מאמר שיטה

"טכניקת שבעת השלבים של סאן" לכריתה אנדוסקופית של סרטן בלוטת התריס באמצעות גישת חזה-שד

DOI:

10.3791/69460

⸱

28 בנובמבר 2025

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Chaozhou Central Hospital, 2Department of Reproductive Center, Chaozhou Central Hospital, 3Health Management Center, Chaozhou Central Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתה אנדוסקופית בלוק לקרצינומה של בלוטת התריס מציבה אתגרים טכניים משמעותיים, כאשר הספרות הנוכחית חסרה תיאורים מתודולוגיים מקיפים. הוצגה פיתוח שיטתי ותיאור של "טכניקת שבעת השלבים של השמש" לכריתת בלוטת תריס אנדוסקופית באמצעות גישת חזה-שד, והדגים את יעילות הניתוח העליונה, הבטיחות והיתכנות הקלינית שלה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הרדיקליות האונקולוגית והתוצאות הקוסמטיות של ניתוח סרטן בלוטת התריס האנדוסקופי בשיטת החזה-שד אושרו על ידי מחקרים רבים. המושג של כריתה בלוק (en-bloc recuts) מיושם יותר ויותר בכריתת בלוטת תריס רדיקלית, בין אם בהליכים פתוחים או אנדוסקופיים. עם זאת, כריתה אנדוסקופית בלוק בסרטן בלוטת התריס מציבה אתגרים טכניים משמעותיים, ותיאורים מתודולוגיים מפורטים נותרו נדירים. כדי להתמודד עם זה, פותח פרוטוקול כריתה אנדוסקופית שיטתית , שנקרא "טכניקת שבעת השלבים של השמש". טכניקה זו משלבת בחירת מישור ניתוחי אופטימלית, רצפי ניתוח מותאמים, ושיטת הזרקה לימפאית מיוחדת. בהשוואה לקבוצת הכריתה הקונבנציונלית (לובקטומיה ואחריה דיסקציה נפרדת של בלוטות הלימפה), קבוצת הכריתה האנ-בלוק לא הראתה הבדלים משמעותיים באובדן דם, יעילות כריתת בלוטות הלימפה או סיבוכים כירורגיים; עם זאת, הוא השיג זמני פעולה קצרים בהרבה. "טכניקת שבעת השלבים של השמש" מדגימה עמידה טובה יותר בעקרונות הרדיקליות האונקולוגית, מקלה על זיהוי בלוטות פאראתירואיד תחתונות שנכרתו בטעות, ומשתמשת בשלמות הרקמה המשומרת כדי לספק תמיכה מכנית לחשיפת בלוטות לימפה ברמה נמוכה יותר. הוא שימש כפרוטוקול כירורגי ייחוסי חשוב.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הבטיחות, ההיתכנות והתוצאות הקוסמטיות של ניתוח אנדוסקופי לבלוטת התריס אושרו יותר ויותר על ידי מחקרים רבים, וזכו להכרה והעדפה גוברת הן בקרב מנתחים והן בקרב מטופלים 1,2,3. בסין, קיימות בעיקר שלוש גישות לניתוח בלוטת תריס אנדוסקופית: גישת החזה-שד, הגישה הטרנסאקסילרית והגישה הטרנס-אוראלית. ביניהן, גישת החזה עם החזה הפכה לטכניקה הפופולרית ביותר בזכות האינדיקציות הרחבות יותר שלה והביצוע הטכני הפשוט שלה.

עם זאת, בניתוחי סרטן בלוטת התריס האנדוסקופיים, עלו חששות לגבי רדיקליות אונקולוגית אפשרית בשל מגבלות שדה ראייה נחותות הטבועות בגישה זו, שבהן ראשי המונובריום סטרניס והבריח עלולים לחסום בלוטות לימפה ברמה נמוכה יותר, כאשר התצוגה האנדוסקופית מתקדמת מתחתון לעליון. מחקר קודם פירט4 טכניקות לטיפול במגבלות שדה ראייה נחות הטבועות בגישה זו, תוך שימוש בסדר פרוצדורלי רצף באותה תקופה: כריתת אונה ראשונית ואחריה הסרת בלוטות, ולאחר מכן לניתוח קשרי לימפה. עם ניסיון כירורגי מצטבר, היכרות מוגברת עם פרספקטיבות אנטומיות אנדוסקופיות, והאימוץ הנרחב של ביופסיה במחט לפני הניתוח, מושג הכריתה האנ-בלוקית זוכה ליישום הולך וגובר בכריתת בלוטת תריס רדיקליתאנדוסקופית 5,6,7.

