מאמר שיטה

כריתת תורקוסקופית מורחבת של אונה ימנית אמצעית פלוס תחתונה לסרטן ריאות לא-תאים קטנים

1.1K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/69933

⸱

27 בפברואר 2026

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

במאמר זה

סיכום

כאן נציג את אונות השרוול המורחב בתורקוסקופ, הליך רלוונטי למטופלים עם סרטן ריאות לא תאים קטן הממוקם במרכז המצב, העולה על האונה האנטומית ומשפר את הסבירות לכריתה מלאה תוך שמירה על קיבולת הנשימה.

תקציר

כריתה כירורגית מלאה חיונית לסרטן ריאות שאינו תאים קטנים ניתנים לכריתה. אצל מטופלים נבחרים שקיבלו טיפול אינדוקציה, כריתת שרוול מורחבת (ESL) יכולה לבטל פנומונקטומיה תוך השגת שוליים R0 כאשר גידולים מרכזיים חוצים גבולות בין-לובריים. מחקר זה מדגים את ההליך של כריתת שרוול האונה הימנית האמצעית והתחתונה המורחבת.

לאחר שלושה מחזורים של פמברוליזומאב בתוספת כימותרפיה כפולה פלטינה, גבר בן 57 עם קרצינומה של תאי קשקש cT3N2M0 (IIIB) הראה יציבות רדיולוגית ופלישה אנדוברונכיאלית מתמשכת לקרינה המשנית הימנית. בוצעה כריתת תורקוסקופית של אונה ימנית אמצעית ומורחבת בשרוול תחתון. ראשית, הוורידים התחתונים והאונות האמצעית הותקנו בתוך הפריקרדיאל ומחוץ לפריקרדיאל. בלוטות הלימפה הפרטראכאליות התת-קרינליות והאיפסילטרליות נפרקו באופן שיטתי. הסרה רדיקלית של האונות האמצעית והתחתונה הושגה לאחר חסימה זמנית של עורק הריאה הימני והווריד הריאתי העליון; לכן, ניתן לבצע ניתוח בטוח של הקרינה המשנית. חלק בצורת "U" של הברונכוס הראשי הימני נחתך כדי להתאים את הגודל המתאים לאנסטומוזה ברונכיאלית עם הברונכוס של האונה העליונה, שבוצעה בתפר רציף. לאחר בדיקות דליפה, האתר האנסטומטי כוסה בשכבת שומן תימית חופשית.

משך הניתוח היה 200 דקות עם כ-50 מ"ל דם. ברונכוסקופיה ביום השישי לאחר הניתוח אישרה אנסטומוזה שלמה. ההיסטופתולוגיה גילתה קרצינומה קשקשתית מתונה בגודל 4 ס"מ עם 1/31 קשרים חיוביים. ניתנה טיפול מונוטרפיה של מעכב PD-1 אדג'ובנטי, והמטופל עדיין תחת מעקב.

מבוא

כריתה מלאה חיונית לשליטה אונקולוגית בסרטן ריאות לא קטן (NSCLC). למטופלים עם NSCLCs ניתנים לכריכה, מעכב מוות מתוכנת-1 (PD-1) טרום-ניתוחי עם כימותרפיה יכול להגיע לשיעור תגובה פתולוגי מלא של 24% עם שיעור הישרדות כולל של 5 שנים של 65.4%1,2. למרות האימונותרפיה הפרי-אופרטואלית ששינתה משמעותית את פרדיגמת הטיפול של NSCLC ניתנת לכריתה, כמעט 10% מהמטופלים שקיבלו אימונוכימותרפיה אינדוקטיבית נזקקו בסופו של דבר לכריתת ריאות להסרת הגידולים בשלב III בניסויים 1,3,4,5.

