פרוטוקול לשיקום רב-תחומי בשילוב עם טיפול תחליפי אנזימים לגמילה באמצעות מכונת הנשמה במחלת פומפה מאוחרת

סיכום

פרוטוקול זה מתאר גישת שיקום רב-תחומית המשלבת עם טיפול תחליפי אנזימים לתמיכה בגמילה בהנשמה אצל מטופל עם מחלת פומפה מאוחרת, באמצעות אימון נשימתי מובנה, שיקום פיזי, ניהול תזונתי, תמיכה פסיכולוגית והערכת הסרת צינורות סטנדרטית.

תקציר

מחלת פומפה מאוחרת (LOPD) היא הפרעת אגירה אוטוזומלית רצסיבית נדירה הנגרמת מחוסר חומצי אלפא-גלוקוזידאז, וגורמת לחולשה מתקדמת בשרירי השלד והנשימה העלולה להוביל לחוסר ספיקת נשימה כרונית ותלות ממושכת בהנשמה מכנית. למרות שטיפול בהחלפת אנזימים (ERT) יכול להאט את התקדמות המחלה, גמילה מוצלחת של מכונת הנשמה דורשת לעיתים קרובות ניהול רב-תחומי מתואם בהתאם. פרוטוקול זה מתאר גישת שיקום שחזורית המשולבת עם ERT לתמיכה בגמילה והוצאת צינור בחולים עם LOPD. השיטה משלבת טיפול פרמקולוגי עם שיקום נשימתי מובנה, אימון גופני, ניהול תזונתי, תמיכה פסיכולוגית והתערבויות מסורתיות מבוססות רפואה סינית, כולל דיקור אוזניים וטאי צ'י בישיבה. הפרוטוקול כולל גם נהלי הערכה סטנדרטיים, תכנון טיפול מותאם אישית, אסטרטגיות גמילה של מכונת הנשמה וקריטריונים אובייקטיביים להערכת מוכנות להוצאת הנשמה. הדגש מושם על שיתוף פעולה בין רופאים, מטפלים בשיקום, אחיות, תזונאים ופסיכולוגים כדי להתמודד עם הצרכים המורכבים של מטופלים עם ליקוי נשימתי נוירומוסקולרי. הגישה מתבטאת ביישומה אצל מטופל מבוגר עם LOPD שנזקק להנשמה מכנית ממושכת. פרוטוקול זה מספק מסגרת מעשית שניתן להתאים בין הסביבות הקליניות לתמיכה בהתאוששות נשימתית, השתתפות בשיקום וגמילה של מכונת הנשמה אצל מטופלים עם LOPD והפרעות נוירומוסקולריות נלוות.

מבוא

מחלת פומפה היא הפרעת אגירה אוטוזומלית רצסיבית נדירה הנגרמת על ידי וריאנטים פתוגניים בגן החומצי אלפא-גלוקוזידאז (GAA). המחסור ב-GAA הליזוזומי פוגע בפירוק הגליקוגן ומוביל להצטברות גליקוגן מתקדמת, במיוחד בשרירי השלדים, הלב והנשימה. השכיחות המדווחת של מחלת פומפה משתנה בין אוכלוסיות ובהתאם לשיטות לזיהוי מקרים. בקבוצה ארצית בבלגיה, שכיחות מחלת פומפה (LOPD) שהוערכה ב-3.9 מקרים למיליון אנשים¹.

מחלת פומפה מסווגת בדרך כלל ל-OPD תינוקי (IOPD) ו-LOPD בהתאם לגיל בעת ההופעה הקלינית, מעורבות לבבית, פעילות אנזימית שאריתית וקצב התקדמות המחלה. ה-IOPD מופיע לעיתים קרובות בשנה הראשונה לחיים עם היפוטוניה כללית, חולשה שרירית עמוקה, קושי באכלה, מצוקה נשימתית וקרדיומיופתיה היפרטרופית. לעומת זאת, LOPD עשוי להתגלות קלינית בילדות, בגיל ההתבגרות או בבגרות, והוא מאופיין לרוב בחולשה מתקדמת של חגורת הגפיים האקסיאלית והקרוקסימלית וחוסר ספיקת נשימה, כאשר קרדיומיופתיה חמורה מתרחשת בתדירות נמוכה^יותר. ללא אבחון וטיפול בזמן, מעורבות קרדיאלית ונשימתית מתקדמת במהירות ב-IOPD עלולה להוביל לכשל קרדיו-ריאתי מוקדם, בעוד ש-LOPD בדרך כלל עוקב אחרי מסלול משתנה והדרגתי^יותר.

למרות ששני הפנוטיפים שונים בגילם בתחילת ההופעה ובמעורבות האיברים הדומיננטית, שניהם עשויים להשפיע על תחומים פיזיולוגיים ותפקודיים מרובים. מטופלים עשויים להזדקק למעקב וטיפול מתואם הכוללים תפקוד נוירומוסקולרי, מצב נשימה, מעורבות לבבית, בליעה, תזונה, ניידות, רווחה נפשית ותמיכה מטפלת. לכן, LOPD לא צריך להיחשב אך ורק כמיופתיה של חגורת הגפיים, שכן מעורבות קלינית רלוונטית של מערכות נשימתיות, בולבריות, כלי דם, מערכת העיכול ומערכות נוספות מוכרת יותר ויותר^.

ליקוי נשימתי עשוי להופיע מוקדם ב-LOPD ולהתפתח באופן עצמאי או להיות חמור באופן לא פרופורציונלי יחסית לחולשת הגפיים. חולשת הסרעפת ושרירי הנשימה המשותפים מפחיתה את קיבולת הנשימה ועלולה לגרום לירידה ניכרת בקיבולת החיונית כאשר המטופל עובר ממצב זקוף למצב שכיבה. תפקוד נשימתי לקוי עשוי לכלול גם שרירי נשיפה ושרירי בטן, ובכך מפחית את יעילות השיעול ואת היכולת לנקות הפרשות דרכי הנשימה⁵. חולשה מתקדמת בשרירי הנשימה עלולה להוביל לאחר מכן להפרעות נשימה בשינה, היפוונטילציה לילית, היפרקפניה ביום, זיהום בדרכי הנשימה חוזר, אטלקזיס וכשל נשימתי כרוני⁶.

כאשר תפקוד הנשימה מתדרדר, חלק מהמטופלים זקוקים להנשמה לא פולשנית לילית או לסירוגין. סיוע הנשימה רציף עשוי להפוך להכרחי בהמשך, במיוחד כאשר מאגר שרירי הנשימה יורד או כאשר זיהום חריף, שמירת הפרשות, שאיפה או לחץ פיזיולוגי אחר גורמים לכשל נשימתי חריף וכרוני. ייתכן שיהיה צורך בהנשמה מכנית פולשנית כאשר התמיכה הלא פולשנית נכשלה, ההגנה על דרכי הנשימה אינה מספקת, או כאשר נטל ההפרשה אינו ניתן לניהול בטוח. שחרור מהנשמה פולשנית קשה במיוחד כאשר חולשת שרירים נשימתיים, שיעול לא יעיל, הפרשות שנשארות, חוסר כושר פיזי, חרדה וסבילות לקויה לנשימה ספונטנית מתרחשים בו זמנית.

טיפול תחליפי אנזימים (ERT) עם GAA אנושי רקומביננטי הוא טיפול ייחודי למחלה פומפה. בניסוי מבוקר אקראי שכלל מטופלים עם LOPD, אלגלוקוזידאז אלפא נקשר לשיפור ביכולת ההליכה ולייצוב הקיבולת החיונית הכפויה^{במהלך תקופת טיפול} בת 18 חודשים. עם זאת, תגובות הטיפול משתנות, ו-ERT עשוי שלא להפוך לחלוטין נזק מתקדם לשרירי הנשימה, חוסר תנועה ממושך, ניקוי דרכי נשימה לא יעיל או את ההשלכות התפקודיות של מחלה קשה. לכן, יש לשלב טיפול פרמקולוגי עם ניהול נשימתי ושיקום כאשר למטופל יש לקות נשימה משמעותית.

הנחיות קיימות לטיפול נשימתי למחלות נוירומוסקולריות ממליצות על הערכה סדרתית של תפקוד הנשימה, תמיכה מותאמת אישית לא פולשנית או פולשנית להנשמה, הערכת יעילות השיעול, טכניקות סיוע לפינוי דרכי הנשימה, ותכנון מתואם למעברים בין שיטות הנשמה⁸. עקרונות אלו חלים על מטופלים עם LOPD ומספקים את הבסיס הקליני להחלטות גמילה באמצעות מכונת הנשמה. לכן, המוכנות לאקטובציה אינה צריכה להיקבע על ידי אינדקס נשימתי יחיד. יש לשקול יחד מכניקת נשימה, החלפת גזים, עומס ההפרשה, יעילות השיעול, תפקוד הבולברי, מצב מנטלי, יציבות המודינמית, סבילות לנשימה ספונטנית, וזמינות תמיכה לא פולשנית לאחר ההוצאה.

שיקום פיזי עשוי להשלים את ניהול הנשימה על ידי הפחתת חוסר כושר משני ושימור ניידות, שליטה ביציבה, יכולת העברה והשתתפות בפעילויות יומיומיות. תוכנית בת 12 שבועות ששילבה תרגילי אירובי, התנגדות ויציבות ליבה הייתה ישימה ומועילה בקרב מבוגרים הולכים עם מחלת פומפה שקיבלו ERT⁹. עם זאת, ממצאים שהתקבלו ממטופלים אמבולטוריים יציבים קלינית אינם ניתנים להעברה ישירה לאנשים המקבלים הנשמה מכנית פולשנית ממושכת. אצל מטופלים עם הנשמה, יש להתאים את עוצמת השיקום בהתאם ליציבות המודינמית, תמיכה בנשימה, חמצון, מאמץ נתפס, עייפות שרירים והתאוששות לאחר כל טיפול.

ניהול תזונתי רלוונטי גם כן משום שהפחתת תנועתיות, אובדן שריר, פגיעה בבליעה, צריכת חלבון לא מספקת והוצאת אנרגיה משתנה עלולים להשפיע על התאוששות תפקודית. לכן, הערכת תזונה צריכה ללוות פעילות גופנית ושיקום נשימתי, כאשר אספקת אנרגיה וחלבון מותאמת אישית לפי הרכב הגוף, בטיחות הבליעה, לחץ קליני ודרישות שיקום¹⁰. בנוסף, חרדה, פחד מקוצרת נשימה ומצוקה במהלך ניסויי נשימה ספונטנית עשויים להפחית את ההשתתפות בטיפול ויש להעריך אותם כחלק מטיפול רב-תחומי.

למרות ההכרה הגוברת בשיקום ב-LOPD, הספרות הזמינה מספקת פרטים תפעוליים מוגבלים כיצד יש לתאם ERT, גמילה פולשנית של מכונת הנשמה, הליכי ניקוי דרכי אוויר, אימון גופני, טיפול תזונתי ותמיכה פסיכולוגית בתוך מסלול קליני אחד¹¹. המאמר הנוכחי מתמודד עם פער מעשי זה על ידי תיאור פרוטוקול שיקום רב-תחומי מובנה, כפי שהוחל אצל מטופל מבוגר אחד עם LOPD מאומת, שנזקק להנשמה מכנית פולשנית ממושכת לאחר הידרדרות נשימתית וניסיון גמילה ראשוני כושל.

