הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

החייאה מוצלחת של דום לב עם טרומבוליזה תוך-ורידית מקבילה במהלך החייאה קרדיו-ריאתית

123 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

7 באוגוסט 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

במאמר זה

סיכום

דוח מקרה זה מתאר את הניהול המוצלח של מטופל עם אוטם שריר הלב החריף שהסתבך על ידי דום לב, שעבר החייאה קרדיו-ריאתית וקיבל תרומבליזה תוך-ורידית במהלך ההחייאה. המקרה מדגיש את ההיתכנות הפוטנציאלית והרלוונטיות הקלינית של תרומבליזה המתבצעת במקביל למאמצי ההחייאה.

תקציר

טיפול טרומבוליטי נחשב זמן רב לתווית נגד יחסית במהלך החייאה קרדיו-ריאתית (CPR), בעיקר בשל חששות מסיבוכי דימום קטלניים. עם זאת, אצל מטופלים עם אוטם שריר הלב החריף (AMI), טרומבוזה כלילית שלא טופלה נותרה סיבה עיקרית להחייאה לא מוצלחת. אנו מדווחים על מקרה של גבר בן 66 עם היסטוריה של יתר לחץ דם ואוטם מוחי שהגיע עם כאבים בחזה, פיתח לאחר מכן דום לב, והוחיה בהצלחה לאחר תרומבליזה תוך-ורידית מקבילה במהלך החייאה. החולה התמוטט לאחר שעה של כאב חזה מתמשך. שירותי רפואה דחופה החלו בתמיכה מתקדמת בחיים, כולל לחיצות חזה, ניהול דרכי הנשימה ומתן אדרנלין. בהגעה לבית החולים, המטופל חווה דום לב חוזר. למרות ניסיונות החייאה ממושכים, סירקולציה ספונטנית לא הצליחה להישמר. לאחר הסכמת המשפחה, ניתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי עם הפארין ואלטפלאז במהלך החייאה מתמשכת. לאחר טיפול טרומבוליטי הושגה חזרה מתמשכת של מחזור דם ספונטני. אנגיוגרפיה כלילית אישרה קרישת דם בעורק הכלילי הימני, ובוצעה התערבות כלילית דרך העור עם השתלת סטנט. המטופל יוצב עם קצב זמני, הועבר ליחידת טיפול נמרץ, ולאחר מכן שוחרר עם החלמה נוירולוגית מלאה. מקרה זה מציע כי תרומבליזה תוך-ורידית הניתנת במהלך החייאה לדום לב הקשור ל-AMI עשויה להיות אסטרטגיית חילוץ אפשרית כאשר האמצעים המקובלים אינם מספקים. קבלת החלטות טרומבוליטיות מוקדמות, החייאה איכותית ושיתוף פעולה רב-תחומי תרמו לתוצאה החיובית. דוח זה מוסיף לגוף ההולך וגדל של ראיות בנוגע לתפקיד הפוטנציאלי של תרומבליזה בתרחישי החייאה נבחרים.

מבוא

אוטם שריר הלב החריף (AMI) הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לדום לב פתאומי (CA) ואחראי לחלק משמעותי מתמותת הלב וכלי הדםברחבי העולם. למרות שיפורים מתמשכים בטיפול חירום טרום-אשפוזי, טכניקות דפיברילציה והתערבויות כליליות, שיעור ההישרדות לאחר ניתוח קליפורני מחוץ לבית החולים נותר נמוך, כאשר שיעורי השחרור הנוירולוגיים שלם דווחו כפחות מ-10%3,4. החייאה קרדיו-ריאתית (CPR) מהווה את אבן היסוד בניהול החירום, ומספקת פרפוזיה זמנית לאיברים חיוניים. עם זאת, החייאה אינה מטפלת בפתולוגיה הבסיסית ב-AMI, כלומר, טרומבוזה כלילית חריפה. ללא רפרפויזיה סופית, חזרת מחזור הדם הספונטני (ROSC) היא לעיתים קרובות חולפת, והתוצאות לטווח הארוך נשארות גרועות 5,6,7.

