הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

מקרה של סיטוס אינרוסוס טוטאליס עם אבני כיס המרה שטופל בניתוח לפרוסקופי

270 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69461

⸱

13 בפברואר 2026

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

אנו מציגים פרוטוקול לכריתת כיס הרם הלפרוסקופית בשלושה פורטים במטופלים עם סיטוס אינוורסוס טוטאליס ואבני כיס המרה, תוך פירוט אופטימיזציה של הדמיה טרום-ניתוחית, התאמות אנטומיה מראה ואסטרטגיות בטיחות תוך ניתוח להשגת טיפול זעיר-פולשני מוצלח.

תקציר

סיטוס אינוורסוס טוטליס, הידוע גם כאיש המראה, הוא וריאנט אנטומי נדיר מאוד שבו מיקומי האיברים החזה והבטן מתהפכים. מקרה זה חדש בשל השילוב בין סיטוס אינוורסוס טוטאליס ואבני כיס המרה, שמציב אתגרים ניתוחיים ייחודיים. דיווח על מקרה זה מדגיש את חשיבות ההדמיה לפני הניתוח והתאמות טכניקות הניתוח להשגת כולציסטקטומיה לפרוסקופית מוצלחת בגרסאות אנטומיות נדירות כאלה. מטופלת בת 58 הגיעה עם כאב חוזר בגב תחתון בצד שמאל במשך למעלה מחודשיים, שהוחמר ביומיים שקדמו לכך. לא הייתה לה היסטוריה רפואית משמעותית. הדמיה הראתה אבני כיס מרה עם מצב situs inversus totalis. ההערכה לפני הניתוח כללה הדמיה מקיפה להערכת שונות בדרכי המרה. כריתת כיס לפרסקופית בוצעה בגישה של שלושה פורטים, עם התאמות מדויקות לאנטומיה המראה. הניתוח הצליח עם דימום תוך כירורגי מינימלי (20 מ"ל) וללא סיבוכים. החולה החלימה היטב, החלה לאכול ולהתנייד ביום הראשון לאחר הניתוח ושוחררה ביום השלישי. המעקב לאחר 3 חודשים לא הראה אי נוחות משמעותית, ומעקב טלפוני של שנה אישר החלמה מתמשכת. מקרה זה מדגיש את החשיבות של הדמיה מקיפה לפני הניתוח ותכנון ניתוחי בניהול מטופלים עם סיטוס אינוורסוס טוטאליס. ההצלחה בכריתת כיס הלפרוסקופית מראה כי, עם הכנה מדוקדקת והתאמות טכניקה, ניתן לבצע ניתוח זעיר-פולשני בבטחה גם בגרסאות אנטומיות נדירות. ניסיון זה מספק תובנות חשובות לצוותים כירורגיים המתמודדים עם מקרים דומים, ומדגיש את הצורך בהערכה קפדנית לפני הניתוח ובגמישות תוך ניתוחית.

מבוא

סיטוס אינוורסוס טוטליס, הידוע כאיש המראה, הוא וריאנט אנטומי נדיר מאוד של איברים פנימיים אנושיים, המתייחס להיפוך ויסרלי מלא של בית החזה והבטן, שבו החלקים האנטומיים מנוגדים לאלו של בני אדם רגילים 1,2. ישנן שתי דעות עיקריות לגבי מנגנון הופעתה: הפרעות סיבוב ויסרלי במהלך התפתחות עוברית3 וגנים חריגים הנישאים על כרומוזומים של שני ההורים4. כאשר משלבים זאת עם מצבים אחרים, כמו אבנים בכיס המרה, ההתערבויות הכירורגיות הופכות למאתגרות בהרבה5. הניהול הכירורגי של אבני כיס המרה אצל מטופלים עם סיטוס אינוורסוס טוטאליס דורש התאמות ספציפיות, כולל הדמיה מפורטת לפני הניתוח להערכת שונות אנטומית וטכניקות קפדניות תוך ניתוח לניווט באנטומיה המראה 5,6. השילוב של אבני כיס המרה אצל מטופלים עם כיס כיס המרה עם כיס (situs inversus totalis) נדיר בהרבה בפרקטיקה הקלינית, והקושי הכירורגי בביצוע כריתת כיס כיס המרה לפרוסקופית גבוה יותר, עם סיכון גבוה יותר לפציעה תוך ניתוחית7. פרוטוקולים קונבנציונליים של כריתת כיס כיס לפרוסקופית מיועדים לאנטומיה תקינה, מה שמוביל לבלבול פוטנציאלי, בעיות תמרון במכשירים, וסיכון מוגבר לסיבוכים במקרים של situs inversus totalis. לכן, יש צורך קריטי לדווח על פרוטוקולים סטנדרטיים וגמישים שמטפלים באתגרים אנטומיים אלו תוך שמירה על יתרונות זעיר-פולשניים. במרץ 2023, המחלקה שלנו קיבלה מקרה של סיטוס אינוורסוס טוטאליס בשילוב עם אבנים בכיס המרה. אנו מדווחים בזאת על פרוטוקול אופטימלי לכריתת כיסכיסקטומיה לפרוסקופית בשלושה פורטים ותוצאותיו, ומספק הנחיה מעשית לצוותים קליניים.