הפרוטוקול שילב המשך ERT עם שיקום נשימתי, הליכי ניקוי דרכי אוויר, אימון גופני מתקדם, ניהול תזונתי, תמיכה פסיכולוגית, הערכה חוזרת של סבילות לנשימה ספונטנית, והתערבויות נבחרות מבוססות רפואה סינית מסורתית, כולל דיקור אוזניים וטאי צ'י בישיבה. המרכיבים המבוססים על הרפואה הסינית המסורתית שימשו כאמצעים נלווים במסגרת תוכנית השיקום האישית הזו. הם לא נועדו להחליף את ERT, תמיכה הנשמתית פולשנית או לא פולשנית, ניהול דרכי הנשימה או טיפול נשימתי נוירומוסקולרי מבוסס.

מאמר זה אינו מציע הנחיות טיפול אוניברסלית או מציע שכל רכיב יישם בכל המטופלים עם מחלת פומפה. במקום זאת, הוא מספק תיאור שניתן לשחזר את הרצף הקליני, נהלי המעקב, קריטריוני ההתקדמות, ספי בטיחות והאחריות הרב-תחומית המשמשת במקרה המייצג הזה. המרכיבים המרכזיים עשויים להיות מותאמים למטופלים אחרים עם מחלת פומפה או הפרעות נוירומוסקולריות קשורות הזקוקים להנשמה מכנית ממושכת. כל התאמה צריכה להיות מונחית על ידי חומרת המחלה, מכניקת הנשימה, תפקוד בולברי, עומס ההפרשה, מחלות נלוות, סבילות לטיפול, העדפות המטופלים ומומחיות קלינית מקומית.

כדי להדגים את יישום הפרוטוקול, המקרה המייצוג הבא מתאר מטופל בוגר עם LOPD מאומת, שזקוק להנשמה מכנית פולשנית ממושכת לאחר הידרדרות נשימתית וניסיון גמילה ראשוני כושל. סטודנט בן 21 ממוצא האן באוניברסיטה התקבל בשל דלקת ריאות חמורה, כשל נשימתי וקושי בשחרור מכונת הנשמה. הערכה אבחנתית אישרה LOPD באמצעות ירידה משמעותית בפעילות GAA של לויקוציטים פריפריים, וריאנטים פתוגניים של GAA וממצאי ביופסיה של שרירי השלד התואמים למחלת אגירת גליקוגן סוג II. המטופל הגיע עם חולשה בשרירי הנשימה, שיעול לא יעיל, שמירת הפרשות, תת-תזונה חמורה, וגמילה כושלת של מכונת הנשמה למרות ניהול רפואי קודם, מה שסיפק בסיס קליני ליישום פרוטוקול השיקום הרב-תחומי בשילוב עם ERT.

פרוטוקול

לבצע את כל ההליכים הכוללים את המטופל בהתאם להצהרת הלסינקי ולדרישות ועדת האתיקה למחקר מוסדי של בית החולים השלישי המסונף של אוניברסיטת ג'ג'יאנג לרפואה סינית (אישור מס' ZSLL-ZN-2024-039-01). פרוטוקול זה פותח ויושם על מטופל מבוגר מייצג עם LOPD מאומת שתואר לעיל. קבל הסכמה בכתב מדעת מהמטופל או מהנציג המוסמך חוקית של המטופל לטיפול, איסוף נתונים הקשורים למחקרים ולפרסום מידע קליני לא מזוהה לפני יישום הפרוטוקול.

1. הכנת המטופל והערכה ראשונית

1. בדוק את הזכאות ורשומות המקור.
   1. לאשר שהמטופל סובל מ-LOPD, זקוק לתמיכה הנשמתית פולשנית או פולשנית לאחרונה, יציב רפואית מספיק להשתתף בשיקום שלבי, ונתן הסכמה מדעת דרך המטופל או הנציג המוסמך החוקי.
   2. עיין בהיסטוריה הקלינית של חולשה נוירומוסקולרית, מעורבות שרירי נשימה, שיעול לא יעיל, שמירת הפרשות, תמיכה נשימתית קודמת, ERT קודם, והאירוע החריף הקשור להידרדרות הנשימתית הנוכחית.
   3. ודאו שהרשומות האבחנתיות והטיפוליות מכילות מזהי מטופל ודגימה עקביים.
2. אשר את האבחנה הביוכימית, הגנטית והפתולוגית.
   1. אשר את האבחנה באמצעות בדיקות אנזימים GAA, ניתוח מולקולרי GAA והיסטופתולוגיה של שרירים כאשר זמינה, בהתאם להמלצות האבחון המוכרות ולמסגרות סיווג וריאנטים למחלת פומפה ובדיקות גנטיות 12,13,14,15 (ראו קובץ משלים 1).
3. קבל את ההערכה הקלינית הבסיסית.
   1. בצע את ההערכה הבסיסית בתוך 24 שעות לאחר ייצוב הקרדיו-ריאשם ולפני מפגש השיקום המובנה הראשון.
   2. מקמו את המטופל עם ראש המיטה מורם ב-30°–45° ואפשרו לפחות 10 דקות מנוחה לפני המדידה. רשמו את הגדרות מכונת הנשמה, סימנים חיוניים, חמצון, רמת הכרה, עומס ההפרשה, תדירות היניקה, ופחמן דו-חמצני בסוף הגאות כאשר זמינים.
   3. קבל דגימת גז דם עורקי ורשם pH, לחץ חלקי של חמצן בעורק, לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בעורק, ביקרבונט, עודף בסיס ולקטט.
   4. העריכו את חוזק השרירים באמצעות סולם המועצה למחקר רפואי והערכו את יעילות השיעול, יכולת הבליעה, סיכון לשאיפה ויכולת הגנה על דרכי הנשימה.
4. העריך את המצב הפסיכולוגי והתפקודי.
   1. רשמו את ציון סולם החרדה-הרדמה של ריצ'מונד ונתנו את שאלון הפרעת החרדה הכללית 7 ושאלון בריאות המטופל 9 כאשר המטופל מסוגל לתקשר באופן אמין.
   2. רשמו מצב תפקודי באמצעות מדד ברטל, ציון סכם של מועצת המחקר הרפואי, סבילות ישיבה, יכולת העברה, סבילות עמידה ומצב הליכה.
5. קבע את אופן התמיכה הנשימתית.
   1. השתמש בהנשמה לא פולשנית כאשר המטופל בהכרה, משתף פעולה, יציב המודינמית, מסוגל להגן על דרכי הנשימה ומסוגל לנהל הפרשות.
   2. המשך לאינטובציה אורוטרכיאלית כאשר אי ספיקת נשימה מתקדמת למרות אוורור לא פולשני אופטימלי או כאשר הגנת דרכי הנשימה, חילופי גזים או ניהול ההפרשה הופכים לבלתי מספקים.
   3. שקול את הטרכאאוסטומיה כאשר צפוי הנשמה פולשנית ממושכת, ניסיונות הוצאת צינור חוזרים נכשלים, ההגנה על דרכי הנשימה נשארת לא מספקת, או שההפרשות נשארות בלתי ניתנות לניהול למרות ניקוי אופטימלי של דרכי הנשימה.
6. קבע תוכנית טיפול רב-תחומית.
   1. לכנס את הצוות הרב-תחומי (MDT) בתוך 24 שעות מתחילת הפרוטוקול. הגדר מטרות טיפול, תדירות ההתערבות, חברי צוות אחראיים, קריטריוני התקדמות וספי בטיחות.
   2. ערכו סקירה יומית רב-תחומית של מצב נשימה, תמיכה במכונת הנשמה, התקדמות שיקום, מצב תזונתי וסבילות פסיכולוגית.
7. אשר זכאות לשיקום פעיל ולהערכת נשימה ספונטנית.
   1. יש להמשיך בשיקום פעיל כאשר מאומת LOPD, נדרש תמיכה נשימתית, יציבות רפואית מאפשרת השתתפות, וקבלת הסכמה מדעת.
   2. לפני הערכת נשימה ספונטנית, יש לאשר יציבות המודינמית, חמצון מספק, הפרשות ניתנות לניהול ורמת הכרה מתאימה.
8. למדוד את מכניקת הנשימה הבסיסית.
   1. למדוד לחץ שאיפה מקסימלי או כוח נשימה שלילי, לחץ נשיפה מקסימלי כאשר אפשרי, וזרימת שיעול שיא באמצעות ציוד מכויל. קבל לפחות שלוש מדידות שמקובלות טכנית ורשום את הערך הטוב ביותר.
   2. חשב את מדד הנשימה השטחית המהירה כקצב נשימה חלקי נפח הגאות בליטרים ופרש את התוצאה יחד עם מכניקת הנשימה, חילופי גזים, עומס ההפרשה וסבילות לנשימה ספונטנית.
9. בצע ניטור מתוזמן ולא מתוזמן.
   1. רשמו סימני חיים, פרמטרים של מכונת הנשמה, רמת הרדמה, ציוני תסמינים, מאפייני ההפרשה והתערבויות במרווחי ניטור סטנדרטיים.
   2. חזרו על ההערכות מיד כאשר מתרחשת הידרדרות קלינית משמעותית או מצוקה נשימתית.
      הערה: סקירה מפורטת של רשומת המקור, שיטות אבחון, נהלי בדיקה מולקולרית, קריטריוני ריצוף ובקרת איכות, שיטות היסטופתולוגיה, תיעוד תמיכה במכונת הנשמה, קריטריוני טרכאוסטומיה, הליכי כיול מכניקת נשימה ודרישות תיעוד ניטור מסופקים בקובץ משלים 1. מקורות התומכים במסגרת האבחון ובנהלי סיווג הווריאנטים מצוטטים בטקסט הפרוטוקול הראשי 12,13,14,15.