כריתת אנ-בלוק מתייחסת להסרת הנגע הראשוני, האיבר המקושר אליו ורקמות הלימפה-שומן האזוריות כבלוק אחד שלם, ובכך להשיג כריתה רדיקלית של הגידול, סטנדרטיזציה של היקף הניתוח והדיסקציה, הבטחת כריתת רדיקלים חופשיים ללא השמטה ומקסום תועלת המטופל. בהינתן שכריתה אנדוסקופית בלוק הייתה טכנית מאתגרת יותר מהגישה הסדרתית המקובלת, היישום שלה צריך להתבסס על ניסיון משמעותי הן בניתוחי סרטן בלוטת התריס האנדוסקופיים המסורתיים והן בכריתת תירואיד פתוחה. קריטריוני בחירת מטופלים חייבים להיות מחמירים יותר. גידולים או בלוטות לימפה חשודות קטנות מ-25 מ"מ עשויים להיחשב כאינדיקציות לניתוח, בעוד שמקרים עם הארכת בלוטת תריס חוץ-תרני, גרורות חשודות בבלוטות לימפה אחורה בשריר, ניתוח משני או היסטוריית ניתוח צוואר קודמת צריכים להיפסל.

המחברת מבצעת באופן שגרתי כריתת בלוק בניתוח סרטן בלוטת התריס אנדוסקופית בגישה של חזה-שד מאז אוגוסט 2022. לאחר שהתגברו על עקומת הלמידה, נוצרו בהדרגה מסלול ניתוחי קבוע ופרוטוקול ניתוחי אפשרי, שהגיע לשיאו בטכניקת שבעת השלבים של השמש. מאמר זה יבחן לעומק את ההיתכנות, העליונות והאסטרטגיות הטכניות של שיטת הכריתה בת שבעה שלבים לסרטן בלוטת התריס תחת אנדוסקופיה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול עומד בהנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים המרכזי צ'אוז'ואו. אין צורך באישור אתי ספציפי, שכן טיפול זה בוצע בטיפול קליני שגרתי. הצרכנים והציוד המשמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. סביבת ניתוח והרדמה

  1. מתן הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו במוסדות). הניחו את המטופל על השכיבה על מיטת הניתוח כאשר הגפיים התחתונות מוטות בזווית של כ-30°. הרימו את הכתפיים באמצעות ריפוד לשמירה על היפר-אקסטנציה של צוואר הרחם. בצע חיטוי וכיסוי שגרתיים.
  2. מקם את המנתח בין רגלי המטופל. מקם את מחזיק האנדוסקופ לרוחב הרגל הימנית של המטופל ולשמאל של המנתח. תן לעוזר השני לעמוד בצד אחד של המטופל.
  3. בצע חתך של 12 מ"מ במיקום השעה 2-4 של העטרה הימנית. הזריק כ-30 מ"ל של מי מלח רגילים עם אדרנלין (1:200,000) באמצעות מחט ורס כדי להרחיב את הרקמות התת-עוריות. השתמש במוט הפרדה מיוחד ליצירת מנהרה תת-עורית המשתרעת עד לפתח העליון של הסטרנל.
    1. הכנס טרוקר 10 מ"מ והכנס אנדוסקופ 10 מ"מ 30°. כוון את לחץ הגזCO2 ל-6 מ"מ כספית. צור חתכים דו-צדדיים בקוטר 5 מ"מ במיקום השעה 11 של שתי העטרות. בוויזואליזציה אנדוסקופית, מכניסים טרוקר בקוטר 5 מ"מ לכל חתך, ומסמנים את פורט העטרה השמאלי כערוץ הפעולה הדומיננטי.

2. טכניקת ניתוח (טכניקת שבעת השלבים של סאן)

