זיהום מפרק דיגיטלי הקשור לדיקור סיני שנוהל באמצעות ניתוח מדורג וטיפול אנטיביוטי דרך הפה

סיכום

זיהום אוסטיאוארטיקולרי דיגיטלי דו-צדדי הקשור לדיקור סיני שנגרם על ידי אנטרובקטריאצאה נוהל בהצלחה באמצעות ניתוח מדורג וטיפול אנטימיקרוביאלי עוקב, מה שהוביל לשליטה בזיהום, ריפוי פצעים והחלמה תפקודית קצרה טווח.

תקציר

דיקור נחשב בדרך כלל בטוח; עם זאת, טכניקת אספטיקה לא מספקת עלולה לגרום לזיהומים בעור, ברקמות הרכות, בעצם או במפרקים. חיידקים גראם-שליליים הגורמים לזיהומים ביד הם נדירים ועלולים להוות אתגרים אבחוניים וטיפוליים, במיוחד כאשר מעורבים מספר אצבעות. אישה בת 73 פיתחה כאב מתקדם, נפיחות והגבלה תפקודית של האצבע השלישית והחמישית הימנית כחודש לאחר הדיקור. הדמיה הצביעה על אוסטאומיאליטיס עם מעורבות של מפרק הבין-פלנגיאלי. נלקחו דגימות סטריליות נפרדות מכל אצבע פגועה לפני תחילת האנטיביוטיקה. תרביות זיהו את Morganella morganii באצבע השלישית הימנית ואת Proteus mirabilis באצבע החמישית השמאלית. שני הבודדים היו רגישים לצפאלוספורינים דור שלישי, שילובי מעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמאז, קרבפנמים ופלואורוקווינולונים, עם ריכוזי מעכבים מינימליים נמוכים התמכו בשימוש בלבופלוקסין. בוצעה גישה כירורגית מדורגת, שכללה דברידמנט ראשוני עם הנחת צמנט עצם טעון אנטיביוטיקה, ואחריה עיכוב בתיקון הפצע לאחר שליטה בזיהום. טיפול אנטימיקרוביאלי מערכתית הונחה על ידי בדיקות רגישות, במעבר מצפטראקסון תוך-ורידי לטיפול אוראלי. בעת השחרור, נרשם לבופלוקסין דרך הפה (750 מ"ג פעם ביום) להשלמת תקופת טיפול של כ-6 שבועות. במעקב של 6 שבועות, שני הפצעים עברו אפיתל לחלוטין, עם הקלה בנפיחות והפחתה משמעותית בכאב. ההתאוששות התפקודית הייתה ברורה, עם שיפור משמעותי בטווח התנועה של המפרק הבין-פלנגיאלי. סמנים דלקתיים התאזנו, וצילומי המשך הראו התגבשות עצם ללא זיהום חוזר. לאחר 3 חודשים לא נצפו הישנות או סיבוכים מערכתיים. מקרה זה ממחיש כי, במטופלים נבחרים עם זיהום אוסטיאוארטיקולרי דיגיטלי הקשור לדיקור, גישה מדרגתית המשלבת דברידמנט כירורגי, אישור מיקרוביולוגי וטיפול אנטימיקרוביאלי מונחה רגישות עשויה להשיג תוצאות קצרות טווח מספקות. סוכנים אוראליים בעלי זמינות ביולוגית גבוהה כגון לבופלוקסין עשויים להישקל לאחר בקרת זיהום ראשונית במקרים שנבחרו בקפידה; עם זאת, תצפית זו מבוססת על מקרה יחיד ודורשת אימות במחקרים רחבים יותר.

מבוא

למרות פרופיל הבטיחות הכללי המועדף של דיקור סיני, סיבוכים זיהומיים, כאשר הם מתרחשים, מוגבלים לרוב לזיהומים שטחיים ברקמות רכות באתרי החדרת המחטים. זיהומים אלו נגרמים בדרך כלל על ידי פתוגנים קונבנציונליים כמו Staphylococcus aureus, אם כי אורגניזמים לא טיפוסיים, כולל מיקובקטריה לא-שחפתית (NTM), זוכים להכרה הולכת וגוברת¹. נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שתופעות לוואי חמורות הקשורות לדיקור הן נדירות; עם זאת, הזיהום נותר אחד הסיבוכים המדווחים ביותר בקרב מקרים מתועדים². רוב ההדבקות המדווחות כוללות מחלות עור מקומיות או רקמות רכות, בעוד שמצגות מורכבות יותר, כגון מעורבות עמוקה של מערכת השרירים והשלד, זיהום מפוזר או מחלה פתוגן לא טיפוסית, הן יחסית נדירות ואינן מאופיינות מספיק בספרות².

