הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כולדוכוסקופיה טרנססיסטית עדינה במיוחד לפרוסקופית לטיפול בכולציסטוליתיאזיס עם כולדוקוליתיאזיס בקוטר קטן

369 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69456

⸱

5 בדצמבר 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Affiliated Xuzhou Municipal Hospital of Xuzhou Medical University, 2Clinical Medical College of Tianjin Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מעריך את השימוש בכולדוכוסקופיה טרנססיסטית לפרוסקופית אולטרה-דקה, לטיפול בכולציסטוליתיאזיס בקוטר קטן. התוצאות מראות כי שיטה זו ישימה, בטוחה ויעילה, ללא הבדלים משמעותיים בתוצאות סביב הניתוח או סיבוכים ארוכי טווח בין מטופלים עם תפר ראשוני לאלו עם מיקום צינור T.

תקציר

מחקר זה נועד להעריך את ההיתכנות והבטיחות של לפרוסקופיה בשילוב עם כולדוכוסקופיה עדינה במיוחד לטיפול בכולציסטוליתיאזיס בקוטר קטן (צינור מרה משותף ≤ 0.8 ס"מ). חמישים ושמונה מטופלים שאובחנו בין יוני 2020 לדצמבר 2022 נותחו בדיעבד. כדי לאמת את הפרוטוקול, ניתחנו רטרוספקטיבית שתי קבוצות של מטופלים שנוטלו באמצעות מיקום צינור T (n = 30) או תפר ראשוני (n = 28) לאחר הוצאת אבן. קבוצת צינור ה-T עברה כריתת כיס כיס לפרוסקופית עם הוצאת אבן טרנסציסטית וניקוז מצינור T, בעוד שקבוצת התפרים הראשית עברה את אותו הליך עם סגירה ראשונית. נתוני בסיס (בילירובין כולל, AST, GGT, ALT, מחלות נלוות, אלבומין, גיל, מגדר, BMI, שימוש באלכוהול, עישון) ותוצאות פרי-ניתוחיות נרשמו. נערכו מעקבים של לפחות 12 חודשים למעקב אחר סיבוכים לאחר הניתוח. האימות הרטרוספקטיבי לא הראה הבדלים משמעותיים במאפייני הבסיס בין שתי הקבוצות (P > 0.05). לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בזמן הניתוח, אובדן דם, גודל/מספר האבנים, זיהום, דליפת מרה או אשפוז (P > 0.05). שיעור הסיבוכים הכולל היה 10% (6/58), ולא התרחשו מקרי מוות. המעקב נע בין 12 ל-40 חודשים (חציון 24 חודשים). במהלך תקופת המעקב, שהתבססה על ניטור קליני וביוכימי, לא זוהו היצרות מרה סימפטומטיות או הישנות אבנים. ממצאים אלו מצביעים על כך שכולדוכוסקופיה טרנססיסטית עדינה במיוחד לפרוסקופית היא גישה בטוחה, ישימה ויעילה לניהול כולציסטוליתיאזיס בקוטר קטן, המציעה תוצאות מספקות סביב הניתוח ובטיחות ארוכת טווח.

מבוא

כולציסטוליתיאזיס הוא מצב נפוץ מאוד ברחבי העולם, וכ-10-20% מהמטופלים הללו מופיעים עם כולדוכוליתיאזיס1 במקביל. אבנים בצינור המרה המשותף עלולות לגרום לחסימה במרה, מה שמוביל לתסמינים קליניים כמו כאבי בטן, צהבת וחום. אם לא מטופל, הוא עלול להתקדם לסיבוכים חמורים, כולל כולנגיטיס חריפה, דלקת לבלב ואפילו אלח דם, מה שמהווה איום משמעותי לבריאות המטופל 2,3.