2. ניהול ERT

1. חשב ואמת את מינון האלפקוזידאז אלפא.
   1. מדדו את משקל הגוף האמיתי בתוך 24 שעות לפני כל עירוי באמצעות משקל עמידה, כיסא או מיטה מכוילים בהתאם למצב הניידות.
   2. חשב אלגלוקוזידאז אלפא ב-20 מ"ג/ק"ג כל שבועיים לפי משקל גוף אמיתי. השתמש במשקל גוף אידיאלי או מותאם רק כאשר עומס נוזלים משמעותי הופך את משקל הגוף האמיתי לבלתי מתאים, והחישוב החלופי מאושר על ידי מומחה למחלות מטבוליות.
   3. דרוש משני קלינאים מורשים לאמת באופן עצמאי את זהות המטופל, משקל גוף, מינון מחושב, מספר בקבוקי 50 מ"ג, מספרי מנות, תאריכי תפוגה, נפח דילול והגדרות משאבת ההזלפה באופן עצמאי.
2. מחדש, מדלל ומתן אלפא אלגלוקוזידאז.
   1. שחזר כל בקבוקון של 50 מ"ג עם 10.3 מ"ל מים סטריליים להזרקה. אשר ריכוז סופי מחודש של 5 מ"ג/מ"ל ובדקו את התמיסה לפני הדילול.
   2. מדלל את המינון המחושב בהזרקת כלוריד נתרן 0.9% ל-0.5–4 מ"ג/מ"ל.
   3. השתמשו במשאבת הזלפה ייעודית, בצינור קושר חלבון נמוך ובפילטר בקו בקו של 0.2 מיקרון. אל תתן תרופה נוספת דרך אותו קו.
   4. התחל עירוי בקצב של 1 מ"ג/ק"ג/שעה. אם לא מתרחשת תגובה הקשורה לעירוי, יש להעלות כל 30 דקות ל-3 מ"ג/ק"ג/שעה, 5 מ"ג/ק"ג/שעה, ומקסימום של 7 מ"ג/ק"ג/שעה.
   5. עקבו אחרי המידע הנוכחי על מרשם אלגלוקוזידאז אלפא במהלך חישוב המינון, הרכבה מחדש, דילול, סינון, אחסון ומתן¹⁶.
3. לעקוב אחרי המטופל במהלך העירוי.
   1. הציב את המטופל במיטה או כיסא שכיבה מנוטר עם גישה מיידית לחמצן, יניקה וציוד דרכי נשימה. השתמש באלקטרוקרדיוגרפיה רציפה ובפולס אוקסימטריה במהלך האינפוזיה.
   2. יש לרשום קצב לב, קצב נשימה, לחץ דם, לחץ עורקים ממוצע, רוויית חמצן, טמפרטורה, רמת הכרה, הגדרות הנשמה, ופחמן דו-חמצני בסוף הגאות כאשר הוא זמין לפני ההזלפה ובמהלך המעקב.
   3. בדקו אדמומיות, גרידות, פריחה, אורטיקריה, נפיחות בפנים או בפה, לחץ בגרון, צפצופים, סטרידור, אי נוחות בחזה, בחילה, כאב ראש, צמרמורות, חום, קוצר נשימה וחרדה.
   4. רשמו סימנים ותסמינים חיוניים כל 15 דקות במהלך 30 הדקות הראשונות, מיד לפני כל עלייה בקצב, וכל 30 דקות לאחר מכן. הגבירו את תדירות המעקב כאשר מופיעים תסמינים או שינויים פיזיולוגיים קליניים חשובים.
   5. עצור את העליית הקצב כאשר מתרחשת חוסר יציבות קלינית. הפחת את העירוי לקצב שסבל קודם או עצר אותו זמנית, העריך את דרכי הנשימה, הנשימה והדם, הודע לרופא ותעד את האירוע והתגובה.
4. התכוננו ותנהלו תגובות הקשורות לעירוי.
   1. שמרו על תרופות חירום, חמצן, שאיבה, ציוד דרכי אוויר, דפיברילטור ועגלת חירום נגישים מיד במהלך כל עירוי. הפסק את העירוי מיד והפעיל את תגובת החירום המוסדית כאשר יש חשד לאנפילקסיס או להידרדרות נשימתית חמורה.
   2. יישם קריטריונים אבחנתיים מבוססים לאנפילקסיס והמלצות לטיפול באפינפרין קו ראשון¹⁷. להמשיך, לדחות, להפחית או להפסיק את ה-ERT בהתאם לסבילות לעירוי, יציבות קלינית וסקירת מומחה למחלות מטבוליות.
   3. יש ליישם תצפית טרום-תרופתית מבוססת סיכון ותצפית לאחר עירוי עבור מטופלים עם תגובות עירוי קודמות או תכונות סיכון גבוהות אחרות.
   4. דרג ודווח על תופעות לוואי הקשורות לעירוי בהתאם לדרישות התרופות המוסדיות.
      הערה: יש לחדש את השיקום רק לאחר שהמטופל חזר למצב הבסיסי הקרדיו-ריאוי לפני ההזלפה ואין לו תסמינים לא פתורים הקשורים לעירוי. נהלים מפורטים לאימות מינון, הכנת עירוי, ספי ניטור, ניהול חירום, טרום-תרופות, דירוג אירועים שליליים ותיעוד פרמקוביגילנס מסופקים בתיק המשלים 2. מקורות התומכים במתן אלפא אלגלוקוזידאז ובניהול אנפילקסיס מצוטטים בטקסט הפרוטוקול הראשי ^16,17.

3. שיקום פיזי

1. קבעו את רמת המוכנות ורמת השיקום.
   1. לבצע שיקום תחת פיזיותרפיסט מורשה המוסמך בשיקום נוירומוסקולרי, הנשמה מכנית, ניטור קרדיו-ריאתי, זיהוי דרכי נשימה חירום וטיפול בטוח במטופלים.
   2. בצע פיזיותרפיה במשך כ-30 דקות בכל מפגש, 5 ימים בשבוע. חלק את המפגש לבלוקים קצרים יותר כאשר פעילות רציפה אינה נסבלת.
   3. קבע את רמת השיקום הראשונית בהתאם ליכולת התפקודית. השתמש ברמה 1 למיקום ופעילות במיטה, רמה 2 לניידות במיטה וישיבה נתמכת, רמה 3 לשיווי משקל ישיבה ותרגילי התנגדות בעומס נמוך, ורמה 4 לאימון ישיבה לעמידה, שיווי משקל בעמידה, צעדים והליכה מסייעת.
   4. התקדמות בשלב אחד לאחר שני מפגשים רצופים ללא קריטריון עצירה ולאחר סקר בטיחות קרדיווסקולרי, נשימה, נוירולוגי ומערכת השריר-שלד¹⁸.
2. בצע תרגילי ניידות וחיזוק.
   1. לבצע מעברי יציבה משכיבה לרמת ראש, ישיבה ועמידה כפי שנסבל.
   2. התחל בחיזוק עם 3–5 דקות של תרגיל טווח תנועה בסיוע פעיל.
   3. אמן קבוצות שרירי גפיים עליונות, תחתונות וליבה באמצעות תנועה מופחתת כוח הכבידה, רצועות אלסטיות, משקולות שרוול, משקולות ידיים, משקל גוף, או התנגדות שמופעלת על ידי מטפל בהתאם לחוזק השריר ולסבילות לנשימה.
   4. בחר התנגדות התחלתית שמאפשרת 10–12 חזרות בטכניקה נכונה וציון קטגוריה-יחס בורג 10 שלא עולה על 4.
   5. בצע סט אחד לשרירים בדירוג 2–3 בסולם המועצה למחקר רפואי ושני סטים לשרירים עם דירוג לפחות 4. התקדמות למקסימום שלוש מערכות לאחר שני מפגשים נסבלים.
   6. אל תתאמן למצב של כשל שרירים או תשתמש בעומס אקסצנטרי כבד. השתמשו בראיות שפורסמו על פעילות גופנית במחלת פומפה כבסיס לאימוני התנגדות ברמה נמוכה עד בינונית, תוך הפחתת המינון עבור מטופל עם אוורור מכני¹⁹.
3. התקדמו בעוצמת האימון והחלו קריטריונים לעצירה.
   1. הערכו את סבילות הפעילות באמצעות קצב לב, לחץ דם, רוויית חמצן, קצב נשימה, ציוני מאמץ בורג ונשימת נשימה, איכות תנועה וזמן התאוששות.
   2. הגדילו את ההתנגדות בכ-5%, ולא יותר מ-10% בכל פעם, לאחר שני מפגשים רצופים עם סבלנות.
   3. הפחתת עומס העבודה ב-20%–30% כאשר מתרחשים עייפות מופרזת, קוצר נשימה, עיכוב בהתאוששות, ירידה ברוויה בחמצן או תנועה מפצה.
   4. יש לקבוע מרווח מנוחה מתוכנן של 2–5 דקות לאחר בערך כל 10 דקות פעילות, וכאשר ציון הבורג מגיע ל-5 או שהסבילות הפיזיולוגית מתדרדרת.
   5. השעה או סיים שיקום כאשר מתרחשים חוסר יציבות פיזיולוגית חמורה, ירידה בחמצן, הפרעות קצב קליניות משמעותיות, קוצר נשימה חמור, חרדה בולטת או כישלון בהתאוששות.
4. הערכה מחדש של ההתקדמות התפקודית מדי שבוע.
   1. הערכו מחדש את ציון הסכום של מועצת המחקר הרפואי, סולם הניידות ביחידת טיפול נמרץ, משך ישיבה, סיוע בהעברה, משך עמידה ומרחק הליכה כל 7 ימים.
   2. השתמשו בסולם ניידות יחידת טיפול נמרץ כדי לרשום את רמת הניידות הגבוהה ביותר שהושגה²⁰.
   3. בצע את מבחן עמידת הכיסא ל-30 שניות כאשר המטופל יכול לעמוד מכיסא יציב ללא סיוע פיזי בהרמה²¹.
   4. התקדמות בשיקום כאשר לפחות שני מדדים תפקודיים משתפרים ללא הפרת בטיחות.
      הערה: השהיה שיקום כאשר לחץ העורקים הממוצע יורד מתחת ל-65 מ"מ כספית, הטמפרטורה עולה על 38.5°C, מתפתחת הפרעת קצב משמעותית קלינית, ריווי החמצן נשארת מתחת ל-92% לפחות דקה אחת, הפחמן הדו-חמצני בסוף הגאות עולה ביותר מ-10 מ"מ כספית עם אי סבילות, או כאשר חרדה מונעת השתתפות בטוחה. יש לחדש את השיקום רק לאחר תיקון המצב הגורם ואישור יציבות לב-ריאותית. רמות שיקום מפורטות, הליכי תמיכה בהעברה, קריטריונים לאי סבילות אורתוסטטית, רצפי אימונים, כללי התקדמות, הגדרות סיום והליכי הערכה שבועיים מסופקים בתיק המשלים 3. מקורות התומכים בבדיקות בטיחות שיקומיות, מרשם לתרגילי מחלת פומפה, ניקוד ניידות ובדיקות עמידה על כיסא מצוטטים בטקסט הפרוטוקול הראשי 18,19,20,21.