המקרה הזה רלוונטי קלינית ממספר סיבות. ראשית, מעורבות רב-ספרתית דו-צדדית לאחר דיקור היא נדירה במיוחד; רוב המקרים המדווחים מוגבלים לזיהום מקומי באתר^{יחיד 3}. התפלגות לא שגרתית כזו עלולה לעכב את הזיהוי ולסבך את הניהול. שנית, זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים גרם-שליליים כמו Morganella morganii ו-Proteus mirabilis נדירים בזיהומים אוסטאוארטיקולריקולריים בידיים, הנגרמים לרוב על ידי אורגניזמים גרא-חיוביים⁴. שלישית, אף שניהול כירורגי מדורג הוא אסטרטגיה מבוססת לזיהומים מורכבים בידיים, שילובו עם טיפול אנטימיקרוביאלי דרך הפה מדרגה מתואר פחות בזיהומים אוסטיאוארטיקולריקולריים הקשור לדיקור, במיוחד אצל מטופלים מבוגרים שבהם סבילות הטיפול והיצמדות הם שיקולים חשובים ^5,6.

המטרה הכוללת של דוח זה היא לתאר את האבחון והניהול של מקרה יוצא דופן של זיהום אוסטיאוארטיקולרי דו-צדדי הקשור לדיקור סיני, ולהמחיש גישה טיפולית מעשית המשלבת אישור מיקרוביולוגי, ניתוח מדורג וטיפול אנטימיקרוביאלי עוקב. מקרה זה עשוי לסייע לקוראים לזהות מתי גישה מובנית ורב-תחומית מתאימה להצגות לא טיפוסיות דומות, תוך הדגשה שמסקנות לגבי יישום רחב יותר מוגבלות על ידי עיצוב המקרה היחיד.

הצגת המקרה:

אישה בת 73 הופיעה עם כאב מתקדם, נפיחות ותנועה מוגבלת של האצבע השלישית והחמישית הימנית במשך כחודש. היא דיווחה שעברה מספר טיפולי דיקור, כ-3 עד 4 מפגשים במשך שבועיים, במרפאה אמבולטורית מקומית בשל נוקשות כרונית בידיים 4 שבועות לפני הופעת התסמינים. לפי המטופל, המחטים הוחדרו ישירות לשתי האצבעות השלישית הימנית והחמישית השמאלית, בהתאם לאתרים שבהם התפתחו לאחר מכן הזיהום. הפרוצדורות בוצעו על ידי מטפל שאינו בבית חולים בסביבה קהילתית באמצעות מחטים מכסף. למרות שדווח כי נעשה שימוש במחטים חד-פעמיות, פרטי הליכי העיקור וחיטוי העור לא היו מאומתים במלואם.

למטופל הייתה היסטוריה רפואית של מחלת עורקים כליליים ויתר לחץ דם, אך לא הייתה סוכרת או טיפול מדכא חיסונית. היא הכחישה טראומה, חום או תסמינים מערכתיים אחרונים. בבדיקה, היא הראתה מגבלה בולטת הן בטווח התנועה הפעיל והן בטווח התנועה הפסיבי. האצבע השלישית הימנית הראתה כיפוף מפרק אינטרפלנגיאלי פרוקסימלי (PIP) מוגבל לכ-30°, בליווי כאב והארכה לא מלאה. האצבע החמישית השמאלית הראתה הגבלה חמורה במפרק הבין-פלנגיאלי הדיסטלי (DIP), עם כיפוף מוגבל לפחות מ-20° ואובדן כמעט מוחלט של המתיחה. כוח האחיזה הופחת, ומשימות מוטוריות עדינות כמו צביטה ואחיזה נפגעו משמעותית. העור שמעל האצבע השלישית הימנית הראה סימן דקירה קטן התואם לאתר כניסה לדיקור, עם הפרשה מוגלתית קלה.