הניהול הכירורגי של כולדוכוליתיאזיס התפתח משמעותית. חקר צינור המרה הפתוח המסורתי (OCBDE), אף שהוא יעיל, קשור לטראומה משמעותית, תקופת החלמה ממושכת ושיעורי תחלואה גבוהיםיותר 4. הופעת טכניקות זעיר-פולשניות קבעה שתי אסטרטגיות דומיננטיות. הראשונה היא הגישה הסדרתית המשתמשת ב-ERCP (ERCP) בשילוב עם ספינקטרוטומיה אנדוסקופית (EST) ואחריה כריתת כיס לפרסקופית (LC). למרות שהוא זעיר-פולשני, ERCP/EST פוגע מטבעו בשלמות הסוגר של אודי, מה שמוביל לסיכונים פוטנציאליים לטווח ארוך כמו רפלוקס תריסרון, דלקת כולנגיטה חוזרת והישנות אבנים5. האסטרטגיה השנייה היא הליך חד-שלבי הידוע בשם חקר תעלת מרה משותפת לפרוסקופית (LCBDE), שדווח לראשונה בשנת 1991. LCBDE מאפשר ניהול סופי של אבני כיס המרה וצינור המרה במצב אחד, תוך שמירה על הסוגר של אודי. מחקרים עדכניים הראו כי LCBDE היא גישה בטוחה ומועילה למטופלים, ומציעה יתרונות בהפחתת אשפוז ועלויות כוללות7.

LCBDE קונבנציונלי מתבצע בדרך כלל באמצעות כולדוכוטומיה ישירה. שיטה זו מומלצת בעיקר למטופלים עם צינור מרה משותף מורחב (בדרך כלל >-0.8 ס"מ) כדי להפחית את הסיכון לדליפת מרה לאחר ניתוח והיווצרות היצרות באתר התפרה. דרישה זו מציבה אתגר קליני משמעותי בניהול מטופלים עם כולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן (CBD ≤ 0.8 ס"מ). לעומת זאת, עבור מטופלים עם כולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן (צינור מרה משותף ≤ 0.8 ס"מ), הגישה הטרנסציסטית המשתמשת בכולדוכוסקופ דק במיוחד מציעה חלופה פחות פולשנית. טכניקה זו מונעת כולדוכוטומיה פורמלית, ובכך עשויה להפחית את הסיכון לפגיעת צינור המרה, דליפה והיצרות ארוכת טווח הקשורים למיקום צינור T ותפר ראשוני בצינורות לא מורחבים8.

לאחר חילוץ אבנים באמצעות LCBDE, השיטה האופטימלית לסגירת תעלות המרה נותרה נושא לדיון. הגישה המסורתית כוללת הנחת צינור T, שמפחרר את המערכת המרה ומספק נתיב גישה לניהול לאחר הניתוח של אבנים שאריתיות פוטנציאליות. עם זאת, צינורות T קשורים למספר חסרונות, כולל אי נוחות אצל המטופל, אובדן נוזלים ואלקטרוליטים, אשפוז ממושך וסיכונים לעקירה או דליפה. התפר הראשוני של התעלה הפך לחלופה, מה שעשוי למנוע תחלואה הקשורה לצינור T. היעילות והבטיחות של התפר הראשוני הוכרו, במיוחד במקרים נבחרים עם תנאי תעלה נוחים10. עם זאת, בהקשר של תעלות מרה נפוצות בקוטר קטן, התפר הראשי מעלה חששות גוברים לגבי היצרות יטרוגנית.

בהקשר זה, השילוב בין הגישה הטרנססיסטית הלפרוסקופית (הימנעות מכולדוכוטומיה) עם כולדוכוסקופיה עדינה במיוחד מהווה פתרון מבטיח לכולדוקוליתיאזיס בקוטר קטן. עם זאת, התוצאות ההשוואתיות בין תפר ראשוני לבין מיקום צינור T לאחר שיטה ספציפית זו אינן מבוססות היטב. לכן, אנו מציגים פרוטוקול טכני לכולדוכוסקופיה טרנססיסטית לפרוסקופית אולטרה-דקה, ומאמתים בדיעבד את היתכנותו ובטיחותה לטיפול בחולים עם כולציסטוליתיאזיס וכולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן. גישה זו מתאימה במיוחד כאשר צינור הציסטיק נגיש וצינור המרה השכיח קטן (≤0.8 ס"מ), אך היא אסורה במקרים של בצקת חמורה בדופן תעלת המרה, פטנטיות דיסטלית ירודה, או חסימת אבן מורכבת. מנתחים צריכים להיות בעלי ניסיון משמעותי בלפרוסקופיה כדי להתגבר על עקומת הלמידה הנלווה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול נוהל בהתאם להצהרת הלסינקי, ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העירוני של שוז'ואו. השלבים הבאים מפרטים את כולדוכוסקופיה טרנסציסטית עדינה במיוחד לפרוסקופית לניהול כולציסטוליתיאזיס עם כולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן (קוטר צינור מרה משותף ≤ 0.8 ס"מ).