הצגת המקרה

אישה בת 58 הופיעה עם כאבי גב תחתון חוזרים בצד שמאל שנמשכו יותר מחודשיים, אשר החמירו במהלך היומיים שקדמו לכך. היא הכחישה בחילה, הקאות, שלשול, חום או צהבת. ההיסטוריה הרפואית, הכירורגית והמשפחתית שלה לא הייתה יוצאת דופן, ולא היו לה מחלות כרוניות ידועות. בהתחלה פנתה לטיפול במרפאת גסטרואנטרולוגיה מקומית, שם טופלה בשל חשד למחלת קיבה ללא הקלה בתסמינים. יומיים לפני הקבלה, הכאב שלה התגבר, מה שגרם להערכה במרפאת הקרדיולוגיה בבית החולים שלנו. אולטרסונוגרפיית הבטן גילתה אבני כיס מרה עם היפוך ויסרלי מלא, והיא הופנתה למחלקה הכירורגית להמשך הערכה וטיפול. עם האשפוז, בדיקה גופנית הראתה רגישות מקומית בבטן העליונה השמאלית ללא רגישות חוזרת או הגנה. סימני החיים היו יציבים. בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה ובדיקות תפקוד כבד, היו בטווח התקין.

אבחון, הערכה ותכנון

בוצעה הדמיה טרום-ניתוחית לאישור האבחנה ולהערכת שונות אנטומית. תהודה מגנטית של כולנגיופנבקריאטוגרפיה (MRCP) הראתה אבני כיס מרה ללא עדות לעיוות או היצרות בדרכי המרה (איור 1). האבחנה הסופית הייתה כוליתיאזיס הקשורה לסיטוס אינוורסוס טוטאליס. אבחנות מבדלות כללו מחלת כיב קיבה, קוליק כלייתי וכאבי לב בצד שמאל, המשקפים מיקום לא טיפוסי של כאב ויסצרלי. בהתחשב בהיעדר חריגות אנטומיות במרה ובמצב יציב של המטופל, נבחרה כריתת כיס כיס לפרוסקופית כטיפול הסופי למזעור טראומה כירורגית ותחלואה לאחר הניתוח. סיכונים פוטנציאליים, כולל פגיעות במרה, דימום ואתגרים טכניים הקשורים לאנטומיה המראה, נדונו בפירוט. ההליך בוצע על ידי מנתח המתמחה בניתוחי כבד ודרכי המרה עם 15 שנות ניסיון בהליכים זעיר-פולשניים למרה. הסכמה בכתב מדעת לניתוח ולפרסום המקרה התקבלה מהמטופל.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ההליך אושר ובוצע בהתאם להנחיות האתיות של בית החולים הראשון המסונף של מכללת הרפואה באוטו. המטופל סיפק הסכמה מדעת בכתב לפרסום דוח המקרה הזה, כולל כל הפרטים והתמונות. טופס ההסכמה הוסבר למטופל כדי להבטיח הבנה של מטרת הפרסום והמידע שיש לשתף. כל המידע האישי המזהה הוסתר בהתאם להנחיות אתיות ולמדיניות בית החולים לשמירה על פרטיות המטופל.