בדיקות מעבדה הראו סמנים דלקתיים גבוהים, כולל קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR) של 33 מ"מ/שעה ורמת רגישות גבוהה לחלבון C-ריאקטיבי (hs-CRP) של 24.96 מ"ג/ליטר. ספירת תאי הדם הלבנים הייתה בטווח התקין של 7.6 × 10⁹/L. ממצאי הרדיוגרפיה הצביעו על מעורבות של הפלאנקס האמצעי ומפרק PIP באצבע השלישית הימנית ובפלנקס הדיסטלי ומפרק ה-DIP באצבע החמישית השמאלית, בהתאם לאוסטאומיאליטיס עם דלקת מפרקים ספטית נלווה.

דגימות מוגלה נאספו בנפרד מכל אצבע פגועה בתנאים אספטיים קפדניים לפני תחילת האנטיביוטיקה. תרביות זיהו את Morganella morganii באצבע השלישית הימנית ואת Proteus mirabilis באצבע החמישית השמאלית. לא בוצעה איסוף דגימות. שני הבודדים היו רגישים לצפאלוספורינים מהדור השלישי, שילובי מעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמז, קרבפנמים ופלואורוקווינולונים, אך עמידים לאמפיצילין ולצפלוספורינים מהדור הראשון (טבלה 1). בהתבסס על ממצאים קליניים, רדיוגרפיים ומיקרוביולוגיים, נקבע אבחנה של אוסטאומיאליטיס דיגיטלית דו-צדדית הקשורה לדיקור סיני עם מעורבות במפרקים בין-פלנגיאליים.

האתר	פתוגן	ספטריאקסון	פיפרצילין–טאזובקטם	קרבפנמים	פלואורוקווינולונים	אמפיצילין	צפלוספורינים מהדור הראשון
האצבע השלישית הימנית	מורגנלה מורגניי	רגישים	רגישים	רגישים	רגישים	עמיד	עמיד
אצבע חמישית שמאלית	Proteus mirabilis	רגישים	רגישים	רגישים	רגישים	עמיד	עמיד

טבלה 1: ממצאים מיקרוביולוגיים ופרופיל רגישות אנטימיקרוביאלית של מבודדים שנאספו מהאצבעות הפגועות. תרביות מדגימות שנאספו בנפרד זיהו Morganella morganii באצבע השלישית הימנית ו-Proteus mirabilis באצבע החמישית השמאלית. בדיקות רגישות אנטימיקרוביאליות הראו ששני הבודדים רגישים לצפטריאקסון, פיפרצילין-טאזובקטם, קרבפנמים ופלואורוקווינולונים, אך עמידים לאמפיצילין ולצפלוספורינים מהדור הראשון.

המטופל עבר ניהול כירורגי שלבי. בשלב I ב-18 ביוני 2025, בוצע ניקוי יסודי של רקמות נקרוטיות ועצם נגועה תחת הרדמה אזורית, ולאחר מכן הונח מלט עצם טעון ג'נטמיצין כדי למלא את הפגם ולספק כיסוי אנטיבקטריאלי מקומי. לאחר הניתוח, החלו אנטיביוטיקה תוך-ורידית אמפירית והותאמו בהתאם לתוצאות התרבית. במהלך שלב II ב-23 ביולי 2025, לאחר שיפור קליני ומעבדתי, בוצעו תיקון פצעים משני וסגירת רקמות רכות.

במהלך האשפוז, המטופל קיבל טיפול אנטימיקרוביאלי מונחה מיקרוביולוגית, תוך מעבר מצפטראקסון תוך-ורידי לפארופנם דרך הפה. בשחרור, נרשם לבופלוקסין 750 מ"ג פעם ביום להשלמת טיפול כולל של 6 שבועות, כולל תקופת אשפוז. הטיפול לאחר השחרור כלל החלפת תחבושות כל יומיים עד שלושה, ניטור סדרתי של CRP ו-ESR, והתחלה הדרגתית של תרגילים פונקציונליים בפיקוח. במעקב של 6 שבועות, שני אתרי הניתוח החלימו לחלוטין, עם הקלה בכאב ושיקום תפקוד כיפוף-הארכת האצבעות. צילומי רנטגן מעקב הראו התבססות עצם ללא זיהום חוזר. לאחר 3 חודשים, לא נצפו הישנות מקומית או סיבוכים מערכתיים.

