הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

אנסטומוזה נאו-צווארית-נרתיקית בסיוע לפרוסקופי באמצעות הליך רכבת באטרזיה צווארית-נרתיקית

101 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69676

⸱

17 ביולי 2026

 ,  ,  , 
1All India Institute of Medical Sciences - Patna Library: AIIMS Patna Library

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מדגים אנסטומוזה נאו-צווארית-נרתיקית בסיוע לפרוסקופי אצל מטופלת עם אטרזיה צווארית-נרתיקית באמצעות שיטת הרכבת.

תקציר

אטרזיה צווארית-נרתיקית היא ישות נדירה, קשה לאבחון ולטיפול, עם שיעור גבוה יותר של סיבוכים. היא מסווגת כאנומליה מולריאנית מסוג 1b לפי ASRM ותת-מחלקה C4 לפי סיווג ESHRE. שיעור ההיצרות והספסיס המוגבר הופך את הניתוח למאתגר. כמו כן, קבוצת הגיל הצעירה מקשה על עמידה, ומחייבת גישה אמפתית אך יעילה. המטרה שלנו היא להשוות ולצפות בשתי טכניקות התיקון: לפרוסקופית מול פתוחה. פרוטוקול נרטיבי מדורג המתאר את הטכניקה המותאמת הזו, המשתמשת בחתך פנדל חור מפתח כדי להגיע לחלל רירית הרחם, לנקז את הדם החודשי שנאסף ולהשתמש בשיטת הרכבת ליצירת אנסטומוזה נאו-צווארית-נרתיקית. בסך הכל בוצעו 15 מקרים, עם הקלה משמעותית בתסמינים (p < 0.01). המדדים התוצאתיים הם הקלה בתסמינים, סדירות המחזור, אורך נרתיק מספק והיצרות. ההליך בו נעשה הוא וריאציה של היסטרוטומיות שבוצעו בעבר, הליך פולשני למדי. כתוצאה מכך, שיעור ההדבקה והמחלות לאחר הניתוח ירד באופן דרמטי. הוא השיג תוצאה מוצלחת לטווח ארוך, כאשר אף מטופל לא נזקק לכריתת רחם; לכן, היא הפכה לגישה מבטיחה השומרת על שלמות אנטומית ותפקודית, שומרת על פוריות עתידית ומפחיתה את הסיכון לאנדומטריוזיס בגיל ההתבגרות. טכנית, למרות שמדובר בהליך מאתגר, לתיקון לפרוסקופי יש יתרון על פני הטכניקה הפתוחה בשל אופיו המינימלי-פולשני, וכך הוא הופך לכלי מבטיח לעתיד טוב יותר.

מבוא

אגנזיס צוואר-וגינלי הוא מצב נדיר, ושיעור ההופעה האמיתי אינו ידוע1. עם זאת, השכיחות של אגנזיס וגינלי היא 1 ל-4000–5000 לידות חיות של נשים2, ואגנזיס צווארי הוא 1 ל-80,000–100,000 לידות חיות3. למטופלים אלה יש גנטיקה ופנוטיפ טיפוסיים של אישה עם תפקוד אנדוקריני תקין. הפרעה זו עשויה להיות גנטית, שנרכשה ממוטציה גנטית אקראית, או חריגה התפתחותית4. הוא חולק ישות קלינית שעם הופעתה המגוונת מציבה דילמה אבחנתית לרופאים, שמאובחנת במהלך או לאחר גיל ההתבגרות, בדרך כלל כאשר ההשפעה על הפוריות וההריון מושפעת5. התסמינים המוצגים יכולים לנוע מאמנוריאה ראשונית עם או בלי דיסמנוריאה מחזורית ועד אגירת שתן חריפה5. ההפרעה זקוקה למודעות ולמודעות ציבורית. הבנת הסיבה הגורמת הופכת לחשובה. שונות בהצגה הופכת את ההתערבויות למסווגות לפי הצורך; לכן, טיפול נבון הופך לחשוב ביותר.