4. שיקום נשימתי

1. בדוק והתאם את התמיכה הנשימתית.
   1. בדוק הגדרות מכונת הנשמה, מכניקת נשימה, החלפת גזים, עומס ההפרשה, דפוס נשימה ועבודת הנשימה לפחות פעם ביום ואחרי כל שינוי קליני חשוב.
   2. רישום מצב הנשמה, ריכוז חמצן, לחץ אוויר חיובי בקצה הנשיפה או לחץ חיובי לנשימה, לחץ לחץ או לחץ נשימה, קצב נשימה, נפח גאות, אוורור דקה קטן, לחץ שיא בדרכי האוויר, רגישות לטריגר ומגבלות אזעקה.
   3. הגבר את התמיכה הנשימתית כאשר קצב הנשימה עולה על 30 נשימות לדקה במצוקה, נפח הגאות יורד, רמת הפחמן הדו-חמצני עולה עם חומציות, מתפתח שימוש בשריר עזר או נשימה פרדוקסלית, או כאשר המטופל אינו יכול לשמור על רמת התמיכה הנוכחית.
   4. הפחת את תמיכת הלחץ ב-1–2 ס"מ H₂O רק כאשר קצב הנשימה, החמצון, ה-pH, נפח הגאות, הנוחות והמודעות נשארים יציבים.
2. בצע פינוי דרכי אוויר ואימון שרירי נשימה.
   1. לשמור על רוויית חמצן של 92%–96% במטופלים ללא היפרקפניה כרונית ו-88%–92% במאבטחי פחמן דו-חמצני כרוני מתועדים.
   2. בצע מחזור פעיל של טכניקות נשימה פעמיים עד שלוש ביום באמצעות שליטה בנשימה, הרחבת בית החזה, נשיפה ושיעול מכוון^{לפי הצורך.}
   3. בצע נשימה דיאפרגמטית במצב חצי שכיבה או ישיבה.
   4. בצע אימון שרירי נשימה באמצעות מכשיר סף לחץ או פונקציה מאומתת מבוססת מכונת הנשמה. קבע את העומס ההתחלתי ב-30% מהלחץ השאיפה המרבי האחרון או הכוח השלילי, בצע שלוש מערכות של 6–10 נשימות התנגדות פעמיים עד שלוש ביום, ואל תעלה על 40% מהלחץ השאיפה המקסימלי במהלך שלב²³ הראשוני.
   5. הפחיתו את ההתנגדות לאימון שרירי הנשימה כאשר ניתן להשלים פחות משש נשימות, כאשר השימוש בשרירים המשניים עולה, או כאשר קוצר נשימה של בורג מגיע לפחות ל-5.
3. בצע את ניסוי הנשימה הספונטני.
   1. אישור מוכנות על ידי אימות שיפור הגורם החריף להידרדרות הנשימה, יציבות המודינמית, רוויה של לפחות 92% בחמצן עם שבר חמצן מושפע שלא עולה על 0.40 ולחץ סוף נשיפה חיובי שלא עולה על 8 ס"מ H₂O, הפרשות ניתנות לניהול, מודעות מתאימה, והיעדר חוסר יציבות מטבולית משמעותית.
   2. בצע את ניסוי הנשימה הספונטני (SBT) באמצעות חתיכת T או תמיכה בלחץ ברמה נמוכה, מכיוון שההנחיות הנוכחיות אינן דורשות שיטת SBT אחת או חישוב חובה של מדד נשימה רדוד מהיר לפני תחילת הניסוי²⁴.
   3. התחל ניסויי תמיכה בלחץ ב-5 ס"מ H₂O עם לחץ סוף נשיפה חיובי שלא עולה על 5 ס"מ H₂O והגדל את תמיכת הלחץ לפחות מ-8 ס"מ H₂O רק כאשר מתרחשת עבודת נשימה מופרזת מיידית.
   4. ערכו את הניסיון הראשון למשך 30 דקות. הארך ל-60 דקות לאחר כשל קודם או סבילות לא ודאית ועד למקסימום של 120 דקות כאשר נדרש תצפית ממושכת.
   5. יש לעקוב באופן רציף אחר קצב הנשימה, רוויית החמצן, קצב הלב, קצב אלקטרוקרדיוגרפי, דפוס נשימה, מצב נפשי, קוצר נשימה ועומס ההפרשה במהלך הניסוי.
   6. סיימו את הניסוי כאשר מתרחשים טכיפניאה מתמשכת, ירידה ברוויה בחמצן, מצוקה חמורה, חוסר יציבות המודינמית, הפרעות קצב קליניות משמעותיות, החמרה בהכרה או חוסר יכולת לנקות הפרשות.
   7. להחזיר את המטופל לתמיכה טרום-משפטית, לתקן סיבות הפיכות, ולחזור על הניסוי כ-24 שעות לאחר מכן כאשר היציבות משוחזרת.
4. הערך את מנגנון הנשימה ויעילות השיעול.
   1. חשב את מדד הנשימה הרדודה המהירה בכ-30 דקות על ידי חלוקת קצב הנשימה בנפח הגאות בליטרים. השתמשו בתוצאה רק כמידע תומך ואל תשתמשו בה כקריטריון היחיד להוצאת הנשיפה.
   2. מדוד כוח שאיפה שלילי דרך צינור האנדוטרכיה באמצעות פונקציית הנשמה או מד לחץ מכויל. יש להתייחס ל-−20 ס"מ H₂O או יותר כראיות מינימלית תומכת, ול-−30 ס"מ H₂O או יותר שלילי כמטרה מועדפת, אך לא חובה.
   3. מדדו את זרימת השיעול השיא באמצעות מכשיר מדידת זרימה מכויל. יש לטפל בזרימת שיא שיעול ללא עזרה מתחת ל-270 ליטר/דקה כאינדיקציה לתכנון סיוע בשיעול ומתחת ל-160 ליטר/דקה כעדות לשיעול לא יעיל במיוחד²⁵.
   4. לספק הצטברות נשימה, גיוס נפח ריאות, שיעול ידני או אינפלציה-אקספלציה מכנית כאשר יעילות השיעול אינה מספקת. יש להפריד את הלחצים המכניים של אינפלציה-אקספלציה במקום להחיל הגדרה קבועה אחת לכל מטופל²⁶.
5. אשר מוכנות נשימתית הקשורה להוצאת נשיפה.
   1. מומלץ להוציא את הצינור רק כאשר ה-SBT נסבל, חילופי גזים וההמודינמיקה מקובלים, הגנה על דרכי הנשימה מספקת, מצב נפשי מתאים, שיעול יעיל וההפרשות ניתנות לניהול.
   2. בצע הערכת דליפת שרוול רק כאשר המטופל עומד בקריטריוני האקסטובציה ויש לו סיכון מוגבר לסטרידור לאחר ההוצאה. אין להשתמש בבדיקת דליפת שרוול כושלת כסיבה היחידה לעיכוב בלתי מוגבל; כאשר המטופל מוכן אחרת, ניתן לתת קורטיקוסטרואיד סיסטמי שמרשם לו רופא לפחות 4 שעות לפני ההוצאה²⁷.
   3. אשר מתח חמצן עורקי של לפחות 60 מ"מ כספית על חלק מחמצן מושפע שלא עולה על 0.40, pH של לפחות 7.32, ועלייה של פחמן דו-חמצני העורקי לא עולה על 10 מ"מ כספית מהבסיס כאשר יש בדיקת גזי דם עורקיים קלינית.
   4. רשמו את שיטת הניסוי, משך הטיפול, ההגדרות, רמת החמצן, ממצאי מכניקת הנשימה, תוצאות חילופי גזים, עומס ההפרשה, הערכת שיעול, קריטריוני כישלון, פעולות תיקון והחלטת ההוצאה הסופית.
      הערה: לאחר ניסוי נשימה ספונטני כושל, יש להחזיר את המטופל לתמיכה נוחה שאינה מתישה. חזרו על הניסוי לאחר שתוקנו סיבות הפיכות וההמודינמיקה, החמצון, המצב המנטלי ושליטה בהפרשות יציבים. נהלים מפורטים לכיוון מכשיר הנשמה, הצדקות טיטרציה של חמצן, פרטי טכניקת מחזור פעיל, תחזוקת ציוד, הגדרות ניטור ניסוי נשימה ספונטנית, ספי כשל, תיקון סיבה הפיכה, הגדרות סיוע לשיעול, חישוב דליפת שרוול ונהלי תיעוד החלפת גזים מסופקים בקובץ המשלים 4. הפניות התומכות בטכניקות ניקוי דרכי הנשימה, אימון שרירים נשימתיים, ניסויי נשימה ספונטניים, ספי זרימת שיעול, אינפלציה-אקספלציה מכנית וניהול דליפת שרוול מצוטטים בטקסט הפרוטוקול^הראשי 22,23,24,25,26,27.

5. תמיכה תזונתית ופסיכולוגית

1. קבע מטרות תזונתיות.
   1. השלים את ההערכה התזונתית הראשונית בתוך 24 שעות לאחר תחילת הפרוטוקול.
   2. רשמו 25 ק"ל/ק"ג ליום במהלך שלב הפעילות הנמוכה המוקדמת או הבלתי יציב רפואית, והגדלו לכיוון 30 ק"ל/ק"ג ליום כאשר מצב הלב-רישום יציב ועוצמת השיקום עולה. השתמשו בקלורימטריה עקיפה כשזה זמין.
   3. השתמשו במשקל גוף אמיתי כאשר מדד מסת הגוף נמוך מ-30 ק"ג/מ^{׳ ומשקל} גוף מותאם כאשר מדד מסת הגוף הוא לפחות 30 ק״ג/^מ׳.
   4. מרשמים חלבון ב-1.2 גרם/ק"ג/יום בשלב הפעילות הנמוכה הראשוני והגדלו בהדרגה ל-1.3–1.5 גרם/ק"ג/יום במהלך התנגדות פעילה, תנועה ואימון שרירי נשימה כאשר הסבילות הכלייתית והמטבולית מספקת. להעדיף הוצאה מדודה של אנרגיה כאשר היא זמינה ולהגדיל בהדרגה את החלבון במהלך מחלה קריטית^{חריפה 28}.
2. לספק תזונה נוזלית, סיבתית ואנטריאלית.
   1. התחילו עם יעד נוזלי כולל של 25–30 מ"ל/ק"ג ליום והתאימו בהתאם למאזן הנוזלים, תפקוד הכליה, מצב הלב, מצב הנשימה ומאפייני ההפרשה.
   2. יש לספק 20–25 גרם סיבים ביום כאשר תפקוד מערכת העיכול תקין, ולהשעות סיבים כאשר מתרחשות התוויות נגד במערכת העיכול או אי סבילות חמורה להזנה.
   3. השתמש בהזנה רציפה כאשר המטופל מאושם מכנית או כאשר יש סיכון גבוה לשאיבה. שמרו על גובה ראש המיטה ב-30°–45° במהלך האכלה.
   4. יש לאשר את מיקום צינור ההזנה הראשוני רדיוגרפית לפני השימוש הראשון ולאמת את מיקום הצינור לפני השימוש הבא בהתאם לנהלים המוסדיים. השתמשו בתהליך האכלה אנטרלית סטנדרטי כדי להפחית טעויות האכלה שניתן למנוע²⁹.
3. העריך מחדש את התזונה ועקוב אחרי סיבוכים.
   1. העריך מחדש את משקל הגוף, אספקת אנרגיה וחלבון מצטברת, מצב מטבולי, תפקוד כליות, תפקוד כבד, מצב דלקתי, וספירת דם מלאה כל 7 ימים.
   2. הערכו את הסיכון לתסמונת האכלה מחדש לפני התחלה או הגדלת משמעותית של תזונה. אצל מטופלים בסיכון גבוה, יש להתחיל ב-10–20 קלוריות/ק"ג במהלך 24 השעות הראשונות, מתן 100 מ"ג תיאמין לפני תחילת תזונה, ועקוב מקרוב אחרי האלקטרוליטים^{עד 30}.
   3. רשמו את סבילות האכלה, סימני שאיפה, תסמינים במערכת העיכול, תדירות הצואה, עקביות הצואה ומתן האכלה בפועל בכל יום.
   4. לנהל את תפקוד המעי באמצעות סולם צורת הצואה של בריסטול, המיועד ליציאה נוחה אחת כל יום–יומיים עם צואה מסוג בריסטול 3–4³¹.
4. ספק תמיכה פסיכולוגית והכשרה להרפיה.
   1. העניקו ייעוץ פרטני למיטה פעמיים בשבוע למשך 20–30 דקות על ידי פסיכולוג מוסמך, פסיכיאטר או איש מקצוע בתחום בריאות הנפש שהוכשרו במטופלים רפואיים מורכבים או בטיפול קריטי.
   2. סקירה חרדה הקשורה לקוצר נשימה, גמילה במכונת הנשמה, הפרעות שינה, משאבי התמודדות, קשיי תקשורת, ציפיות טיפול ותמיכה משפחתית.
   3. חזור על שאלון הפרעת החרדה הכללית 7 ושאלון בריאות המטופל 9 כל 7 ימים ולאחר שינוי פסיכולוגי קליני חשוב.
   4. הגדלת הייעוץ לשלושה עד חמישה מפגשים קצרים בשבוע כאשר ציון הפרעת חרדה כללית-7 או שאלון בריאות המטופל-9 הוא לפחות 10, ובקש ייעוץ פסיכיאטרי כאשר אחד הציון הוא לפחות 15, התסמינים מפריעים משמעותית להשתתפות, או מזוהה דאגת בטיחות מיידית^32,33.
   5. בצע נשימה בקצב של 15–20 דקות כאשר חרדה קשורה לטכיפנאה, עצירת נשימה או ניסיונות נשימה ספונטניים. השתמש בדמיון מונחה למשך 10–15 דקות כאשר קצב הנשימה יציב אך דאגה מתמשכת, קושי שינה או חרדה צפויה נשארת.
      הערה: חישובים תזונתיים מפורטים, הליכי האכלה אנטרלית, ניטור תסמונת האכלה חוזרת, נהלי ניהול מעיים, קריטריוני הסלמה פסיכולוגית ותיעוד אימון הרפיה מסופקים בקובץ המשלים 5. מקורות התומכים בתמיכה תזונתית, בטיחות בהזנה מעיתית, סיווג תסמונת האכלה חוזרת, הערכת צואה, סקר חרדה וסקר דיכאון מצוטטים בטקסט הפרוטוקול הראשי 28,29,30,31,32,33.

6. שילוב התערבויות ברפואה הסינית המסורתית

1. התכוננו לדיקור אוזני.
   1. בצע דיקור אוזניים פעם ביום למשך 20 דקות באמצעות מחטים סטריליות לשימוש חד-פעמי, המנוהלות על ידי רופא או דיקוריסט מורשה ברפואה סינית מסורתית שהוכשר בדיקור אוזני, מניעת זיהומים ותגובה חירום.
   2. מקם את המטופל חצי-שוכב בזווית של 30°–45° או יושב עם תמיכה בראש ובצוואר. בדקו את האוריקל ואל תבצעו דקירה כאשר קיימים זיהום מקומי, מחלת עור קשה, דימום פעיל או תוויות נגד אחרות.
   3. אתר את שנמן (TF4), לב (CO15) וסימפתטי (AH6a) לפי התקן הלאומי הסיני GB/T 13734—2008³⁴.
   4. הכנס מחטים באופן שטחי לנקודות האוזניים הנבחרות, שמור למשך 20 דקות, מעקב אחר סבילות המטופל לאורך כל הטיפול, והסרת המחטים עם אישור המוסטזיס לאחר סיום הטיפול.
2. התנהלות טאי צ'י יושב.
   1. לבצע טאי צ'י בישיבה תחת פיקוח פיזיותרפיסט מוסמך או מטפל שיקום ברפואה סינית מסורתית המוסמך בטאי צ'י, ניטור קרדיו-ריאתי ותמיכה בסיסית בחיים.
   2. השתמש בתוכנית ישיבה פשוטה בסגנון יאנג הכוללת פתיחה וסגירה, ידיים בענן, ידיים מנופפות כמו עננים, פיצול רעמת הסוס הפראי, ברך מברשת ודחיפה, ותנועות סגירה.
   3. התחילו בתקופת חימום, בצעו תנועות בקצב איטי ורציף המתואם עם נשימה רגועה, הימנעו מהחזקת נשימה ותנועות כואבות, וסיימו בתרגילי נשימה של הרפיה.
   4. בצע מפגש אחד ביום בשלב ההתחלתי והגדל לשני מפגשים ביום רק כאשר רוויית החמצן נשארת לפחות 92%, העלייה בקצב הלב נשארת מתחת ל-20 פעימות לדקה, קצב הנשימה נשאר 8–20 נשימות לדקה, מאמץ בורג וציוני נשימה לא עולים על 3, וההחלמה מתבצעת תוך 5 דקות.
   5. השתמש בטאי צ'י רק כתרגיל גוף-נפש בעצימות נמוכה ולא כתחליף לשיקום נשימתי או פיזי קונבנציונלי. טאי צ'י נחקר כתוספת או צורה חלופית לשיקום ריאתי במחלות נשימה כרוניות³⁵.
3. עקוב אחרי הבטיחות וסבילות הטיפול.
   1. רישום קצב לב, קצב נשימה, רוויית חמצן, ציוני מאמץ ונשימת נשימה בקטגוריה 10 של בורג, וציון כאב לפני, במהלך ואחרי אימוני טאי צ'י.
   2. הפחיתו את עוצמת האימון או ספקו מנוחה נוספת כאשר מתפתחים תסמינים, חוסר סבילות פיזיולוגית, מאמץ מופרז, קוצר נשימה או כאב.
   3. הפסק את טאי צ'י כאשר ריווי החמצן יורד מתחת ל-92% או יורד לפחות ב-3 נקודות אחוז מהקו הבסיסי, או כאשר מתפתחים סחרחורת, אי נוחות בחזה, קוצר נשימה בולט, הפרעת קצב, אובדן שליטה ביציבה או מצוקה.
   4. לעקוב אחר דיקור אוזניים לתופעות לוואי מקומיות או מערכתיות ולנטר טאי צ'י לתופעות לוואי הקשורות לפעילות גופנית. דרגו ותיעדו את כל תופעות הלוואי הקשורות לרפואה הסינית המסורתית ובחנו אותן במהלך פגישות MDT לפני חידוש הטיפול.
      הערה: פרוצדורות דיקור מפורטות באוזן, טכניקות דקירות, ספי מניעה, קריטריוני התקדמות טאי צ'י, אלגוריתמים להתאמת עוצמה, דירוג אירועים שליליים ודרישות תיעוד מסופקים בתיק משלים 6.

7. תהליך הוצאת צינור וגמילה

1. אשר מוכנות להוצאת הצינור.
   1. אשר מוכנות באמצעות הערכה משולבת של סבילות לנשימה ספונטנית, כוח נשימה, יעילות שיעול, עומס הפרשה, הגנה על דרכי הנשימה, מצב נפשי, החלפת גזים ויציבות המודינמית.
   2. השתמש בלחץ שאיפה מקסימלי או בכוח שאיפה שלילי, זרימת שיעול שיא, דפוס נשימה וסבילות לנשימה ספונטנית במקום דירוג של מועצת מחקר רפואי בשרירי הנשימה.
   3. אישור השלמה מוצלחת של SBT שנמשך 30–120 דקות ללא קריטריוני כשל מוגדרים מראש.
   4. השלים את רשימת הבדיקה הסטנדרטית של מוכנות להוצאת צינור לפני הסרת הצינור.
2. בצע עקיפה (extubation).
   1. אשר זמינות מיידית של אנשי צוות מיומנים, ציוד יניקה, מכשירי אספקת חמצן, ציוד אוורור לא פולשני, מכשירי סיוע בשיעול, ציוד חירום בדרכי הנשימה ותרופות לריאינטובציה.
   2. מיקום המטופל בגובה ראש של 45°–60°, שאיבת הפרשות אוראליות ואנדוטרכיאליות, הסרת צינור האנדוטרכיה לפי הנהלים המוסדיים, ויישום מיידי של תמיכה נשימתית מתוכננת לאחר ההוצאה.
   3. העריך את קצינות דרכי הנשימה, יעילות השיעול, ניקוי ההפרשות, דפוס נשימה, חמצון ומצב נפשי מיד לאחר ההוצאה.
3. בחר בתמיכה נשימתית לאחר הוצאת הנשיפה.
   1. השתמש בטיפול חמצן קונבנציונלי במטופלים יציבים קלינית ובסיכון נמוך.
   2. יש ליישם הנשמה מונעת לא פולשנית מיד או תוך שעה לאחר הנשמה במטופלים בסיכון גבוה שהונשמו במשך יותר מ-24 שעות, בהתאם להנחיות ATS/CHEST³⁶.
   3. השתמשו בחמצן אף בזרימה גבוהה כאשר אין צורך מיידי בהנשמה לא פולשנית או בהפסקות מהנשמה לא פולשנית.
   4. הערכו מחדש את מצב הנשימה באופן קבוע והפחתו בהדרגה את התמיכה כאשר יציבות הנשימה נשמרת.
4. זיהוי וניהול מצוקה נשימתית לאחר הוצאת הנשיפה.
   1. לזהות מצוקה נשימתית לאחר הוצאת הצינור על ידי החמרה בחמצן, הגברת מאמץ הנשימה, שמירת ההפרשות, פגיעה בהגנה על דרכי הנשימה, הידרדרות תודעה, או העלאת דרישות החמצן או הנשמה.
   2. הגברת אמצעי ניקוי דרכי הנשימה ותמיכה לא פולשנית כאשר ההידרדרות עשויה להיות הפיכה והגנה על דרכי הנשימה נשארת מספקת.
   3. אין לעכב את החזרת האינטובציה כאשר מתרחשת עצירת נשימה, היפוקסמיה עמידה, החמרה בחמציות, חוסר יכולת להגן על דרכי הנשימה, הפרשות לא מבוקרות, חסימה חמורה בדרכי הנשימה העליונות, חוסר יציבות המודינמית או הידרדרות תודעה.
5. לנהל כישלון בהוצאת הצינור ואימון נשימתי מחדש.
   1. הגדר כישלון עקיפה כאינטובציה מחדש בתוך 72 שעות לאחר ההוצאה המתוכננת.
   2. זהה את הסיבה העיקרית לכישלון והתחל תיקון ממוקד.
   3. כאשר חולשת שרירי הנשימה תורמת לכישלון, יש לבצע אימון נשימתי מחדש עם אימון שרירי נשימה, נשימה סרעפת, טיפול בפינוי דרכי הנשימה, שיעול מסייע, מוביליזציה מדורגת, אופטימיזציה תזונתית והפחתת הרדמה מיותרת.
   4. השתמש באינפלציה מכנית – כאשר יעילות השיעול נשארת לא מספקת או כאשר זרימת השיעול הגבוהה נמוכה מאוד, בהתאם להמלצות ניקוי דרכי האוויר הנוירומוסקולריות המוכרות³⁷.
   5. הערכו מחדש את מנגנוני הנשימה, יעילות השיעול, עומס ההפרשה, חילופי גזים, הגנה על דרכי הנשימה וסבילות לנשימה ספונטנית לפני ניסיון נוסף להוצאת הנשמה.
      הערה: ספי מוכנות מפורטים להוצאת אינטובציה, קריטריוני ניהול ההפרשה, הגדרות תמיכה לאחר ההוצאה, לוחות ניטור, סיווג כשל בהוצאה, נהלי אימון נשימתי, פרקטיקות נשימה עצמאיות, פרמטרים מכניים של אינפלציה–אקספלסציה, ודרישות תיעוד מסופקים בקובץ המשלים 7. מקורות התומכים בהנשמה לא פולשנית לאחר הנשיפה ואסטרטגיות סיוע בשיעול נשמרות בטקסט הפרוטוקול הראשי ^36,37.