אצל מטופלים עם CA הקשור ל-AMI, שיקום מהיר של זרימת הדם הכלילית חיוני להישרדות. התערבות כלילית דרך העור (PCI) מייצגת את האסטרטגיה הסטנדרטית של רפוזיה, אך גישה בזמן למעבדת הקטטריזציה אינה תמיד אפשרית בתרחישי חירום. עיכובים עשויים לנבוע מהצורך בייצוב המטופלים, לוגיסטיקת הובלה, או זמינות מוגבלת של מתקנים התערבותיים, במיוחד בסביבות עם משאבים מוגבלים8. טרומבוליזה, כאסטרטגיית רפרוזיה פרמקולוגית, אושרה באופן נרחב ב-AMI ועדיין מומלצת כאשר לא ניתן לבצע PCI במסגרת לוחות הזמנים המומלצים על ידי ההנחיות9. עם זאת, השימוש שלו במהלך החייאה מתמשכת נחשב מסורתית כמנידה יחסית. ההנחיות הנוכחיות של האגודה האמריקאית ללב והאגודה האירופית לקרדיולוגיה מזהירה מפני שימוש שגרתי בתרומבליזה במהלך החייאה בשל חששות מסיבוכי דימום חמורים, במיוחד דימום תוך-גולגולתי9. באופן דומה, הצהרות קונצנזוס לאומיות מסווגות החייאה ממושכת כתווית נגד יחסית, בהתבסס בעיקר על סיכונים תיאורטיים ולא על ראיות קליניות ברמה גבוהה10. עם זאת, בסיס הראיות שמאחורי ההצבעה הזו נותר מוגבל. המלצות אלו מבוססות ברובן על קונצנזוס מומחים והשלכה ולא על ראיות ניסוי אקראי חזקות. נתונים תצפיתיים ודוחות מקרה חדשים מצביעים על כך שתרומבליזה מערכתית במהלך החייאה עשויה להיות אפשרית במטופלים נבחרים, במיוחד כאשר יש חשד חזק לאוטם שריר הלב החריף או תסחיף ריאתי7,10. ניתוחים רטרוספקטיביים הראו בנוסף כי טיפול פיברינוליטי הניתן במהלך החייאה קרדיו-ריאתית עשוי להגדיל את הסיכוי לחזרת מחזור דם ספונטני אצל מטופלים נבחרים, במיוחד בנוכחות אתיולוגיה טרומבוטית11,12. בנוסף, מחקרים מבוססי רישום דיווחו כי תרומבליזה סלקטיבית טרום-אשפוזית עשויה לשפר את תוצאות ההחייאה לטווח קצר, אם כי השפעתה על הישרדות ארוכת טווח נותרה לא עקבית13,14,15,16. סדרות מקרים וסקירות ספרות המתמקדות בדום לב משני לתסחיף ריאתי הראו גם הן תוצאות משופרות לטווח קצר בטיפול תרומבוליטי, מה שתומך עוד יותר בתפקידו הפוטנציאלי בתרחישי עצירה מונעת קרישי דם17,18. מבחינה מכנית, תרומבוליזציה מכוונת ישירות לחסימה תרומבוטית כלילית ועשויה לשפר הן את הפרפוזיה המקרווסקולרית והן את הפרפוזיה המיקרווסקולרית. מחקרים ניסיוניים מצביעים על כך שזרימת מיקרו-סירקולטורית של שריר הלב במהלך החייאה קשורה קשר הדוק ללחץ הפרפוזיה הכלילית, והמסה של קרישי דם פרמקולוגיים עשויה להגביר את זרימת הדם בשריר הלב ולהגדיל את הסיכוי לחזרת מחזור דם ספונטנית (ROSC)9,11,12. מטא-אנליזה שכללה יותר מ-4,000 מטופלים דיווחה על שיפור בשיעורי ROSC בעקבות תרומבליזה במהלך החייאה, אם כי היתרונות הנוירולוגיים לטווח הארוך עדיין לא ברורים9. עם זאת, חשוב להכיר בכך שהראיות בתחום זה נותרות סותרות. ניסוי טרומבוליזיס בדום לב (TROICA), הניסוי המבוקר האקראי הגדול ביותר שבחן תרומבליזה במהלך דום לב מחוץ לבית החולים, הופסק מוקדם לאחר שנרשמו כ-1,000 מטופלים בשל היעדר תועלת הישרדות מוכחת11. ממצא שלילי זה מנוגד למחקרים תצפיתיים ומטא-אנליזות המדווחות על שיעורי ROSC משופרים, ומדגיש את המורכבות של פרשנות תוצאות בסביבה זו9. הסבר אפשרי אחד הוא שניסויים אקראיים כמו TROICA כללו אוכלוסיות מטופלים הטרוגניות, רבות מהן לא היו עם אטיולוגיה טרומבוטית מאומתת, ובכך דילל את התועלת הפוטנציאלית של תרומבליזה. לעומת זאת, מחקרים תצפיתיים ודוחות מקרה כוללים לעיתים קרובות מטופלים נבחרים עם סבירות גבוהה לגורמים טרומבוטיים, כגון אוטם שריר הלב החריף או תסחיף ריאתי. באופן דומה, סקירות שיטתיות וניתוחים מבוססי רישום דיווחו על ממצאים הטרוגניים לגבי הישרדות ותוצאות נוירולוגיות לאחר טרומבליזה במהלך דום לב9,12. פערים אלו מדגישים כי, למרות שטרומבוליזה עשויה לשפר נקודות קצה קצרות טווח כמו ROSC, השפעתה על הישרדות ארוכת טווח והחלמה נוירולוגית נותרה בלתי ודאית. לכן, תרומבליזה במהלך החייאה לא צריכה להיחשב כטיפול שגרתי, אלא כאסטרטגיית הצלה פוטנציאלית במטופלים שנבחרו בקפידה כאשר יש חשד חזק לסיבה טרומבוטית ואסטרטגיות רפרפוזיה חלופיות אינן זמינות מיד.

