הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתה רדיקלית בסיוע רובוטי לכולנגיוקרצינומה הילאר

278 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69519

⸱

13 בפברואר 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מציג בעיקר גישה כירורגית המנצלת את יתרונות הסיוע הרובוטי לביצוע כריתה רדיקלית מדויקת של כולנגיוקרצינומה הילרית, כריתת בלוטות הלימפה הסובבת ואנסטומוזה מרה-אנטרית. זהו טיפול כירורגי משמעותי וסופי עבור כולנגיוקרצינומה הילרית בשלבים מוקדמים.

תקציר

כריתה רדיקלית עבור כולנגיוקרצינומה הילארי היא מאתגרת במיוחד בשל האנטומיה המורכבת וסיכוני ניתוח גבוהים. בעוד שניתוחים לפרוסקופיים קונבנציונליים שימשו עם שיעורי כריתה מדווחים של 86.3% ב-R0, הם מוגבלים בדיוק ובשחזור כלי דם או מרה מורכב. ניתוח בסיוע רובוטי מתגבר על מגבלות אלו באמצעות ויזואליזציה תלת-ממדית, שיפור תמרון המכשירים וסינון רטט. גישה זו קשורה להפחתת אובדן דם תוך ניתוח בהשוואה לטכניקות לפרוסקופיות וטכניקות פתוחות, ומדגימה יכולת עליונה בשחזורים מורכבים. טכניקות התפירה המעודנות שלו מקצרות את זמן האנסטומוזה ומפחיתות את הסיכון לדליפת מרה לאחר הניתוח. מאמר זה מפרט את הטכניקה של שימוש בסיוע רובוטי לכריתה רדיקלית מדויקת של כולנגיוקרצינומה הילרית. גישה זו מנצלת במלואה את היתרונות הרובוטיים להשגת לימפאדנקטומיות יסודיות יותר, הערכה מדויקת של פלישה כלי דם, ואנסטומוזה מרה-אנטרית יעילה יותר. גישה זו מהווה אפשרות ישימה ובטוחה לטיפול בכולנגיוקרשינומה מסוג Bismuth סוג I הילר, בכפוף לאימות באמצעות מחקרים רחבים יותר.

מבוא

כריתה רדיקלית לטיפול בכולנגיוקרצינומה הילארי נותרה אחת ההליכים המאתגרים ביותר בניתוחי הפטובילרי. עם התקדמות בטכניקות כירורגיות וקידום מודלים טיפוליים רב-תחומיים, הניהול הנוכחי מאופיין בהיבטים הבאים: ראשית, חדשנות בטכניקות כירורגיות וטיפול המרה, באמצעות גישות משולבות כגון ניקוז מרה לפני ניתוח, אמבוליזציה סלקטיבית של ורידי הפורטל, כריתה ושחזור כלי דם, והפאטקטומיה מורחבת, הגדילו את שיעור ההמרה וקצב הכריתה הרדיקלית של גידולים שטרם ניתנים לכריתהבתחילה 1. שנית, ניתוחים זעיר-פולשניים מתקדמים באמצעות חקירה מתמשכת. חלק מהצוותים דיווחו על שיעור כריתה R0 של 86.3% עם כריתה רדיקלית לפרוסקופית2. שלישית, מורכבות אנטומית וסיכונים כירורגיים מציבים אתגרים משמעותיים. כולנגיוקרצינומה הילארי לעיתים קרובות כוללת את העורק הכבדי, וריד הפורטל ומפגש המרה, ודורשת ניתוח ושחזור מדויקים של מבני כלי הדם והמרה במהלך הניתוח3. יתרה מזאת, הסיכון הגבוה לסיבוכים לאחר ניתוח כגון זיהום ודליפה אנסטומוטית דורש מומחיות ניתוחית רבה, מה שהופך את ההליך לתובעני מאוד.

בניתוחים זעיר-פולשניים מסורתיים לכולנגיוקרצינומה הילרית, ניתוח לפרוסקופי מציע יתרונות כגון החלמה מהירה יותר לאחר הניתוח, הפחתת אובדן דם במהלך הניתוח, וקצב כריתה R0 גבוה יחסית; עם זאת, הוא קשור לזמני פעולה ארוכים יותר ועקומת למידה טכנית תלולה 4,5,6. ניתוח בסיוע רובוטי מספק דיוק ויכולת תמרון משופרים, מה שמוביל לאובדן דם נמוך משמעותית בהשוואה לשיטות לפרוסקופיות ופתוחות, וכן לביצועים מעולים בפרוצדורות שיקום מורכבות. הפלטפורמה הרובוטית מאפשרת תפירה מדויקת יותר, זמן אנסטומוזה קצר יותר, ופחות שכיחות דליפת מרה לאחר הניתוח. עם זאת, זה דורש תקופת למידה ממושכת עבור המנתחים וכרוך בעלויות גבוהות בהרבה עבור מטופלים 7,8. עבור Bismuth סוג I הילר כולנגיוקרצינומה, כריתה רדיקלית בעזרת רובוט מראה יתרונות משמעותיים בדיוק ומינימום פולשנות, אם כי האימוץ הנרחב שלה מוגבל בשל אתגרים טכניים ומחסומים כלכליים 9,10. במרכזים רפואיים מנוסים, גישה זו נחשבת לאפשרות בטוחה וישימה.

מחקר זה נועד להדגים את טכניקת כריתה רדיקלית בסיוע רובוטי שלב אחר שלב עבור ביסמוט סוג I של כולנגיוקרצינומה. בקצרה, פרוטוקול זה מתאים במיוחד למחלת ביסמוט I בשלבים מוקדמים ודורש צוות מנוסה לניתוחים רובוטיים הפטובילאריים.

מאפייני המטופל

מטופל גבר בן 65 אושפז ב-22 בפברואר 2025, עם "שתן כהה במשך 10 ימים, בליווי צהבת בעור ובלובן וכאבים בבטן העליונה למשך 3 ימים." בדיקות מעבדה גילו: בילירובין כולל 275 מיקרומול/ליטר ו-CA19-9 262.0 U/mL. תהודה מגנטית של כולנגיופנבקריאטוגרפיה (MRCP) הראתה גוש רקמות רכות לא סדירות בצינור המרה המשותף, עם התרחבות של מערכת המרה במעלה הזרם. גוש רקמה רכה לא סדירה, בגודל של כ-27 מ"מ x 17 מ"מ x 13 מ"מ, נראתה ב-CBD הקרוב, וגרמה לחסימה לומינלית מתאימה (איור 1 ווידאו 1). טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ללא חומר ניגוד ובניגוד בטני הראתה נגעים ברקמות רכות בתוך צינור המרה המשותף, בצינור הכבד המשותפת (CHD) ובצינור הציסטי, הקשורים להרחבת צינורות המרה במעלה הזרם, מה שמרמז על אפשרות לכולנגיוקרצינומה (איור 2 ווידאו 2). דפנות צינור המרה המשותפת (במיוחד הקטעים הסופרדואודנליים והרטרודואודנליים) וצינור הכבד המשותפת היו מעובים באופן הטרוגני, עם גוש רקמות רכות מקומיות בגודל של כ-26 מ"מ על 17 מ"מ בחתך רוחב. בלוטות לימפה מוגדלות נצפו ב-porta hepatis, כאשר הגדולה ביותר בקוטר ציר קצר של כ-11 מ"מ. הערכה מקיפה הובילה לאבחנה של כולנגיוקארצינומה (ביסמוט סוג I), שנקבעה קלינית בשלב cT1N0M0 IA.

לאחר הקבלה, בוצעה תחילה ניקוז כולנגיו-טרנס-כבדי (PTCD) דרך העור לצורך דקומפרסיה מרה. שבוע לאחר מכן, המטופל עבר "כריתה רדיקלית בסיוע רובוטי לקרצינומה של הילר כולנגיוקרצינומה" בהרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ההליך אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי צ'ינגיואן, אוניברסיטת הרפואה של גואנגג'ואו. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל ומבני משפחתו, כפי שאושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים. המצב נדון עם המטופל ובני משפחתו, והטיפול הכירורגי בוצע בהתאם להחלטה מושכלת. הצרכנים והציוד המשמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. בדיקות טרום-ניתוחיות וניקוז מרה

  1. לבצע ניקוז כולנגיו-כבד דרך העור להקלה על חסימת המרה ולהפחתת צהבת לאחר האשפוז.
  2. השלמת הערכה מקיפה לפני הניתוח והסטינג בהתבסס על ממצאי מעבדה ודימות מולטימודלי לאישור האבחנה והזכאות לניתוח.

2. טכניקת ניתוח

  1. הרדמה וגישה
    1. השרה הרדמה כללית ומיקום המטופל על הגב עם רגליים מפוצלות ומיקום בינוני הפוך של טרנדלנבורג (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד).
    2. פרוס את מערכת הרובוט הכירורגית, מסדר את זרועות המכשירים 1-4 מימין לשמאל של המטופל. הקצה את הלפרוסקופ לזרוע 3 (איור 3).
    3. הקמת הפנאומופריטונאום והכניסה את הפורט הלפרוסקופי הראשוני. מתחת לראייה ישירה, מקם חמישה טרוקרים.
      1. הכנס טרוקר בקוטר 8 מ"מ 2 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים הימניים בקו הקשי הקדמי לזרוע 1.
      2. הניחו טרוקר נוסף בקוטר 8 מ"מ 2 ס"מ מעל הטבור בקו הימני במרכז הבריח לזרוע 2.
      3. מקם את פתח המצלמה 1 ס"מ מעל הטבור באמצעות טרוקר 8 מ"מ וחבר אותו לזרוע 3.
      4. הכנס טרוקר רביעי בקוטר 8 מ"מ 2 ס"מ מעל הטבור בקו האמצע-בריח השמאלי לזרוע 4.
      5. הניחו פורט עוזר בקוטר 12 מ"מ 5 ס"מ מתחת לטבור בקו האמצע-בריח הימני.
    4. התאימו את מיקום הטרוקר לפי הצורך בהתאם לאנטומיה ולצרכי הניתוח של המטופל.
  2. חקר בטן
    1. בדקו באופן שיטתי את חלל הבטן לאיתור פציעה יטרוגנית, אסציטים או חריגות.
    2. זהה את שינוי הצבע בכבד, קטטר PTCD באונה הכבדית השמאלית, כיס המרה נפוח, וגוש מוצק (כ-3.0 ס"מ × 2.5 ס"מ) בצינור המרה הפרוקסימי עם לימפאדנופתיה אזורית (איור 4).
    3. אשר היעדר הרחבת צינור המרה המשותפת הדיסטלי, חריגות במערכת העיכול או גושים פריטונאליים. המשך בניתוח כריתה בסיוע רובוטי לכולנגיוקרצינומה.
  3. מוביליזציה, ניתוח בלוטות לימפה וחלוקת צינורות
    1. בצע תמרון קוכר כדי להניע את התריסריון. נתח את תחנת בלוטת הלימפה 13a.
    2. פתח את הרצועה הכבדית-תראית-כבדנית. זיהוי וחשיפת עורק הכבד הנפוץ והעורק הגסטרודואודנלי (GDA); לאחר מכן ליגט וחלק את ה-GDA (איור 5).
    3. להטיל את רצועת הכבד הכפולה, לנקות רקמות לימפה וחיבור סביב עורק הכבד הנפוץ (תחנה 8) ובתוך הרצועה (תחנה 12) (איור 6).
    4. בזהירות שלד את העורקים הכבדיים הנכונים, הימני והשמאלי. הפרדו את גוש צינור המרה המשותף מהעורק הכבדי הימני, ואישור שאין פלישה11.
    5. חשפו את וריד הפורטל ואשרו שאין מעורבות גידול. הניעו, התחברות וחלוקה של צינור המרה המשותף, סמוך לגבול הלבלב. שלח את השוליים הדיסטליים לאזור קפוא.
  4. כריתת כיס ראש וחלוקת תעלות
    1. למשוך את כיס המרה בעזרת תפיסה אטראומטית. נתח אותו מהקרן כלפי מטה ושחרר אותו מגוברת כיס המרה (איור 7).
    2. הפרדו את הגידול מהעורק הכבדי הימני, תוך שמירה על עורק הכבד הימני (איור 8).
    3. הורד את צלחת ההילר. זהה את צינורות הכבד השמאליים והימניים.
    4. חתך את צינור הכבד המשותף עם מספריים מעל המפגש של צינורות הכבד הימנית והשמאלית. לאחר החתכה, זוהו בבירור פתחי צינור המגזר הקדמי הימני, הצינור הסקטרי האחורי הימני, הצינור הזנבי ותעלה הכבד השמאלית והועברו בנפרד עם צינורות סטנט כדי להקל על הפטיקוג'ג'ונוסטומיה הבאה (איור 9).
    5. כריתת צינור המרה הדיסטלי (איור 10) ושלח את דגימת הגידול המרה לניתוח חתך קפוא.
  5. שחזור המרה-מעיים
    1. חתך את הג'ג'ונום 15 ס"מ רחוק לרצועה של טריץ. הביאו את ענף הרו רטרוקולית להילום הכבד.
    2. בצע הפטיקופג'ונוסטומיה בין מפגש תעלת הכבד לגפה של רו. הניחו סטנט מרה פנימי על האנסטומוזה.
    3. תפרו ברציפות את הקירות הקדמיים והאחוריים של האנסטומוזה באמצעות תפר קוצני 3-0 (איור 11).
    4. צור ג'ג'ונוג'ונוסטומיה מצד לצד 50 ס"מ רחוק מההפטיקוג'ג'ונוסטומי באמצעות מהדק ליניארי (איור 12).
  6. השקיה, ניקוז, סגירה ושאיבת דגימות
    1. השקה היטב את חלל הבטן במי מלח חמים. השגת המוסטזיס מלא.
    2. יש להניח ניקוז עם יניקה סגורה אחורי לרצועה הכבד-דואואודנלית ולהוציא אותו החוצה דרך חתך נפרד ברבע העליון הימני.
    3. שלפו את הדגימה הכירורגית דרך אתר פורט הטבור. ודאו שספירות הכלים והספוגים נכונים.
    4. סגור את הפגמים הפציאליים בכל אתרי הטרוקר ואז סגור את כל החתכים בעור.
  7. השלמת הליך
    1. אשר את סיום ההליך בהצלחה ללא סיבוכים תוך ניתוח.
    2. תעד את קורס ההרדמה המספק, אובדן דם מוערך של כ-30 מ"ל, וללא צורך בעירוי דם.
    3. בדקו את הדגימה עם משפחת המטופל ושלחו אותה לניתוח פתולוגי קבוע. העבר את המטופל ליחידת טיפול נמרץ למעקב לאחר הניתוח. לפרוצדורות המרכזיות בשלבים 2.2-2.6 של הניתוח הזה, אנא עיינו בסרטון 3.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

במהלך הניתוח, תחילה ניתחנו את אזור ההילר, תוך מתן עדיפות לעורק הכבד, ולבסוף הערכנו את הפלישה לעורק הכבד ואת יכולת הכריתה של הגידול. בינתיים, ניתחנו היטב את בלוטות הלימפה, מה שהפך את כריתת הנגע לקל יותר ואת הניתוח לחלק יותר. לבסוף, תוך ניצול יתרונות הרובוט, ביצענו כולנגיואנטרוסטומיה בדיוק רב, והניתוח הושלם בהצלחה. החולה החלים ושוחרר 9 ימים לאחר הניתוח.

המטופל חווה אובדן דם במהלך הניתוח של כ-30 מ"ל. הטיפול לאחר הניתוח כלל טיפול אנטי-זיהומים, תרופות גסטרופרוטיקטי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מערכות בסיוע רובוטי מראות יתרונות טכניים משמעותיים בכריתה רדיקלית עבור כולנגיוקרצינומה הילרית (PHCC), במיוחד בדיוק בדיסקציה וסקולרית ושחזור מרה 6,12. בעוד שלפרוסקופיה מסורתית משיגה תוצאות זעיר-פולשניות (עם ספרות המדווחת על שיעורי כריתה ב-R0 של 86.3%), הוויזואליזציה הדו-ממדית והיכולת המוגבלת של המכשירים יוצרים נקודות עיוורון ניתוחיות בעת מניפולציה של מבנים קריטיים כמו עורק הכבד ווריד הפורטל 2,4

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

אנו מודים לעמיתינו בחדר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מלקחיים אחיזיםשנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1305משמש לחשיפת רקמות, אחיזה, דיסקציה והפרדה במהלך ניתוח
לפרוסקופשנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP2000משמש לוויזואליזציה תוך ניתוחית
קרס מונופולרישנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1314משמש לניתוח רקמות מדויק, הסרה, חילוק/קרירה, קרישה והטיה
מספריים מונופולרייםשנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1311משמש לניתוחים, הפרדה והמוסטזיס של רקמות
מערכת רובוטית כירורגית רפואית של שנזן ג'ינגפנגשנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP2000לתמוך בניתוח המרפאה
הסכין האולטרסונית לשימוש חד-פעמישנזן ג'ינגפנג MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1500משמש לניתוק בטוח של רקמות עם כלי דם גבוהים ולניתוח והפרדה מדויקים

מקורות

  1. Huang, X. T., et al. Evaluation of the short-term outcomes of robotic-assisted radical resection for perihilar cholangiocarcinoma: A propensity-scored matching analysis. Gastroenterol Rep. 11, goad018(2023).
  2. Wang, X., et al. Totally laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma: A single-center, propensity score matching study. Surg Endosc. 37 (5), 3942-3952 (2023).
  3. Bird, N., et al. Role of staging laparoscopy in the management of hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Surg Endosc. 33 (8), 2405-2413 (2019).
  4. Gumbs, A. A., et al. A comparison between laparoscopic, robotic, and open liver resections: A systematic review and network meta-analysis. Cancers. 14 (17), 4092(2022).
  5. Zhu, P., et al. Robotic versus open surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A multicenter matched analysis. Ann Surg Oncol. 30 (2), 1064-1073 (2023).
  6. Liu, Q., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic-assisted surgery for hilar cholangiocarcinoma: A retrospective cohort study. Int J Surg. 109 (5), 1234-1243 (2023).
  7. Zhang, Y., et al. Robotic biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center experience. J Robot Surg. 17 (4), 1567-1574 (2023).
  8. Nota, C. L., et al. The learning curve of robotic-assisted liver resection: An analysis of 300 consecutive cases. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 28 (10), 865-873 (2021).
  9. Xu, Y., et al. Short-term outcomes of robotic versus laparoscopic resection for Bismuth-Corlette type I and II hilar cholangiocarcinoma. Surg Endosc. 36 (11), 8412-8420 (2022).
  10. Sucandy, I., et al. Robotic resection for hilar cholangiocarcinoma: A single institutional western experience. J Gastrointest Surg. 26 (10), 2133-2139 (2022).
  11. Wang, S. F., et al. Artificial intelligence-assisted surgical planning for robotic hepatectomy: A feasibility study. Hepatobiliary Surg Nutr. 12 (4), 512-525 (2023).
  12. Machado, M. A., et al. Robotic resection of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 29 (2), 838-839 (2022).
  13. Xu, J., et al. Cost-effectiveness analysis of robotic versus laparoscopic surgery for hilar cholangiocarcinoma in China. Cancer Med. 12 (15), 16578-16588 (2023).
  14. Li, J., et al. Preoperative imaging and pathological staging of hilar cholangiocarcinoma: How accurate are we. HPB. 24 (9), 1497-1505 (2022).
  15. Zhang, W., et al. Feasibility and efficacy of robotic-assisted surgery for Bismuth type III and IV hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol. 46, 101900(2023).
  16. Wang, Z., et al. National consensus on robotic hepatobiliary surgery in China (2025 edition). Chin Med J (Engl). 138 (1), 1-12 (2025).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

כירורגיה בסיוע רובוטישחזור דרכי מרהשחזור כלי דםהדמיה תלת-ממדיתלימפדנקטומיהאנסטומוזה בין דרכי המרה למעיאיבוד דם ניתוחידליפת מרה לאחר ניתוח
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.