האחריות העליונה היא לקדם את מודעות המטופלים לאנומליות הרבות והמגוונות, שכן לא כל האנומליות דורשות התערבות, ויש לטפל בהן מתי וכיצד לטפל בהן. הפרוגנוזה של מטופלים אלו דורשת מעקב קפדני. היסטורית, חולים עם אטרזיה צווארית עברו כריתת רחם בשל עלייה בתחלואה בעקבות כאב משתק, וכן מקרי מוות ואלח דם מדי פעם. שיעור ההצלחה באנסטומוזה הרחם הוא פחות מ-50%, ורוב המטופלות זקוקות לניתוחים מרובים, בעוד שרבים מפתחים היצרות צווארית6. הטכניקה הלפרוסקופית המשמשת ליצירת צוואר הרחם החדש כוללת חתך יסודי קטן שמגיע עד חלל רירית הרחם, מפנה את הדם החודשי שנאסף דרך החתך במקום לחשוף את המטופלות להיסטרוטומיה ולחתך את הרחם והנרתיק, לאורך כל החתך כפי שנעשה קודם.

בהתחשב בנפוצים ובחשיבות הקלינית שלהם, מערכת סיווג אמינה נראית בעלת ערך מיוחד לניהולם, שכן סיווג יעיל מאפשר אבחון וטיפול יעילים יותר, וכן הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה שלהם. תיקון החריגה לפני תחילת טכנולוגיות רבייה מסייעת יכול להגדיל את הסיכוי להצלחה רבייתית על ידי הגדלת הסיכוי להשתלה והפחתת הסיכוי לסיבוכיםלאחר ההריון. ההליך כאן מנסה לזהות את אפשרויות הטיפול ואת תוצאותיהן, ואת התחזית העתידית. מחזור סדיר, הקלה בתסמינים ואורך נרתיקי מספק מגדירים הצלחה פרוצדורלית ותחזית ונמדדים כתוצאה העיקרית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך באישור ועדת האתיקה של המכון ההודי למדעי הרפואה, פטנה (רפרנס מס' AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). התקבלה הסכמה מדעת מהמשתתף שנכלל במחקר להגשת כתב היד לכתב העת. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. גיוס מטופלים

  1. ערכו מחקר תצפיתי אמבספקטיבי.
    הערה: מחקר זה נערך במרכז טיפול שלישוני מינואר 2016 ועד דצמבר 2025.
  2. כלול את כל המטופלות שאובחנו עם אטרזיה וגינלית צווארית הרחם לפי קריטריוני האבחון של ASRM לשנת 2021 ומנוהלות ביחידה אחת.
  3. כלול בסך הכל 20 מטופלים שעוברים אנסטומוזה צווארית-נרתיקית בסיוע לפרוסקופי בשיטת הרכבת.
  4. אסוף את כל הרשומות הרפואיות הרלוונטיות. יש ליצור קשר עם המטופלים בטלפון או באופן אישי בעת הצורך.
  5. קבל הסכמה מדעת ממטופלים ומבני משפחותיהם. ספק מידע מפורט לגבי המצב, ההליך והפרוגנוזה במהלך תהליך ההסכמה.

2. הכנת המטופל לפני הניתוח

  1. רשמו את התסמינים, ההופעה הקלינית, ההיסטוריה המשפחתית והמחלות הנלוות.
  2. בצע בדיקה קלינית מקיפה ותעד את נוכחות או היעדר תכונות מיניות משניות.
  3. הערכת גיל העצם באמצעות אולטרסונוגרפיה, הערכה הורמונלית (הורמון לוטאיניזציה בסרום, הורמון מגרה זקיקים, הורמון מגרה בלוטת התריס, פרולקטין ואסטרדיול), ורדיוגרפיה של הגפה העליונה.
  4. לבצע הדמיית תהודה מגנטית במידת הצורך כדי לאמת את הממצאים.
  5. העריכו חריגות שלד וכלייתיות נלוות באמצעות אולטרסונוגרפיה. לבצע ניתוח קריוטיפ, צילום רנטגן של עמוד השדרה הלומבוסקרלי, ופילוגרפיה תוך-ורידית במידת הצורך.
  6. קבל אישור הרדמה מקיפה לפני ההליך.
  7. קבל הסכמה חוזרת וודא שההסכמה המודעת בכתב מתועדת.
  8. בדוק ואשר את כל הדרישות לפני הניתוח לפני שתמשיך.