אצל מטופלים שנותרו ללא דופק או לא יציבים מבחינה המודינמית, דחיית ההחזרה עד לאחר העברה למעבדת הקטטריזציה עלולה להיות חסרת תועלת. במקרים כאלה, תרומבליזה במהלך החייאה מתמשכת מספקת "טיפול גשר" אפשרי לרפוקולריזציה מוחלטת, כפי שקרה במקרה הנוכחי. יתרה מזאת, בהשוואה לטרומבליזה לאחר ROSC, מתן במהלך החייאה ממקסם את היתרון התלוי בזמן של רפוזיה, מה שעשוי להגביל את גודל האוטם ולמנוע עצירה חוזרת13. הספרות הגלובלית משקפת הטרוגניות בפועל. דוחות מקרים וסדרות קטנות תיארו תוצאות מוצלחות של תרומבליזה מערכתית שניתנה במהלך החייאה הן ב-AMI והן בתסחיף ריאתי (PE)14,15. חלק מהרישומים התצפיתיים מצביעים על שיפור בשיעורי ROSC והישרדות עד אשפוז, בעוד אחרים מדווחים על חוסר יתרון הישרדות, מה שמדגיש את חשיבות בחירת המקרה ואיכות ההחייאה 9,16. חשוב לציין, שרוב הדיווחים מדגישים כי תרומבליזה לא צריכה להחליף החייאה איכותית אלא להשלים אותה, כאשר הנחיות ממליצות לשמור על לחיצות חזה לפחות 60–90 דקות לאחר מתן תרומבוליטיקה, כדי לאפשר השפעה טיפולית מספקת17,18. למרות הדיון המתמשך, תרומבליזה נותרה האפשרות היחידה ברפרפוזיה פרמקולוגית בסביבות שבהן לא ניתן לבצע PCI באופן מיידי. לכן, קבלת ההחלטות הקליניות חייבת לאזן בין הסיכונים מדימום לבין חוסר התועלת האפשרי של המשך החייאה ללא רפוזיון. מקרה זה מספק הקשר קליני נוסף לתרחיש זה ממספר סיבות. ראשית, התרחיש הקליני של המטופל מדגים אינדיקציה טיפוסית: אוטם שריר הלב חריפה בהגברת מקטע ST תחתון, המורכבת על ידי CA חוזר וחוסר יציבות הדינמית עמידה. שנית, למרות החייאה ממושכת ואיכותית, ROSC לא היה בר קיימא עד למתן תרומבליזה, מה שמרמז על קשר זמני בין תרומבליזה להשגת ROSC מתמשך, ולא קשר סיבתי סופי. שלישית, אנגיוגרפיה כלילית מאוחרת אישרה את טרומבוזיס העורק הכלילי הימני, ואישרה את הפתופיזיולוגיה הבסיסית והצדיקה תרומבליזה כצעד זמני עד שניתן יהיה לבצע PCI. לבסוף, ההתאוששות הנוירולוגית החיובית מדגישה כי תרומבוליזיס במהלך החייאה יכול להניב הישרדות משמעותית, גם לאחר החייאה ממושכת, כאשר משולב עם קבלת החלטות רב-תחומית ומעבר מהיר לטיפול התערבותי.

המטרה הכוללת של דוח זה היא להמחיש את התפקיד הפוטנציאלי של תרומבליזה תוך-ורידית במהלך החייאה ב-CA הקשור ל-AMI, תחום שבו חסרות ראיות אקראיות חזקות והפרקטיקה הקלינית משתנה. על ידי הצגת ההיגיון בקבלת ההחלטות, תהליך הטיפול והתוצאה אצל מטופל זה, אנו שואפים לספק לרופאים תובנות מעשיות על אסטרטגיה נדירה אך פוטנציאלית להצלת חיים. אנו גם שואפים לעודד דיון נוסף והערכה שיטתית של תרומבליזה במהלך החייאה, במיוחד במצבים שבהם PCI מתעכב או אינו זמין.

הצגת המקרה:
גבר בן 66 עם היסטוריה של יתר לחץ דם ואוטם מוחי קודם הגיע עם כאב חזה מתמשך שנמשך כשעה לפני ההתמוטטות. שירותי החירום הרפואיים מצאו את המטופל דיאפורטי ומגיב לסירוגין, עם עדויות אלקטרוקרדיוגרפיות לאוטם שריר הלב של העלאת מקטע ST תחתון. סימני החיים הראשוניים הראו ברדיקרדיה יחסית ולחץ דם משומר; עם זאת, המטופל הידרדר במהירות ופיתח דום לב עם אסיסטולה. תמיכה מתקדמת בחיים החלה מיד, כולל לחיצות חזה, ניהול דרכי הנשימה ומתן תוך-ורידי של אפינפרין. לאחר כ-25 דקות של החייאה, הושג ROSC, אך חוסר היציבות ההמודינמית נמשך. בהגיעו למחלקת המיון, המטופל חווה דום לב חוזר שדרש מאמצי החייאה חוזרים.

אבחון, הערכה ותוכנית:
בהתבסס על ממצאים אלקטרורדיוגרפיים וההצגה הקלינית, אובחן אוטם שריר הלב החריף בעליית מקטע ST תחתון כגורם העיקרי לדום לב. ההתמשכות של חוסר יציבות הדינמית והעצירה החוזרת למרות תמיכה מתקדמת בחיים הצביעו על חסימה כלילית מתמשכת כמנגנון הבסיסי. אבחנות מבדלות כללו תסחיף ריאתי וסיבות עיקריות של חוסר קצב; עם זאת, נוכחות העלאת מקטע ST וממצאים אנגיוגרפיים לאחר מכן תמכו בקרום כלילי כגורם המרכזי.