הערה: ניתחנו בדיעבד 58 מטופלים עם כולציסטוליתיאזיס וכולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן (קוטר צינור המרה המשותף ≤ 0.8 ס"מ) שאושפזו במחלקת ניתוחי כבד ופנקרטוביליארי בבית החולים הראשון של שוז'ואו בין יוני 2020 לדצמבר 2022 כדי לאמת את הפרוטוקול הטכני. כל המטופלים הציגו רמות שונות של צהבת ותפקוד כבד לא תקין. מתוכם, 35 (60.34%) היו גברים, בעוד 23 (39.66%) היו נשים, עם גילאי מטופלים שנעו בין 21 ל-84 וממוצע גיל 37.88 ± 11.35 שנים. לצורך השוואה רטרוספקטיבית, חולקו המטופלים לשתי קבוצות על פי שיטת הסגירה: קבוצת התפרים הראשית (28 מקרים) וקבוצת מיקום צינור ה-T (30 מקרים). בנוסף, 40 מטופלים (68.97%) עברו ניתוח מתוכנן, 18 מטופלים (31.03%) עברו ניתוח חירום, ו-12 מטופלים (20.69%) טופלו בניתוח לבלב מרה במקביל.

1. קריטריוני הכללה וקריטריוני הדרה

  1. קריטריוני ההכללה הם: (1) מטופלים שאובחנו עם כולציסטוליתיאזיס בשילוב עם כולדוכוליתיאזיס בקוטר קטן (קוטר צינור מרה משותף ≤ 0.8 ס"מ) באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אולטרסאונד או קולנגיופנקריאטוגרפיה תהודה מגנטית (MRCP); (2) מטופלים ללא חריגות במפגשי המרה-לבלב והיצרות פפילריה; (3) מטופלים ללא אי ספיקת קרדיו-ריאה חמורה, הפרעות קרישה, תפקוד כבד וכליה לקויים, או תוויות נגד ניתוחיות אחרות 11; (4) מטופלים ללא בצקת חמורה בדפנות צינור המרה ונגעים גידוליים בדרכי המרה; (5) מטופלים עם צינורות מרה לא חסומים; (6) מטופלים שחתמו על טופס ההסכמה המודעת ומוכנים לשתף פעולה בבדיקות וטיפולים והנתונים הקליניים שלהם היו שלמים.
  2. קריטריונים להחריג: (1) ניתוח בטן ו/או ניתוח לכולציסטוליתיאזיס ו/או כולדוכוליתיאזיס; (2) מטופלים שלקחו תרופות אנטי-דלקתיות או אנטיביוטיקות סיניות אנטי-דלקתיות וכולרטיות בשבועיים האחרונים; (3) מטופלים עם סיבוכים אוטואימוניים או גידולים ממאירים; (4) מטופלים שפרשו מרצון ממחקרים או ניסויים קליניים אחרים באותה תקופה; (5) נשים בהריון או מניקות.

2. הכנת מטופלים ומיקום הנמל

  1. השרה הרדמה כללית. הנח את המטופל על הגב.
  2. לחטא ולכסה את שדה הניתוח של הבטן.
  3. הקמת פנאומופריטונאום: בצע חתך אנכי של 10 מ"מ באתר התת-טבור (פורט A). הכנס מחט ורס והנפח פחמן דו-חמצני (CO2) להקמת פנאומופריטונאום. נקודת ביקורת: שמרו ואשר לחץ תוך-בטני יציב בין 1.6 ל-2.4 קילופסקל.
  4. הכנס טרוקרים בסדר ובמפרט הבאים:
    1. פורט A (פורט תצפית): טרוקר 10 מ"מ באתר התת-טבור של הלפרוסקופ 4K.
    2. פורט B (פורט פעולה ראשי): טרוקר בקוטר 10 מ"מ ממוקם 3-4 ס"מ מתחת לתהליך הזקפואיד בקו האמצע.
    3. פורט C (פורט עזר ראשון): טרוקר 5 מ"מ מתחת לשוליים הצלעיים הימניים לאורך קו הבריח התיכון.
    4. פורט D (פורט עזר שני): טרוקר 5 מ"מ מתחת לשוליים הצלעיים הימניים לאורך קו האקסילריה הקדמי הימני.
  5. העבר את המטופל למצב תלול מורם בראש, מורד בכפות הרגליים (הפוך בטרנדלנבורג) עם הטיה צדדית שמאלה.