  1. הקמת מרחב הניתוח
    1. חשפו את החלקים התחתונים של שרירי הסטרנוקליידומסטואיד הדו-צדדיים (SCM). בקו האמצע של הצוואר, הפרדו וחשפו את שריר הסטרנוהיואיד הצמוד לשכבה העמוקה. המשך בדיסקציה כלפי מעלה לאורך פני השטח של שריר הסטרנוהיואיד (איור 1A), והפריד את שריר הסטרנוקליידומסטואיד, השומן התת-עורי והווריד הצווארי הקדמי לכיוון החלק העליון של שדה הראייה ליצירת הפתח העור (איור 1B).
    2. הארכי את שדה הניתוח כלפי מעלה לגובה סחוס בלוטת התריס ולרוחב לגבולות המדיאליים של ה-SCM דו-צדדית, תוך השלמת הגדרת מרחב הניתוח.
  2. חשפו את בלוטת התריס והזרקו את חומר המעקב הלימפתי.
    1. בצע חתך תחתון לעליון דרך הלינאה אלבה בנקודה התחתונה של שדה הניתוח כדי לחשוף את בלוטת התריס. הכנס תפר משי במשקל 7 גרם מהעור הצווארי כדי לתלות את שרירי צוואר הרחם הקדמיים ולמשוך אותם לצדדים. הפרדו עוד את הקפסולה הקדמית של בלוטת התריס.
    2. באמצעות מחט ארוכה בצורת "Z" מותאמת אישית, הזריק 0.1 מ"ל של מעקב לימפה לבלוטת התריס (איור 2A). בצע עיסוי דיגיטלי עדין כדי להקל על פיזור העקבות ברחבי הבלוטה, ואז המתין בערך דקה.
  3. חשפו את עורק הקרוטיד הנפוץ (CCA) וזיהו את המקטע הראשוני של עצב הגרון החוזר (RLN)
    1. המשך בכריתה לרוחב ועמוק של קפסולת בלוטת התריס עד לזיהוי ה-CCA, המשמש כגבול הצידי לכריתת בלוטת הלימפה המרכזית (CLND).
    2. חלק בזהירות את הפאסיה הויסצרלית שכבה אחר שכבה לאורך הגבול המדיאלי של מעטפת הקרוטיד כדי לבודד את הקטע הראשוני של ה-RLN הממוקם מאחורי מעטפת הקרוטיד (איור 2B).
  4. חשפו את התימוס וזהו את בלוטת הפראתירואיד התחתונה (PTG).
    1. המשך בדיסקציה לאורך קפסולת בלוטת התריס הלטרלית בתחתית, תוך עקיבת ה-CCA כלפי מטה כדי לחשוף את העורק האיננומיטיבי. זהה את האונה הלשונית של התימוס הקדמי לעורק האינומינאט, ואז עקב אחר התימוס עד לעורק המרוחק כדי להעריך חשיפה לעורק ה-PTG התחתון (איור 3A).
      הערה: אם לא ניתן לזהות את ה-PTG התחתון במקום זה, חשפו את עורק בלוטת התריס התחתון להמשך בדיקה (איור 3B). שמרו על הבלוטה במקומה מתי שאפשר. אם השימור בשטח אינו אפשרי, יש לכרות ולהעביר את הבלוטה ל-SCM.
  5. הפרדו את בלוטות הלימפה הקדמית והאחורית ל-RLN.
    1. לאחר ניהול ה-PTG התחתון, יש למשוך ולנתח את רקמת הלימפה השומנית-פרה-טרכאלית לכיוון הצד המושפע (איור 4A), תוך שימוש בווריד בלוטת התריס התחתון הנגדית כסימן אנטומי (איור 4B). המשך בדיסקציה לאורך המישור שנקבע עד לחריץ טרכאו-ושט הפגוע (איור 4C).
    2. הכנס את המישור האחורי ל-RLN בין ה-RLN לקנה הנשימה בצד המושפע (איור 5A). חשפו את המרחב הפרה-חולייתי (איור 5B) ונתחו את רקמת הלימפה-שומן האחורית ל-RLN.
    3. למשוך את הרקמה הפוסט-אומדיאלית של ה-RLN לצד הקדמי (איור 5C). חשיפה הדרגתית של ה-RLN כלפי מעלה תוך ניתוח רקמת הלימפה השומנית הסובבת עד הגעה לקוטב התחתון של בלוטת התריס, ובכך השלמת ה-CLND.
  6. חלקו את המצר, כריתו את האונה הפירמידלית, ונתחו את בלוטות הלימפה הפרה-לרינגיאליות.
    1. חלקו את האיסטמוס הקדמי לקנה הנשימה סמוך לצד הנגדי, ואז נתחו כלפי מעלה כדי לחשוף את שריר הקריקותירואיד (איור 6A).
    2. לפרק את האונה הפירמידלית באזור הפרה-לרינגיאלי ולנתח את בלוטות הלימפה הטרום-לרינגיאליות.
  7. הסר את אונה בלוטת התריס והשלים את הניתוח.
    1. למשוך את הקוטב התחתון של בלוטת התריס ולרקמת הלימפואדיז המרכזית המנותקת כלפי מעלה. הנח רצועת הגנה כהה קדמית ל-RLN, ואז נתח לאורך מנהרת RLN כלפי מעלה עד לנקודת הכניסה לגרון של העצב.
    2. בנקודת הכניסה לגרון של ה-RLN, יש לזהות ולשמר את ה-PTG העליון במקום בחלק האחורי של בלוטת התריס (איור 6B). חלק את כלי השיט של הקוטב העליון.
    3. הסר את הדגימה, השטוף את שדה הניתוח, והנח צינור ניקוז בפתח התריס דרך חתך בחזה. שמור על ניקוז בלחץ שלילי, ואז הסר את הטרוקרים וכלי הניתוח. תפר וסגר את החתכים להשלמת הניתוח (איור 6C).