אבחון, הערכה ותוכנית:

בהתבסס על ההצגה הקלינית, ממצאי ההדמיה והתוצאות המיקרוביולוגיות, אובחן המטופל עם אוסטאומיאליטיס דיגיטלית דו-צדדית הקשורה לדיקור סיני עם מעורבות במפרקים בין-פלנגיאליים. בפרט, האצבע השלישית הימנית עסקה בפלאנקס האמצעי ובמפרק ה-PIP, בעוד שהאצבע החמישית השמאלית עסקה בפלאנקס הדיסטלי ובמפרק ה-DIP.

נשקלו מספר אבחנות חלופיות. דלקת מפרקים ספטית שאינה קשורה לדיקור סיני נשקלה אך הייתה פחות סבירה בשל הקשר הטמפורלי הברור עם דקירה ונוכחות ממצאים של עור הקשורים לדקירה. ארתרופתיה גבישית הוצאה מהמחלה בשל הגלילה ותרביות חיידקיות חיוביות. נשקלה גם זיהום מיקובקטריאלי, אך ממצאים מיקרוביולוגיים שגרתיים לא תמכו באבחנה זו. אוסטיאוארתריטיס ניוונית הוצאה מהמחקר על בסיס ההתקדמות החריפה והפרופיל הדלקתי. האבחנה של אוסטאומיאליטיס עם מעורבות מפרקים נקבעה באמצעות פרשנות משולבת של ממצאים קליניים, ראיות רדיוגרפיות לשחיקת הקורטקס והיצרות מרחב המפרקים, ואישור מיקרוביולוגי, ולא הסתמכות על שיטה אחת.

מקרה זה הוערך כזיהום דו-צדדי מורכב הכולל גם מבני עצם וגם מפרקים, עם סיכון להתקדמות ולפגיעה תפקודית. מכיוון שהייתה מעורבות רקמה נקרוטית ועצם רדיוגרפית, טיפול שמרני לבדו נחשב לבלתי מספק. לכן נבחרה גישה ניתוחית שלבית כדי לאפשר ניקוי ראשוני ושליטה בזיהום, ואחריה עיכוב בתיקון הפצע לאחר שיפור קליני.

טיפול אנטימיקרוביאלי מונחה פתוגן יושם במקביל. בהתבסס על בדיקות רגישות, זמינות תרופות דרך הפה יעילות, והצורך לתמוך בהיצמדות אצל מטופל מבוגר, נעשה שימוש בטיפול אנטימיקרוביאלי רציף לאחר טיפול תוך-ורידי ראשוני. גישה זו נבחרה כדי לאזן בין בקרה מיקרוביולוגית, ניהול ניתוחי והיתכנות טיפול בזיהום אוסטאוארטיקולרי מורכב.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (מס' 2024-0844). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להשתתפות ולפרסום. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. הערכה קלינית ראשונית

1. התקבלה היסטוריה קלינית מפורטת, שכללה את התזמון, האתרים והסביבה של חשיפה לדיקור, מחלות נלוות רלוונטיות והתקדמות התסמינים.
2. בוצעה בדיקה פיזית ממוקדת של האצבעות הפגועות, שתיעדה נפיחות, אדמומיות, רגישות, הפרשה גלתית והגבלת תנועה.
3. הפגיעה התפקודית הוערכה על בסיס תנועת מפרקים פעילה ופסיבית ותפקוד היד.

2. מחקרי דימות

1. נלקחו צילומי רנטגן פשוטים של האצבעות הפגועות בנקודת ההתחלה כדי להעריך את שלמות הקורטיקה, מעורבות המפרקים והרס העצם.
2. הערכת הרדיוגרפיה חזרה על עצמה במהלך המעקב להערכת התקדמות או הפתרון של שינויים בעצמות.
3. במקרה זה לא בוצעו הדמיית תהודה מגנטית ואולטרסונוגרפיה.