3. כריתת כיס המרה וצינור הציסטיק

  1. השתמשו במלקחיים ניתוחים שהוכנסו דרך פורט C כדי למשוך את קרן כיס המרה לראש ולרוחב, לחשוף את משולש קלוט.
  2. נתח בזהירות ונקה רקמה סיבית ושומן משולש קלוט באמצעות שילוב של כריכה קהה ואלקטרוקקוטיה.
    1. פרמטרי אלקטרוקוטיה: כוון למצב קרישה, הספק: 25-30 וואט.
  3. זהה את העורק הציסטי, חתך אותו פעמיים עם קליפסים מטיטניום, וחתוך בין הקליפים.
  4. נתח חלקית את כיס המרה ממיטת הכבד בצוואר כדי להשיג תנועה מספקת.
  5. נקודת ביקורת: השגת "המבט הביקורתי של הבטיחות" - צינור הציסטיק (CD) וצינור המרה הרגיל (CBD) הם שני המבנים היחידים שנכנסים לכיס המרה, ללא רקמה שארית במשולש של קאלוט.
  6. הדביקו קליפס על ה-CD במפגש עם כיס המרה אינפונדיבולום כדי למנוע נדידת אבנים. אל תחתוך את ה-CD.

4. גישה טרנססיסטית וכולדוכוסקופיה

  1. בצע חתך אורכי (באורך של כ-3-5 מ"מ) בצד הקדמי-עליון של ה-CD, קרוב למפגש שלו עם ה-CBD.
  2. גישה טרנסציסטית והחדרת הטווח
    1. נקודת החלטה -- טיפול בגישה קשה לתעלה הציסטית: אם ה-CD צר או מסובך ומונע מעבר עם הכוונת, עקבו אחר השלבים הבאים-
      1. שלב A (הרחבה): הרחיב בעדינות את ה-CD באמצעות מרחיבי בוקים מדורגים או קטטר בלון בראייה ישירה.
      2. שלב ב' (הארכת תעלת ציסטיקה): אם ההרחבה לא מצליחה, הארכי בזהירות את החתך האורכי על תעלת הציסטיק עצמה קרוב (במרווחים של 1-2 מ"מ) לכיוון צומת CD-CBD. תמרון זה הוא הרחבה של הדוקטוטומיה הציסטית ואינו מהווה כולדוכוטומיה פורמלית בדופן צינור המרה המשותפת. המטרה היא ליצור פתח מספיק במקור צינור הציסטיק למעבר הטווח תוך שמירה על שלמות ה-CBD.
      3. שלב C (המרה): אם הגישה הטרנסציסטית נשארת בלתי אפשרית לאחר מאמץ בטוח מקסימלי (למשל, עקב דלקת קשה או אנומליה אנטומית), יש להמיר לכולדוכוטומיה לפרוסקופית פורמלית (חתך ישיר בדופן הקדמית של ה-CBD). זה מהווה סטייה משמעותית בפרוטוקול. במקרים כאלה, בשל הסיכון המוגבר לדליפת מרה והיצרות ב-CBD בקוטר קטן, מומלץ מאוד להציב צינור T והוא בוצע בעקביות בסדרה שלנו.
  3. חקור באופן שיטתי את כל עץ המרה: תחילה את צינורות הכבד הפרוקסימליים, ואז את ה-CBD הדיסטלי החוצה את הפפילה אל הלומן התריסריסרי.
    הערה: אשר פינוי מלא של האבנים, הפטנסיות של ה-CBD הדיסטלי, וצפה בכיווצים תקינים וקצביים של הפפילה התריסריונית.

5. חילוץ אבנים וליתוטריפסיה

  1. בראייה ישירה של כולדוכוסקופ, להכניס סל אבן דרך תעלת העבודה, להפעיל את האבנים ולהוציא אותן.
  2. נקודת החלטה: עבור אבנים גדולות מדי (> 8 מ"מ), קשות מדי או פגועות לצורך חילוץ בטוח בסל: יש להשתמש בליתוטריפסיה בלייזר הולמיום.
    1. פרמטרי לייזר: השתמש בסיב לייזר של 200 מיקרון או 365 מיקרון. הגדר את האנרגיה ל-0.8-1.2 J/pulse ואת התדר ל-8-15 Hz במצב פולס. כל צוות חדר הניתוח חייב ללבוש משקפי לייזר מגנים מתאימים. המנתח חייב לוודא שקצה סיבי הלייזר נראה ונמצא במגע ישיר עם האבן לפני הירי, כדי למנוע פגיעה מקרית בדופן צינור המרה. הימנע מירי ליד קליפסים מתכתיים. פרקו אבנים לחלקיקים קטנים מספיק (<3 מ"מ) כדי להישטף החוצה או להידחף בקלות.
  3. לאחר הליתוטריפסיה, יש להשקות ולשטוף את ה-CBD בכמות גדולה של תמיסת מלח דרך תעלת הכולדוקוסקופ כדי לפנות את כל שברי האבן.
  4. נקודת ביקורת: יש לבצע בדיקה כולדוכוסקופית סופית ויסודית של כל ה-CBD, מהתעלות התוך-כבדיות ועד התריסריון, כדי לאשר ניקוי מלא של האבנים. להחזיר את כל השברים שנותרו.