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. לאחר החזרת המטופל למחלקה, יש לעקוב באופן רציף אחרי צינורות הניקוז ומצב הצוואר. לבצע ניטור אלקטרוקרדיוגרפי שגרתי ולספק שאיפת חמצן למשך 6 שעות.
  2. מתן תוספי סידן תוך-ורידיים ו/או דרך הפה למטופלים עם היפוקלקמיה או תת-פעילות של בלוטת תריס.
  3. נתן נתרן אוראלי שגרתי לאחר הניתוח. יש לעקוב ולהתאים את מינון התירוקסין באופן קבוע על בסיס סיכון להישנות כדי לשמור על יעדי TSH מותאמים אישית.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

נאספו מקרים רצופים של קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס (PTC) שעברו ניתוח אנדוסקופי (לובקטומיה ו-CLND) מיוני 2021 עד יוני 2024. מקרים לפני יולי 2022 עברו את רצף הכריתה הקונבנציונלי (כריתת בלוטת התריס ואחריה כריתת בלוטות הלימפה, קבוצת CR), בעוד שהמקרים מאוגוסט 2022 ואילך עברו כריתה בלוק ( קבוצת ER). כל המקרים הגיעו מבית החולים הראשון המסונפ של אוניברסיטת ג'ינאן ובית החולים המרכזי צ'אוז'ואו, כאשר כל ההליכים בוצעו על ידי המחבר (פנג סון). קריטריוני הכללה: (1) PTC בקוטר המקסימלי של ≤ 25 מ"מ; (2) cN0 או cN1a, בלוטת הלימפה הגדולה ביותר ≤ בקוטר 25 מ"מ. כדי למנוע את ההפרעה של תהליך החקר בתוצאות המחקר, 20 המקרים הראשונים של כריתה בלוק הראשונים הוצאו מהמחקר, מאחר שעדיין לא נקבעו רצף ניתוחי קבוע ונהלים בשלב החקירה הראשוני. בהתחשב במורכבות הכירורגית השונה בין סרטן בלוטת התריס בצד שמאל לימין, נבחרו רק מקרים שעברו כריתת אונה ימין יחד עם CLND ימין. קרצינומות בצד שמאל, כריתת בלוטת התריס הכוללת ומקרים ללא CLND הוצאו מהמחלה. הקבוצה האחרונה כללה 68 מקרים בקבוצה CR ו-79 מקרים בקבוצה ER. כל המטופלים קיבלו מידע שווה על זמינות ניטור נוירוניטור תוך ניתוחי (IONM) לסיוע בהגנה על ה-RLN, כאשר ההחלטה להשתמש בו נקבעה לפי מצבו הכלכלי והעדפות האישיות של המטופל. מבחני כי-ריבוע ומבחני t של סטודנט שימשו להשוואות בין-קבוצתיות. משתנים רציפים מבוטאים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD). מובהקות סטטיסטית הוגדרה כערך P דו-זנבי < 0.05 לכל הניתוחים.

המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של מטופלים בקבוצת CR וקבוצת ER מוצגים בטבלה 1. לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות מבחינת מגדר, התפלגות גיל, גודל הגידול או שיעור השימוש ב-IONM. השוואת תוצאות הניתוח בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 2. זמן ההפעלה היה קצר משמעותית בקבוצה ER מאשר בקבוצת CR (112.0 ± 13.6 דקות לעומת 103.3 ± 10.76 דקות, P < 0.001). לא נצפו הבדלים משמעותיים באובדן דם במהלך הניתוח, במספר בלוטות הלימפה המפורקות, או במספר בלוטות הלימפה הגרורות בין הקבוצות (כל ה-P > 0.05). בחדר המיון, מטופל אחד חווה אובדן אות ניורומוניטור תוך ניתוח ופיתח צרידות לאחר הניתוח, שנעלמה ספונטנית לאחר חודשיים. זה נחשב כתוצאה מפגיעה תרמית שנגרמה על ידי הסקלפל ההרמוני. אף מטופל אחר לא סבל מפציעת RLN (כולם היו בעלי אותות נוירומוניטור תקינים ותפקוד קולי לאחר הניתוח), תת-פעילות פאראתרואידית, זיהום, דימום או דליפת כייל. כל המטופלים עברו מעקב שגרתי בחודשים 1, 3 ו-6 לאחר הניתוח, עם הערכות שכללו תפקוד בלוטת התריס, תירוגלובולין ורמות נוגדני תירוגלובולין. אולטרסאונד צוואר בוצע 3 חודשים לאחר הניתוח וחזר על עצמו כל שישה חודשים לאחר מכן, יחד עם בדיקות דם. כל המטופלים עברו מעקב עד יוני 2025. זמן המעקב הממוצע היה (40.9 ± 4.5) חודשים בקבוצת CR ו(23.7 ± 6.0) חודשים בקבוצת ER. לא נצפו עדות להישנות בכל מקרה.

