נגעים ציסטיים שפירים נדירים, כאשר מקרים רטרופריטונאליים מהווים פחות מ-1% מכלל ההופעות1. שיטות הדמיה קונבנציונליות (אולטרסאונד, CT, MRI) יכולות לאפיין תכונות ציסטיות אך אינן יכולות להבחין באופן חד-משמעי מגושים ציסטיים אחרים, מה שדורש לעיתים אישור פתולוגי 8,9. מאמר זה מפרט פרוטוקול אולטרסאונד אנדוסקופי ממוקד (EUS) להערכת חשד ל-LM רטרופריטוניאלי, ומדגיש את תפקידו ככלי אבחון זעיר-פולשני...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תוכנת דימות מובניתפוג'יפילםhttps://www.fujifilm.com/in/en/healthcare/endoscopy/endoscopy-ultrasonography/endoscopic-ultrasonography-system 
אקואנדוסקופ מערך ליניאריפוג'יפילםEG-5800UT"להדמיית אולטרסאונד בזמן אמת של נגעים רטרופריטונאליים"
מערכת עיבוד אולטרסאונדפוג'יפילם9000"מעבד תואם לאקואנדוסקופ; מספק מצב B

מקורות

  1. Mulliken, J. B., Glowacki, J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 69 (3), 412-422 (1982).
  2. Alqahtani, A., Nguyen, L. T., Flageole, H., Shaw, K., Laberge, J. M. 25 years' experience with lymphangiomas in children. J Pediatr Surg. 34 (7), 1164-1168 (1999).
  3. Gutián Pinilla, A., Casuso, P. C., López López, C. A. Accurate diagnostic approach: Radiological features separating cystic lymphangiomas from similar lesions in the retroperitoneum. , European Congress of Radiology (ECR) 2024. Vienna, Austria. March 1, 2024 C-19346(2024).
  4. Varghese, J., Muraleedharan, A., Sajeev, S. CT and MRI characterization of a retroperitoneal lymphatic malformation in an adult. Cureus. 17 (9), e92002(2025).
  5. Choutas, V., Kynigopoulos, G., Sarafis, F. Exploring three congenital cystic lesions of the abdomen. , European Congress of Radiology (ECR) 2024. Vienna, Austria. C-14246. March 1, 2024 C-14246(2024).
  6. Safai Zadeh, E., Görg, E., Görg, C. The value of contrast-enhanced ultrasound in percutaneous biopsy of retroperitoneal masses. Ultraschall Med. 45 (Suppl 1), S1-S10 (2024).
  7. Nakano, Y., Hijioka, S., Hara, K. A case of retroperitoneal cystic lymphangioma in which cystic fluid analysis using EUS-FNA was useful for diagnosis. J Med Ultrason. 40 (1), 17-23 (2013).
  8. Levy, A. D., Cantisani, V., Miettinen, M. Abdominal lymphangiomas: Imaging features with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 182 (6), 1485-1491 (2004).
  9. Davidson, A. J., Hartman, D. S. Lymphangioma of the retroperitoneum: CT and sonographic characteristics. Radiology. 175, 507-510 (1990).
  10. Dong, J., et al. Diagnosis of cystic lymphangioma of the colon by endoscopic ultrasound: Biopsy is not needed. Endosc Ultrasound. 5, 335-338 (2016).
  11. Hayami, S., et al. Retroperitoneal cystic lymphangioma diagnosed by computerized tomography, magnetic resonance imaging and thin needle aspiration. Int Urol Nephrol. 28, 21-25 (1996).
  12. Coe, A. W., et al. Pancreas cystic lymphangioma diagnosed with EUS-FNA. JOP. 13, 282-285 (2012).
  13. Shankar, K. R., et al. Cystic retroperitoneal lymphangioma: treatment by image-guided percutaneous catheter drainage and sclerotherapy. Eur Radiol. 11, 1021-1024 (2001).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מלפורמציה לימפתיתנגע רטרו-פריטונינגע ציסטידימות בטניתראש הלבלבקשרית לימפה מוגדלתאבחנה לא פולשניתרצף תעלתיאישור פתולוגי
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.