1. מיקום המטופל והרדמה

  1. המטופל הונח תחת הרדמה כללית והונח במצב הפוכי של טרנדלנבורג, כאשר הצד השמאלי מורם בזווית של כ-30 מעלות. סידור זה היה הפוך למצב המקובל בכריתת כיס כיס לפרוסקופית סטנדרטית, שבה הצד הימני מוגבה בדרך כלל, כאשר מסך התצוגה ממוקם בצד שמאל של המטופל והמנתח והעוזר הראשון עומדים בצד ימין של המטופל, והפנאומופריטונאום נקבע ב-12 מ"מ כספית במהלך הכנסת טרוקר ואז הופחת ל-10 מ"מ כספית לצורך תחזוקה.

2. מיקום טרוקר

  1. הרדמה כללית בוצעה עם פרופופול (2 מ"ג/ק"ג תוך-ורידי), פנטניל (2 מיקרוגרם/ק"ג) ורוקורוניום (0.6 מ"ג/ק"ג) לחסימה נוירומוסקולרית, ונשמרה עם סבופלוראן (1.5%-2.0% ריכוז סוף גאות) ורמיפנטניל (0.1-0.2 מיקרוגרם/ק"ג/דקה).
  2. המטופל הוצב במצב טרנדלנבורג הפוך, כאשר הצד השמאלי מורם בכ-30 מעלות באמצעות גוף כירורגי. הגדרה זו הייתה הפוכה למצב הרגיל בכריתת כיס כיס לפרוסקופית סטנדרטית. מסך התצוגה הוצב בצד שמאל של המטופל, והמנתח והעוזר הראשון עמדו בצד ימין של המטופל.
  3. פנאומופריטונאום הוקם באמצעות CO₂ בדרגה רפואית (טוהר ≥ 99.995%) בלחץ התחלתי של 12 מ"מ כספית במהלך החדרת טרוקר כדי להבטיח מרחב עבודה מספק, ולאחר מכן הוקטן ל-10 מ"מ כספית לצורך תחזוקה לאורך כל ההליך.

3. מיקום טרוקר

  1. טכניקת שלושה פורטים שימשה לאחר אישור תוך הניתוח של היעדר הידבקויות משמעותיות או בצקת בחור כיס המרה (אזור משולש קלוט).
  2. יציאה על-אומטית בקוטר 10 מ"מ הוכנסה בטכניקת האסון הפתוחה ושימשה כתעלה לפרוסקופית (איור 2A, טבלת חומרים).
  3. פתח סאבקסיפואיד בקוטר 10 מ"מ הוצב 2 ס"מ מתחת לתהליך הזיקפואיד לאורך קו האמצע כנמל העבודה הראשי (טבלת חומרים).
  4. פורט בקוטר 5 מ"מ הוצב בקו המרכזי השמאלי של הבריח, 2 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים, לצורך מניפולציה משנית של המכשירים (טבלת חומרים).