6. המוסטזיס

  1. אם נצפה דימום קל מדופן צינור המרה או מהחתך ב-CD, יש להשתמש בקרישה חשמלית קלה באמצעות גלאי כולדוכוסקופ.
    1. פרמטרי אלקטרוקוטיה: יש להשתמש במצב קרישה רכה בהספק נמוך (10-15 וואט).
      הערה: השתמש בפיצוצים קצרים וממוקדים. הימנעו ממגע ישיר עם קליפסים ממתכת ושימוש ממושך כדי למנוע פגיעה תרמית או היצרות של התעלה.
  2. נקודת ביקורת: יש לבצע המיסטזיס מלא באתר חתך ה-CD ובתוך לומן ה-CBD לפני הסגירה.

7. סגירת תעלת המרה

  1. שיטת הסגירה (תפר ראשוני לעומת צינור T) נקבעת במהלך הניתוח בהתבסס על הערכת מצב דופן הצינור (דלקת, בצקת), ודאות בניקוי האבנים והפטנסי הרחוקה.
    1. אפשרות א': תפר ראשוני
      1. אם התנאים נוחים (דלקת מינימלית, צינורות נקיים, פטנטיות טובה), סגרו את חתך ה-CD עם תפר ראשוני.
      2. פרמטרי התפרה: השתמש בתפר מונופילמנט 4-0 או 5-0 נספג על מחט מחודדת.
      3. מפרט טכניקה: השתמש בדפוס תפר רציף או מופרע. קח את נשיכות התפר במרחק של כ-1 מ"מ מקצה החתך ומרחיק תפרים במרחק של 1-1.5 מ"מ. ודאו סגירה אטומה למים מבלי לגרום להיצרות או למתח על התעלה.
      4. בדיקת נקודת ביקורת / דליפה: לאחר הסגירה, יש לבצע בדיקת דליפה תוך ניתוח. החדרו מי מלח ל-CBD דרך קטטר שופכן שעובר דרך ה-CD (לפני התפר הסופי) או על ידי חסימת ה-CBD דיסטלי לחתך ולחיצה עדינה על כיס המרה/כבד, תוך התבוננות בצינור התפירה בלפרוסקופ לצורך דליפה. אם מתגלה דליפה, יש לחזק עם תפרים נוספים.
    2. אפשרות ב': מיקום צינור T
      1. אם יש דלקת משמעותית, בצקת, חוסר ודאות לגבי ניקוי מלא של האבנים או ניתוח קשה, יש להניח צינור T.
      2. הכנס צינור T 14-16 Fr לתוך ה-CBD דרך חתך ה-CD. קצרו את הגפיים בצורה נכונה.
      3. תפר את חתך ה-CD סביב גפף צינור ה-T באמצעות תפרים סופגים בקוטר 4-0 כדי להבטיח התאמה בטוחה ולמנוע התנתקות או דליפת מרה סביבית.

8. השלמת כריתת כיס הר והנחת ניקוז

  1. השלים את הניתוח וההפרדה של כיס המרה מקרקעית הכבד באמצעות מספריים אלקטרוקוטריים או אולטרסוניים.
  2. הכניסו את כיס המרה שנלקח בשקית איסוף דגימה והוצאו אותו דרך פורט B.
  3. יש להשקות היטב את חלל הבטן, במיוחד את החלל התת-כבדי והפורמן של וינסלו, בתמיסה חמה.
  4. נקודת ביקורת: בצע סקר לפרוסקופי סופי לאישור המוסטזיס מוחלט והיעדר דליפת מרה מקרקעית הכבד או מקו התפרים.
  5. הצב ניקוז בטן עם יניקה סגורה.
    1. פרמטרי ניקוז: מקם את קצה הניקוז מאחורי הרצועה הפטודואודנלית, בפורמן של וינסלו. נתב את הצינור החוצה דרך אתר הפורט הקדמי של האקסילרי הימני (פורט D).
  6. בראייה ישירה, שחררו בזהירות את הפנוימופריטונום.
  7. סגור את שכבת הפאשיה של כל אתרי הטרוקר בגודל 10 מ"מ או יותר (פתחים A ו-B) עם תפר נספג. הערכו את החתכים בעור בכל הפתחים.