8. ניטור ומעקב לאחר הוצאת הצינור

1. המשך בשיקום ומעקב לאחר ההוצאה.
   1. המשך שליטה בנשימה, התרחבות בית החזה, מחזור נשימה פעיל, שיעול בסיוע, אימון שרירי השראה, שיקום פיזי ותמיכה תזונתית לאחר הנשיפה.
   2. בצע התערבויות לפינוי דרכי הנשימה לפחות שלוש פעמים ביום וגם כאשר מתפתחים שמירת ההפרשות, שיעול לא יעיל, ירידה ברווה או קולות נשימה לא תקינים.
   3. לעקוב אחרי מצב נשימה, המודינמיקה, חמצון, מצב נפשי, יעילות שיעול, עומס ההפרשה, ממצאי דרכי הנשימה, טיפול בחמצן ודרישות תמיכה להנשמה במהלך 72 השעות הראשונות לאחר ההוצאה.
   4. הגבר את תדירות המעקב והגביר התערבויות לפינוי דרכי הנשימה או בדיקה רפואית כאשר מתפתחת חוסר יציבות נשימתית, קרדיווסקולרית, נוירולוגית או דרכי נשימה.
2. לבצע מעקב ושיקום ביתי.
   1. בצע הערכות מעקב שבועיות במשך 4 שבועות לאחר ההוצאה באמצעות הערכה פרונטלית או מרחוק לפי הצורך. הערכת סיבולת נשימתית, לחץ נשימה מקסימלי, זרימת שיעול שיא, ציון סכום של מועצת המחקר הרפואי, מצב ניידות, התאוששות פונקציונלית ומצב פסיכולוגי.
   2. רשמו תרגילי נשימה ביתיים, אימוני שרירי השראה, תרגילי ניקוי דרכי אוויר ופעילויות ניידות. הנחו את המטופל להפסיק להתאמן ולפנות לבדיקה קלינית להחמרת תסמיני הנשימה, ריווי חמצן מתחת ל-92%, חום, כאבי חזה, בלבול, המופטיזה או חוסר יכולת לנקות הפרשות.
3. הגדר ותיעד תוצאות.
   1. הגדר הצלחת טיפול ראשוני כשחרור מהנשמה מכנית פולשנית בתוך 30 יום מתחילת הפרוטוקול ללא אינטובציה מחדש במהלך 72 השעות הראשונות לאחר ההוצאה הסופית.
   2. הגדר שיפור בחוזק הגפה כעלייה של לפחות 3 נקודות בציון הכולל של מועצת המחקר הרפואי.
   3. הגדר שיפור בתפקוד השיעול כעלייה בזרימת השיעול השיא של לפחות 10% מהבסיס או מהתנועה מעבר לסף סיוע קליני רלוונטי.
   4. הגדר שיפור פסיכולוגי כהפחתה של לפחות 5 נקודות בציון או בתנועה של הפרעת חרדה כללית-7 לקטגוריית חמירה נמוכה יותר.
   5. רישום מצב ללא מכונת הנשמה, אינטובציה מחדש, טרכאוסטומיה, תמיכה נשימתית לא פולשנית, דרישה לחמצן, סיבוכי נשימה, מצב תפקודי, מצב תזונתי, תופעות לוואי, אשפוז חוזר ותוצאות שדווחו על ידי מטופלים.
4. סקירת סטיות ורשומות ארכיון.
   1. סקירה של אירועי בטיחות, תוצאות, התערבויות שהוחמצו, התערבויות מותאמות וסטיות מהפרוטוקול במהלך סקירה רב-תחומית. לאחסן מסמכי מקור ורשומות מחקר במערכות מוסדיות מאובטחות ולשמור על הסרת זיהוי של מאגרי נתונים מחקריים.
   2. שמירת רשומות רפואיות אשפוזיות ואמבולטוריות בהתאם לתקנות הרשומות הרפואיות הסיניות³⁸. שמור רשומות מחקר ספציפיות למחקר בהתאם לדרישות מוסדיות, אתיות ורגולטוריות.
   3. לשמור על מסלולי ביקורת אלקטרוניים והיסטוריית שינויים בהתאם לדרישות רישום רפואי אלקטרוני סיני³⁹.
      הערה: לוחות זמנים מפורטים לניטור לאחר ההוצאה, קריטריוני אי יציבות, נהלי ניקוי דרכי אוויר, מרשמים לתוכנית ביתית, חישובי עמידה, נהלי דיווח תוצאות, דרישות תיעוד סטיית פרוטוקול ומפרטי ארכוב רשומות מסופקים בקובץ משלים 8. מקורות התומכים בשמירת רשומות רפואיות ודרישות לרשומות אלקטרוניות נשמרות בטקסט הפרוטוקול הראשי^38,39.

תוצאות

פרופיל קליני בסיסי מייצג

לפני ההעברה, המטופל פיתח חוסר יכולת להוציא הפרשות דרכי נשימה בבית, ואחריה דום לב-ריאתי. הוא הוחיה בבית חולים מקומי והועבר למחלקת טיפול נמרץ כירורגי ברמה גבוהה יותר. לפני אשפוז השיקום, קיבל אלגלוקוזידאז אלפא, פיפרצילין סודיום וסולבקטאם, אנוקספארין נתרן, טיפול בדיכוי חומצה, טיפול במיץ ויניקה ברונכוסקופית לסירוגין. הומלץ על טרכאוסטומיה משום שציפו הנשמה פולשנית ממושכת, אך המשפחה סירבה לבצע את ההליך.

בקבלה ליחידת השיקום, המטופלת נשארה מונמקת דרך הפה, כאשר צינור האנדוטרכיה היה מקובע במרחק 27 ס"מ מהחותכות. הוא קיבל הנשמה פולשנית במצב אוורור חובה לסירוגין מסונכרן בלחץ, עם FiO₂ של 50%, לחץ נשימה של 12 ס"מ H₂O, ותמיכה בלחץ של 12 ס"מ H₂O. סימנים חיוניים היו: טמפרטורה, 36.7°C; קצב לב, 125 פעימות לדקה; קצב נשימה, 25 נשימות לדקה; לחץ דם, 119/71 מ"מ כספית; ורוויית חמצן, 98% תחת תמיכה נשימתית. הוא היה בהכרה אך שיכור מאוד. קולות נשימה דו-צדדיים פחתו, היו ריילים לחות, כוח השיעול היה חלש, והליחה הייתה לבנה ומוגלת.

בדיקות שרירים ידניות הראו חולשה פרוקסימלית ברורה. חוזק הגפה העליונה הפרוקסימלית הדו-צדדית היה דרגה 1, חוזק הגפה העליונה הדיסטלית דרגה 4, חוזק הגפיים התחתונות הפרוקסימלית הדו-צדדית דרגה 1, וחוזק הגפה התחתונה הדיסטלית דרגה 3. הערכת קול ובליעה פורמלית הוגבלה על ידי אינטובציה אורוטרכיאלית. הפרעה בולברית חמורה לא תועדה כאינדיקציה העיקרית לאינטובציה ברשומות ההעברה הזמינה.

בדיקות קבלה במעבדה הראו ספירת לויקוציטים של 13.8 × 10⁹/ליטר, אחוז נויטרופילים של 88.6%, המוגלובין של 108 גרם/ליטר, חלבון C-תגובתי של 96.4 מ"ג/ליטר, פרוקלציטונין של 0.62 ננוגרם/מ"ל, אלבומין סרום של 28.4 גרם/ליטר, אלנין אמינוטרנספראז של 86 U/L, אספרטט אמינוטרנספראז של 74 U/L, סך בילירובין של 22.6 מיקרומול/ליטר, קריאטין קינאז של 614 U/L. אשלגן של 3.7 mmol/L, ופוספט של 0.82 mmol/L. ערכי גזי הדם העורקיים הראשוניים לפני האינטובציה לא היו זמינים מכיוון שבוצעו החייאה חירום ואינטובציה אורוטרכיאלית לפני ההעברה. גז הדם העורקי הראשון הזמין לאחר ההעברה, שהושג במהלך הנשמה פולשנית עם FiO₂ 0.50, הראה pH 7.36, PaO₂ 92 מ"מ כספית, PaCO₂ 48 מ"מ כספית, HCO₃− 27.1 mmol/L, עודף בסיס 1.4 mmol/L, ולקטט 1.5 mmol/L.

טומוגרפיה ממוחשבת בחזה הראתה דלקת ריאות דו-צדדית, התגבשות מקומית ואטלקטזיס באונה התחתונה השמאלית, ופקקי ליחה בקנה הנשימה, בברונכוס השמאלי ובסימפונות האונה התחתונה השמאלית. ברונכוסקופיה אישרה הפרשות לבנות ופורלנטיות בשפע בעץ הברונכיאלי השמאלי.

מסגרת יישום ומעקב פרוטוקול

פרוטוקול השיקום הרב-תחומי יושם לאחר שהמטופל המייצג יוצב על הנשמה מכנית פולשנית ו-LOPD אושר בהיסטוריה קלינית, הפחתת פעילות GAA, פתולוגיית שרירים ובדיקות מולקולריות של GAA. הפרוטוקול כלל ERT מתמשך, שיקום נשימתי, תמיכה בפינוי דרכי הנשימה, שיקום פיזי מתקדם, ניהול תזונתי, תמיכה פסיכולוגית והתערבויות משלימות מבוססות רפואה סינית מסורתית. תהליך העבודה הכולל, הכולל הערכת מטופל, מתן ERT, שיקום נשימתי ופיזי, הערכה מחודשת של SBT, קבלת החלטות להוצאת צינור ומעקב לאחר ההוצאה, מוצגים באיור 1.

איור 1. תהליך העבודה של פרוטוקול השיקום הרב-תחומי בשילוב עם טיפול תחליפי אנזימים לגמילה ממכונת הנשמה במחלת פומפה מאוחרת. תהליך העבודה מסכם את רצף האישור האבחוני, הערכת בסיס, טיפול מתמשך בהחלפת אנזימים, שיקום נשימתי ופינוי דרכי הנשימה, שיקום פיזי מתקדם, תמיכה תזונתית ופסיכולוגית, התערבויות משלימות ברפואה הסינית המסורתית, הערכה מחדש של ניסויי נשימה ספונטניים, הערכת מוכנות להוצאת אינטובציה, הוצאת צינור מתוכננת, ניטור לאחר הנשיפה, ומעקב של 4 שבועות. קיצורים: ABG, גז דם עורקי; ERT, טיפול בהחלפת אנזימים; GAA, חומצה אלפא-גלוקוזידאז; GAD-7, הפרעת חרדה כללית-7; MRC, מועצת המחקר הרפואי; NIF, כוח נשימה שלילי; NIV, אוורור לא פולשני; PCF, זרימת שיעול שיא; PHQ-9, שאלון בריאות המטופלים-9; RSBI, אינדקס נשימה שטוחה ומהירה; SBT, ניסוי נשימה ספונטני; רפואה סינית מסורתית, רפואה סינית מסורתית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

תוצאות נשימתיות, פונקציונליות, תזונתיות, פסיכולוגיות ובטיחות סדרתיות נבדקו לאורך כל תקופת ההתערבות בת 3 החודשים. המסלול הקליני העיקרי ונקודות הקצה המייצגות של המעקב מסוכמים בטבלה 1.

חודש ERTa	FiO2 (%)	לחץ שאיפה או רמת תמיכה בלחץ (cmH2O)	אבן דרך של גמילה באמצעות מכונת הנשמה			RSBI (נשימות·דקה-1· L-1)	NIF (cmH2O)	PCF (L/min)	ממצאי גזי דם עורקיים			ציון MRC	פסקול ה-BBS	ציון GAD-7	ציון PHQ-9	ממצאים תזונתיים ובטיחותיים
1	50	12	SBT ניסה לבקשת משפחה; ההוצאה נכשלה; המטופל עבר אינטובציה מחדש			NR	NR	NR	ABG לפני האינטובציה אינו זמין משום שהחייאה חירום ואינטובציה אורוטרכיאלית התרחשו לפני ההעברה			32	0	1	2	אספקת אנרגיה 68% ואספקת חלבון 65% מהיעדים שנקבעו; אלבומין בסיסי 28.4 גרם לליטר; אין תגובות חמורות הקשורות לעירוי ERT
1.5	33	7	הפסקת אוורור פולשני למשך שעתיים במהלך אימון שרירי הנשימה			NR	NR	NR	NR			34	5	0	1	הזנה אנטרלית נסבלת ללא שאיפה או אי סבילות חמורה להזנה
2	30	7	הפסקת אוורור פולשני במשך 8 שעות במהלך אימון שרירי נשימה			NR	NR	NR	NR			37	8	0	0	אספקת האנרגיה והחלבון עלתה לקראת היעדים שנקבעו
2.5	30	6	הפסקת הנשמה פולשנית למשך 10 שעות במהלך אימון שרירי נשימה			NR	NR	NR	NR			39	17	0	3	לא נרשמו נפילות הקשורות לשיקום, הפרעות קצב משמעותיות קלינית, דימום או זיהום הקשורים לדיקור, או פציעות הקשורות לטאי צ'י
3	29	לא זמיןב	SBT עבר; הוצאת הצינור הצליחה; השחרור מהנשמה מכנית פולשנית הושגה			86	−28	178	pH 7.39, PaO2 84 מ"מ כספית, PaCO2 45 מ"מ כספית, HCO3- 26.8 mmol/L, לקטט 1.2 mmol/L (FiO2 ≤0.40)			40	21	0	0	אספקת אנרגיה 91% ואספקת חלבון 93% מהיעדים שנקבעו; אלבומין 32.1 גרם לליטר; אין ריאינטובציה בתוך 72 שעות