4. הליך כירורגי

  1. הלפרוסקופ הוכנס לאישור מיקום ההפוך-טוטאליס והאנטומיה בתמונת מרא, כולל כיס מרה בצד שמאל, דומיננטיות באונה השמאלית של הכבד, וקיבה בצד ימין (איור 2B).
  2. משולש כיס המרה נותח בקפידה באמצעות שילוב של ניתוח קהה וחד. עקב האנטומיה המראה, צוות הניתוח לעיתים קרובות החליף בין ידיים דומיננטיות ולא דומיננטיות כדי להסתגל לכיוון ההפוך.
  3. שכבות הסרוזל לאורך שני צידי תעלת הציסטיק נחתכו באמצעות מכשיר אנרגיה אולטרסוני (הגדרת כוח 3, מצב קרישה) כדי להשיג שלד ומוביליזציה של תעלת הציסטיק ולהקל על זיהוי כלי הדם הציסטיים (איור 3A).
  4. הוכנס דיסקטור עם היד השמאלית לאורך צינור הציסטיק כדי להיכנס למישור שבין צינור הציסטיק לעורק הציסטי, מה שאיפשר ראייה ברורה של תעלת המרה המשותפת לפני החיתוך או החיתוך (איור 3B). הגישה הזו של 'תעלה מרה משותפת תחילה' הפחיתה את הסיכון לפגיעה במרה.
  5. צינור הציסטיק קשור באמצעות שלושה קליפים בינוניים מסוג Hem-o-lok, כאשר שני קליפים הוצבו 5 מ"מ מצינור המרה המשותפת ואחד ממוקם 3 מ"מ מצוואר כיס המרה (איור 3C). במהלך שלב זה, הזווית הלא אופטימלית של המכשיר השמאלי גרמה לפגיעה קלה ברקמה הפרידוקטלית עם כ-5 מ"ל דימום, שנשלט באמצעות קרישה דו-קוטבית (הגדרת הספק 20 וואט).
  6. לאחר חתך של צינור הציסטיק באמצעות מספריים לפרוסקופיים, העורק הציסטי ננתך ונשלט באמצעות קליפס Hem-o-lok שהונח ביד שמאל. עקב מגבלות ארגונומיות, הקליפ הוצב כ-2 מ"מ מדופן כיס המרה (איור 3D). כדי להפחית את הסיכון לנקב כיס המרה ודליפת המרה, אומצה אסטרטגיית ניתוח רטרוגרדי.
  7. מכשיר האנרגיה האולטרסונית הופעל ביד שמאל, בעוד שהיד הימנית סיפקה אחיזה על קרן כיס המרה כדי לחשוף את המישור שבין כיס המרה למיטת הכבד (איור 3E). כיס המרה ננתך רטרוגרדית עם קרישה רציפה וחלוקת חיבורים פריטונאליים.
  8. כלי הזנה נוסף בקוטר של כ-2 מ"מ, שאינו נובע מהעורק הציסטי הראשי ונחשב שמקורו ישירות בקרקעית הכבד, זוהה במהלך ניתוח רטרוגרדי, נחתך בקליפס המ-או-לוק וחולק (איור 3F).
  9. לאחר הסרה מלאה של כיס המרה, נבדק שדה הניתוח לאישור המוסטזיס ולזיהוי ברור של כל מבני הצינור (איור 3G).
  10. כיס המרה נלקח דרך הפורט העל-אומבובילי באמצעות אנדובג. כל הפתחים נסגרו בתפרים נספגים, והוחלו תחבושות סטריליות. לא הונח ניקוז כי הדימום תוך הניתוח היה מינימלי, ולא נצפה דליפת מרה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

ההליך נמשך 75 דקות, עם אובדן דם מוערך של 20 מ"ל. לא התרחשו סיבוכים תוך ניתוח. נתונים קליניים לפני הניתוח ואחריו נאספו באופן שיטתי לאימות הפרוטוקול, כולל מדדים מרכזיים כגון רגישות בטנית, תוצאות בדיקות מעבדה, מצב התאוששות תפקודי וציוני כאב (טבלה 1).

המטופלת חידשה את הצריכה וההליכה ביום הראשון לאחר הניתוח וחוותה כאב בטן קל (ציון מדד מדרג מספרי של 3), שנבדק באמצעות אצטמינופן דרך הפה (500 מ"ג כל 6 שעות). היא עברה לתזונה רגילה ביום השני לאחר הניתוח ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ההצלחה של כריתת כיס ללפרוסקופית בסיטוס אינוורסוס טוטאליס תלויה בשלושה שלבים פרוטוקוליים קריטיים. ראשית, אופטימיזציה של הדמיה טרום-ניתוחית עם MRCP חיונית למיפוי אנטומיה מראה ולשלול וריאנטים של דרכי המרה, שכן עמימות אנטומית מעלה את הסיכון לפציעה8. קולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית מספקת הדמיה מפורטת של כיס המרה בצד שמאל, צינור הציסטיקה וצינור המרה המשותף, אשר הנחתה את מיקום הפורט ואסטרטגיית הדיסקציה במקרה זה9. שנית, התאמות למיקום המטופל ולכי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

לכותבים אין הכרות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מכונת הרדמהדאטקס-אוהמדהאייסיס CS2 (https://www.gehealthcare.com)מערכת הרדמה כללית
מכשיר אנרגיהאתיקוןדור 11 (https://www.ethicon.com)מכשיר ניתוח אולטרסוני
קטעי הם-או-לוקטלפלקסHCL-35 (https://www.teleflex.com)קליפים וסקולריים בינוניים
לפרוסקופקארל סטורץ301230 (https://www.karlstorz.com)10 מ"מ 30 מעלות; לפרוסקופ קשיח
דיסקטור לפרוסקופיקארל סטורץ341610 (https://www.karlstorz.com)מלקחיים ניתוחים מעוקלים
אינספלטור פנאומופריטונאוםקארל סטורץ264300 (https://www.karlstorz.com)CO? אינספלטור עם ניטור לחץ
טרוקראתיקון4205210 (https://www.ethicon.com)טרוקר על-אוכפי 10 מ"מ
טרוקראתיקון4205210 (https://www.ethicon.com)טרוקר סובקסיפואיד 10 מ"מ
טרוקראתיקון4205150 (https://www.ethicon.com)טרוקר קו אמצע הבריח השמאלי בקוטר 5 מ"מ