figure-results-1
איור 1: חשיפה של אזור צוואר הרחם הקדמי. (א) הפרדה לאורך פני השריר הסטרנוהיואידי. (B) השריר הסטרנוקליידומסטואידי, השומן התת-עורי ווריד הצוואר הקדמי הופרדו ונמשכו כלפי מעלה כדי להרחיב את שדה הראייה. (ג) כריתת רקמת השומן של החור העליון בסטרנל בצד השטחי של הפלף. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: מיקום של עצב הגרון החוזר (RLN). (A) מחט ארוכה בצורת "Z" שימשה להזרקת המעקב הלימפה לבלוטת התריס. (B) הקטע הראשוני של ה-RLN זוהה לאורך הגבול המדיאלי של עורק הקרוטיד הנפוץ (CCA). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3. זיהוי בלוטת הפראתירואיד התחתונה (PTG). (א) ה-PTG התחתון נחשף בקצה הקצה של האונה הלשונית של התימוס. (ב) ה-PTG התחתון נחשף סמוך לעורק בלוטת התריס התחתון. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-4
איור 4: כריתה של רקמת הלימפה השומנית המרכזית. (א) רקמת הלימפה השומנית-שומן הפררכיאלית נמשכה ונחתכה לכיוון הצד הפגוע. (ב) זיהוי הווריד התחתון של בלוטת התריס הנגדית, המסמן את הגבול המדיאלי של הדיסקציה של בלוטת הלימפה המרכזית. (ג) חשיפה של חריץ קנה הנשימה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-5
איור 5: חשיפה וניידות של ה-RLN והמרחב הפרה-חולייתי. (A) כניסה למישור האחורי של ה-RLN בין ה-RLN לקנה הנשימה בצד הפגוע. (ב) חשיפה למרחב הפרוורטברלי. (ג) נסיגת הרקמה הפוסטרו-אומדיאלית של ה-RLN בכיוון הקדמי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-6
איור 6: השלמת כריתה של בלוטת הלימפה המרכזית. (א) הסרת האונה הפירמידלית וקשרי הלימפה הפרה-לרינגיאליים. (ב) ניתוח לאורך קפסולת בלוטת התריס האחורית לשמירת ה-PTG העליון במקום. (ג) הופעה לאחר ניתוח לאחר ניתוח בעקבות כריתה של בלוטת הלימפה המרכזית הימנית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

קבוצותזכר/נקבהגיל (שנים)גודל הגידול (mm)IONM (עם/בלי)
קבוצה CR (n=68)13/5534.7±9.814.8±8.161/7
קבוצה ER (n=79)15/6435.3±10.113.9±7.870/9
ערך P0.9840.5850.8340.831

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של מטופלים. קיצור: IONM, ניטור נוירולוגי תוך ניתוח.

קבוצה CR(n=68)קבוצה ER(n=79)ערך P
תוך הניתוח
*זמן פעולה (מינימום)112.0 ± 13.6103.3 ± 10.760
*איבוד דם תוך ניתוח (mL)11.6 ± 6.213.1 ± 7.10.658
*לא. של בלוטות לימפה מפורקות6.7 ± 4.27.2 ± 4.20.721
*לא. של בלוטות לימפה גרורתיות2.1 ± 2.12.6 ± 2.20.367
סיבוכים
שיתוק RLN טמפורלי01-
תת-פעילות של בלוטת התריס00-
הישנות00-

טבלה 2: השוואת תוצאות ניתוח בין שתי הקבוצות. קיצור: RLN, עצב הגרון החוזר. *הערכים מבוטאים כסטיית תקן ממוצעת ±.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