3. בדיקות מעבדה ומיקרוביולוגיות

1. נערכו מחקרים שגרתיים במעבדה, שכללו ספירת דם מלאה, קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR) וחלבון C-ריאקטיבי (CRP), להערכת דלקת מערכתית.
2. דגימות מוגלה נאספו בנפרד מכל אצבע פגועה בתנאים סטריליים לפני מתן אנטיביוטיקה.
3. הדגימות עובדו בשיטות תרביות אירוביות סטנדרטיות, ובדיקות רגישות אנטימיקרוביאליות בוצעו בהתאם לנהלים קליניים מבוססים.

4. התערבות כירורגית

1. שלב I: דברידמנט ושליטה בזיהומים
   בוצע דברידמנט כירורגי יסודי להסרת רקמות רכות נקרוטיות ועצם נגועת. חלל הפצע הושקו, והוצב דבק עצם טעון באנטיביוטיקה כדי לספק פעילות אנטימיקרוביאלית מקומית ותמיכה מבנית.
2. שלב II: תיקון פצע מאוחר
   לאחר השגת ראיות קליניות ומעבדתיות לשליטה בזיהומים, בוצע הליך שלב שני לסגירת פצע ותיקון רקמות רכות.

5. טיפול אנטי-מיקרוביאלי

1. טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי אמפירי החל לאחר איסוף הדגימות.
2. הטיפול האנטימיקרוביאלי הותאם בהתאם לזיהוי מיקרוביולוגי ובדיקות רגישות, כאשר צפטריאקסון תוך-ורידי שימש כטיפול מכוון.
3. במהלך האשפוז, המשטר הועבר לפארופנם דרך הפה על בסיס שיפור קליני ורגישות לפתוגן.
4. בעת השחרור, נרשם לבופלוקסין דרך הפה (750 מ"ג פעם ביום) להשלמת משך הטיפול הכולל של כ-6 שבועות.

6. מעקב ושיקום תפקודי

1. טיפול סדיר בפצעים לאחר הניתוח ניתן עם החלפות תחבושות בתנאים סטריליים.
2. סמנים דלקתיים, כולל ESR ו-CRP, נבדקו בביקורי מעקב.
3. השיקום התפקודי החל לאחר ייצוב הפצע, עם התקדמות הדרגתית מתרגילי טווח תנועה פסיביים לאקטיביים לשיקום תנועת האצבעות.
4. הערכות מעקב בוצעו במרווחים קבועים להערכת החלמת הפצע, פתרון הכאב וההחלמה התפקודית.
5. לא בוצעו מעקב נוסף, כגון אלקטרוקרדיוגרפיה או הדמיה מתקדמת, ולא בוצעו טיפולים פיזיים משלימים כמו טיפול באמבטיית פרפין.

תוצאות

המסלול הקליני הכולל, הכולל ניתוחים שלבים, טיפול אנטימיקרוביאלי והערכות המשך, מסוכם באיור 1. במעקב של שבועיים, שני פצעי הניתוח היו נקיים, ללא עדות לזיהום מתמשך. הנפיחות המקומית והאדמית פחתו משמעותית, וההפרשה המוגלתית כבר לא נצפתה. סמנים דלקתיים הראו מגמת ירידה ברורה, כאשר חלבון C-Reactive (CRP) ירד משמעותית מהבסיס וקצב השקיעה של האריתרוציטים (ESR) ירד בהדרגה. עד 6 שבועות לאחר הניתוח, הושגה החלמה מלאה של הפצע בשתי האצבעות, עם כיסוי עור שלם וללא סימנים להיווצרות או חזרה של הסינוסים. הכאב נפתר ברובו, עם אי נוחות מינימלית בלבד במהלך שימוש בכוח. ההתאוששות התפקודית הייתה ברורה: האצבע השלישית הימנית השיבה לעצמה ניידות כמעט פונקציונלית במפרק הבין-פלנגיאלי הפרוקסימלי (PIP), בעוד שהאצבע החמישית השמאלית הראתה שיפור משמעותי בתנועת המפרק הבין-פלנגיאלי הדיסטלי (DIP), מה שאפשר אחיזה וצביטה יעילה. הערכת הרנטגן בשלב זה הראתה התגבשות הדרגתית של העצם ושיקום יישור המפרקים, ללא עדות לאוסטאוליזה מתמשכת או זיהום חוזר. במעקב של 3 חודשים, המטופל נשאר נקי מהישנות מקומית או סיבוכים מערכתיים. הסמנים הדלקתיים חזרו לרמות הנורמליות. ההתאוששות התפקודית הייתה יציבה, עם כיפוף מספק של שתי האצבעות הפגועות ויכולת לבצע פעילויות יומיומיות באופן עצמאי. לא נדרשה התערבות ניתוחית נוספת. בסך הכול, הגישה הכירורגית המדורגת המשולבת וטיפול אנטימיקרוביאלי רציף מונחה פתוגן הביאה לשליטה יעילה בזיהום, ריפוי מבני והחלמה תפקודית משמעותית במהלך תקופת המעקב הקצרה. ממצאים תוך-ניתוחיים מייצגים והשלבים המרכזיים של ניהול ניתוחי מדורג מוצגים באיור 2.

איור 1: ציר זמן של ניהול מקרים. סקירה סכמטית של המסלול הקליני מחשיפה לדיקור סיני ועד למעקב. ציר הזמן מציג אירועים מרכזיים, כולל הופעת תסמינים, אשפוז בבית חולים, דגימה מיקרוביולוגית, ניתוחים שלמים וטיפול אנטימיקרוביאלי מערכתית. ניקוי פצעים בשלב I עם השתלת דבק עצם טעון אנטיביוטיקה בוצע ב-18 ביוני 2025, ואחריו תיקון פצעים בשלב II ב-23 ביולי 2025. תרביות נפרדות שהתקבלו מכל אצבע פגועה זיהו את Morganella morganii ו-Proteus mirabilis. פרמטרי ניטור, כולל חלבון C-ריאקטיבי (CRP), קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR), ממצאי הדמיה והתאוששות פונקציונלית, מוצגים לאורך נקודות מעקב. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 2: שלבים מרכזיים במהלך הניתוח בניהול כירורגי שלבי. (א) מראה לפני הניתוח של האצבע הפגועה, המראה נפיחות, עיוותים וניידות מוגבלת. (ב) הליך שלב א', המציג דברידמציה יסודית של רקמות נגועות ונמקיות בתנאים סטריליים. (ג) הופעה לאחר הניתוח לאחר שחזור שלב II, המראה סגירת רקמות רכות ושיקום קווי המתאר האנטומיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

דיון

יש לפרש מקרה זה בהקשר של הספרות הקיימת על זיהומים הקשורים לדיקור, תוך הכרה בכך שערכו העיקרי הוא המחשה ולא הכללה רחבה. רוב הזיהומים המדווחים הקשורים לדיקור סיני כוללים מחלות רקמות רכות שטחיות או מעורבות יחידית של מערכת השריר-שלד, ובדרך כלל נגרמים על ידי סטפילוקוקוס אוראוס או מיקובקטריית לא-שחפת ^7,8,9. לעומת זאת, המקרה הנוכחי מייצג תרחיש קליני פחות טיפוסי, המאופיין בזיהום אוסטיאוארטיקולרי דו-ספרתי רב-ספרתי הנגרם על ידי אנטרובקטריאצאה גראם-שלילית. ערכו טמון פחות בחידוש בלבד ויותר בשילוב של תכונות שעשויות לסבך את הזיהוי והניהול, כולל מעורבות דו-צדדית, בידוד Morganella morganii ו-Proteus mirabilis, ושימוש בניהול כירורגי מדורג בשילוב עם טיפול אנטימיקרוביאלי רציף במטופל מבוגר.