טבלה 1: שינויים בתמיכה הנשימתית, תפקוד נשימתי, תוצאות שיקום, מצב תזונתי ובטיחות במהלך טיפול בהחלפת אנזימים ושיקום רב-תחומי. הטבלה מסכמת שינויים לאורך זמן בדרישות התמיכה הנשימתית, תוצאות ניסויי נשימה ספונטניים (SBT), מכניקת הנשימה, יעילות השיעול, ממצאי גזי דם עורקיים, חוזק שרירים, ביצועי שיווי משקל, מצב פסיכולוגי, אספקה תזונתית ותוצאות בטיחות הקשורות לפרוטוקול במהלך טיפול בהחלפת אנזימים (ERT) ושיקום רב-תחומי. מוצגים אבני דרך מרכזיות של גמילה באמצעות מכונת הנשמה שהובילו להוצאת צינור מוצלחת, שחרור מאוורר מכני פולשני והיעדר הנשמה מחדש תוך 72 שעות. סולם המאזן ברג (BBS) נע בין 0 ל-56, כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על שיפור ביצועי האיזון. קיצורים: ABG, גז דם עורקי; BBS, סולם המאזן של ברג; ERT, טיפול בהחלפת אנזימים; FiO₂, חלק מחמצן מושפע; GAD-7, הפרעת חרדה כללית-7; HCO₃⁻, ביקרבונט; MRC, מועצת המחקר הרפואי; אין ברירה, לא רלוונטי; NIF, כוח נשימה שלילי; NR, לא נרשם; PaCO₂, לחץ חלקי עורקי של פחמן דו-חמצני; PaO₂, לחץ חלקי של חמצן בעורק; PCF, זרימת שיעול שיא; PHQ-9, שאלון בריאות המטופלים-9; RSBI, אינדקס נשימה שטוחה ומהירה; SBT, ניסוי נשימה ספונטני. חודש של ERT מדווח במקטעים של 0.5 חודשים. ^ברמת לחץ הנשימה או רמת התמיכה בלחץ כבר לא הייתה רלוונטית לאחר הוצאת צינור מוצלחת ושחרור מאוורור מכני פולשני.

דרישות תמיכה בהנשמה וסבילות לנשימה ספונטנית

במהלך החודש הראשון של ERT ושיקום רב-תחומי, ניסה לבצע SBT לבקשת המשפחה אך נכשלה עקב עייפות בשרירי הנשימה ושימור ההפרשות, מה שדרש אינטובציה מחדש.

דרישות התמיכה הנשימתית ירדו בהדרגה במהלך תקופת ההתערבות. FiO₂ ירד מ-50% בחודש 1 ל-33% בחודש 1.5, 30% בחודש 2 ו-2.5, ו-29% בחודש 3. רמת הלחץ הנשימה/תמיכה בלחץ ירדה מ-12 ס"מ H₂O בחודש הראשון ל-7 ס"מ H₂O בחודשים 1.5 ו-2, ואז ל-6 ס"מ H₂O בחודש 2.5. עד חודש 1.5, המטופל סבל שעתיים ללא תמיכה הנשימתית פולשנית במהלך אימון שרירי הנשימה. סבילות זו עלתה ל-8 שעות עד חודש 2 ו-10 שעות בחודש 2.5. עד חודש 3, המטופלת עברה את ה-SBT, עברה הוצאה מוצלחת, והפסיקה את התמיכה הפולשנית בנשמה.

בבדיקת ה-SBT הסופית המוצלחת, מדד הנשימה המהיר והרדוד היה 86 נשימות·^דקה−1· L⁻¹, כוח הנשימה השלילי היה −28 ס"מ H₂O, וזרימת שיעול שיא הייתה 178 ליטר לדקה. ערכי גזי דם עורקיים שהתקבלו במהלך SBT על FiO₂ ≤ 0.40 הראו pH 7.39, PaO₂ 84 מ"מ כספית, PaCO₂ 45 מ"מ כספית, HCO₃⁻ 26.8 mmol/L, ולקטט 1.2 mmol/L. ממצאים אלו היו תואמים את המוכנות המוגדרת על ידי הפרוטוקול להוצאת הנשיפה.

תפקוד מוטורי, שיווי משקל ותוצאות פסיכולוגיות

התאוששות מוטורית אובייקטיבית התרחשה במקביל לשיפור בסבילות הנשימה. ציון כוח השרירים של מועצת המחקר הרפואי עלה מ-32 בחודש הראשון ל-34 בחודש 1.5, 37 בחודש 2, 39 בחודש 2.5 ו-40 בחודש 3.

גם קיבולת האיזון השתפרה במהלך תקופת ההתערבות. ציון סולם המאזן של ברג עלה מ-0 בחודש 1 ל-5 בחודש 1.5, 8 בחודש 2, 17 בחודש 2.5, ו-21 בחודש 3.

הציונים הפסיכולוגיים נשארו נמוכים בסך הכל והשתפרו בסוף תקופת התצפית. ציון הפרעת חרדה כללית-7 ירד מ-1 בחודש הראשון ל-0 מחודש 1.5 ואילך. ציון שאלון בריאות המטופלים-9 היה 2 בחודש 1, 1 בחודש 1.5, 0 בחודש 2, 3 בחודש 2.5, ו-0 בחודש 3.

תמיכה תזונתית ובטיחות פרוטוקולים

תזונה אנטרלית נסבלה לאורך כל תקופת ההתערבות ללא חשד לשאיבה, אי סבילות חמורה להזנה, דימום במערכת העיכול או הפסקה שדרשה הפסקת תמיכה תזונתית. אספקת האנרגיה היומית עלתה מכ-68% מהיעד בחודש הראשון ל-91% בחודש השלישי, ואספקת החלבון היומית עלתה מכ-65% ל-93% מהיעד שנרשם באותה תקופה. אלבומין הסרום עלה מ-28.4 גרם ל-L בבסיס ל-32.1 גרם לליטר בחודש השלישי.

לא נרשמו תגובה חמורה הקשורה לעירוי, אנפילקסיס, נפילה הקשורה לשיקום, הפרעת קצב משמעותית קלינית, דימום או זיהום הקשורים לדיקר, פציעה הקשורה לטאי צ'י, או תופעת לוואי חמורה הקשורה לפרוטוקול במהלך תקופת הפרוטוקול בת 3 חודשים. לא הופסק עירוי ERT לצמיתות עקב תגובה הקשורה לעירוי.

תוצאת האקסטובציה ויציבות לאחר ההוצאה

עד חודש 3, לאחר המשך טיפול משולב ב-ERT ושיקום רב-תחומי, המטופלת עברה את SBT ועברה הוצאה מוצלחת לאחר עמידה בקריטריונים המוגדרים על ידי הפרוטוקול.

ערכי גזי הדם העורקיים הראשוניים לפני האינטובציה לא היו זמינים מכיוון שבוצעו החייאה דחופה ואינטובציה אורוטרכיאלית לפני ההעברה ליחידת השיקום. התוצאה הראשונה הזמינה של גזי דם עורקיים לאחר ההעברה הראתה pH 7.36, PaO₂ 92 מ"מ כספית תחת תמיכה נשימתית, PaCO₂ 48 מ"מ כספית, HCO₃⁻ 27.1 mmol/L, ולקטט 1.5 mmol/L.

תוך שעתיים לאחר ההוצאה, המטופל פיתח טכיפניה חולף וחרדה. תסמינים אלו נפתרו לאחר תרגילי נשימה מונחים, הרגעה, תמיכה בפינוי דרכי הנשימה ומעקב צמוד למיטת החולה. לא נדרשה אינטובציה מחדש בתוך 72 שעות לאחר ההוצאה, ורוויית החמצן נשארה יציבה. במהלך תקופת המעקב בת 4 השבועות, המטופל שמר על נשימה ספונטנית ונשאר חופשי מהנשמה מכנית פולשנית.

השוואה למקרים מאווררים שפורסמו של LOPD

בוצעה השוואת ספרות כדי להקשר את המקרה הנוכחי ולהבהיר את פער השחזוריות שמטופל בפרוטוקול זה. שני מקרים שפורסמו של LOPD שדרשו תמיכה הנשמתית נשמרו להשוואה לאחר הוצאה של מקרה אחד שצויין קודם לכן עם מידע דמוגרפי, גנטי, הנשמתי וטיפולי לא מספק^40,41. המקרים ההשוואתיים מסוכמים בטבלה 2.

מקרה

מין

מדינה/אתניות

גיל (שנים)

גובה (ס"מ)

משקל (ק"ג)

מוטציות GAA

גיל ב-ERT הראשון (שנים)

טיפול/תמיכה

משך ההנשמה המכנית הפולשנית

מקור

מקרה שפורסם 1

F

איטליה/הקווקז

52

NR

NR

כ-32-13T>G; בערך 1551+1G>C

52

אינטובציה אורוטרכיאלית ואחריה טרכאוסטומיה; אוורור מכני לטווח ארוך; ERT עם אלגלוקוזידאז אלפא; שיקום נשימתי; הפחתה הדרגתית של התמיכה הנשימתית לשימוש בלילה; שיקום ההליכה האוטונומית

אוורור מכני ארוך טווח 24 שעות ביום לפני השיפור; משך ה-IMV המדויק לא דווח

מנזלה ואח' 40

מקרה שפורסם 2

F

מלזיה

28

NR

NR

בערך 444C>G; בערך 2238G>C

28

תזונה עתירת חלבון; פיזיותרפיה ותמיכה מתמשכת בשיקום; ERT כאשר זמין

9 חודשים

ליונג ואח' 41

המקרה הנוכחי

M

האתניות הסינית/האן

21

NR

NR

וריאנטים מורכבים הטרוזיגוטיים של GAA: c.-32-13T>G ו-c.2238G>C (p.Trp746Cys)

21

ERT בשילוב עם שיקום רב-תחומי, תמיכה בפינוי דרכי אוויר, אימון שרירי נשימה, שיקום פיזי מתקדם, ניהול תזונתי, תמיכה פסיכולוגית, דיקור אוזניים וטאי צ'י בישיבה

כחודש של אינטובציה לפני הקבלה לשיקום; שחרור מוצלח מהנשמה מכנית פולשנית לאחר יישום הפרוטוקול

דוח נוכחי

טבלה 2: מקרים של מחלת פומפה שהופיעה מאוחרת שדורשים תמיכה הנשמתית בהשוואה למטופל המייצג הנוכחי. טבלה זו מסכמת מאפיינים דמוגרפיים, ממצאים גנטיים, גיל בתחילת טיפול תחליפי אנזימים (ERT), התערבויות תומכות, ומשך הנשמה מכנית פולשנית בשני מקרים שפורסמו במחלת פומפה (LOPD) שהופיעה מאוחרת ודורשים תמיכה הנשמתית ובמטופל המייצג הנוכחי. מקרה אחד שזוהה קודם לכן הוצא מהמחנה שמידע דמוגרפי, גנטי, הנשמתי וטיפולי לא הספיק להשוואה מובנית. הטבלה מדגישה הבדלים בדרישות התמיכה הנשימתית ובגישות השיקום ומספקת הקשר קליני לפער השחזוריות שמטופל בפרוטוקול הנוכחי. קיצורים: ERT, טיפול בהחלפת אנזימים; נקבה, נקבה; GAA, גן אלפא-גלוקוזידאז חומצי; IMV, אוורור מכני פולשני; LOPD, מחלת פומפה מאוחרת; זכר, זכר; NR, לא דווח.