על פי ההנחיות הסיניות לאבחון וניהול סרטן בלוטת התריס הממויין (DTC)8, CLND הומלץ על PTC תוך הבטחת שימור פונקציונלי של RLN ו-PTG. כתוצאה מכך, לובקטומיה יחד עם CLND מהווים את השיטה הכירורגית הסטנדרטית. עם ניסיון אנדוסקופי מצטבר ושיפורים טכניים, ניתוח אנ-בלוק אומץ יותר ויותר בניתוחי בלוטת תריס אנדוסקופית 5,6,7. עם זאת, מחקרים קודמים התמקדו בעיקר בתוצאות השוואתיות ולא בהצגת הדגמות פרוצדורליות ומפרטים טכניים. מאמר זה מפרט את רצף הפעולה עם סטנדרטים טכניים מדורגים, במטרה להקים מדריך עיון מעשי לטכניקה זו.

חלק מהחוקרים מעדיפים ניתוח סרטן בלוטת תריס טרנסצילרי או אנדוסקופי טרנס-אוראלי, ומערערים על הרדיקליות האונקולוגית של גישת החזה-שד בשל חשיפה לא מספקת של בלוטות לימפה מרכזיות נמוכות. פרסום קודם התייחס לחששות אלו על ידי הצגת תוצאות ניתוחיות ואמצעי נגד. הוצגו שני חידושים קריטיים: (1) התאמת מישור כירורגי: בניגוד לדיסקציה תת-פלטיסמלית בניתוח פתוח, הדיסקציה האנדוסקופית מתבצעת מיד שטחית לשרירי צוואר הרחם הקדמיים, ומפנה שומן תת-עורי וורידים ג'וגולריים קדמיים אל הפלאפ (העליון במבט אנדוסקופי). מהלך מפתח זה מאפשר הסרה מלאה של רקמת השומן של הגובה העליון (איור 1C), מה שמוביל לשרירי צוואר הרחם הקדמיים חשופים ללא כיסוי שומני. למרות שזה נראה קטן, שלב זה היה מכריע לחשיפת קשרים ברמה נמוכה יותר, שומן גומה שלא הוסר היה חוסם את הראייה האנדוסקופית, ופגע קשות בוויזואליזציה של נקודות נמוכות. (2) שימור שלמות הפאסיה הויסרלית: שמירה על פאסיה ויסרלית שלמה במהלך הניתוח כדי לנצל את אפקט "המשיכה העוטפת" שלה למשיכת רקמת הלימפה השומנית התחתונה. בדומה לדיג עם רשת לא שבורה, טכניקת "ניתוח בגרירה ברשת" זו מחזירה צמתים מאזורים עיוורים חזותיים. החידושים הללו מבטיחים חשיפה מלאה של קשרים נחותים, ומשיגים גבולות כריתה המקבילים לניתוח פתוח תוך מניעת השמטות של צמתים.

היעילות של מעקב לימפה בהבטחת רדיקליות אונקולוגית והגנה מפני פאראתירואיד אושרה עלידי מספר מחקרים 9,10,11,12. תוצאות אופטימליות תלויות בהשגת פיזור תוך-בלוטי הומוגני וצביעה אחידה של העוקב. הזרקה מופרזת או דליפת מעקב פוגעת ביעילות הניתוחית13. חלק מהחוקרים המליצו על מתן מעקב מונחה אולטרסאונד לפני הניתוח לשיפור איכות הצביעה14. פיתוח מחט בצורת "Z" מותאמת אישית אפשר הזרקת עוקב אנדוסקופית עם בקרת עומק. עיצוב זה מאפשר פיזור הומוגני בתוך הפרנכימה הבלוטותית, ובכך משפר את דיוק מיפוי בלוטות הלימפה, משפר את קצב שאיבת בלוטות הלימפה ומבטיח עוד יותר רדיקליות אונקולוגית ותוצאות ניתוחיים.