עבור ניתוח NSCLC מתקדם הממוקם במרכז, הוכיח כי אונה שרוולית היא דרך יעילה להימנע מכריתת ריאות תוך השגת כריתת R0. טכניקת אונה מורחבת (ESL), כפי שתוארה על ידי אוקדה ואחרים ב-1999, שואפת לספק פתרון לגידולים הדורשים הסרת פרנכימה גדולה מ-Anatomic Lobe6. הדוח המקורי מסווג הליך כזה לשלושה תת-סוגים; כלומר, סוג A: אנסטומוזה בין הברונכי הראשי הימני לתחתון עם כריתת האונות העליונה והאמצעית, סוג B: אנסטומוזה בין הברונכי הראשי השמאלי והבסיסי עם כריתת האונה העליונה והחלק העליון של האונה התחתונה, וסוג C: אנסטומוזה בין החלק הראשי השמאלי לברונכים העליונים עם כריתה של המקטע הלינגולרי והתחתונה. בשנת 2013, תואר ESL מסוג D נוסף, כלומר אנסטומוזה של הסימפונות הראשיים והאונה העליונה הימנית עם כריתת האונות האמצעית והתחתונה,תוארה 7. כפי שמצוין במחקר עדכני, ESL בחולים עם NSCLC שעוברים אימונוכימותרפיה ניאואדג'ובנטית הוא אפשרי ויש לו הישרדות ללא אירועים עדיפים בהשוואה לאלו שעברו פנומונקטומיה8.

מאמר זה נועד לתאר את השלבים המפורטים לביצוע כריתת שרוול מוארכת באונה הימנית האמצעית והתחתונה אצל מטופלים עם NSCLC מתקדם מקומית שקיבלו טיפול אינדוקציה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל לפרסום. ההליך בוצע בהתאם להנחיות האתיות; עם זאת, אישור ועדת הביקורת המוסדית היה פטור למחקר זה.

1. בחירת מטופלים

  1. נבחרו מטופלים עם NSCLC ניתנת לכריתה מקדימה או לאחר השראה במיקום מרכזי באוסטיום של הברונכוס האינטרמדיוס בבדיקת CT וברונכוסקופיה משודרגת חומר ניגוד (מקסימום בן 4 שבועות).
  2. להחריג מטופלים עם מחלה גרורתית, חודרת לסמנופי הריאה העליונה שעולים על 5 מ"מ, או שאינם מסוגלים פיזית לסבול הנשמה בריאה אחת.
  3. במהלך ההכשרה, יש להוציא מטופלים עם ניתוח חזה משמעותי או רדיותרפיה קודמים.