3. הליך ניתוחי

  1. הכינו ובדקו עגלות מכשירים לפרוסקופיות וגינליות נפרדות.
  2. מקמו את המטופל במצב ליתוטומיה נמוכה באמצעות ארכופים.
  3. קטטר למטופל.
  4. בצע ניתוח וגינופלסטיה של McIndoe באמצעות דיסקציה חדה וקהה משולבת.
  5. צור פנאומופריטונאום. יש למקם פורט ראשי על-אומבילי בקוטר 10 מ"מ ושלושה פורטים בקוטר 5 מ"מ לפי עקרון היהלום בלפרוסקופיה.
    1. מקם את הפורט הראשון באורך 5 מ"מ 2.5 ס"מ מעל ומדיאלי לעמוד השדרה האילי העליון הקדמי (ASIS). הניחו את הפורט השני בגודל 5 מ"מ 4 ס"מ מעל עם זווית עבודה של 60° יחסית ליציאה הראשית. הכנס את הפורט הנגדי בקוטר 5 מ"מ 2.5 ס"מ מעל ומדיאלי ל-ASIS בצד הנגדי. הימנעו מפגיעה בכלי הדם האפיגסטריים התחתונים ובענפיהם.
  6. זהה מבנים אנטומיים, כולל הרחם, אזורים כרניים, שחלות, ניצן צוואר, מעיים, שלפוחית השתן והמבנים הסובבים.
  7. נתח את קפל הפריטונאלי הקדמי הרחם ומניע את שלפוחית השתן תחתונה מהממשק הצווארי. נתח את קפל הפריטונאלי הרקטוניאלי האחורי. השתמש במספריים או במכשיר אנרגיה לפי הצורך.
  8. חרטו את השקיות הווסיקוטרין והרקטוטרין.
    הערה: באטרזיה צווארית, שלב זה קריטי בשל היעדר או נוכחות חלקית אפשרית של צוואר הרחם, מה שמעלה את הסיכון לפגיעה במבנים סמוכים ומסבך את התעלה.
  9. בצע חתך לפרוסקופי מדויק בקרקעית הרחם באמצעות מחט לפרוסקופית, המתקדמת בניצב לפני השטח כדי להגיע לחלל רירית הרחם (איור 1).
    הערה: בצע שלב זה בשלב המיידי לאחר הניתוח כדי לזהות דם וסתי שנשאר בתוך החלל. הופעת דם מאשרת את ההזנה הנכונה. גישה זו מפחיתה סיכונים כמו קרע, הידבקות, זיהום ודימום בהשוואה לטכניקות פולשניות קודמות.
  10. נקזו לחלוטין את דם הווסת שנאסף באמצעות יניקה לפרוסקופית.
  11. התקדמי את קנולה היניקה דרך חלל רירית הרחם והנחי אותה דרך צוואר הרחם אל הנרתיק החוצה.
  12. זהה את המשטחים הקדמיים והאחוריים של צוואר הרחם באמצעות קנולה היניקה כמדריך. עגן אותם לאפיתל הנרתיק באמצעות תפרים פוליפרופילן (מס' 0) שאינו נספגים ליצירת צוואר הרחם (איור 2).
  13. שחזור השפתיים הקדמיות והאחוריות של צוואר הרחם (איור 3).
  14. הכנס קטטר 6F יחד עם תבנית נרתיקית מכוסה בניתוח או אמניון. הנח את קצה הקטטר דרך חלל רירית הרחם אל הקרקע באמצעות טכניקת הרכבת עם סיוע לפרוסקופיה.
    הערה: שלב זה מאשר אנסטומוזה מוצלחת ואת הפטנציה של מערכת צוואר הרחם הנאו-רחמית.
  15. הסר את קנולה היניקה ותפר את החתך היסודי.
  16. השגת המוסטזיס.
  17. סגירת נמלים משניים תחת ראייה ישירה, ואחריה סגירת הנמל הראשי.
  18. הניחו תפרי שהייה בנרתיק כדי לאבטח את העובש הנרתיק במקומו.
  19. לבצע חבישה פרינאלית לאחר הניתוח.
    הערה: ראו וידאו משלים 1 לפרטי ההליך.

4. מעקב וטיפול לאחר הניתוח

  1. הערכו מחדש את המטופלת ביום השביעי לאחר הניתוח כדי להעריך את קליטת השתל. הסר את תפרי הנרתיק.
  2. החלף את העובש הנרתיק ואספו מטוש וגינלי גבוה לבדיקות תרבית ורגישות.
  3. לשחרר את המטופלת עם הקטטר התוך-רחמי במקום. למשך 6 שבועות.
  4. לתת טיפול הורמונלי למשך 6 שבועות ולקבוע מעקב לאחר דימום גמילה.
  5. ייעצי למטופלת לגבי שמירה על היגיינה והנחי שימוש שוטף בעובש הנרתיק.
  6. עיין בדוחות תרביות מטוש כדי להעריך זיהום.
  7. תעד תסמינים ושיפור קליני במהלך ביקורי מעקב.
  8. העריכו זיהום, דיסמנוריאה, אורך הנרתיק ופטנטיות צוואר הרחם.
  9. הייעוץ ומעודד שימוש עקבי בתבניות נרתיקיות. ספק תבניות בגודל מתקדם (למשל, תבניות שיניים) לפי הצורך.
  10. ספק תרשים מובנה המפרט סימני סכנה, אמצעי זהירות ולוח זמנים למעקב, כולל הנחיות חירום.
  11. במעקב הראשון לאחר דימום גמילה, יש להעריך זיהום בנרתיק, למדוד את אורך הנרתיק באמצעות כלי מדידת POP-Q, לאסוף מטוש במידת הצורך, ולהסיר את הקטטר התוך-רחמי (איור 4). הערכו מחדש את שיטת המטופלת לשימוש בעובש וגינלי וחיזקו ייעוץ לשימוש נכון ושגרתי.
  12. קבעו מעקב כל 3 חודשים והמליצו על ביקורים נוספים לפי הצורך (SOS).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בסך הכל 15 מטופלים סבלו מאנסטומוזה נאו-צווארית-וגינלית לפרוסקופית. מאפיינים דמוגרפיים דומים צוינו. נרשמו התפלגות גיל, תסמינים קליניים ותוצאות המטופלים. 66.66% היו בקבוצת הגיל 15–17, כאשר התסמינים השכיחים ביותר שנצפו היו אמנוריאה ראשונית הקשורה לדיסמנוריאה מחזורית (טבלה 1). הקלה תסמינים משמעותית נצפתה בכל המטופלות שנבצעו (מחזור רגיל), עם אורך נרתיק ממוצע של 5.2 +/- 1.90 ס"מ. ארבעה מטופלים עברו היסטרוסקופיה מחודשת, הרחבה וניקוז המטומטרה. אין מקרים של כריתת רחם ששמרה על שלמ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

אטרזיה צווארית-נרתיקית היא ישות נדירה, קשה לאבחון ולטיפול עם שיעור סיבוכים גבוהיותר. היא מסווגת כאנומליה מולריאנית מסוג 1b לפי ASRM ותת-מחלקה C4 לפי סיווג ESHRE. האטרזיה צווארית עצמה מסווגת לסוגים שונים, כולל כאלה שבהם ה-Os הצווארי חסום, סיבי/מפורק, או היפופלסטי9. היסטורית, ההליך המדווח כלל כריתת רחם כאפשרות הטיפול האולטימטיבית במומים כאלה9.

