היצרות אנסטומוטית היא דאגה עיקרית לאחר טיפול כירורגי בציסטות כולדוכלית והיא הסיבה העיקרית לניתוח חוזר. מחקר זה מציג טכניקה סינתטית בסיוע רובוטים שנועדה להפחית את הסיכון הזה.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
הסרת ציסטה בעזרת רובוט, דוקטופלסטיה, והטמעת פורטואנטרוסטומיה לציסטות כולדוכליות עם צינור כבד קטן בקוטר קטן פחות מ-6 מ"מ
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
היצרות אנסטומוטית היא דאגה עיקרית לאחר טיפול כירורגי בציסטות כולדוכליות (CC), במיוחד בילדים עם צינורות מרה צרים (<6 מ"מ), ונשארת האינדיקציה העיקרית לניתוח חוזר. ניתוח בסיוע רובוטי (RAS), עם הדמיה תלת-ממדית מעולה ומיומנות מכשירים, מהווה פלטפורמה אידיאלית לשחזור מורכב הנדרש למניעת סיבוך זה. מחקר זה מציג טכניקה מותאמת בעזרת רובוט שנועדה להפחית את הסיכון להיצרות, כפי שמודגם אצל אישה בת 34 חודשים עם CC מסוג Ia. ההליך כולל כריתת ציסטה מלאה ואחריה דוקטופלסטיה ופורטואנטרוסטומיה משולבת ליצירת אנסטומוזה רחבה. במהלך מעקב חציוני של 34 חודשים בקבוצה של 28 מטופלים, לא נצפו בדיקות תפקוד כבד חריגות, אבנים תוך-כבדיות, דלקת כולנגיטיס או היצרות אנסטומוטיות. טכניקה זו יוצרת פורטואנטרוסטומיה רחבה וללא מתח על ידי הזזת קו הצלקת הרחק מהלומן, ומספקת פתרון יעיל לטיפול בחולי CC עם צינור כבד בקוטר קטן.
מבוא
ניתוח רדיקלי לציסטות כולדוכליות (CC) עבר מלפרוטומיה מסורתית לניתוח זעיר-פולשני כדי להשיג החלמה מהירה יותר ושהייה קצרה יותר בבית החולים1. בעוד שניתוח בסיוע לפרוסקופי לעיתים קרובות מוקשה על ידי מכשירים קשיחים והדמיה דו-ממדית בתוך חלל הבטן הצר של הילדים, ניתוח בסיוע רובוטי (RAS) מתגבר על מגבלות אלו באמצעות ויזואליזציה תלת-ממדית וזריזות מפרקים מרובים, ומאפשר אנסטומוזה מדויקתוללא מתח 2,3. יתרה מזאת, RAS קשור לעקומת למידה קצרה יותר עבור הליך ניתוחי מורכב זה בהשוואהלטכניקות לפרוסקופיות מסורתיות. עם זאת, הסיכון להיצרות אנסטומוטית לאחר ניתוח נותר אתגר משמעותי, במיוחד אצל מטופלים עם פתחים קטנים באנסטומוטי 5,6. מחקרים קודמים בניתוחים לפרוסקופיים הראו כי ביצוע פורטואנטרוסטומיה משובצת יכול למנוע ביעילות צלקות אנסטומוטיות, במיוחד כאשר פתח צינור הכבד הוא פחות מ-6 מ"מ 7.8. סף זה מבוסס על העיקרון הביולוגי לפיו פתיחה ראשונית של 5-6 מ"מ בדרך כלל מתכווצת לקוטר פונקציונלי של 3-4 מ"מ בלבד במהלך שיפוץ ציקטרי טבעי של שחזורים בעובי מלא קונבנציונליים7. בעוד שהמערכת הרובוטית מציעה זריזות והדמיה מעולה, היא אינה משנה את התהליכים הביולוגיים הבסיסיים של ריפוי הפצעים. כתוצאה מכך, הגישה בסיוע לפרוסקופי שוכללה לטכניקה בסיוע רובוטי כדי למקסם את היתרונות של השחזור במקרים אנטומיים מאתגרים. טכניקה זו מתאימה במיוחד לחולי CC עם פתחים צרים בצינור הכבד (<6 מ"מ).