המקרים שפורסמו תיארו תמיכה הנשמתית, ERT, שיקום נשימתי, תמיכה תזונתית או ניהול תומך כללי; עם זאת, נהלי שחרור מאווררים מפורטים היו מוגבלים. לעומת זאת, הפרוטוקול הנוכחי מספק מסגרת רב-תחומית מובנית לשחרור ושיקום של מכשירי הנשמה.

סיכום תוצאה מייצגת

בסך הכול, יישום פרוטוקול השיקום המתואם של ERT ורב-תחומי היה קשור להתקדמות מכישלון ב-SBT ואינטובציה מחדש במהלך החודש הראשון ל-SBT מוצלח, הוצאת צינור ושחרור ממושך מהנשמה מכנית פולשנית עד חודש 3. דרישות התמיכה בנשימה ירדו, סבילות לנשימה ספונטנית עלתה, ציוני כוח השרירים ושיווי המשקל השתפרו, אספקת התזונה ואלבומין הסרום עלו, הציונים הפסיכולוגיים נשארו נמוכים, ולא התרחש אינטובציה מחדש בתוך 72 שעות לאחר ההוצאה הסופית. ממצאים אלו תומכים בהיתכנות הפרוטוקול אצל מטופל מייצג זה עם LOPD, אם כי עיצוב המקרה היחיד אינו מאפשר מסקנות לגבי יעילות או סיבתיות.

זמינות נתונים:

מאגר הנתונים הלא מזוהה שמאחורי מאמר זה זמין לציבור ב-Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.30194968.v1

קובץ משלים 1. אישור אבחון מפורט, מכניקת נשימה ונהלי ניטור. קובץ זה מספק הליכים מורחבים לאישור אבחוני של מחלת פומפה שהופיעה מאוחרת, כולל הערכות ביוכימיות, מולקוליות והיסטופתולוגיות, וכן מדידות מפורטות במכניקת נשימה, תיעוד תמיכה במערכת הנשמה, הערכת טרכאוסטומיה, הערכות בסיסיות ונהלי ניטור. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 2. ניהול טיפולי החלפת אנזימים מפורטים, ניטור ונהלי בטיחות. קובץ זה מתאר חישוב, הכנה, מתן מינון, ניטור, התאמת קצב ההזלפות, ניהול תגובות הקשורות לעירוי, פרוצדורות אנפילקסיס, דיווח על פרמקוביגילנס וקריטריונים להמשך טיפול. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 3. הליכי שיקום פיזי מפורטים. קובץ זה מספק הליכי שיקום פיזי מורחבים, כולל הקצאה ברמת שיקום, טכניקות מוביליזציה והעברה, התקדמות באימוני התנגדות, ניטור פיזיולוגי, קריטריוני בטיחות, ספי סיום מפגש ושיטות הערכה מחדש תפקודית. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

תיק משלים 4. הליכי שיקום נשימתיים מפורטים. קובץ זה כולל הליכים מפורטים לכיוון מכונת הנשמה, התערבויות לפינוי דרכי האוויר, אימון שרירי השראה, ניסויי נשימה ספונטניים, בדיקות מכניקת נשימה, טכניקות סיוע לשיעול, הערכת מוכנות להוצאת צינור וניטור נשימתי. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 5. נהלי תמיכה תזונתית ופסיכולוגית מפורטים. קובץ זה מספק שיטות מורחבות להערכת תזונה, ניהול האכלה אנטרלית, מניעת תסמונת האכלה מחדש, ניטור תפקודי המעי, הערכה פסיכולוגית, התערבויות ייעוץ והליכי אימון הרפיה. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 6. דיקור סיני מפורט באוזניים ונהלי טאי צ'י. קובץ זה מתאר מיקום נקודות דיקור אוזני, נהלי דקירות, אמצעי בטיחות, יישום תרגילי טאי צ'י, התקדמות טיפול, דרישות ניטור ונהלי ניהול אירועים שליליים. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 7. הוצאת צינור מפורטת, תמיכה לאחר ההוצאה והליכים של כשל בהוצאה. קובץ זה מספק נהלים מורחבים להערכת מוכנות להוצאת טובציה, תמיכה נשימתית לאחר ההוצאה, ניהול הידרדרות נשימתית, סיווג כשל של הוצאת הנשיפה, אימון נשימתי מחדש והתערבויות לסיוע בשיעול. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 8. מעקב מפורט לאחר עקירת הנשיפה, מעקב, תיעוד תוצאות ונהלי ניהול רשומות. קובץ זה מכיל נהלי ניטור מפורטים לאחר ההוצאה, הערכות מעקב, הנחיות לשיקום ביתי, הגדרות תוצאות, דיווח על סטיית פרוטוקול, ניהול נתונים ודרישות שמירת רשומות. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

דיון

ERT נשאר הבסיס הביוכימי הספציפי למחלה של מחלת פומפה, משום שהוא מעלה את זמינות ה-GAA החיצוני ומפחית הצטברות גליקוגן ליזוזומלי. עם זאת, עדויות שפורסמו מראות שהתגובה הקלינית ב-LOPD היא הטרוגנית, וחולשת נשימה עשויה להישאר גורם מרכזי לתלות במכונת הנשמה למרות המשך ERT⁴². תצפית זו מסבירה מדוע הפרוטוקול הנוכחי לא התייחס ל-ERT כפתרון עצמאי. במקום זאת, ERT שולב עם שיקום נשימתי, תמיכה בפינוי דרכי הנשימה, שיקום פיזי מתקדם, אופטימיזציה תזונתית, תמיכה פסיכולוגית והתערבויות משלימות מבוססות רפואה סינית מסורתית כדי להתמודד עם הגורמים המכניים, התפקודיים וההתנהגותיים התורמים לקושי הגמילה באמצעות מכונת הנשמה.

רכיבי הנשימה והאקסטובציה בפרוטוקול זה הותאמו במכוון לעקרונות הניהול הנשימתי של מחלות נוירומוסקולריות, ולא הוצגו כפרוצדורות ייחודיות לפומפה. ההנחיות הנוכחיות למחלות נוירומוסקולריות מדגישות יעילות שיעול, ניהול הפרשה, תמיכה נשימתית לא פולשנית, הערכת שרירי נשימה ותמיכה מתוכננת לאחר הנשיפה אצל חולים עם חולשה נוירומוסקולרית⁴³. התרומה הספציפית לפרוטוקול של העבודה הנוכחית אינה הכנסת תמרונים נשימתיים חדשים, אלא שילוב תפעולי של אלמנטים סטנדרטיים אלה ברצף שניתן לשחזר עבור מטופל מאושם עם LOPD, כולל טיפול ביוכימי, סקירה יומית רב-תחומית, הערכה אובייקטיבית של SBT, פירוש RSBI, NIF ו-PCF, קריטריוני בקרת ההפרשות, ניטור לאחר עקירת הנשיפה ומעקב של 4 שבועות.

הממצאים תומכים בערך הקליני של מודל MDT בסביבה זו. ב-LOPD, חוסר ספיקת נשימה, חולשת שרירים פרוקסימלית, תת-תזונה, אגירת הפרשות, חרדה ועייפות טיפולית^{הם תלויים} זה בזה ולא בבעיות מבודדות. גישה מפוצלת עלולה לכן לעכב את הזיהוי של הגורם האחראי ביותר לכישלון הגמילה בנקודת זמן נתונה. בפרוטוקול הנוכחי, תפקידים מוגדרים מראש, מפגשים יומיים ליד המיטה, ספי בטיחות ואבני דרך מדידות אפשרו לצוות להתאים את אימון הנשימה, שיקום פיזי, אספקת תזונה ותמיכה פסיכולוגית במקביל. מבנה מתואם זה היה חשוב במיוחד לאחר כישלון ה-SBT הראשוני, שכן תוכנית הניהול הבאה טיפלה בעייפות שרירי הנשימה, עומס ההפרשה, חוסר תזונתי וחרדה בו-זמנית ולא ברצף.

מסגרת הסיווג הבינלאומי לתפקוד, מוגבלות ובריאות (ICF) שימושית לפרשנות שינויים אלו, שכן גמילה מוצלחת של מכונת הנשמה היא לא רק נקודת סיום פיזיולוגית אלא^{גם תוצאה} תפקודית והשתתפותית. במקרה הנוכחי, שיפורים בסבילות להנשמה, חוזק השרירים, שיווי המשקל, מצב תזונתי וביטחון בתרגול הנשימה תמכו בהתקדמות מאוורור פולשני לנשימה ספונטנית ולשיקום לאחר מכן. הדיון בין ציוני GAD-7 ו-PHQ-9 נמוכים לבין החרדה החולפת הנראית לעין לאחר ההוצאה מרמזת עוד יותר שכלי סקר גנריים עשויים להמעיט בערך מצוקה מצביתית במהלך שחרור מכונת הנשמה. במקום להציע מערכת מוכנות נפרדת לחלוטין להוצאת צינור למחלת פומפה, עבודות עתידיות עשויות להפיק תועלת מפיתוח והערכת רשימת בדיקה מותאמת לפומפה, הממוקמת במסגרת המחלות הנוירומוסקולריות הקיימות ושילוב מכניקת נשימה, יעילות שיעול, עומס ההפרשה, תפקוד בולברי, החלפת גזים ומוכנות פסיכולוגית⁴⁶.

ההשוואה למקרים מאווררים שפורסמו מדגישה פער חשוב לשחזוריות. דוחות קודמים תיארו ERT, תמיכה הנשמתית, שיקום, ניהול תזונתי או טיפול תומך כללי, אך לעיתים מספקים פרטים פרוצדורליים מוגבלים לגבי תיאום אימון נשימתי, אסטרטגיות ניקוי דרכי אוויר, הערכה מחודשת של SBT, קריטריוני הוצאת צינור ומעקב לאחר ההוצאה. מגבלה זו נפוצה בספרות המבוססת על מקרים של מחלות נדירות, שבה דיווח חלקי מפחית את ההשוואה ומגביל את השכפול הקליני⁴⁷. בטבלת ההשוואה המתוקנת, כל מקרה שפורסם מקושר למקור שלו, ומקרה שנשקל קודם לכן עם מידע דמוגרפי, גנטי, הנשמתי וטיפולי לא מספק הוצא מהניתוח המובנה. גישה זו משפרת את השקיפות ומונעת הגזמה בעוצמת הראיות הקיימות.

יש להכיר בכמה מגבלות. המחקר מבוסס על מקרה מייצג יחיד, המונע הסקה סיבתית ומגביל את ההכללה. המסלול הקליני החיובי עשוי להיות מושפע מרזרבה שרירים בסיסית, העדפת משפחה, תמיכה מטפלת, מומחיות ייחודית למרכז, תזמון בקרת זיהומים, והמשך הגישה ל-ERT. מחקרים עתידיים צריכים להעריך פרוטוקול זה באופן פרוספקטיבי בקבוצות רב-מרכזיות באמצעות מדדי תוצאה מוגדרים מראש, כולל ימים ללא מכונת הנשמה, אינטובציה מחדש בתוך 48–72 שעות, NIF, PCF, ציון MRC Sum, עומס ההפרשה, אספקת תזונה, מוכנות פסיכולוגית והשתתפות המטופל.

בסך הכול, המקרה הנוכחי תומך בהיתכנות של פרוטוקול רב-תחומי מובנה המשלב ERT עם התערבויות תומכות נשימתיות, פיזיות, תזונתיות, פסיכולוגיות וסיוע משלימות לשחרור מכונת הנשמה ב-LOPD. האימות העתידי צריך להתבסס על עקרונות ניהול מחלות נשימתיות מוח-שרירים מוכרות, תוך קביעת האם תקנון הפרוטוקול יכול לשפר את השחזוריות והתוצאות הקליניות באוכלוסיית מטופלים נדירה זו.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.