9. טיפול לאחר ניתוח

  1. קריטריונים להסרת ניקוז: הסרת ניקוז הבטן כאשר הניקוז היומי הסרוסנגוויני נמוך מ-50 מ"ל במשך 24 שעות רצופות ואינו מרר, בדרך כלל ביום 2-4 לאחר הניתוח.
  2. למטופלים עם צינור T: צינור ה-T מחובר לשקית ניקוז כבידה. תכנני כולנגיוגרם בצינור T 4-6 שבועות לאחר הניתוח. אם לא נראו אבנים או נזילות, והמטופל בריא, ניתן להסיר את צינור ה-T לאחר ניסוי של קלימפינג.

10. מדדי תצפית

  1. נתוני בסיס: השווה דמוגרפיה והיסטוריה של מטופלים, כולל גיל, מגדר, מדד מסת גוף, מצב עישון, היסטוריית צריכת אלכוהול, היסטוריה של ניתוחים בבטן עליונה, ושכיחות יתר לחץ דם, סוכרת ומחלות כלי דם מוחי. כמו כן, יש להשוות מדדים קליניים כמו בילירובין כולל (TBil), אספרטט טרנסאמינאז (AST), גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGT), אלנין אמינוטרנספראז (ALT), ספירת תאי דם לבנים (WBC), אלבומין, קוטר צינור המרה המשותף וקוטר האבן הגדול ביותר.
  2. נתונים סביב הניתוח: השוו תוצאות ניתוחיות, כולל משך הניתוח, דימום תוך כירורג, מספר וקוטר אבני המרה, וכן שכיחות זיהום, דליפת מרה ומשך האשפוז.
  3. נתוני מעקב: יש לבצע מעקבים לאחר הניתוח למשך לא פחות מ-12 חודשים על כל המטופלים. תעד והשווה את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח, כולל דלקת לבלב חמורה, נקב בצינור מרה, חור בתריסריון, דימום חמור והיצרות צינור המרה.

11. ניתוח סטטיסטי

  1. השתמש בתוכנת SPSS22.0 לניתוח סטטיסטי של הנתונים במחקר זה. הביעו נתוני ספירה, כגון סיבוכים סביב ניתוח ומגדר, כמספרי מקרים ואחוזים (אחוזים), ומבצעים בדיקות חי-ריבוע להשוואות בין קבוצות. מציגים נתוני מדידה לפי התפלגות נורמלית, כגון אלבומין ומדד מסת הגוף, כסטיית תקן ממוצעת ±, ומבצעים השוואות בין קבוצות באמצעות מבחני t דגימה עצמאיים. הביעו נתוני מדידה לאחר התפלגות מוטה, כגון AST ו-ALT, כחציון (Q1, Q3), וביצוע השוואות בין קבוצות באמצעות מבחני Mann-Whitney U. שקלו ערך P נמוך מ-0.05 (P<0.05) כדי להצביע על הבדל מובהק סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בסך הכול 58 מטופלים עברו את הליך הכולדוכוסקופיה הטרנסציסטית הלפרוסקופית. מאפייני הבסיס לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית (כולם P>0.05) (ראו טבלה 1).

שיעור ההצלחה הפרוצדורלי של הכנסת כוונת טרנסציסטית בניסיון הראשון היה 87.9% (51/58). ב-7 מקרים, צינור הציסטיק דרש הרחבה או הארכה מינימלית של החתך כדי לאפשר מעבר בכולדוכוסקופ. היו 2 (3.4%) המרות לכולדוכוטומיה לפרוסקופית פורמלית עקב צינור ציסטי בלתי נגיש; שניהם נוהלו באמצעות מיקום צינור T ונכללו בקבוצת צינור ה-T לניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כחמישית מהמטופלים עם כולציסטוליתיאזיס סובלים גם מכולדוקוליתיאזיס. אבנים עלולות לגרום לחסימת מרה, מה שמוביל לתסמינים כמו כאבי בטן או צהבת בקרב מטופלים שיחוו כולנגיטיס חריפה, דלקת לבלב, ואפילו מוות במקרים חמורים12,13. למטופלים עם כולציסטוליתיאזיס בשילוב עם כולדוכוליתיאזיס, השיטה המסורתית של חקירת צינור מרה פתוח משמשת לעיתים קרובות לשאיבת אבנים. עם זאת, שיטה כירורגית זו עלולה לגרום לנזק משמעותי יחסית למטופלים, ולגרום בקלות לסיבוכים ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

כל המחברים הצהירו שאין ניגוד עניינים.

תודות

הפרויקט של שוז'ואו להביא צוות מומחים לרפואה קלינית - צוות האקדמאי וו מנגצ'או מבית החולים לניתוחי כבד מזרחיים של האוניברסיטה הרפואית הימית (ועדת הבריאות של שוז'ואו מס' 2018TD001)

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אנדוסקופ אלקטרוניחברת טכנולוגיה רפואית ג'והאי פוסן בע"מ.  PU3022Aהאנדוסקופ האלקטרוני (בקוטר חיצוני של 0.35 ס"מ) משמש להחדרה לצינורות מרה רגילים דרך צינורות ציסטיות לצורך שליפת אבנים במהלך הניתוח.
לפרוסקופיית פלואורסצנציהסטרייקר1688 4K לפרוסקופיית פלואורסצנציה 4K 1688 משמשת לסייע בצפייה בשדה הניתוח במהלך הניתוח תחת הרדמה כללית.
מערכת הליתוטריפסיה בלייזר הולמיוםהנאן פוראבר מדיקל בע"מ  DHL-1מערכת הליתוטריפסיה בלייזר הולמיום משמשת לפירוק אבנים גדולות יחסית לחלקיקים דקים או חוליים לצורך שליפת אבנים במהלך חילוץ האבנים בהליך כירורגי.

מקורות

  1. Bhardwaj, A. M., Trehan, K. K., Sharma, V. Laparoscopic common bile duct exploration after failed endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: Our patient series over a period of 10 years. J Minim Access Surg. 18 (4), 533-538 (2022).
  2. Wu, X., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure is safe for management of choledocholithiasis in elderly patients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (6), 557-561 (2019).
  3. Liu, W. S., Zou, Y., Yang, B., Jiang, Y., Sun, D. L. Laparoscopic exploration can salvage recurrent common bile duct stone after cholecystectomy. Am Surg. 83 (12), 1343-1346 (2017).
  4. Yang, X. B., et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 20 (1), 50(2020).
  5. Fu, K., et al. Effect of endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilation endoscopic retrograde cholangiopancreatographies on the sphincter of oddi. World J Gastrointest Surg. 16 (6), 1726-1733 (2024).
  6. Suwatthanarak, T., et al. Outcomes of laparoscopic common bile duct exploration by chopstick technique in choledocholithiasis. Jsls. 25 (2), e2021.00008(2021).
  7. Cironi, K., Martin, M. J. Reclaim the duct! Laparoscopic common bile duct exploration for the acute care surgeon. Trauma Surg Acute Care Open. 10 (Suppl 1), e001821(2025).
  8. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  9. Liu, D., et al. Risk factors for bile leakage after primary closure following laparoscopic common bile duct exploration: A retrospective cohort study. BMC Surg. 17 (1), 1(2017).
  10. Karthika, C., et al. 5-fluorouracil and curcumin combination coated with pectin and its strategy towards titanium dioxide, dimethylhydrazine colorectal cancer model with the evaluation of the blood parameters. Polymers (Basel). 14 (14), 2868(2022).
  11. Wang, K., et al. Liver and kidney function biomarkers, blood cell traits and risk of severe covid-19: A mendelian randomization study. Front Genet. 12, 647303(2021).
  12. O'neill, A. M., Anderson, K., Baker, L. K., Schurr, M. J. The overall poor specificity of mrcp in the preoperative evaluation of the jaundiced patient will increase the incidence of nontherapeutic ercp. Am Surg. 86 (8), 1022-1025 (2020).
  13. Maccormick, A., Jenkins, P., Gafoor, N., Chan, D. Percutaneous transcystic removal of gallbladder and common bile duct stones: A narrative review. Acta Radiol. 63 (5), 571-576 (2022).
  14. Ahmed, E. A., Redwan, A. A. Impact of choledochotomy techniques during laparoscopic cbd exploration on short- and long-term clinical outcomes: Time to change concepts (a retrospective cohort study). Int J Surg. 83, 102-106 (2020).
  15. Guo, T., et al. Surgical methods of treatment for cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis: Six years' experience of a single institution. Surg Endosc. 36 (7), 4903-4911 (2022).
  16. Saito, H., et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for bile duct stones in patients with a performance status score of 3 or 4. World J Gastrointest Endosc. 14 (4), 215-225 (2022).
  17. Ren, L. K., et al. Evaluating the efficacy of endoscopic sphincterotomy on biliary-type sphincter of oddi dysfunction: A retrospective clinical trial. World J Clin Cases. 9 (32), 9835-9846 (2021).
  18. Park, C. H. the latest knowledge on endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related pancreatitis. Korean J Gastroenterol. 79 (5), 195-198 (2022).
  19. Manes, G., et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European society of gastrointestinal endoscopy (esge) guideline. Endoscopy. 51 (5), 472-491 (2019).
  20. Bosley, M. E., Ganapathy, A. S., Nunn, A. M., Westcott, C. J., Neff, L. P. Outcomes following balloon sphincteroplasty as an adjunct to laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc. 37 (5), 3994-3999 (2023).
  21. Al-Ardah, M., Barnett, R. E., Whewell, H., Boyce, T., Rasheed, A. Laparoscopic common bile duct clearance, is it feasible and safe after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (1), 1-7 (2023).
  22. Pogorelić, Z., Lovrić, M., Jukić, M., Perko, Z. The laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration: A single-step treatment of pediatric cholelithiasis and choledocholithiasis. Children (Basel). 9 (10), 1583(2022).
  23. De Silva, H. M., Howard, T., Bird, D., Hodgson, R. Outcomes following common bile duct exploration versus endoscopic stone extraction before, during and after laparoscopic cholecystectomy for patients with common bile duct stones. HPB (Oxford). 24 (12), 2125-2133 (2022).
  24. Li, K. Y., Shi, C. X., Tang, K. L., Huang, J. Z., Zhang, D. L. Advantages of laparoscopic common bile duct exploration in common bile duct stones. Wien Klin Wochenschr. 130 (3-4), 100-104 (2018).
  25. He, M. Y., et al. Various approaches of laparoscopic common bile duct exploration plus primary duct closure for choledocholithiasis: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (3), 183-191 (2018).
  26. Dong, H., et al. T-tube versus internal drainage tube in laparoscopic common bile duct exploration. Exp Ther Med. 26 (4), 496(2023).
  27. Ma, X., Cai, S. The outcome and safety in laparoscopic common bile duct exploration with primary suture versus t-tube drainage: A meta-analysis. Appl Bionics Biomech. 2023, 7300519(2023).
  28. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspective of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
  29. Lou, J., Zhao, H., Chen, W., Wang, J. T. tube sinus tract duodenal fistula: A rare complication of postoperative choledochoscopy for treating retained intrahepatic stones. Surg Endosc. 35 (10), 5567-5572 (2021).
  30. Xiang, L., et al. Correction: Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1033(2023).
  31. Ahmed, I., et al. Is a t-tube necessary after common bile duct exploration. World J Surg. 32 (7), 1485-1488 (2008).
  32. Zhu, T., et al. The clinical effect of primary duct closure and t-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2023).
  33. Yin, Y., He, K., Xia, X. Comparison of primary suture and t-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative choledochoscopy in the treatment of secondary common bile duct stones: A single-center retrospective analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (6), 612-619 (2022).
  34. Zhang, J., Ling, X. Risk factors and management of primary choledocholithiasis: A systematic review. ANZ J Surg. 91 (4), 530-536 (2021).
  35. Zou, Q., Ding, Y., Li, C. S., Yang, X. P. A randomized controlled trial of emergency lcbde + lc and ercp + lc in the treatment of choledocholithiasis with acute cholangitis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 156-162 (2022).
  36. Bosley, M. E., et al. Reclaiming the management of common duct stones in acute care surgery. J Trauma Acute Care Surg. 95 (4), 524-528 (2023).
  37. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus t-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: A meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B. 22 (12), 985-1001 (2021).
  38. Pallaneeandee, N. K., Govindan, S. S., Zi Jun, L. Evaluation of the common bile duct (cbd) diameter after laparoscopic cholecystectomy (lc) and laparoscopic common bile duct exploration (lcbde): A retrospective study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 33 (1), 62-68 (2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

T
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.