דוח זה מדגיש את יישום הטכניקה הרובוטית המתקדמת הזו במקרה של אישה בת 34 חודשים שאובחנה עם CC טרום-לידה. המטופל הגיע ללא תסמינים כמו חום, כאבי בטן, צהבת או הקאות. אולטרסאונד בטן מעקב חודש לפני הניתוח הראה את גודל ה-CC בגודל של כ-49.9 מ"מ x 32.9 מ"מ. בדיקות טרום-ניתוח הראו כי למטופל יש זיהום ודלקת לבלב במקביל, שלגביהם ניתן טיפול אנטיביוטי. בדיקת כולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP) לא הראתה התרחבות משמעותית של צינורות המרה התוך-כבדיים, אך צינור המרה הרגיל היה מורחב משמעותית, עם קוטר רוחבי מקסימלי של כ-3.7 על 3.4 ס"מ, בעוד שהכבד, הטחול והלבלב נראו תקינים (איור 1). ממצאי ההדמיה הללו תאמו את האבחנה של ציסטה כולדוכלית מסוג Ia. הוחלט להמשיך בכריתת ציסטה בסיוע רובוטי ופורטואנטרוסטומיה. להלן גישה סטנדרטית להליך זה, שתוכננה במיוחד ל-CC עם פתח תעלת כבד בקוטר קטן בגודל קטן מ-6 מ"מ. הסכמה מדעת התקבלה מהאפוטרופוסים של המטופל לפני הניתוח.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
פרוטוקול זה עומד בהנחיות מועצת האתיקה המחקרית של בית החולים יוניון (2016-LSZ-S180). החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.
1. הכנה לפני הניתוח, מיקום המטופל והרדמה
- ניהול תזונתי ומניעה
- הרחקי מזונות מוצקים ל-8 שעות, חלב פורמולה ל-6 שעות, חלב אם ל-4 שעות, ונוזלים שקופים למשך שעתיים לפני ההרדמה.
- מתן צפרוקסים תוך-ורידי (30 מ"ג/ק"ג) כאנטיביוטיקה מונעת 30 דקות לפני החתך.
- הרדמה ומעקב
הערה: בחירת חומרי ההרדמה תוך-ורידיים או בשאיפה צריכה להיות מותאמת למחלות הנלוות של המטופל ומונחית על ידי פרוטוקולים מוסדיים.- השרה של הרדמה כללית וביצוע אינטובציה אנדוטרכיאלית.
- הקמת שני קווים תוך-ורידיים היקפיים למתן ראשוני של נוזלים ותרופות, וקו שני לגישה גיבוי.
- הניחו קו עורקי באמצעות קנולציה לצורך ניטור לחץ דם פולשני רציף ולניתוח גזי דם עורקיים לפי הצורך.
- לעקוב אחרי טמפרטורת הליבה של המטופל. שמרו על נורמתרמיה לאורך כל ההליך באמצעות שמיכת חימום ונוזלים תוך-ורידיים מחוממים.
- קטטריזציה
- הכנס צינור נאזוגסטרי 8 Fr כדי להבטיח דקומפרסיה בקיבה.
- הכנס קטטר שופכה סטרילי 8 Fr לניקוז שלפוחית השתן.
הערה: בחר את גודל הקטטר בהתאם לגיל המטופל.
- הניחו את המטופל במצב שכיבה עם טרנדלנבורג הפוך של 15° (ראש כלפי מעלה) והטיה צדדית שמאלית של 15°.
הערה: לתינוקות קטנים, הרימו את הגוף כ-10 ס"מ מעל שולחן הניתוחים כדי לספק מרווח מספק לזרועות הרובוטיות.
2. הגדרות הפעלה ומיקום הפורטים
- הקבוצה והציוד
- מקמו את המנתח העוזר בצד שמאל של המטופל ואת האחות בקצה המיטה, מאחורי המנתח העוזר.
- הגדר את הגדרות האנדוסקופ בהתאם להוראות המערכת. חממו מראש את האנדוסקופ במים חמים סטריליים (לא יעלו על 55 מעלות צלזיוס) כדי למנוע ערפול במהלך הניתוח.
- פנאומופריטונאום ומיקום הפורט
- בצע חתך של 8 מ"מ בטבור והכנס טרוקר 8 מ"מ לפתח המצלמה.
- הקם פנאומופריטונאום פחמן דו-חמצני ושמור על לחץ של 10 מ"מ כספית.
הערה: כוונו לחץ בטווח של 6-12 מ"מ כספית בהתאם לגיל המטופל ולסבילות הפיזיולוגית. - הכנס את האנדוסקופ הרובוטי ובצע בדיקה ראשונית של הציסטה וההילום הכבדי.
- צור חתכי עור רוחביים בגודל 8 מ"מ ליציאות העבודה. יש להניח את פתח העבודה הראשון בקוטר 8 מ"מ (R1) ברבע העליון השמאלי, על קו הבריח האמצעי במרחק של כ-5 ס"מ מהטבור. הניחו את פורט העבודה השני (R2) באורך 8 מ"מ 4 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים הימניים, בגובה הטבור בין קו הבריח האמצעי לקו השחי הקדמי (איור 2).