מקורות

  1. Kishan, J., Bhargava, R. K., Kalani, B. P., Elzouki, A. Y., Mir, N. A. Situs inversus abdominus with intestinal atresia. Indian Pediatr. 22 (5), 384-387 (1985).
  2. Blegen, H. M. Surgery in situs inversus. Ann Surg. 129 (2), 244-259 (1949).
  3. Spoon, J. M. Situs inversus totalis. Neonatal Netw. 20 (1), 59-63 (2001).
  4. Yokoyama, T., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Montgomery, C. A., Elder, F. F., Overbeek, P. A. Reversal of left-right asymmetry: a situs inversus mutation. Science. 260 (5108), 679-682 (1993).
  5. Campos, L., Sipes, E. Laparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversus. J Laparoendosc Surg. 1 (2), 123-125 (1991).
  6. Mayo, C. W., Rice, R. G. Situs inversus totalis: a statistical review of data on seventy-six cases with special reference to disease of the biliary tract. Arch Surg. 58, 724-730 (1949).
  7. Enciu, O., Toma, E. A., Tulin, A., Georgescu, D. E., Miron, A. Look beyond the mirror: laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis-a systematic review and meta-analysis (and report of new technique). Diagnostics (Basel). 12, 1265(2022).
  8. Kowalczyk, K. A., Majewski, A. Analysis of surgical errors associated with anatomical variations clinically relevant in general surgery. Review of the literature. Transl Res Anat. 23, 100107(2021).
  9. Matsuura, H., et al. Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: a case report. Asian J Endosc Surg. 17 (3), e13346(2024).
  10. Bhargava, V. M., Vaddavalli, V. V., Abuji, K., Palle, P., Ramavath, K. Two surgeons' technique for laparoscopic cholecystectomy in situs inversus for a right-handed surgeon: technical and ergonomic considerations. Cureus. 15 (4), e38161(2023).
  11. Krishna, S., Raja, K., Pottakkat, B. Laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration for choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 130, 111238(2025).
  12. Kostek, M., Capkinoglu, E. Laparoscopic cholecystectomy after acute biliary pancreatitis in a patient with situs inversus totalis. J Coll Physicians Surg Pak. 32 (12), SS113-SS115 (2022).
  13. Jomaa, S., Deeb, H., Alshaar, D., Alahmar, F. O. Surgical challenges during open pancreaticoduodenectomy in a patient with situs inversus totalis: a rare case report and literature review. Ann Med Surg (Lond). 82, 104610(2022).
  14. Meng, Y., Guo, H., Peng, J., Zhang, X., Yang, X. Modified laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis with situs inversus totalis: a case report. Asian J Surg. 45 (3), 978-979 (2022).
  15. Teoh, M. M. K., Dilevska, T., Coveney, A. Challenges of emergency en bloc laparoscopic proximal hemicolectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis. ANZ J Surg. 10 (10), 2755-2756 (2022).
  16. Alsabek, M. B., Arafat, S., Aldirani, A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: technique and anatomical variation. Int J Surg Case Rep. 28, 124-126 (2016).
  17. Rashdan, M., et al. Effect of low-pressure pneumoperitoneum on pain and inflammation in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled clinical trial. BMC Res Notes. 16 (1), 235(2023).
  18. Srikant, M. V. V. S., et al. Comparison of inflammatory markers in low-pressure pneumoperitoneum with deep neuromuscular block versus standard pressure pneumoperitoneum among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a randomized control trial. Surg Endosc. 38 (8), 4648-4656 (2024).
  19. Shaji, U., Jain, G., Tripathy, D. K., Kumar, N., Chowdhury, N. Influence of intra-abdominal pressure on ventilatory mechanical power delivery and respiratory driving pressure during laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 40 (3), 516-522 (2024).
  20. Ji, H., Hou, Y., Cheng, X., Zhu, F., Wan, C., Fang, L. Association of laparoscopic methods and clinical outcomes of cholecystolithiasis plus choledocholithiasis: a cohort study. Turk J Gastroenterol. 34 (1), 35-42 (2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.