2. טכניקת ניתוח

  1. סביבה מבצעית
    1. הניחו את המטופל המורדם במצב דקוביטוס שמאלי.
    2. הניחו וילונות סטריליים שיחשפו את האזור מקו האקסילרי הקדמי ועד לקו האמצע-שכיף.
    3. צור פתח שירות בקוטר 4 ס"מ עם דיאתרמיה במרחב הבין-צלעי הרביעי וחתך תורקוסקופ בגודל 1 ס"מ במרחב הבין-צלעי השביעי.
    4. בצע חקירת תורקוסקופית שגרתית מהשקע הקוסטודיאפרגמטי ועד לקצה החזה כדי למנוע גרורות פלאורליות.
      הערה: שימוש בברונכוסקופיה באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית מומלץ למיקום הגידול ולקבוע את היקף הכרית.
  2. חקר הילאר
    1. חשיפה
      1. השתמש בסכין אולטרסוני כדי לחלק את הרצועה הריאתית התחתונה, לפתוח את הפלורה המדיסטינלית האחורית עד לגבול התחתון של קשת האזיגוס.
      2. שמרו על עצב הואגוס, נתחו את החלק האחורי של בלוטות הלימפה התת-קרינליות באמצעות סכין אולטרסוני.
    2. כריתת וריד הריאה
      1. פתח את הפריקרדיום בצורת "U" עם סכין לצד הווריד הריאתי התחתון.
      2. נתח את הווריד הריאתי התחתון באמצעות דיסקטור כפול, ואז חלק את הווריד תוך-פריקרדיאלית עם מהדק ליניארי אנדוסקופי.
      3. נתח את וריד הריאות האונה האמצעית מחוץ לפריקרדיאלית ובאופן דומה לחלק את הווריד.
  3. כריתת קשרי לימפה
    1. בלוטות לימפה תת-קרינליות
      1. בהינתן שבלוטות הלימפה התת-קרינליות מחוברות היטב לברונכוס אינטרמדיוס, יש להשאיר את הקשרים הללו לניתוח לאחר חלוקת הברונכוס.
    2. בלוטות לימפה פארקטרכאליות
      1. לאחר הסרת קשרי הילר הקדמיים, מתחילים בדיסקציה באזור הקשת התת-אזיגוס. השתמש בסקלפל אולטרסוני כדי לאטום את כלי הלימפה בראייה ישירה.
      2. פתח את הפלורה המדיסטינלית לצד הווריד הנבוב העליון עד לגבול התחתון של העורק התת-בריחי באמצעות סכין מנתח. הסר את בלוטות הלימפה הפרטררכיאליות העליונות והתחתונות באריזה שלמה. יש להיזהר שלא לפגוע בעורק האיננומינציה התחתון.
  4. שליטה בכלי דם פרוקסימליים וכריתת דו-אונות
    1. שליטה בהילר פרוקסימלי
      1. השתמשו בקלאמפ האקן האנדוסקופי כדי להקיף את כל עורק הריאה הימני ואת הווריד הריאתי העליון שנותר יחד.
      2. השגת חסימה זמנית של כלי הדם באמצעות חוסם עורקים רומל-בלמונט, הממוקם בחלל העליון של החזה.
    2. ניתוח הקרינה המשנית
      1. זהה את הקשר הבין-לובר בין הברונכוס של האונה העליונה לבין הברונכוס אינטרמדיוס. השתמשו בוו חשמלי כדי לפתוח נקודת ציון שתאפשר את חלוקת הברונכוס של האונה העליונה באמצעות מספריים.
      2. באופן דומה, חלק את הברונכוס הראשי הימני. קבל ויזואליזציה ישירה של הגידול הפולש לקרינה המשנית לאחר חלוקה מלאה.
    3. כריתת האונות האמצעית והתחתונה
      1. נתח את הקשרים הבין-לובריים עם הרקמות הסובבות אותם אל הברונכוס אינטרמדיוס באמצעות וו אלקטרוקוטרי כדי להבטיח שוליים בטוחים.
      2. הסר את בלוטות הלימפה התת-קרינליות.
      3. חלק את העורק הריאתי שנותר וגם את הסדק האופקי באמצעות מהדק ליניארי אנדוסקופי. שלפו את האונות האמצעיות והתחתונות בשקית דגימה דרך פתח השירות.
      4. שלחו קצוות ברונכיאליים גם מהפרוקסימלי (הברונכוס הראשי הימני) וגם מהדיסטל (הברונכוס של האונה העליונה הימנית) לחתך קפוא כדי למנוע שאריות גידול.
  5. תליית וריד אזיגוס והתאמת גדם הברונכיאלי
    1. השתמשו בחלק מצינור השתן (8 Fr) כדי להקיף את קשת האזיגוס, ותפרו אותה לדופן החזה האחורית כדי לעזור לחשוף את הברונכוס הראשי הימני על ידי משיכת קשת האזיגוס.
    2. הסר חלק מהברונקוס הראשי הימני בצורת "U" בחתך המפרק בין הסחוס לממברנה באמצעות מספריים אנדוסקופיים.
    3. הערכו את הפגם בשני תפרים מופרעים כדי להתאים את גודל הברונכוס הראשי הימני באמצעות 3-0 תפרים נספגים.
  6. אנסטומוזה ברונכיאלית
    1. בצע תפר רציף עם פולידיוקסנון 4-0 לאנסטומוזה ברונכיאלית. תלו את החוט לתפירת הקיר האחורי בפלאורה הפריאטלית כדי למנוע עיקול של החוט.
    2. קשור את הקשר על ידי דוחף קשרים מחוץ לגוף. לאחר מכן, בצע בדיקת השקיה במלח עם לחץ של 30 ס"מH2O.
  7. כיסוי פלף תימי
    1. קצרו פלפל שומן תימי, בין אם בפדיקול או חופשי, באמצעות סכין האולטרסוני כדי לכסות את האתר האנסטומוטי. תשאיר את הפגם הפריקרדיאלי פתוח. הניחו צינור חזה בקוטר 24 Fr, וסגרו את החתכים באמצעות תפרים נספגים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