- הכנס פתח עוזר בקוטר 5 מ"מ (A1) ברבע התחתון השמאלי (איור 2) לשאיבה, השקיה ומעבר תפירה.
- כדי לשפר את החשיפה של ההילום הכבדי, יש להניח תפר השעיה טרנס-בדומינלית 2-0 דרך בסיס הרצועה העגולה למשיכה על-צדדית לכיוון הרבע העליון השמאלי.
- הניחו תפר שני 2-0 כדי למשוך את קרקעית כיס המרה, מה שמספק משיכה עליונה וימינה כנגד דופן הבטן.
3. בניית ענף רו-אן-י
- זהה את הרצועה של טרייץ. אחזו בג'ג'ונום הפרוקסימלי עם אחיזת מעיים והאריכו את החתך הטבורי כ-1.5 ס"מ כלפי מעלה.
- הוציאו את הקטע הזה של הג'ג'ונום דרך החתך המורחב כדי לבצע את החלוקה והאנסטומוזה החוץ-גופנית.
- חלק את הג'ג'ונום הפרוקסימלי במרחק 15 ס"מ רחוק לרצועה של טרייץ באמצעות מהדק חיתוך ליניארי בקוטר 60 מ"מ ליצירת גפיים ביליופנקראטיות ורוקס.
- לבצע ג'ג'ונוז'ונוסטומיה מצד לצד עם סיכות 25 ס"מ מהקצה המפוצל של גפ רו.
הערה: התאימו את המרחק בין 20-30 ס"מ בהתאם לאנטומיה של המטופל ולממצאים במהלך הניתוח. - סגור את הפגם המזנטרי שנוצר במהלך האנסטומוזה עם תפרים נספגים למניעת פריצות פנימיות.
- החזירו את המעי לחלל הבטן.
- צור חלון באזור אווסקולרי של המעי האדום הרוחבי, מימין לעורק הקוליק האמצעי. עברו את ענף רו בצורה רטרוקולית דרך החלון הזה לכיוון הפורטה הפטיס.
- סגור את החתכים המורחבים של הפאשיה והעור הטבורית, הכניס מחדש את הטרוקר של המצלמה, והקים מחדש את הפנוימופריטונאום.
4. הנעה והסרה של ציסטות כולדוצ'ל
- מקם את עגלת המטופל הרובוטית מעל הכתף הימנית של המטופל. עגנו את הרובוט, חיברו את המצלמה והזרועות הפועלות לטרוקרים המתאימים.
- הכנס את הכלים הרובוטיים. הכנס מלקחיים דו-קוטביים של מרילנד ליציאת R1 וו קוטרי מונופולרי ליציאת R2.
- גיוס הציסטה
- משוך את התריסריסריון תחתון דרך פתח העוזר (A1). אחז בדופן הציסטה עם מלקחיים דו-קוטביים של מרילנד (R1) כדי לספק מתיחה נגדית, ולחשוף את המשטח הקדמי של הציסטה.
הערה: יש לשלוט בזהירות באספקת כלי הדם על ידי זיהוי, גזירה וחלוקה של העורק הציסטי לפני תנועה נרחבת. - נתח את דופן הציסטה הקדמית באמצעות הוו מונופולרי (R2). שחרר הידבקויות בין הציסטה לרקמת הלבלב עד לצומת הלבלב הקובלירי.
- חתכו את הקצה הדיסטלי של הציסטה פרוקסימלית למפגש הלבלב-ציליארי ואבטחו את הגדם הדוקטלי באמצעות קליפסים של Hem-o-lok.
- הפרדו את הציסטה מהעורק הכבדי התחתון והוריד הפורטלי (איור 3A).
- לאחר התנועה המלאה (איור 3B), חתכו את הדופן הקדמית ושאבו את תכולת המרה באמצעות מכשיר שאיבה.
- השקה את צינור הכבד המשותף במי מלח רגילים כדי להוציא כל בוצה או קאליות מרה מרשימה.
- משוך את התריסריסריון תחתון דרך פתח העוזר (A1). אחז בדופן הציסטה עם מלקחיים דו-קוטביים של מרילנד (R1) כדי לספק מתיחה נגדית, ולחשוף את המשטח הקדמי של הציסטה.
- כריתת ציסטה וכיס המרה
- נתח מעל לגובה צינור הכבד המשותף וחתוך את הקצה הפרוקסימלי של הציסטה.