מנקודת מבט אבחנתית, מקרה זה מדגיש את החשיבות של שילוב ממצאים קליניים, רנטג'וגרפיים ומיקרוביולוגיים במקום להסתמך על שיטה אחת בלבד. האבחון של אוסטאומיאליטיס עם מעורבות במפרק בין-פלנגיאלי נתמך בתסמינים מקומיים מתקדמים, עדויות רנטגן לשחיקה קליפתית והיצרות מרחב המפרק, וזיהוי פתוגן מדגימות סטריליות שנאספו בנפרד והתקבלו לפני חשיפה לאנטיביוטיקה 10,11,12,13 . אבחנות מבדלות, כולל דלקת מפרקים ספטית שאינה קשורה לדיקור סיני, ארתרופתיה קריסטלית, זיהום מיקובקטריאלי וזיהום רקמות רכות מבודדות, נבחנו והוחרגו בהתבסס על התמונה הקלינית הכוללת. גישה אבחנתית מובנית זו חשובה במיוחד בזיהומים לא טיפוסיים או מרובי אתרים לאחר פרוצדורות זעיר-פולשניות.

גם הממצאים המיקרוביולוגיים ראויים להדגשה. דגימה נפרדת מכל אצבע פגועה הפחיתה את הסיכון לזיהום צולב של הדגימה ואפשרה זיהוי פתוגן ספציפי למקום. ההחלמה של M. morganii מהאצבע השלישית הימנית ושל P. mirabilis מהאצבע החמישית השמאלית מרמזת על חיסון או התפשטות מקומית במקום מקור זיהומי הומוגני אחד. כחברים במשפחת Enterobacteriaceae, אורגניזמים אלו עשויים לתרום לזיהום כרוני או עמיד לטיפול באמצעות יצירת ביופילם והתמדה על רקמות נקרוטיות 14,15,16,17,18. הקשר מיקרוביולוגי זה מספק הצדקה מכנית לניקוי כירורגי אגרסיבי, שנותר חיוני להפחתת עומס חיידקים, להפרעת מבנה הביופילם ולשיפור הסיכוי לשליטה בזיהומים.

אסטרטגיית הטיפול ששימשה במקרה זה התבססה הן על שיקולים כירורגיים והן על שיקולים פרמקולוגיים. דברידמנט מדורג נבחר משום שנוכחות עצם נמקית ואי-ודאות בנוגע לשליטה בזיהומים הפכו את הסגירה המיידית והסופית לפחות מועדפת. גישה זו תואמת עקרונות מבוססים בניהול זיהומים מורכבים ביד ובאוסטאוארטיקולריה, שבהם שליטה בזיהומים ודברידמנט מספק מקבלים עדיפות על פני שיקום מוקדם 13,16,19. השימוש בצמנט עצם טעון אנטיביוטיקה תמך עוד יותר באספקה אנטימיקרוביאלית מקומית ובניהול במרחב מת^. הבחירה האנטימיקרוביאלית הונחה על ידי תוצאות רגישות ותכונות פרמקולוגיות של תרופות דרך הפה. מכיוון ששני הבודדים היו רגישים לפלואורוקווינולונים, לבופלוקסאצין נחשב לאפשרות ירידה סבירה לאור הזמינות הביולוגית הגבוהה שלו דרך הפה והחדירה המועדפת לעצמות 22,23,24,25,26. תכונות אלו הופכות אותה לאפשרות מעשית במטופלים נבחרים לאחר בקרת זיהום ראשונית, אם כי מסקנה זו יש לגשת אליו בזהירות בדוח מקרה יחיד.

הערכת התוצאה הראתה שהאסטרטגיה המשולבת הייתה יעילה בטווח הקצר. השיפור הקליני לווה בממצאים אובייקטיביים, כולל ירידה בסמנים דלקתיים, שיפור בטווח התנועה, הפחתת כאב, וצילומי רנטגן מעקב שהראו התגבשות עצם ללא זיהום חוזר. במקביל, התוצאה החיובית ככל הנראה שיקפה את התרומה המשולבת של מספר התערבויות, כולל אבחון בזמן, ניקוי מספק, טיפול אנטימיקרוביאלי מונחה רגישות וטיפול מובנה לאחר ניתוח. לכן, אין לפרש מקרה זה כקביעת מודל טיפול סטנדרטי. במקום זאת, הוא ממחיש גישה מובנית ואישית שעשויה להיות אינפורמטיבית במצגים לא שגרתיים דומים, במיוחד כאשר יש חשד לזיהום הקשור לדיקור, וניתן לקבל דגימה מיקרוביולוגית אמינה לפני חשיפה לאנטיביוטיקה.

מגבלות:
דוח זה מתאר מקרה קליני יחיד, ולכן ההכללה של ממצאיו מוגבלת. למרות שניהול כירורגי מדורג בשילוב עם טיפול אנטימיקרוביאלי עוקף הביא לתוצאות חיוביות לטווח קצר, יש לפרש תצפית זו בזהירות. מקרה יחיד אינו יכול לקבוע את היעילות ההשוואתית של אסטרטגיות טיפול שונות, כולל טיפול רציף אורלי מבוסס לבופלוקסין לעומת טיפול תוך-ורידי ממושך. בנוסף, לא ניתן היה לקבוע את התרומה היחסית של כל רכיב טיפול, מאחר שבמקביל בוצעו במקביל דברידמנט כירורגי, שליטה על זיהום מקומי, בחירת אנטיביוטיקה מונחית פתוגן ומעקב מובנה. תקופת המעקב של 3 חודשים הספיקה לתעד החלמת פצע והחלמה מוקדמת בתפקוד, אך לא הספיקה להעריך הישנות ארוכת טווח, אוסטאומיאליטיס כרונית, הידבקות גידים או נוקשות במפרקים. הערכת מיקרוביולוגיה הוגבלה לבדיקות תרבית ורגישות קונבנציונליות; לא בוצעו ניתוחים מתקדמים כגון פרופיל התנגדות מולקולרית או אפיון ביופילם. גם לא בוצע ניטור פרמקוקינטי של לבופלוקסאצין דרך הפה, ולכן לא ניתן היה להעריך ישירות את הקשר בין חשיפה לתרופות ליעילות קלינית. יחד, מגבלות אלו מצביעות על כך שיש לראות בממצאים יצירת השערות ולא כמגדירות פרקטיקה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מלט עצם טעון אנטיביוטיקה (PMMA + גנטמצין)	הראוס / המקביל	40 גרם PMMA עם 2 גרם גנטמצין	אספקה אנטימיקרוביאלית מקומית וניהול מרחב מת
אנטיביוטיקה (ספטריאקסון)	רוש / שווה ערך	ניתן להזרקה, 2 גרם לבקבוקון	טיפול אנטימיקרוביאלי תוך-ורידי
אנטיביוטיקה (לבופלוקסין)	דאיצ'י סאנקיו / מקביל	טבליה אוראלית, 500– 750 מ"ג	טיפול אנטימיקרוביאלי רציף דרך הפה
אנטיביוטיקה (פיפרצילין– tazobactam)	פייזר / שווה ערך	4.5 גרם לבקבוקון	כיסוי אמפירי רחב טווח
לוחות אגר דם	אוקסואיד / תרמו פישר	מדיום תרבות סטנדרטי	תרבית חיידקים אירובית
כלורקסידין ו-ndash; תמיסת אתנול	3M / שווה ערך	0.5% כלורהקסידין ב-70% אתנול	חיטוי עור
צלחות שוקולד אגר	אוקסואיד / תרמו פישר	מדיום מועשר	תרבית אורגניזמים קפדנית
E. coli ATCC 25922	ATCC	זן בקרת איכות	אימות בדיקות רגישות אנטימיקרוביאליות
תמיסת מי חמצן	ספק מקומי	פתרון של 3%	שטיפת פצעים
תמיסת יודופור	בטדין / שווה ערך	תמיסת יוד של 1 גרם לליטר	שטיפת פצעים ואנטיספסיסיה
לוחות אגר מקונקי	אוקסואיד / תרמו פישר	מדיום סלקטיבי לחיידקים גרם-שליליים	בידוד אנטרובקטריאה
מערכת ה-MS של MALDI-TOF	ברוקר	מערכת ביוטייפר	זיהוי חיידקים
סליין רגיל	בקסטר / שווה ערך	תמיסת NaCl של 0.9%	השקיה ודילול
צינורות הובלה סטריליים	קופן / מקביל	עם אמצעי תחבורה	איסוף והעברת דגימות
מערכת VITEK 2 קומפקטית	bioMé ריו	מערכת אוטומטית	בדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליות
מערכת הדמיית רנטגן	סימנס	מולטיקס פיוז'ן	הערכת רנטגן