בהינתן חוסר היכולת להשיג ROSC מתמשך והעיכוב הצפוי ב-PCI מיידי, התקבלה החלטה רב-תחומית להתחיל תרומבליזה מערכתית במהלך החייאה מתמשכת כאסטרטגיית ריפרפוזיה קריטית לזמן. הסיכונים לדימום נשקלו בקפידה מול הסבירות הגבוהה לתמותה ללא ריפרפוזיה. לאחר קבלת הסכמה מדעת ממשפחת המטופל, ניתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי עם אלטפלז וטיפול נוגד קרישה משלים. לאחר ROSC מוצלח, המטופל יוצב והועבר לאנגיוגרפיה כלילית דחופה ו-PCI, שאישרו סתימה בעורק הכלילי הימני ואפשרו ריסקולריזציה סופית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים ינטיישאן. הסכמה מדעת בכתב לפרסום התקבלה ממשפחת המטופל. פרוטוקול זה מתאר את המסלול הקליני במציאות של גבר בן 66 עם אוטם שריר הלב (STEMI) שסבל מדום לב חוזר (CA). תרומבוליזיה תוך-ורידית עם אלטפלז בוצעה במהלך החייאה קרדיו-ריאתית מתמשכת (CPR), ואחריה החזרת כלי דם סופית באמצעות PCI. תזמונים, מינונים, מעקב ונקודות החלטה משקפים את מסלול הטיפול האמיתי במקרה הזה.

1. הערכת סצנה לפני בית החולים וניהול ראשוני

  1. המטופל פיתח כאב אפיגסטרי בחזה ולחץ בחזה לאחר טיפוס במדרגות, שנמשך ללא הקלה במשך שעה, ולאחר מכן איבד הכרה במשך 30 דקות לפני ההגעה. בהערכה, המטופל היה דיאפורטיה וישנום, אך מגיב לסירוגין לגירוי מילולי, מה שמעיד על אי נוחות אפיגסטרית.
    הערה: הבטיחות בזירה אושרה, והמטופל הוצב על משטח שטוח עם מעקב רציף. זמן הופעת התסמינים תועד כדי להנחות את קבלת ההחלטות של רפרפוזה לאחר מכן.
  2. ניטור אלקטרוקרדיוגרם רציף (ECG) הראה עלייה נחותה במקטע ST, בהתאם ל-STEMI חריף תחתון. סימנים חיוניים ראשוניים רשמו קצב לב של כ-50 פעימות לדקה, לחץ דם 130/70 מ"מ כספית, ורוויה של חמצן ב-90–95% עם חמצן נוסף.
    הערה: הושג אקג של 12 עופרות ונשמר בארכיון. הרמת מקטעי ST בחוטים התחתונים אושרה כמנחה מיון ותכנון מוקדם של ריפרפוזיה.
  3. הגישה התוך-ורידית הושגה והחלו נוזלים איזוטוניים (250 מ"ל תמיסת מלח תקינה). במהלך התקנת ה-IV, המטופל חווה חוסר תגובה פתאומי עם אסיסטולה במוניטור ואובדן דופק קרוטיד.
    הערה: רצועת קצב המתעדת את המעבר לאסיסטולה הושג וארכיון. זמן תחילת המעצר נרשם כדי לתמוך בתיעוד מדויק של ציר זמן להחייאה.
  4. החייאה בעדיפות גבוהה החלה בעיסויים ידניים על החזה בקצב של 100–120 לחצים לדקה ובעומק של כ-5–6 ס"מ, מה שאפשר רתע מלא של החזה ומזעור הפסקות לפחות מ-10 שניות במהלך בדיקות קצב ודופק 4,5.
    הערה: החייאה איכותית בפרוטוקול זה פעלה לפי פרמטרים מומלצים ונעקבה באופן רציף באמצעותCO2 בסוף הגאות כסימן חלופי של פרפוזיה. איכות ה-CPR נשמרה באמצעות חלוקת תפקידים מובנית בצוות וסיבוב מדחס בערך כל 2 דקות כדי להפחית עייפות ולהבטיח עקביות.
    1. בתחילה נעשה שימוש בדרכי נשימה סופרגלוטיות, ואחריה אינטובציה אנדוטרכיאלית עם עומק צינור שאושר על ידי שמיעת חזה דו-צדדית וקפנוגרפיית גל.
    2. אוורור מכני סופק אז עם FiO2 של 100%, נפח גאות של כ-6–8 מ"ל/ק"ג במשקל גוף צפוי, וקצב נשימה של 10 נשימות לדקה. אפינפרין תוך-ורידי (1 מ"ג) ניתנה במרווחים של כ-3 דקות4.
      הערה: מיקום הצינור אומת על ידי קפנוגרפיית גל ושמיעה. הוקצו תפקידים של מדחס ודרכי אוויר, וזמני מתן התרופות נרשמו בדף קוד.
  5. לאחר 25 דקות של החייאה רציפה, הושג ROSC עם ברדיקרדיה סינוסית (40–50 פעימות בדקה) ולחץ דם נמוך (לחץ דם כ-70/40 מ"מ כספית).
    1. אטרופין (1 מ"ג ווריד) ניתן כבולוס איטי. דופמין 100 מ״ג דולל ב-100 מ״ל תמיסת מלח רגילה והחל באמצעות משאבת עירוי, כאשר הקצב הוסט בהתאם לתגובות לחץ דם ודופק במהלך הכנת ההובלה.
      הערה: דופק קרוטיד מוחשי שוחזר, ו-CO2 בסוף הגאות עלה מערכים נמוכים לפלטו יציב. הושלמה רשימת בדיקה להובלה, שאישרה כי דרכי הנשימה מאובטחות, המוניטורים מחוברים, עירוי וסופרסור נמשך, וקווי הטיפול התוך-ורידיים היו פטנטים. CO2 בסוף הגאות נוטר באופן רציף ושימש כסמן חלופי לאיכות החייאה ופרפוזיה 5,11.

2. הערכה מחודשת במחלקת מיון ומעצר חוזר

  1. בהגעה, המטופל היה בתרדמת עם דופק 50 פעימות בדקה, RR 12, לחץ דם 60/40 מ"מ כספית, SpO2 90%. האישונים נמדדו 4.0 מ"מ עם רפלקסים קלים ואיטיים; הריאות נשמעו קולות נשימה גסים; קצב הלב היה רגיל אך ברדיקרדי.
    הערה: מעקב רציף הראה ברדיקרדיה סינוסית עם מדדי פרפוזיה ירודים. הושק גיליון זרימה סיעודי לתיעוד קליני מתמשך.
  2. זמן קצר לאחר ההגעה למחלקת המיון, התרחש דום לב חוזר עם אסיסטולה במוניטור והיעדר דופק עורקי. ההחייאה חודשה מיד. אפינפרין 1 מ"ג בעירוי ניתן במרווחים של 3–5 דקות. אטרופין (1 מ"ג IV) חזר על עצמו עבור נטיות ברדיאזיסטוליות; הזרקת שנפו (100 מ"ל) וקריסטלואידים המשיכו לתמוך בפרפוזיה.
    הערה: בוצעו בדיקות קצב ודופק בערך כל 2 דקות. החלפות מדחס בוצעו במרווחים דומים, כאשר היה כוח אדם זמין, כדי להפחית עייפות ולשמור על איכות הדחיסה4.
  3. כמה דקות לאחר חידוש ההחייאה, הופיעה פעילות חשמלית ללא פולס (PEA) בקצב של 30–40 פעימות לדקה, אך ללא דופק קרוטיד מוחשי. דחיסות איכותיות נמשכו; אטרופין (1 מ"ג IV) ניתן שוב לפי שיקול דעת צוות הטיפול; נשמרו עירויי וספרסורסור/אינוטרופ.
    הערה: PEA אושר במעקב מרובה עופרות. קו עורקי עדיין לא היה זמין; לכן, בדיקות דופק והערכות בסיוע אולטרסאונד שימשו לקורלציה.

3. החלטה להתחיל תרומבליזה מערכתית במהלך החייאה

  1. בהינתן STEMI נחות, עצירות עמידות ודינמיקה לא יציבה למרות תמיכה מתקדמת בחיים, רופא החירום, הקרדיולוג ובני המשפחה ערכו שיחה דחופה ליד מיטת המטופל בנוגע לסימן, התועלת הצפויה וסיכון דימום משמעותי לתרומבליזה במהלך CPR 9,10 המתמשך. לאחר שהתקבלה הסכמה בעל פה ממשפחת המטופל, ההחלטה וזמן ההסכמה תועדו בתיק הרפואי על ידי הרופא האחראי.
    הערה: ההסכמה תועדה בתיק הרפואי. נערך תדריך צוות כדי לפרט את היתרונות, הסיכונים ותהליך העבודה הצפויים במהלך עירוי התרומבוליטיקה.
  2. הפארין (5,000 U IV) ניתן כבולוס דרך קו ורידי ייעודי מיד לפני תרומבליזה9.
    הערה: האנטי-קרישה ניתנה ונבדקה שוב באופן עצמאי על ידי שני רופאים באמצעות אימות מינון-מטופל-תרופה. משאבת ההזלפה הייתה מוכנה למתן תרומבוליטי.
  3. אלטפלז ניתן דרך קו תוך-ורידי נפרד כבולוס תוך-ורידי של 15 מ"ג, ואחריו 50 מ"ג מדולל ב-100 מ"ל תמיסת מלח רגילה לעירוי במשך 30 דקות ואז 35 מ"ג במשך 60 דקות באמצעות משאבת עירוי 9,17. לפני העירוי, שם התרופה, המינון, הקצב הקו והגדרות המשאבה אושרו באופן עצמאי על ידי שני רופאים.
  4. החייאה נמשכה לאורך כל הטרומבליזה, עם הפסקות מוגבלות לבדיקות קצב ודופק קצרות כל שתי דקות.
    הערה: פרמטרי משאבת ההזלבה, כולל קצב, נפח וזמן, נבדקו בהצטלבות. הצינור נבטח כדי למנוע פרישה במהלך לחיצות חזה, והמינון המצטבר הוצג ונרשם.
  5. במהלך עירוי טרומבוליטי נוהל אפיזודות אסיסטוליות חוזרות באמצעות החייאה רציפה. זמן קצר לאחר מכן, PEA הופיע מחדש (30–40 פעימות לדקה) ללא דופק מוחשי. ניתוח גזי דם עורקי בוצע מיד ליד המיטה, ונתן נתרן ביקרבונט (125 מ"ל IV) לאחר זיהוי חומצת מטבולית.
  6. הוזרק 250 מ"ל תמלח תקין נוסף, ותמיכה בדופמין נמשכה עם הערכה מחודשת של לחץ הדם, מצב הדופק ורוויית החמצן17,18.
    הערה: בדיקת גזי הדם העורקיים הודפסה, ומינון הביקרבונט וזמן המתן תועדו. התאמות במינון הוספרסור נרשמו לצד מגמות MAP/SpO2 .
  7. לאחר כ-50 דקות של החייאה משולבת וטרומבוליזה, הושג ROSC מתמשך עם ברדיקרדיה סינוסית בקצב 38 פעימות לדקה; לחץ דם 85/51 מ"מ כספית, SpO2 90% על אוורור מכני. המטופל הראה תסכול ומאבק לא רצוני, שלגביהם הוזרק דיאזפאם (10 מ"ג בעירוד); ההזרמת הדופמין נמשכה.
    הערה: דופק מוחשי תועד על ידי שני ספקים. פרמטרי הפרפוזיה השתפרו, ורמת ההרדמה הוערכה מחדש לאחר מתן דיאזפאם, עם שיקום הסנכרון של מכונת ההנשמה.

4. הערכה וייצוב לאחר ROSC ליד מיטת המטופל

  1. אקו-לב טרנסטורסקי ליד המיטה בוצעה באמצעות תצפיות סטנדרטיות לפארסטרנל ואפיקל מיד לאחר ROSC, כדי להעריך תפקוד חדרים, חריגות בתנועת הקיר וגודלתא 10 בצד ימין. חריגות בתנועת דופן הסגמנטלית הקשורות למחיצה ולדופן התחתונה, הרחבת החדר הימני, הרגרגיטציה קלה עד בינונית של הטריקוספיד, וירידה בתפקוד הסיסטולי LV עם EF של 35% תועדו וארכיון4.
    הערה: תמונות אקו-לב נשמרו עם מדידות, ולולאות קולנוע נשמרו בארכיון. השלכות המודינמיות, כולל זן RV ותפקוד לקוי של LV, נדונו עם הצוות.
  2. ECG חוזר עם 12 עופרות הראה עלייה מתמשכת של מקטע ST תחתון, מה שמרמז על פרפוזיה לא מלאה. בדיקות בנקודת הטיפול הראו טרופונין-טסטוסטרון 0.079 ng/mL ו-pro-BNP 451.3 pg/mL.
    הערה: רצועות א.ק.ג סומנו עם הזמן, ותוצאות ביוכימיות צורפו לתיק הרפואי. רשימת הקריטריונים לרפוזיה עודכנה, מה שמציין רזולוציה לא שלמה של מקטעי ST.
  3. התייעצו עם צוותי קרדיולוגיה וטיפול נמרץ; הומלצו לבצע אנגיוגרפיה כלילית ודאית PCI חד-משמעית. במהלך הייצוב המתמשך, המטופל נשאר לסירוגין במצב של עצבים; ניתן מנה שנייה של דיאזפאם (10 מ"ג ורידי) כדי להקל על סינכרון מכונת הנשמה והובלה בטוחה.
    הערה: אבטחת נתיב האוויר אושרה מחדש, כולל לחץ על השרוול ועומק ETT. שיעורי עירוי הוספרסור ובדיקת קו ה-IV נבדקו מחדש, ותיעוד ההעברה הושלם.

5. הכנה והעברה למעבדת הקטטריזציה

  1. לפני ההעברה, הושלמה רשימת בדיקה של העברה שכללה אישור עומק וקיבוע של צינור האנדוקטרכאה, תפקוד הנשמה, מצב הסוללה, אספקת חמצן, הגדרות משאבות עירוי, זמינות תרופות, ומעקב רציף אחרי ECG, לחץ דם ודופק אוקסימטריה. רופא, אחות וסבל ליוו את המטופל במהלך ההעברה, עם תרופות חירום ותיק החייאה ידני לצד המיטה.
    הערה: רשימת הבטיחות של התחבורה הושלמה ונחתמה, המאשרת את דרכי הנשימה, הנשימה, זרימת הדם, התרופות ומוכנות הציוד. צוות היעד עודכן, ומועד ההגעה המשוער נמסר עליו.
  2. בהגיעם למעבדת הצנתורים, המטופל חווה דום קצר עם קצב אידיוונטיקולרי וללא דופק קרוטיד. הלחיצות בחזה חודשו במהירות; ניתן אפינפרין (1 מ"ג IV). ROSC חזרה תוך דקה.
    הערה: תיעוד קצב בזמן אמת נרשם, והזמן ל-ROSC נרשם. ההליך התקדם לאחר שקבוצת קבוצה אישרה יציבות קלינית.

6. אנגיוגרפיה כלילית, PCI וניהול קצב

  1. אנגיוגרפיה כלילית בוצעה מיד עם ההגעה למעבדת הקטטריזציה באמצעות גישה סטנדרטית לעורקי הירך בתנאים סטריליים 6,7. הושגו הקרנות אנגיוגרפיות אבחנתיות להערכת שיטתית של העורקים הכליליים השמאלי והימני. אנגיוגרפיה הראתה מחלת עורקים כליליים בשלושה כלי דם עם חסימה טרומבוטית חריפה של עורק הכלילי הימני (RCA), ואישרה את הנגע הגורם. דרגת זרימת הטרומבוליזה באוטם שריר הלב (TIMI) הוערכה לפני ההתערבות.
    הערה: תמונות אנגיוגרפיות נשמרו בארכיון עם סימון נגעים. דירוג זרימת TIMI תועד לפני ואחרי ההתערבות.
  2. בוצעה בדיקת PCI לנגע האשמה על ה-RCA. לאחר מעבר חבל ההנחיה דרך החסימה, בוצעה הרחבת בלון, ואחריה השתלת סטנט לשחזור זרימת דם כלילית מוקדמת 6,13. אנגיוגרפיה סופית אישרה הצלחה של ריסקולריזציה עם שיפור זרימת TIMI.
  3. עקב ברדיקרדיה מתמשכת וחוסר יציבות המודינמית, הוכנס קוצב לב זמני דרך גישה ורידית בהנחיה פלואורוסקופית. המיקום הנכון אושר, ותפיסת הקצב והסף אושרו לפני סיום ההליך.
    הערה: האנגיוגרפיה הסופית אישרה את החזרת כלי הדם של ה-RCA. ספי הקצב והלכידה אומתו, ותועדו פרמטרי המכשיר.
  4. במהלך כל ההליך, המטופל נשאר אינטובטיבי ומאושם מכנית עם ניטור רציף של אק"ג, לחץ דם ורוויית חמצן. הרדמה נשמרה באמצעות דיאזפאם תוך-ורידי לסירוגין לפי הצורך כדי להבטיח סינכרון של מכונת הנשמה. נוזלים תוך-ורידיים ותמיכה כלי דם (עירוי דופמין) הוערכו לפי פרמטרים המודינמיים.
  5. בסיום ההליך, אתר הגישה הווסקולרית נבדק בקפידה ונדחס להשגת המוסטזיס, ולא נצפו סיבוכי דימום מיידיים.
    הערה: הפאנל ההמודינמי לאחר PCI נשמר. ציוני סולם ההרדמה ופרמטרי הנשמה נמדדו, ונבדקו המוסטזיס באתר הגישה לפני ההעברה.

7. טיפול מיידי לאחר הפרוצדורה, קורס טיפול נמרץ ותוצאה

  1. המטופלת הועברה לטיפול נמרץ עם תמיכה מתמשכת של וסופרסור והנשמה מכנית5. במהלך השעות ועד הימים שלאחר מכן, ההמודינמיקה השתפרה, ההרדמה הופחתה והחלה גמילה ממכונת הנשמה ככל שהחלפת גזים ובדיקה נוירולוגית אפשרה.
    הערה: ערכי המעבדה היומיים ו-ABG היו במגמה. הורדת מינון וסופרסור נקשרה ל-MAP, ונרשמו ציוני סולם דליריום והרדמה.
  2. המצב הנוירולוגי ותפקוד הנשימה הוערכו מדי יום. מוכנות לאקסטובציה נקבעה על סמך שיפור בהכרה, נשימה ספונטנית יציבה, חמצון מספק ורפלקסים שמגנים על דרכי הנשימה שלמים. לאחר עמידה בקריטריונים אלו, צינור האנדוטרכיה הוסר בהצלחה.
  3. אלקטרוקרדיוגרפיה מעקב שבוצעה ב-24 השעות הראשונות לאחר PCI, לאחר שהושגה ייצוב המודינמי ביחידת הטיפול הנמרץ, הראתה נרמול של מקטעי ST. החולה חזר להכרה ברורה ללא ליקויים נוירולוגיים, מה שאפשר העברה למחלקה הכללית.
    הערה: הוצמדה השוואת אק"ג, כולל הקלטות אינדקס ופוסט-ריפרפוזיה. רשימת הקריטריונים להוצאת הצינור התקיימה, ותועדו רפלקסים של בליעה ושיעול.
  4. המטופל שוחרר במצב קליני טוב עם תוכניות למעקב אמבולטורי שוטף. ציר הזמן של המקרה, כולל משך העצירה, מינוני התרופות, לוח הזמנים לתרומבליזה, ממצאי האנגיוגרפיה וסיבוכים, סוכם בתיעוד השחרור כדי לתמוך בהמשכיות הטיפול ובסקירת איכות עתידית.
    הערה: סיכום השחרור כלל לוח זמנים תמציתי של אירועים ויומן תרופות. תוכנית האמבולטורים וסימני האזהרה הועברו למטופל ולמשפחתו.

8. הערות איכות ובטיחות

  1. תפקידי צוות (מוביל קוד, מדחס, דרכי נשימה, אחות תרופות, מקליט) הוקצו במפורש בכל שלב החייאה כדי להפחית חפיפה בין משימות ולשמור על תקשורת סגורה במהלך מתן התרופות והתאמות משאבות ההזלפות.
  2. בדיקת שני רופאים בוצעה לאימות תרופות למינון הפארין ואלטפלאז ותכנות משאבות, שנרשמה עם חותמות זמן שתואמות לבדיקות קצב, כדי להבטיח הערכות מסונכרנות ולמזער הפסקות דחיסה.
  3. בטיחות ההובלה הדגישה גיבוי (חמצן גיבוי/סוללות) והתכנסות לפני ההעברה כדי לצפות לעצירת מחדש, מה שקרה לזמן קצר עם הגעת המעבדה הקתריבית ובוטל במהירות עם דחיסות ואפינפרין, מה שמפחית עיכובים באנגיוגרפיה.
  4. נשמרה נאמנות התיעוד (זמני התחלה/הזזת עצירה, זמני ROSC, מעברי קצב, תוצאות ABG, הרדמה וטיטרציות של וסופרסור), מה שהקל על סקירת מקרים רטרוספקטיבית ושיפור פרוטוקולים לאחר מכן לתרחישים דומים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

יישום אסטרטגיית הניהול הנ״ל הוביל להחייאה מוצלחת ולהחלמה קלינית מלאה. בהערכה הראשונית לפני בית החולים, ניטור אלקטרוקרדיוגרפי רציף הראה אוטם שריר הלב החריף של העלאת מקטע ST תחתון, ואישר את האבחנה של STEMI (איור 1). למרות החייאת נוזלים וטיפול בוספרסור, המטופל חווה דום לב עם אסיסטולה. לאחר כ-25 דקות של תמיכה מתקדמת בחיים הושג ROSC, אם כי ברדיקרדיה עמוקה ולחץ דם נמוך נמשכו. באותה תקופה, קצב הלב היה כ-40–50 פעימות לדקה, ולחץ הדם היה כ-70/40 מ"מ כספית. בהגיעם למחל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מקרה זה מדגים את השימוש המוצלח בטרומבליזה מערכתית שניתנה במהלך החייאה קרדיו-ריאתית מתמשכת (CPR) אצל מטופל עם אוטם שריר הלב החריף בהגביית מקטע ST תחתון, המסובך על ידי דום לב חוזר. למרות מאמצי החייאה ממושכים, הושג ROSC ממושך לאחר תרומבליזה, מה שמרמז על קשר זמני בין רפרפוזיה לשיקום מחזור הדם היעיל, ולא קשר סיבתי סופי. אנגיוגרפיה כלילית מאוחרת אישרה קרישה בעורק הכלילי הימני, והשתלת סטנט חיזקה את הרפרפוזיה, מה שתומך בתפקיד הפוטנציאלי של תרומבליזה כגשר להתערבות סופית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

לכותבים אין הכרות להצהיר.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 מ"ג בולוס IV + 85 מ"ג פרוטוקול עירוי; פירוק קרישים מערכתי
מנתח גזים בדם עורקיRadiometerABL800 FLEXבדיקת ABG בנקודת טיפול
זריקת אטרופיןFresenius KabiNDC 63323-039-011 מ"ג/אמפ; משמש לברדיקרדיה/אסייסטוליה
מנטר קפנוגרפיהMedtronicCS20אימות איכות אינטובציה ו-CPR
מערכת אנגיוגרפיה עורקית כליליתSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingמערכת מעבר קתטר במעבר כלילי ואנגיוגרפיה
קתטר בלונים כליליMedtronicNC Trek 1012560הרחבת בלונים לפני השתלת סטנט
סטנט כליליAbbottXience Sierra RX4180סטנט משוחרר תרופתי; מופעל ב-RCA
מכשיר החייאה/מנטרPhilipsM3535Aמנטר רב-פרמטרים עם ECG/החייאה
זריקת דיאזפאםRocheNDC 50419-460-0510 מ"ג/2 מ"ל; הרגעה לסינכרון מכשיר נשימה
זריקת דאופמין הידרוכלורידFresenius KabiNDC 63323-082-10200 מ"ג/20 מ"ל; עירוי וסופרסור
מכשיר ECG (12 מוליכים)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022מעקב ECG רגיל 12 מוליכים
מערכת אקוקרדיוגרפיהGE HealthcareH45052AAאקוקרדיוגרפיה לצד המיטה; הערכת EF ותנועת הקיר
צינור אנדותרכיאליTeleflexREF 100/185ID 7.0–8.0 מ"מ; אינטובציה של דרכי הנשימה
זריקת אפינפריןHospiraNDC 00409-4927-101 מ"ג/אמפ; מנוהל כל 3–5 דקות במהלך החייאה
זריקת הפרין נתרןPfizerNDC 00409-2721-015000 יחידות/אמפ; בולוס IV לפני פירוק קרישים
משאבת עירויB. Braun8713050Uעירוי רציף של rt-PA וווסופרסורים
זריקת ShenfuLivzonNDC 69281-123-10100 מ"ל; תמיכה מחזורית עזר
זריקת נתרן ביקרבונטBaxterNDC 0338-0517-105% 125 מ"ל; תיקון של חמצת מטבולית
דרך אוויר סופרה-גלוטית (LMA)Ambu322100000גודל 4/5; ניהול ראשוני של דרכי הנשימה
מוליך הקצה זמניMedtronic6416קתטר הקצה טרנס-ורידי לאחר-PCI

מקורות

  1. Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
  2. Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
  3. Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
  4. Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
  5. Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
  6. Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
  7. Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
  8. Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
  9. Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
  10. Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
  11. Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
  12. Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
  13. Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
  14. Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
  15. Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
  16. Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
  17. Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
  18. Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
  19. Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

רפואהגיליון 234גיליון 234החודש ב-JoVEגיליוןאוטם שריר הלב חריף;דום לב;החייאה קרדיו-pulumiנרית (CPR);תרמיליזה תוורידית;חזרת מחזור דם ספונטני (ROSC)
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.