- גזום את שולי פתח צינור הכבד כדי לוודא שכל הרקמות הציסטיות והדלקתיות מוסרות.
- בצע כריתת כיס המרה הסטנדרטי, כלומר ניתוח כיס המרה ממיטת הכבד.
5. דוקטופלסטיה ופורטואנטרוסטומיה
- הכנת תעלת הכבד
- מדדו את קוטר פתח תעלת הכבד המשותפת באמצעות תפר באורך קבוע שאינו נספג (איור 3C).
- החלף את המכשירים הנוכחיים בשני מחטים גדולים ביציאות R1 ו-R2.
- העברו את דופן תעלת הכבד השארית על ידי הנחת ארבעה תפרי שהייה 5-0 נספגים. הניחו שני תפרים על הקיר הקדמי ושניים על הקיר האחורי, תוך חיבור הקצה הבולט לשכבת הסרוזל הסובבת של תעלת המרה (איור 3D).
- חרטו את ענף רו לאורך הגבול האנטימינטררי בקצה המרוחק של ענף רו.
- בצע פורטואנטרוסטומיה באמצעות שני תפרים נספגים 5-0 רצים. תפרו את עובי האנטרוטומיה הג'ונלית לקפסולת הגליסון שמקיפה את צינור הכבד המנותק, החל מהדופן האחורית (איור 3E).
- השלים את האנסטומוזה על ידי תפירת הקיר הקדמי.
הערה: זה אמור ליצור אנסטומוזה רחבה וללא מתח (כ-10 מ"מ) כאשר צינור הכבד השארי עטוף בתוך לומן המעי (איור 3F). - סגור את הפגם במזוקולון הרוחבי וקבע את גפה רו למזנטריה המעי הגס עם תפרים נספגים.
- השקה יסודית את האתר האנסטומטי כדי לנקות את שאריות המרה ובדקו דימום פעיל.
- שחרר את הרובוט.
- הסר את הדגימות שנחתכו דרך פתח המצלמה.
- הניחו ניקוז כירורגי במרחב התת-כבדי דרך אתר פורט R1.
- סגור את כל הפגמים באזור הפורט וחתכי העור בשכבות.
6. הערכה ושחרור לאחר הניתוח
- בצע בדיקות תפקוד כבד, ספירת דם מלאה ואולטרסאונד בטני לפני השחרור המתוכנן.
- השחרור של המטופלים לאחר שהושג יציבות קלינית וחזרה בהצלחה לתזונה רגילה.
- קבעו תור מעקב לאחר הניתוח במעקב של חודש.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
המידע המפורט סביב הניתוח של המקרה המוצג בסרטון מופיע בטבלה 1 ובאיור 2. ההליך בוצע בנובמבר 2021 על ידי המחבר המקביל באמצעות המערכת הרובוטית. הערכת אובדן הדם במהלך הניתוח הייתה 5 מ"ל.
הניהול לאחר הניתוח כלל טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים, חומרים מגנים לכבד ותמיכה תזונתית. הניקוז הניתוחי הוסר לאחר שהתפוקה ירדה לנפח מינימלי של נוזל צלול וסרוס. בדיקה פתולוגית של הדגימה אישרה ציסטה כולדוכלית עם דלקת כרונית בכולציסטיטיס. ביופסיית כבד הראתה שינויים משניים...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
כריתת ציסטה מלאה והפטיקוג'ג'ונוסטומיה נקבעו כטיפולים הסופיים ל-CC9. עם ההתקדמות בטכנולוגיות זעיר-פולשניות, מדווחות יותר ויותר גישות לפרוסקופיות ורובוטיות, המדגימות הן היתכנות והן יתרונות משמעותיים למטופלים 5,10. עם זאת, הטכניקה הלפרוסקופית מציבה אתגרים מובנים, כולל תצוגה ניתוחית דו-ממדית, ניידות מוגבלת של המכשיר, ועקומת למידה תלולה לטיפול בהפטיקוג'ג'ונוסטומיה התובענית. גורמים אלו קשורים לעיתים קרובות לשיעו...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.