כאן תיארנו הליך לפרוסקופי עם וריאציה על שיטות שב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין להם ניגוד עניינים.

חומרים

```html
רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy setKarl Storz GermanyIMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy setKarl Storz GermanyIMAGE1S platform
Base Connect ProcessorKarl Storz GermanyTC200EN
Base Connect ProcessorKarl Storz GermanyTC200EN
Link ProcessorKarl Storz GermanyTC300
Link ProcessorKarl Storz GermanyTC300
Camera HeadKarl Storz GermanyTH102
Camera HeadKarl Storz GermanyTH102
Xenon Light Source 300wattKarl Storz Germany20133720-1
Xenon Light Source 300wattKarl Storz Germany20133720-1
Light CableKarl Storz Germany495NCSC
Light CableKarl Storz Germany495NCSC
TrolleyKarl Storz GermanyUG230
TrolleyKarl Storz GermanyUG230
AIDA Recording SystemKarl Storz GermanyWD250
AIDA Recording SystemKarl Storz GermanyWD250
Hamou Endomat IrrigationKarl Storz Germany26331020-1
Hamou Endomat IrrigationKarl Storz Germany26331020-1
CO2 EndoflatorKarl Storz Germany26430520-1
CO2 EndoflatorKarl Storz Germany26430520-1
```

מקורות

  1. Abali, R., Kuvat, S. V., Bozkurt, S., Kayhan, A., et al. Report of surgical correction of a cervicovaginal agenesis case: Cervicovaginal reconstruction with pudendal thigh flaps. Arch Med Sci. 9, 184-187 (2013).
  2. Munjal, R., Sundaram, M., Patel, J. Laparoscopic uterovaginal anastomosis in bicornuate uterus with cervical and vaginal aplasia. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 7 (8), 3400 (2018).
  3. Creighton, S. M., Davies, M. C., Cutner, A. Laparoscopic management of cervical agenesis. Fertil Steril. 85 (5), 1510.e13-1510.e15 (2006).
  4. Guerrier, D., Mouchel, T., Pasquier, L., Pellerin, I. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (congenital absence of uterus and vagina): Phenotypic manifestations and genetic approaches. J Negat Results Biomed. 5, 1 (2006).
  5. Agarwal, M., et al. Laparoscopic-assisted neo-cervico-vaginal anastomosis and neo-vagina creation in congenital atresia: A retrospective study measuring the outcome and success. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 90, 350-356 (2024).
  6. Kobayashi, A., Fukui, A., Funamizu, A., Ito, A., Fukuhara, R., et al. Laparoscopically assisted cervical canalization and neovaginoplasty in a woman with cervical atresia and vaginal aplasia. Gynecol Minim Invasive Ther. 6 (1), 31-33 (2017).
  7. Dietrich, J. E., Millar, D. M., Quint, E. H. Obstructive reproductive tract anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol. 27 (6), 396-402 (2014).
  8. Reichman, D. E., Laufer, M. R. Congenital uterine anomalies affecting reproduction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 24 (2), 193-208 (2010).
  9. Xie, Z., Zhang, X., Liu, J., Zhang, N., Xiao, H., et al. Clinical characteristics of congenital cervical atresia based on anatomy and ultrasound: A retrospective study of 32 cases. Eur J Med Res. 19 (1), 10 (2014).
  10. Chakravarty, B., Konar, H., Chowdhury, N. N. R. Pregnancies after reconstructive surgery for congenital cervicovaginal atresia. Am J Obstet Gynecol. 183 (2), 421-423 (2000).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

רפואהגיליון 233גיליון 233ערך ריקגיליון: אטרזיה של צוואר הרחםנאו-וגינהנאו-סרוויקסטכניקת מסילת רכבת

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.