גבר בן 57 הגיע עם המופטיזיס קל במרפאה החוץ. בסריקת CT נמצא גוש הילר באורך 4.6 ס"מ; ברונכוסקופיה מאוחרת יותר אישרה קרצינומה של תאים קשקשיים עם ביטוי PD-L1 של 2% בברונכוס הבין-מדיוס. המטופל אובחן עם סרטן ריאות cT3N2M0 IIIB לאחר סריקות PET ו-MRI מוח. שלושה מחזורים של פמברוליזומאב בתוספת כימותרפיה כפולה מבוססת פלטינה בוצעו ללא אירועים מרכזיים. מחלה יציבה (3.7 ס"מ) אושרה בסריקת CT, והברונכוסקופיה הראתה כי הקצה הפרוקסימלי של הגידול חדר לקרינה המשנית של הצד הימני (איור 1

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ESL הוא הליך אפשרי למניעת כריתת ריאות במטופלים נבחרים עם NSCLCs ממוקמים במרכז. תורקוסקופ יכול לספק ויזואליזציה ברזולוציה גבוהה, ולכן עשוי להגדיל את הסיכוי לכריתת R0 על ידי מנתחים מנוסים. מחקר קודם הציע ש-ESL עשוי להיות בעל ערך רב יותר אצל מטופלים עם גידולים בצד ימין. בדוח עדכני של צ'ן ואחרים, ESL מציע סיכוי לכריתה מלאה למטופלים עם תפקוד נשימתי לאחר ניתוח נמוך יותר לאחר אימונוכימותרפיה ניאואדג'ובנטית8. יתרה מזאת, מטופלים שעברו ESL שרדו ללא אירועים ארוכים יותר בהשוו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

מחקר זה נתמך בחלקו על ידי תוכנית הכישרונות הצעירים של מרכז הסרטן של אוניברסיטת סון יאט-סן [מספר מענק YTP-SYSUCC-PT22070501].

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סיכות Echelon Flex Endopath 60 מ"מאתיקוןGST60Tמהדק ניתוחי מופעל עם טכנולוגיית משטח אחיזה
מהדק כלי דם Echelon FlexאתיקוןPVE35Aחותך ליניארי אנדוסקופי אנדוסקופי סטנדרטי בקוטר 35 מ"מ
טעינת זהב מחדש לאקלון 60אתיקוןGST60Dעובי רקמה רגיל/עבה, גובה סיכות פתוח 3.8 מ"מ, גובה סיכות סגור 1.8 מ"מ
המוסטזיס הרמוני מתקדם 45 ס"מאתיקוןHAR745קצה מעוקל, איטום אנרגטי וניתוח, קוטר 5 מ"מ, אורך 45 ס"מ
המ-או-לוק קליפס MLXWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, דרהאם, צפון קרוליינה544230קליפס כלי דם 3-10 מ"מ טווח גודל
מערכת קשירת פולימר Hem-o-LokWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, דרהאם, צפון קרוליינה544965הרכב פולימרי לא נספג וציר גמיש
טעינה לבנה ל-PVE35AאתיקוןVASECR35עובי כלי דם/רקמה דקה, גובה סיכות פתוח 2.5 מ"מ, גובה סיכות סגור 1.0 מ"מ

מקורות

  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

VATS

מאמרים קשורים