תודות
בתמיכת מענקים מקרן המדע הטבעי הלאומית של סין (82371718, 82502099), פרויקט מחקר ופיתוח מרכזי במחוז חוביי (2022BCA030), ופרויקט מחקר רפואי תרגומי של ועדת הבריאות של מחוז חוביי (WJ2025ZH003).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 12 Fr ניקוז & nbsp; | קליני (דליאן, סין) | 8000015091 | ניקוז בטני |
| תפר פוליגלקטין נספג 2-0 | ב. בראון כירורגי (דרום אוסטרליה) | 111055 | תפרים נספגים |
| תפר פוליגלקטין נספג 5-0 | ב. בראון כירורגי (דרום אוסטרליה) | 725231 | תפרים נספגים |
| טרוקר 5 מ"מ | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | 470361 | פורט עוזר |
| 8 Fr צינור נאזוגסטרי | קליני (דליאן, סין) | 8880004372 | דקומפרסיה קיבתית |
| 8 קטטר שופכה סטרילי | קליני (דליאן, סין) | 8880260080 | ניקוז שלפוחית השתן |
| טרוקר 8 מ"מ | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | 470362 | נמל עבודה |
| דה וינצ'י שי | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | לא זמין | רובוט כירורגי |
| מלקחיים מעיים לפרוסקופיים | שנדר סיאו (ג'נג'יאנג, סין) | SD301054F | כלי ניתוח לפרוסקופיים |
| מלקחי אחיזה לפרוסקופיים | שנדר סיאו (ג'נג'יאנג, סין) | SD301041F | כלי ניתוח לפרוסקופיים |
| דרייבר מחט גדול | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | 471006 | כלי ניתוח רובוטיים |
| מהדק חיתוך ליניארי | Ezisurg Medical Co., Ltd. | U12M45 | סיכות ניתוחים |
| מלקחיים דו-קוטביים במרילנד | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | 471172 | כלי ניתוח רובוטיים |
| קרס צריבה מונופולרי | אינטואיטיבי (סאניווייל, קליפורניה) | 470483 | כלי ניתוח רובוטיים |
מקורות
- Maeda, T., et al. Comparison of postoperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic surgery for pediatric choledochal cyst excision. J Pediatr Surg. , (2025).
- Chi, S. Q., et al. Outcomes in robotic versus laparoscopic-assisted choledochal cyst excision and hepaticojejunostomy in children. Surg Endosc. 35 (9), 5009-5014 (2021).
- Koga, H., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children: A first report. Pediatr Surg Int. 35 (12), 1421-1425 (2019).
- Xie, X., Feng, L., Li, K., Wang, C., Xiang, B. Learning curve of robot-assisted choledochal cyst excision in pediatrics: Report of 60 cases. Surg Endosc. 35 (6), 2690-2697 (2021).
- Nguyen, S. H., et al. Robotic surgery for pediatric choledochal cysts: An american case series and literature review. J Surg Res. 291, 473-479 (2023).
- Urushihara, N., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 31 (10), 983-986 (2015).
- Chang, X., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 33 (6), 1998-2007 (2019).
- Rong, L., et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children: Does age matter. Surg Endosc. 37 (1), 274-281 (2023).
- Cazares, J., Koga, H., Yamataka, A. Choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 39 (1), 209(2023).
- Zhang, M. X., Chi, S. Q., Cao, G. Q., Tang, J. F., Tang, S. T. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: A systematic review and proportional meta-analysis. Surg Endosc. 37 (1), 31-47 (2023).
- Xie, X., Li, K., Xiang, B. The learning curve of total robotic jejunojejunostomy during choledochal cyst excision in pediatrics: A retrospective study. Surg Endosc. 39 (3), 1867-1873 (2025).
- Maeda, T., et al. Long-term outcomes of congenital biliary dilatation surgery: A single-center study highlighting the high incidence of complications within 5 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. , (2025).
- Ray, S., et al. Surgical outcomes after re-operation for excision of choledochal cyst with delayed biliary complications: A retrospective study on 40 patients. Am J Surg. 226 (1), 93-98 (2023).
- Sheng, Q., et al. Re-operation after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts: Our experience in 18 cases. Med Sci Monit. 23, 1371-1377 (2017).
- Kim, J. H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 12 (5), 822-828 (2008).
- Mandelia, A., et al. Robotic excision of choledochal cysts with Roux-en-Y hepatico-jejunostomy in children: Surgical technique, experience and outcomes. J Robot Surg. 19 (1), 446(2025).
- Todani, T., Watanabe, Y., Toki, A., Urushihara, N., Sato, Y. Re-operation for congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207 (2), 142-147 (1988).
- Ishii, J., et al. Oncologic safety of carrel patch hepaticojejunostomy for treating cystic-type choledochal cyst in children based on 20-plus years follow-up. Pediatr Surg Int. 39 (1), 65(2022).
- Ohtsuka, H., et al. Long-term outcomes after extrahepatic excision of congenital choladocal cysts: 30 years of experience at a single center. Hepatogastroenterology. 62 (137), 1-5 (2015).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