רצף הכריתה האנ-בלוק שונה מהותית מהשיטות המסורתיות, ופועל על העיקרון: התקדמות מרוחק למדיאלי, התקדמות תחתונה לעליונה, תוך העדפת חשיפה ל-RLN ול-PTG תחתון, כאשר כריתת בלוטות הלימפה מתבצעת לפני כריתת בלוטות. בפרוצדורות בצד ימין, הפרוטוקול היה כדלקמן: (1) שמירה על האיסטמוס, תוך ניצול ההיצמדות שלו לקנה הנשימה כדי לספק משיכה נגדית מדיאלית ועליונה. קפסולת בלוטת התריס הצדדית ננתכה תחילה כדי לחשוף את ה-CCA ואת מקטע ה-RLN הראשוני. (2) לזהות ולחשוף את ה-PTG התחתון על ידי מעקב אחר התימוס לינגולה או ענפי עורק בלוטת התריס התחתון. (3) במישור הפרה-טראכאלי, משתמשים בווריד הבטירואידי התחתון הנגדי כסמן הגבול המדיאלי. נתח לרוחב לאורך המישור הזה לכיוון חריץ הטרכאואוזופגיאלי. (4) להיכנס למישור האחורי ל-RLN בין קנה הנשימה לעצב. לפתח את המרחב הפרה-חולייתי ולנתח את רקמת הלימפה השומנית כלפי מעלה לאורך המישור הזה עד שמגיעים לקוטב התחתון של בלוטת התריס. (5) לחלק את המצר, לפרק את האונה הפירמידלית ולנתח את בלוטות הלימפה הפרה-לרינגיאליות. (6) להפעיל את אונה בלוטת התריס ולהסיר את כל הדגימה המכילה את הבלוטה ורקמת הלימפה השומנית.

בהינתן שה-RLN עובר דרך רקמת לימפה-שומן בצד ימין, ומחלק את תא הלימפה המרכזי הימני לאגן גושים לפני ואחרי RLN, אחיזה מופרזת במהלך הניתוק מעלה את הסיכון לפגיעת RLN. כתוצאה מכך, CLND ימני אנדוסקופי מציב אתגרים טכניים גדולים יותר מאשר פרוצדורות בצד שמאל15. חלק מהחוקרים תמכו בביצוע כריתה מלאה בלוק במהלך ניתוח סרטן תריס ימין אנדוסקופי. חוקרים אחרים הציעו את "תיאוריית הפאשיה של אלאר", המליצו על כריתה משולבת ראשונית של רקמת הלימפה השומנית שלפני RLN יחד עם בלוטת התריס, ואחריה כריתה נפרדת של בלוטות הלימפה שלאחר RLN16,17. תוך הכרה בנקודות מבט אלו, והדגשה כי תוצאות ניתוח גוברות על היצמדות נוקשה לעקרונות en-bloc, מחקר זה השיג כריתה חד-שלבית מלאה של קשרי טרום RLN, לאחר RLN ואונה בלוטת התריס בכל המקרים בצד ימין הרשומים. אנו מתחילים בניתוח מיד לאורך גבול קנה הנשימה, וניגשים למרחב הרטרו-RLN מההיבט המדיאלי שלו. לאחר זיהוי המרחב הפרה-חולייתי במישור העמוק, אנו מנתחים תחילה את רקמת הלימפה-שומן האחורית ל-RLN. לאחר המוביליזציה, רקמה זו נמשכה לרוחב מעבר ל-RLN, ולאחר מכן ננתקה רקמת הצומת שלפני RLN. במהלך ההליך, מניפולציה עדינה שולטת בסיכון לפגיעה ב-RLN ברמה השווה לזו של שיטות רגילות.

במחקר זה, חדר הניתוח הקבוצתי הראה זמן ניתוח קצר יותר בלבד בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית, ככל הנראה בשל גודל מדגם מוגבל והטיית בחירה. עם זאת, בהתבסס על הניסיון הניתוחי שלנו, אנו מסכמים את היתרונות של כריתה בלוק כדלקמן : (1) יעילות בזמן - מבטלת ניתוח נפרד של בלוטות ובלוטות לימפה; (2) שימור אנטומי - שומר על יחסי רקמה, מסייע בזיהוי בלוטות פאראתירואיד שנכרתו בטעות; (3) רדיקליות אונקולוגית - סטנדרטיזציה של גבולות כריתה וכריתה לפי עקרונות הגידול; (4) יתרון מכני - הסרת בלוטת תריס עם רקמת לימפה-שומן פריגלנדולרית מספקת חשיפה מתווכת של בלוטות לימפה ברמה נמוכה יותר. אנו מצפים למחקרים עתידיים עם גודל מדגם גדול יותר, תקופות מעקב ארוכות יותר, עיצובים פרוספקטיביים וגישות מעודנות יותר (כגון חקירת המשמעות החיובית של הגנה מפני פאראתירואיד).

לסיכום, "טכניקת שבעת השלבים של השמש" לכריתה אנדוסקופית של קרצינומה של בלוטת התריס הייתה בטוחה וישימה. בהשוואה לשיטות קונבנציונליות, הוא מניב יעילות ניתוחית גבוהה יותר ומציג יתרונות מסוימים, מה שעשוי להציע סטנדרט טכני יקר ערך ומסגרת ייחוס לכריתה אנדוסקופית בלוק . עם זאת, בשל המורכבות הפרוצדורלית שלה, מומלץ לבצע את הטכניקה על ידי מנתחים מנוסים.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי המחקר נערך בהיעדר קשרים מסחריים או פיננסיים שיכולים להיחשב כניגוד עניינים פוטנציאלי.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מומן על ידי פרויקט המחקר המדעי של ועדת הבריאות של צ'אוז'ואו (מענק מספר 2024043).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
הזרקת מתלים לננו-חלקיקי פחמןצ'ונגצ'ינג לומי פארמה בע"ממספר אישור תרופות לאומי H20073246מעקב לימפה
מערכת ניטור עצבים תוך-ניתוחיתמדטרוניקמספר רישום CNDA: 2023307016ניטור עצבים תוך כירורגי  
מערכת לפרוסקופיתסטורץ מדיקלCNDA-2020-060294אנדוסקופ
סכין אולטרסוניאתיקון אנדו-כירורגיה, LLCCNDA-SPR-20153010137משמש להפרדת דפי העור במהלך ניתוח ולהסרת בלוטת התריס

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pace-Asciak, P., Russell, J. O., Tufano, R. P. Surgical treatment of thyroid cancer: Established and novel approaches. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 37 (1), 101664(2023).
  2. Lu, Q., Zhu, X., Wang, P., Xue, S., Chen, G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 17 (14), 1166820(2023).
  3. Nguyen, V. C., et al. Feasibility of remote-access and minimally invasive video-assisted approaches in lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma: A systematic review and network meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 50 (9), 108469(2024).
  4. Sun, P., Zhan, J., Chong, T. H., Li, J., Wang, C. Endoscopic central lymph node dissection of thyroid cancer via chest-breast approach: Results, indications, and strategies. Surg Endosc. 36 (6), 4239-4247 (2022).
  5. Xie, Q., et al. Feasibility and safety of modified en-bloc resection in endoscopic thyroid surgery via bilateral areolar approach: Long-term institutional analysis ten years after surgery. Front Endocrinol (Lausanne). 17 (15), 1302510(2024).
  6. Chen, W., et al. The learning curve for gasless transaxillary posterior endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer: A cumulative sum analysis. Updates Surg. 75 (4), 987-994 (2023).
  7. Sheng, X., Liu, J., Fang, J., Zheng, X., Wang, S. En bloc resection of total thyroid and bilateral central compartment lymph nodes via a gasless transoral approach in papillary thyroid carcinoma. Front Endocrinol (Lausanne). 27 (14), 1130791(2023).
  8. Guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer (Second edition). Chin J Endocrinol Metab. 39 (3), Chinese Society of Endocrinology. 181-226 (2023).
  9. Ma, J. J., Zhang, D. B., Zhang, W. F., Wang, X. Application of nanocarbon in breast approach endoscopic thyroidectomy thyroid cancer surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 30 (5), 547-552 (2020).
  10. Gao, H., et al. Application of nanocarbon tracing technology in thyroid cancer and its relationship with cytotoxic T lymphocyte antigen 4 gene polymorphism. J Nanosci Nanotechnol. 21 (2), 949-954 (2021).
  11. Liu, Y., et al. Radical resection of differentiated thyroid cancer in elderly patients: Evaluation of the efficacy of the immunocolloidal gold strip method combined with nanocarbon negative imaging tracing technology for parathyroid gland imaging. J Invest Surg. 38 (1), 2447850(2025).
  12. Lin, D. X., et al. Enhancing parathyroid preservation in papillary thyroid carcinoma surgery using nano-carbon suspension. Sci Rep. 14 (1), 24680(2024).
  13. Li, W. Infiltration of nanocarbon into the trachea during thyroidectomy surgery: Case series and literature review. Ann Med Surg (Lond). 86 (8), 4338-4343 (2024).
  14. Wang, Y., et al. Preoperative ultrasound-guided injection of nanocarbon for central lymph node dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Sci Rep. 14 (1), 29185(2024).
  15. Sun, P., Mak, T. K., Li, J., Wang, C. Endoscopic left central lymph node dissection of thyroid cancer: Safe, feasible, and relatively easy. Surg Innov. 28 (6), 747-753 (2021).
  16. Shan, J., Jiang, H., Ren, D., Wang, C. Anatomic relationship between right recurrent laryngeal nerve and cervical fascia and its application significance in anterior cervical spine surgical approach. Spine (Phila Pa 1976). 42 (8), 443-447 (2017).
  17. Phan, T., Lay, J., Scali, F. The alar fascia and danger space: A modern review. Cureus. 14 (12), e32871(2022).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים