דיווח מקרה

קרצינומה של תאי קשקש עוריים עם היפרקלצמיה של ממאירויות וגרורורות שלדיות: דוח מקרה סביב ניתוח של קטיעה מעל הברך

DOI:

10.3791/69566

⸱

23 בינואר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Pathology, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Orthopedics, The second Affiliated hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן אנו מציגים פרוטוקול לאופטימיזציה של ניהול סביב הניתוח אצל מטופלים עם קרצינומה של תאי קשקש עוריים, המורכבת על ידי היפרקלצמיה הקשורה לממאירות.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

היפרקלצמיה הקשורה לממאירות (MAH) היא אחת ממקרי החירום המטבוליים השכיחים והמסכנים ביותר באונקולוגיה; עם זאת, היא נדירה בסרטן תאי קשקש עוריים (cSCC). אנו מדווחים על הניהול הפריו-ניתוחי של גבר בן 48 עם צלקת ברך קדמית שמאלית ארוכת טווח שמסובכת על ידי כיבים חוזרים. באוגוסט 2024, הפתולוגיה אישרה cSCC מופרז היטב; עם זאת, המטופל אבד במעקב. שנה לאחר מכן, הוא הגיע עם כיב מתקדם, עייפות, היפרקלקמיה חמורה ופגיעה בכליות. הבדיקה המעבדה גילתה רמות מדוכאות של הורמון פאראתירואיד (PTH) התואמות ל-MAH. אנגיוגרפיה ממוחשבת של טומוגרפיה הראתה כיבים נרחבים עם הרס עצם ומעורבות כלי דם, ו-FAPI-PET/CT אישר הישנות מקומית וגרורות שלדיות בשוקית הנגדית.

האופטימיזציה לפני הניתוח כללה החייאה קריסטלואידית איזוטונית, קלציטונין, טיפול אנטי-ספיחה עם ביספוספונטים תוך-ורידיים או דנוסומב, וטיפול קצר טווח בהחלפת כליות רציפה לפי הצורך, שאפשר למטופל לעמוד בקריטריונים הפיזיולוגיים הנדרשים להשראה בהרדמה. קטיעה מעל הברך בוצעה באמצעות בקרה וסקולרית מדורגת עם ניטור המודינמי רציף, ולאחר מכן אשפוז ביחידת טיפול נמרץ לטיפול ממוקד להורדת סידן ותמיכה באיברים. המסלול לאחר הניתוח היה בולט בהיעדר הפרעות קצב קטלניות או זיהום כירורגי עמוק.

מקרה זה מדגיש כי, ב-cSCC המורכב על ידי MAH, גרורות שלדיות וזיהומים כרוניים, הקפדה על ספים פיזיולוגיים מפורשים להשראה בהרדמה במסגרת מסלול סביב ניתוח סטנדרטי – בשילוב עם הדמיה מתקדמת לסטרטיפיקציה מטבולית ואנטומית – יכולה ליצור חלון זמן ניתוחי בטוח, להפחית סיכונים חריפים ולשפר את היתכנות ובטיחות ניתוח אונקולוגי סופי בסביבה בסיכון גבוה.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

היפרקלצמיה הקשורה לממארות היא אחת מהמקרים השכיחים והמסכנים ביותר של אלקטרוליטים בקרב חולים מאושפזים עם סרטן 1,2. הטיפול מבוסס הראיות מתמקד בשימוש בהחייאת קריסטלואיד איזוטונית, קלציטונין וטיפול אנטי-ספיג 1,2. במסגרת פרי-אופרטיבית, מניעת הפרעות קצב קטלניות וחוסר יציבות המודינמית היא קריטית3. פתופיזיולוגית, מנגנונים הומורליים המתווכים על ידי פפטיד הקשור להורמון פאראתירואיד הם הנפוצים ביותר; היפרקלצמיה אוסטאוליטית כתוצאה מגרורות שלדיות והיפרקלצמיה המתווכת על ידי 1,25-דיהידרוקסי ויטמין D עשויה להתרחש לבד או בשילוב 1,2. הפנוטיפ המעבדה הטיפוסי כולל רמות מדוכאות של הורמון פאראתירואיד (PTH) עם רמות פפטיד קשורים להורמון פאראתירואיד(PTHrP) גבוהים 2. במקרים רבים, היפרקלצמיה הקשורה לממאירות מאופיינת בעלייה בפפטיד הקשור להורמון פאראתירואיד (PTHrP), המעודד ספיגת סידן כלייתי וספיגת עצם, מה שמוביל להיפרקלצמיה משמעותית. קרצינומה של תאי קשקש עוריים או פצעים כרוניים (כיב מרג'ולין) המורכבת על ידי היפרקלקמיה הקשורה לממאירות היא נדירה. מקרים מדווחים בדרך כלל מראים חיוביות לפפטידים הקשורה להורמון פאראתירואיד ודורשים שליטה סימולטנית על היפרקלצמיה והסרה סופית של הנגע הגורם 4,5,6,7. דנוסומאב הוא אפשרות יעילה למטופלים עמידים לביספוספונטים או עם פגיעה כלייתית8. דנוזומב הוא נוגדן מונוקלונלי אנושי מלא המכוון ל-RANKL, המתווך המרכזי של התמיינות ופעילות האוסטיאוקלסטים, ובכך מפחית את ספיגת העצמות האוסטאוקלסטית ומוריד ביעילות את הסידן בדם, במיוחד בהיפרקלקמיה עמידה לביספוספונט של מממארות9. בתרחישים קריטיים או עמידים, דיאליזה לסירוגין או טיפול החלפת כליות רציף יכולים להפחית במהירות את הסידן המיונן ולתקן את מצב החומצה-בסיס והנפח תוך שעות, וליצור חלון זמן בטוח להרדמה ולניתוח גדול10,11. טומוגרפיה/טומוגרפיה ממוחשבת (FAPI-PET/CT) מציעה ניגודיות גבוהה יותר בין גידול לרקע מאשר הדמיית פלואורודאוקסיגלוקוז במגוון סביבות, וניתן לנצל אותה לקידום בחירת ניתוח, תכנון שוליים והגדרת מטרות לטיפול אדג'ובנטי 12,13,14 . אמצעים בסיסיים סביב הניתוח – כולל מניעת זיהומים, נורתורמיה ונהלי בדיקת בטיחות כירורגיים – מבטיחים עקביות ושחזור של הטיפול 15,16,17. תסמונת זו קשורה לתוצאות שליליות לטווח קצר18. הערכת כליות סביב ניתוח וניהול פגיעות כליות חריפות הונחו על ידי הנחיות הפרקטיקה הקלינית של מחלת הכליה: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO), המספקות המלצות סטנדרטיות לניהול נוזלים, אופטימיזציה של אלקטרוליטים, התאמת תרופות וקריטריונים לטיפול החלפת כליות19. העבודה המוסדית מדגישה עוד יותר ערנות אונקולוגית לנגעים שאינם מחלימים וגישה מבוססת מסלול למטופלים עם פצעים כרוניים מזוהמים, במטרה להפחית את הסיכון סביב הניתוח20,21.

הצגת המקרה:
גבר בן 48 עם צלקת ארוכת טווח מעל הברך הקדמית השמאלית והירך המרוחקת חווה כיבים חוזרים במשך מספר שנים, בליווי ריח רע, אנמיה והיפואלבומינמיה. באוגוסט 2024 בוצעו ניקוי ושיקום. הפתולוגיה גילתה קרצינומה של תאי קשקש עוריים ממוינים היטב עם שוליים שליליים באפידרמל. הוא לא השתתף במעקב קבוע ונעדר למעקב במשך כשנה. ביוני 2025, הוא הגיע עם כיב כואב והתרחב בהדרגה. בדיקות ביוכימיות אמבולטוריות הראו רמות סידן בסרום גבוהות באופן קריטי ותפקוד כלייתי קל עד בינוני. בדיקות אשפוז אישרו רמות מדוכאות של הורמון פאראתירואיד (PTH) בהקשר של היפרקלקמיה, מה שתמך באבחון של היפרקלצמיה הקשורה לממאירות.

טומוגרפיה ממוחשבת באנגיוגרפיה הראתה כיב גדול של הברך הקדמית השמאלית עם הרס הפיקה, הירך הדיסטלית והטיביה הפרוקסימלית, בליווי מעורבות עורקית וורידית ותקשורת עורקית-ורידית (איור 1). FAPI-PET/CT הראה קליטה עזה של רדיוטרייסר סביב הירך והברך השמאלית הדיסטלית, בהתאם להישנות מקומית, וכן נגע מוקדי אינטנסיבי (ספיגת גבוה) בשוק הפרוקסימלית הימנית, שאובחן לאחר מכן כגרורה שלדית; לא זוהו בלוטות לימפה מפשעתיות פעילות מטבולית (איור 2).

בוצע פאנל מלא של סמנים במעבדה בעת הקבלה, כולל סידן כולל, PTH, 25-הידרוקסיויטמין D ו-FT (טבלה 1). המטופל הראה רמת סידן גבוהה מאוד (סך כל Ca 4.23 mmol/L) עם PTH מדוכאי כראוי (3.2 pg/mL), מה שמאשר היפרקלצמיה הקשורה לממאירה ולא היפרפאראתירואידיזם ראשוני. במהלך הטיפול בעירוי קריסטלואיד איזוטוני, קלציטונין, ביספוספונטים וטיפול רציף בהחלפת כליות, רמות הסידן התאזנו בהדרגה, והשיגו את הקריטריונים הפיזיולוגיים הנדרשים לאינסטזיה. לאחר אופטימיזציה עם החייאת קריסטלואיד איזוטונית, קלציטונין, טיפול אנטי-ספיג (ביספופונטים תוך-ורידיים או דנוזומב), וטיפול החלפת כליות רציף קצר מועד כאשר נדרש, הניתוח התקיים רק לאחר עמידה בכל הקריטריונים הפיזיולוגיים להשראה בהרדמה. קריטריונים אלו כללו סידן כולל מתוקן ≤2.75 מ"מ/ל" או סידן מיונן ≤1.32 מ"מ/ליטר, אשלגן 3.5-5.0 מ"מ/ליטר, מגנזיום ≥0.8 מ"מ/ליטר, pH עורקי 7.35-7.45, לקטט <2 מ"מ/ליטר, לחץ עורקי ממוצע ≥65 מ"מ כספית, טמפרטורת ליבה ≥36.0°C), המוגלובין ≥80-90 גרם/ליטר, פליטת שתן של ניקוז ≥0.5 מ"ל-ק"ג-¹·ה-¹, והקמת לפחות שני קווים תוך-ורידיים היקפיים בקוטר 18 גייג' עם גישה לעורקים לפי הצורך. תרופות חירום ועירויים ללא סידן הוכנו לפני ההשראה.

בוצעה קטיעה מעל הברך השמאלית. בחדר הניתוח בוצעו ניטור אלקטרוקרדיוגרפי רציף, מדידת לחץ עורקי פולשני, ניטור טמפרטורת ליבה, והערכת פליטת שתן וניקוז. כאשר היה אפשרי, נעשה שימוש משולב בחסימות עצב ירך וסיאטי כדי להפחית את הצורך באופיאטים. בקרה וסקולרית מדורגת בוצעה, שהחלה בשליטה על כלי הדם הפרוקסימלי והחסימה הראשונית, ואחריה שליטה חוזרת מדורגת בתיאום עם שלבים מרכזיים של ההליך, כולל כריתת עצם ועיצוב הגדם. הבדיקה הפתולוגית שלאחר הניתוח הראתה קרצינומה קשקשתית בקרטינית עם מיקרוספיולות קרטין החודרות לעור העמוק; ביופסיות שוליים הראו התרבות כלפי מטה של אפיתל לא טיפוסי (איור 3). בדיקות צוות-הפסקה, חימום מחדש והערכת נפח תוך-כלי דם שולבו לפני כל השלבים הפרוצדורליים הקריטיים. רצף הניתוח המתוכנן כלל שליטה וסקולרית פרוקסימלית, כריתת עצם ועיצוב גדם, החלפת שולחן מכשירים, ומיקום ניקוז בלחץ שלילי והערכת מתח קצה העור (איור 4).

לאחר הניתוח, המטופל הועבר ישירות ליחידת טיפול נמרץ. רמות הסידן המיונן, האלקטרוליטים, גזי הדם העורקיים והמוגלובין הוערכו מחדש תוך שעה, ב-6-12 שעות, ב-24 שעות, וב-48-72 שעות לאחר הניתוח. אם הסידן המיונן (איור 5) עלה על 1.35 mmol/L או אם התרחשו הפרעות קצב חדריות, החלו הסלמה טיפולית ובדיקות חוזרות. ניקוז בלחץ שלילי נשמר עד שתפוקת הניקוז של 24 שעות הגיעה ל-<30-50 מ"ל עם נוזל שקוף ומדפים עם פיוז טוב. הקלה בכאבים רב-מודלית ושיקום מוקדם ניתנו בהתאם לפרוטוקולי הערכת כאב סטנדרטיים.

המסלול הסטנדרטי סביב הניתוח (איור 6) החל בהדמיה מקיפה וסטרטיפיקציה מטבולית כדי לקבוע את היקף הגידול ולתקן הפרעות פיזיולוגיות. לאחר שהושגו קריטריוני ההשראה מוגדרים מראש, הצוות הכירורגי העריך את היתכנות כריתת R0. בהתבסס על הערכות אלו, נבחרה קטיעה מעל הברך השמאלית כהליך הסופי. המטופל הועבר ישירות ליחידת טיפול נמרץ להמשך מעקב וניהול תומך, מה שמבטיח מעבר חלק מהתערבות ניתוחית לייצוב לאחר הניתוח.

אבחון, הערכה ותוכנית:
המטופל הגיע בתחילה עם כיב מתקדם של צלקת כרונית בברך הקדמית השמאלית, מלווה בעייפות, ריח רע, אנמיה והיפואלבומינמיה. הערכת המעבדה חשפה רמות סידן גבוהות בדם, רמות דיכוי של הורמון הפראתירואיד (PTH), ותפקוד כלייתי קל עד בינוני, ממצאים התואמים להיפרקלצמיה הקשורה לממאיר (MAH). בדיקות אבחנתיות ראשוניות – כולל סידן סרום (כולל ומיונן), תפקוד כליות ורמות PTH – בוצעו כדי להבדיל בין היפרפראתירואידיזם ראשוני להיפרקלצמיה המתווכת על ידי גידול, והפרופיל הביוכימי תמך באחרון.

לאחר מכן הושגה אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת כדי להעריך את היקף הפלישה המקומית של הגידול, מעורבות כלי דם וכדאיות ניתוחית. הדמיית FAPI-PET/CT סיפקה עוד יותר סטרטיפיקציה מטבולית ואנטומית, ואישרה הישנות מקומית של קרצינומה של תאי קשקש עוריים וזיהתה גרורות שלדיות בשוק הימנית. אבחנות מבדלות בעת ההופעה כללו היפרקלצמיה הקשורה לזיהום, תסמונות פרניאופלסטיות אחרות ומחלות עצם מטבוליות; עם זאת, אלו הוצאו על בסיס קורלציות מעבדה ודימות.

תוכנית הטיפול העדיפה תיקון מהיר של הפרעות מטבוליות וייצוב פיזיולוגי כדי לעמוד בקריטריונים מוגדרים מראש להשראה בהרדמה. הטיפול כלל החייאה איזוטונית-קריסטלואידית, קלציטונין להפחתה מהירה של סידן, טיפול אנטי-ספיג עם ביספוספונטים תוך-ורידיים או דנוסומאב לשליטה מתמשכת בסידן, וטיפול החלפת כליה רציף קצר מועד בעת הצורך. לאחר השגת הסף הפיזיולוגי הנדרש להרדמה בטוחה, בוצעה קטיעה מעל הברך באמצעות בקרה וסקולרית מדורגת ומעקב סביב ניתוח סטנדרטי.

ההיגיון בקטיעה היה להשיג שליטה אונקולוגית מוחלטת תוך הפחתת הסיכונים לספסיס מתמשך, חוסר יציבות מטבולית מתמשכת והתקדמות מערכתית נוספת. הסיבוכים הצפויים סביב הניתוח כללו הפרעות קצב, חוסר יציבות המודינמית, זיהום באתר הניתוח ועיכוב בהחלמת פצעים; בעיות אלו טופלו באמצעות מעקב טיפול נמרץ, ניטור אלקטרוליטים קפדני, מניעת זיהומים ומשכי כאבים רב-מודליים. אסטרטגיית הניהול הכוללת הדגישה שילוב של תיקון ביוכימי, הדמיה מתקדמת ומסלולים מובנים סביב הניתוח כדי למקסם את הבטיחות והתוצאות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים במטופל בסיכון גבוה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים הראשון המסונף באוניברסיטת ג'ג'יאנג (IIT20240869A). כל ההליכים שבוצעו במחקר זה עמדו בהנחיות המוסדיות ועמדו בעקרונות הצהרת הלסינקי. המטופל קיבל הסכמה מדעת בכתב להשתתפות ולפרסום נתונים קליניים ותמונות.

1. הערכה ראשונית וייצוב

  1. עם הקבלה, מתבצעת הערכה בסיסית במעבדה, הכוללת סידן, פוספט, מגנזיום, נתרן, אשלגן, קריאטינין, בדיקות תפקוד כבד וניתוח גזי דם עורקיים.
  2. דגימות הדם נאספות מוריד היקפי באמצעות מחט פרפר סטנדרטית של 21 גרם ומעובדות באמצעות ניתוח ביוכימי אוטומטי שגרתי. רמות הורמון פאראתירואיד (PTH), 25-הידרוקסיויטמין D ו-1,25-דיהידרוקסיויטמין D נמדדות כדי לאשר היפרקלצמיה הקשורה לממאירות.
  3. ניטור לב רציף נקבע באמצעות תצורת ECG סטנדרטית בת שלושה לידים, עם מגבלות אזעקה <40 או >120 פעימות לדקה ומרווח QTc ממושך >500 מילישניות. עירוי תוך-ורידי של 0.9% תמלח תקין מתחיל במהירות של 200-300 מ"ל לשעה באמצעות משאבת עירוי דרך קטטר היקפי 18-G.
  4. פליטת השתן מהניקוז מנוטרת כל שעה, במטרה לשמור על ≥0.5 מ"ל-ק"ג-1.שע-1. לאחר השגת הידרציה מספקת, ניתן פורוסמיד תוך-ורידי של 20 מ״ג כל 12 שעות לשיפור ניקוי הסידן בכליות, תוך מניעת משתנים אם לחץ העורקים הממוצע יורד מתחת ל-65 מ"מ כספית או אם קיימת אוליוגרפיה.

2. הדמיה והערכה אבחנתית

  1. מחקרי הדמיה מתבצעים כדי לקבוע את היקף הפלישה לגידולים, להעריך מעורבות כלי דם ולזהות מחלה גרורתית.
  2. לפני הדימות, המטופל מונח על הגב על שולחן ה-CT כאשר הגפה הפגועה מושטת במלואה ומאובטחת באמצעות רצועות וולקרו כדי למזער תנועה. קטטר תוך-ורידי 18-G מונח בגפה העליונה הנגדית להזרקת חומר ניגוד, ומופיעים סימני חיוניות בסיסיים.
  3. באנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת (CTA), מוזרק 100 מ"ל חומר ניגוד יודיני דרך מזרק ניגוד אוטומטי עם מזרק כפול בקצב של 4 מ"ל לשנייה, ואחריו שטיפת מי מלח של 30 מ"ל.
  4. רכישת שלב עורקי מתחילה באמצעות מעקב בולוס עם אזור העניין הממוקם בתוך עורק הירך, והסריקה מופעלת אוטומטית כאשר השיפור מגיע ל-120 יחידות הונספילד.
  5. רכישת התמונה מתבצעת מהאגן ועד הקרסול בעובי חתך של 1.0 מ"מ, ונוצרים שחזורים רב-מישוריים במישורי הסגיטל והקורונל כדי להעריך את הרס העצם ואת מעורבות העורקים והוורידים.
  6. הרדיולוג בוחן את התמונות מיד, תוך התמקדות בנוכחות מומים עורקיים-ורידיים, מעורבות כלי דם עיקריים והיקף סחיפת העצם כדי להנחות את תכנון הניתוח.
  7. לאחר CTA, מתבצעת טומוגרפיה/טומוגרפיה ממוחשבת (FAPI-PET/CT) של מעכב פליטת חלבון הפיברובלסטים להערכת פעילות מטבולית ולהערכת עומס הגידולים המערכתיים. המטופל נח בנוחות בחדר שקט במשך 50-60 דקות לאחר מתן תוך-ורידי של 68Ga-FAPI מעקב כדי לאפשר קליטה מספקת.
  8. מיד לפני ההדמיה, המטופל מתרוקן כדי להפחית את הארטיפקט האגן וממוקם על הגב עם שתי ידיים מורמות מעל הראש, מאובטח כדי למנוע תנועה. רכישת PET לכל הגוף מתחילה מבסיס הגולגולת ועד אמצע הירך באמצעות תנוחה סטנדרטית של 2-3 דקות לכל מיטה, ואחריה תיקון CT במינון נמוך למדידת החלשה, המשוקם בעובי חתך של 1.25 מ"מ.
  9. SUVmax מתועד עבור הנגע הראשי ומוקדי הגרורות באמצעות כלי אזור עניין כדורי סטנדרטי. אם מזוהה קליטה מוקדית באתר חשוד בגרורה, מדידות אזור ממוקדות חוזרות על תמונות PET/CT מאוחדות לאישור.
  10. מפות מטבוליות מושוות לאנטומיה של CTA כדי להבטיח קשר בין חריגות הפרפוזיה לבין התפלגות הגידול.
  11. אישור היסטולוגי מתקבל כאשר ממצאי ההדמיה מצביעים על חזרה. ביופסיית פאנק של 6 מ"מ מתבצעת בתנאים סטריליים עם הרדמה מקומית באמצעות לידוקאין 1% שהוזרק בבלוק שדה היקפי סביב הפצע.
  12. הדגימה נאספת מקצה הנגע הכיבית, שם הרקמה והממשק של הגידול הם המייצגים ביותר. כלי הניקוב מסובב דרך הדרמיס והשכבה התת-עורית בלחץ יציב כלפי מטה, והדגימה מורמת עם מלקחיים ומופרדת בחדות בבסיס באמצעות מספריים.
  13. הדגימה מונחת מיד בפורמלין לצורך קיבוע. המוסטזיס באתר הביופסיה מושגת בלחץ ישיר, ומושם תחבושת סטרילית. תוצאות היסטופתולוגיות נבדקות כדי לאשר את קרצינומה של תאי קשקש, דפוס השוליים ודרגת התמיינות.

3. אופטימיזציה טרום-ניתוחית

  1. קלציטונין ניתן תת-עורית ב-4 IU/kg כל 12 שעות, תוך סיבוב אתרי ההזרקה כדי למנוע גירוי מקומי.
  2. טיפול אנטי-ספיג להורדת סידן נבחר על פי תפקוד הכליה; הזרקה תוך-ורידית של ביספוספונאט למשך כ-30 דקות משמשת כאשר תפקוד הכליה מספק, בעוד שדנוסומב 120 מ"ג תת-עורית נחשב לפגיעה בתפקוד הכליות או לתגובה לקויה.
  3. טיפול החלפת כליות רציפה (CRRT) מתחיל כאשר סידן מיונן עולה על 1.6 מ"מ לליטר או נשאר עמיד לטיפול פרמקולוגי. הסביבות הטיפוסיות כוללות זרימת דם של 180-220 מ"ל לדקה עם דיאליזט ללא סידן בכ-1,500 מ"ל לשעה ואנטי-קרישת ציטראט אזורית המוערכת על בסיס ניטור במעבדה.
  4. הניתוח מתקדם רק לאחר עמידה בקריטריוני ההשראה הפיזיולוגיים שהוגדרו מראש: סידן כולל מתוקן ≤2.75 mmol/L או סידן מיונן ≤1.32 mmol/L, אשלגן 3.5-5.0 mmol/L, מגנזיום ≥0.8 mmol/L, pH עורקי 7.35-7.45, לקטט <2 mmol/L, לחץ עורקי ממוצע ≥65 mmol/L, המוגלובין ≥80-90 גרם לליטר, טמפרטורת ליבה ≥36.0°C, ותפוקת שתן יציבה של ניקוז ≥0.5m·kg-1.h-1.
  5. יש לקבל תוצאות מעבדה בתוך שעתיים מהכניסה לחדר הניתוח.

4. ניהול תפעולי

  1. לאחר השראה להרדמה והנחת קו עורקי, המטופל מונח על הגב עם הגפה הפגועה מעט מוטה לשיפור הגישה לניתוח. השדה המבצעי מוכן באמצעות ניקוי סטנדרטי של כלורהקסידין-אלכוהול.
  2. חתך בפתח הפה של הדג מסומן באמצע הירך כדי להבטיח סגירה וסקולרית היטב. העור והרקמה התת-עורית נחתכים ברצף תוך שמירה על עובי הדש.
  3. העורק והווריד הירך נחתכו ונעצרים, תוך שימוש בבקרה וסקולרית מדורגת עם הערכה מחודשת לסירוגין של יציבות המודינמית, כולל לחץ עורקי ממוצע וקצב לב.
  4. חיתוך העצם מתבצע באמצע הירך באמצעות מסור כירורגי מתנדנד, כאשר המשטח החיתוך זווית של כ-45 מעלות ואוטם את העצם החשופה בשעווה.
  5. קבוצות השרירים מונעות ותופרות באמצעות טכניקת מיופלסטיה כדי לספק גדם מרופד. העצבים הפמורליים והסיאטיים מונחים תחת מתח עדין, מחוברים בחדות, ומאפשרים להם להיסוג לרקמות רכות כדי להפחית את היווצרות הנוירומה.
  6. המוסטזיס הושלם, ונקז 14-Fr סגור עם יניקה ממוקם ומחובר ללחץ שלילי רציף.
  7. סגירת פאשיאל מתבצעת באמצעות תפרים נספגים מופרעים, ומדפי העור נסגרים באמצעות תפרים לא נספגים מופרעים, מה שמבטיח קירוב ללא מתח. מתבצע אישור סופי על המוסטזיס, תפקוד הניקוז ופרפוזיה של הדש לפני שמניחים תחבושות סטריליות.

5. טיפול לאחר הניתוח

  1. המטופל מועבר ישירות ליחידת טיפול נמרץ למעקב רציף אחר קרדיווסקולריים ואלקטרוליטים. רמות סידן מיונן, אלקטרוליטים, גזי דם עורקיים, לקטט והמוגלובין מוערכים מחדש בשעה לאחר הניתוח, לאחר מכן 6-12 שעות, 24 שעות, ושוב ב-48-72 שעות.
  2. אם הסידן המיונן עולה מעל 1.35 mmol/L או מתרחשות הפרעות קצב, הטיפול הממוקד חוזר. הניקוז הניתוחי נשאר במקום עד שכמות הניקוז יורדת לפחות מ-30-50 מ"ל במשך 24 שעות עם נוזל ניקוז שקוף.
  3. מתחילה הקלה רב-מודלית, הכוללת טיפול לא אופיאטי מתוכנן בתוספת הקלה אופיאטית מבוקרת על ידי מטופל במידת הצורך.
  4. המניעה של תסחיף תרומבולי ורידי מתבצעת לפי סיווג סיכון. השיקום מתחיל ביום השלישי לאחר הניתוח עם תרגילים על בסיס מיטה וחיזוק הדרגתי של הגדם.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לאחר תיקון הפרעות מטבוליות והשגת כל הקריטריונים הפיזיולוגיים המוגדרים מראש, עבר המטופל קטיעה מעל הברך השמאלית עם שליטה וסקולרית מדורגת מוצלחת ודינמיקה יציבה במהלך הניתוח. לא התרחשו אירועים של הפרעת קצב קטלנית, קריסת דם או הפרעות אלקטרוליטיות חמורות במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, המטופל הועבר ישירות ליחידת טיפול נמרץ, שם נעקבו מקרוב אחרי סידן מיינן, אלקטרוליטים וגזי דם עורקיים בשעות 1, 6-12 שעות, 24 שעות ו-48-72 שעות. טיפול ממוקד להורדת סידן ותמיכה באיברים שמרו על פרמטרים ביוכימיים יציבים, כאשר סידן בסרום נשאר בעקביות בטווח ה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

FAPI-PET/CT מדגים פעילות פיברובלסטים הקשורה לסרטן, ובהשוואה להדמיית פלואורודאוקסיגלוקוז, לעיתים קרובות מספק ניגודיות גבוהה יותר בין גידול לרקע באתרים מרובים; לכן ניתן להשתמש בה לסטרטיפיקציה טרום-ניתוחית בשלושה רמות: (i) היקף אנטומי, הגדרת מעורבות העור, הפאשיה, השרירים והעצמות והקרבה למבנים נוירו-וסקולריים; (ii) עומס המחלה, זיהוי גרורות נסתרות בשלד וברקמות רכות והערכת פעילות הנגעים; ו-(iii) אסטרטגיית טיפול, המעדכנת את היתכנות כריתת R0 ורוחב השוליים, שמירה על גפה לעומת כריתתה, והגדרת מטרות...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.9% סליין רגיל
ניקוז 14-F עם יניקה סגורהאתיקוןVAC14
קטטר IV היקפי 18-GBD381412
מחט פרפר 21-GBD367281
68Ga-FAPI TracerITM Isotopen Technologien Mü נצ'ן AGFAPI-46
קלציטונין (תת-עורי, 4 IU/kg)נוברטיסHUM/CT/4IU
סקרב ניתוחי כלורהקסידין-אלכוהול3MCHG-0150
ציטרסאט 4%פרזניוסhttps://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/תמיסת אנטי-קרישה אזורית של ציטראט
דנוסומב 120 מ"ג (תת-עורי)אמגן55513-710-01
פורמלין (לקיבוע ביופסיה)סיגמא-אלדריץ'HT501128
הזרקת פורוסמיד (20 מ"ג)סנופיFRS20
IntelliVue MX450פיליפסhttps://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitorמוניטור ECG סטנדרטי עם 3 לידים
ביספוספונאט תוך-ורידירושBNP-50
מדרד סטלנט Dבאיירhttps://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellantמזרק ניגוד עם מזרק כפול (ל-CTA)
תפרי מיופלסטיה (נספגים לפאשיה, עור לא נספג)אתיקוןVCP778H / MFS-29
Omnipaque 350GE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaqueקונטרסט CTA: חומר ניגוד יודינט (100 מ"ל)
מרחב פרפוזורב. בראוןhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-spaceמשאבת הקלה בשליטת מטופל
Prismaflex M100בקסטרhttps://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776מכונת CRRT + דיאליזט ללא סידן
כלי ביופסיה לניקוב (6 מ"מ)קאי מדיקלBP-60F
מסור כירורגי (מתנדנד)סטרייקר6208 מערכת 6

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. El-Hajj Fuleihan, G., et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 108 (3), 507-528 (2023).
  2. Dickens, L. T., Derman, B., Alexander, J. T. Endocrine Society hypercalcemia of malignancy guidelines. JAMA Oncol. 9 (3), 430-431 (2023).
  3. Anastasopoulou, C., Mewawalla, P. Malignancy-Related Hypercalcemia. , 4 edition, StatPearls Publishing. (2025).
  4. O'malley, J. T., Schoppe, C., Husain, S., Grossman, M. E. Squamous cell carcinoma (marjolin's ulcer) arising in a sacral decubitus ulcer resulting in humoral hypercalcemia of malignancy. Case Rep Med. 2014, 715809(2014).
  5. Hall, A. B., Buehler, K. E., Philipneri, M. Hypercalcemia complicating marjolin's ulcer. Mil Med. 174 (3), 308-310 (2009).
  6. Pitch, M. A., et al. A fatal case of parathyroid hormone-related peptide (pthrp)-producing squamous cell carcinoma arising in the context of long-standing hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 4 (5), 426-428 (2018).
  7. Kumagai, T., et al. Cutaneous squamous cell carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein: A case report and literature review. Intern Med. 64 (12), 1933-1940 (2025).
  8. Hu, M. I., et al. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 99 (9), 3144-3152 (2014).
  9. Leder, B. Z., et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the data-switch study): Extension of a randomised controlled trial. Lancet. 386 (9999), 1147-1155 (2015).
  10. Basok, A. B., Rogachev, B., Haviv, Y. S., Vorobiov, M. Treatment of extreme hypercalcaemia: The role of haemodialysis. BMJ Case Rep. 2018, (2018).
  11. Scheen, M., Nowak, G., Sanchez, B., Teta, D. Fine-tuned continuous renal replacement therapy with calcium-free dialysate to manage severe hypercalcemia refractory to medical and intermittent hemodialysis. Eur J Med Res. 27 (1), 89(2022).
  12. Mori, Y., et al. FAPI PET: Fibroblast activation protein inhibitor use in oncologic and nononcologic disease. Radiology. 306 (2), e220749(2023).
  13. Hirmas, N., et al. Diagnostic accuracy of 68Ga-FAPI versus 18F-FDG PET in patients with various malignancies. J Nucl Med. 65 (3), 372-378 (2024).
  14. Chandekar, K. R., Prashanth, A., Vinjamuri, S., Kumar, R. FAPI PET/CT imaging-an updated review. Diagnostics (Basel). 13 (12), 2018(2023).
  15. Berríos-Torres, S. I., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 152 (8), 784-791 (2017).
  16. Haynes, A. B., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 360 (5), 491-499 (2009).
  17. Hypothermia: Prevention and Management in Adults Having Surgery. , National Institute for Health and Care Excellence (NICE). London. (2016).
  18. Guise, T. A., Wysolmerski, J. J. Cancer-associated hypercalcemia. N Engl J Med. 386 (15), 1443-1451 (2022).
  19. Kellum, J. A., et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2, 1-138 (2012).
  20. Li, P. F., Zhu, N., Lu, H. Squamous cell carcinoma of the nail bed: A case report. World J Clin Cases. 7 (21), 3590-3594 (2019).
  21. Zhou, H., Jin, Q., Lu, H. Exposure risk of patients with chronic infectious wounds during the COVID-19 outbreak and its countermeasures. J Orthop Surg Res. 15 (1), 452(2020).
  22. Cheng, D., Lu, H. Application of new molecular probes in the diagnosis and treatment of malignant tumors. Cancers (Basel). 15 (19), 4752(2023).
  23. Yao, C., et al. Covid-19 and acute limb ischemia: Latest hypotheses of pathophysiology and molecular mechanisms. J Zhejiang Univ Sci B. 26 (4), 333-352 (2025).
  24. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  25. Tseng, L. J., Matsuyama, A., Macdonald-Dickinson, V. Histology: The gold standard for diagnosis. Can Vet J. 64 (4), 389-391 (2023).
  26. Al-Mistarehi, A. -H., et al. An assessment of surgical outcomes in malignant peripheral nerve sheath tumors: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. 17 (12), 1997(2025).
  27. Johnstone, C., Rich, S. E. Bleeding in cancer patients and its treatment: A review. Ann Palliat Med. 7 (2), 265-273 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

FAPI PET CT
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים